Клінічно-прогностичне значення дисбалансу стероїдних гормонів наднирників у хворих на гострі ерозивно-виразкові ураження травного каналу при поєднаній травмі

brief description

Львівський національний медичний університет
імені Данила Галицького

На правах рукопису
Федоришин Тарас Михайлович

УДК: 616-001-039.54-06:616.33/.34-002.44-036.11]-02:616.454-008.833

Клінічно-прогностичне значення дисбалансу стероїдних гормонів наднирників у хворих на гострі ерозивно-виразкові ураження
травного каналу при поєднаній травмі”

14.01.03 хірургія
Дисертація на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник
доктор медичних наук, професор
Зіменковський Андрій Борисович

Львів 2008

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ -4-
ВСТУП -5-
РОЗДІЛ 1 ГОСТРІ ЕРОЗИВНО-ВИРАЗКОВІ УРАЖЕННЯ ТРАВНОГО
КАНАЛУ ПРИ ПОЄДНАНІЙ ТРАВМІ З ПОГЛЯДУ ПОРУШЕНЬ
СТЕРОЇДОГЕНЕЗУ (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ) -12-
1.1. Поєднана травма та її ускладнення пріоритетна проблема
хірургії пошкоджень -12-
1.2. Стресові порушення гормональної регуляції та клітинного
метаболізму у пацієнтів із ПТ -26-
1.3. Порушення співвідношень стероїдних гормонів кори
наднирників при ускладненому перебігу травматичної хвороби -34-
1.4. Вплив дисбалансу статевих гормонів і глюкокортикоїдів на
виникнення гострих ерозій і виразок ШКТ у потерпілих із ПТ -43-
РОЗДІЛ 2 МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ -51-
2.1. Загальна характеристика груп обстежених хворих -51-
2.2. Застосовані методи досліджень -60-
2.3. Методи прогнозу і статистичного аналізу клінічного матеріалу -68-
РОЗДІЛ 3 ДИНАМІКА МЕТАБОЛІТІВ НАДНИРКОВИХ СТЕРОЇДІВ
ПРИ НЕУСКЛАДНЕНОМУ ПЕРЕБІГУ ПОЄДНАНОЇ ТРАВМИ -72-
3.1. Характеристика групи пацієнтів без ГЕВУ травного каналу -72-
3.2. Співвідношення глюкокорикоїдів і андрогенів у хворих
без ГЕВУ травного каналу -74-
3.3. Зміни метаболітів андростероїдогенезу при неускладненій ПТ -81-
РОЗДІЛ 4 ОСОБЛИВОСТІ СПІВВІДНОШЕНЬ МЕТАБОЛІТІВ
СТЕРОЇДНИХ ГОРМОНІВ ПРИ ГОСТРИХ ЕРОЗИВНО-ВИРАЗКОВИХ
УРАЖЕННЯХ ТРАВНОГО КАНАЛУ У ПОТЕРПІЛИХ
ІЗ ПОЄДНАНОЮ ТРАВМОЮ -87-
4.1. Характеристика травмованих і патології у травному каналі -87-
4.2. Зміни наднирникового стероїдогенезу при появі ГЕВУ ШКТ -106-
4.3. Характеристика змін екскреції метаболітів андрогенів
при виникненні ГЕВУ ШКТ -116-
РОЗДІЛ 5 РОЛЬ ВИЗНАЧЕННЯ МЕТАБОЛІТІВ ГЛЮКОКОРТИКО- І
АНДРОСТЕРОЇДОГЕНЕЗУ У ПРОГНОЗУВАННІ ВИНИКНЕННЯ
ШКК ПРИ ПОЛІТРАВМІ -128-
5.1. Характеристика клінічних і лабораторних предикторів ШКК
та систем прогнозу при ПТ -128-
5.2. Аналіз застосування прогностичних алгоритмів
у групі проспективного прогнозування -139-
5.3. Результати застосування схем диференційованої профілактики
ШКК із ГЕВУ травного каналу -147-
5.4. Оцінка віддалених результатів профілактики ШКК при ПТ
із врахуванням міжгормональних відносин -158-
РОЗДІЛ 6 АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ
РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ -162-

ВИСНОВКИ -186-

ДОДАТКИ -189-

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ -199-

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
А андростерон
АД андростандіон
4-АД 4-андростендіон
АКТГ адренокортикотропний гормон (кортикотропін)
АТ артеріальний тиск
ВТГК відкрита травма грудної клітки
ВТЧП відкрита травма черевної порожнини
ВШ відношення шансів
ВР відносний ризик
ГГА гіпоталамо-гіпофізно-адреналовий
ГЕВУ гострі ерозивно-виразкові ураження
ГК глюкокортикоїди
ДГЕА дегідроепіандростерон
ДІ довірчий інтервал
ДПК дванадцятипала кишка
Е етіохоланолон
ЗТГК закрита травма грудної клітки
ЗТЧП закрита травма черевної порожнини
ІА індекс андрогенності 17-КС
ІД індекс дискортицизму наднирникових метаболітів
17-КГС 17-кетогенні стероїди
11-КЕ 11-кетоетіохоланолон
КМКЛШМД комунальна міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги
17-КС 17-кетостероїди
ЛЗ лікарський засіб
11-ОА 11-оксиандростерон
11-ОЕ 11-оксиетіохоланолон
ПОН поліорганна недостатність
ПТ поєднана травма
РДСД респіраторний дистрес синдром дорослих
СТ скелетна травма
ТХ травматична хвороба
ФГДС фіброгастродуоденоскопія
ЦНС центральна нервова система
ЧМТ черепно-мозкова травма
ЧХНЛ мінімальне число хворих, яких необхідно лікувати або профілактувати
ШВЛ штучна вентиляція легень
ШКК шлунково-кишкова кровотеча
ШКТ шлунково-кишковий тракт
ISS шкала Injury Severity Score
SAPS шкала Simplified Acute Physiology Scale
SOFA шкала Sepsis-related Organ Failure Assessment

ВСТУП

Актуальність теми. Проблеми надання медичної допомоги потерпілим із важкою ПТ, діагностики, лікування, прогнозування та профілактики її ускладнень надалі залишаються першочерговими для провідних лікувальних установ і спеціалізованих центрів як в Україні, так і за кордоном [10, 65, 70, 74, 102]. Згідно з повідомленнями літератури в структурі травм мирного часу частка ПТ (як найважчих уражень) становить від 5% до 20% , летальність перебуває в межах від 10% до 40%, а її наслідки призводять до інвалідизації 25,2% пацієнтів [65, 216, 246]. Поява характерних для ПТ ускладнень, зокрема, ПОН, сепсису, кровотечі з гострих виразок травного каналу, коагулопатій, значно погіршує прогноз та збільшує економічні витрати на лікування хворих [5, 17, 58, 149].
Виникнення при ПТ „запрограмованих” послідовних порушень життєво важливих функцій організму поліорганної дисфункції та недостатності розглядається з позиції стадійних метаболічних змін та міжгормональних взаємостосунків на всіх рівнях ГГА осі [4, 23].
Зазначено, що в умовах важкої ПТ з розгорнутим її стадійним перебігом, а особливо, при розвитку ускладнень, виникають характерні зміни у наднирниковому стероїдогенезі дискортицизм [17, 41, 43, 148, 191, 248]. Причому обсяг цих розладів залежить як від важкості травми, так і від глибини подальшої поліорганної дисфункції. Наявна значна кількість робіт [103, 126, 157, 238], присвячених ролі статевих стероїдних гормонів (як ланки загальної нейрогуморальної відповіді) при важкій ПТ, розвитку ПОН, гнійно-септичних ускладненнях, їх взаємозв’язку з глюкокортикоїдами (ГК), можливому застосуванні в фармакотерапії. Проте, якщо для оцінки і прогнозу недостатності функцій серця, легенів, нирок, печінки, системи згортання практично розпрацьовані мультифакторні схеми, то для верифікації ступеня неспроможності травного каналу (як складової ПОН) чітко визначених об’єктивних показників ще не встановлено [50, 66, 266].
Виникнення ГЕВУ травного каналу та їх ускладнень шлунково-кишкових кровотеч і перфорацій залишається однією з найактуальніших проблем у лікуванні потерпілих із важкою ПТ, оскільки значно впливає на її кінцевий результат [11, 32, 49, 259, 268]. Стресові виразки ШКТ є одним із основних проявів неспроможності травного каналу і важливою (часто не врахованою клінічно) складовою при заавансованій ПОН [50, 64, 71, 200, 303]. Частота гострих ерозій і виразок ШКТ у пацієнтів із ПТ сягає за даними мета-аналізів 80 - 90%. Виникнення ШКК ускладнює перебіг політравми лише у кожного п’ятого хворого, проте летальність та економічні витрати у цій групі зростають у декілька разів [6, 13, 30, 64]. Актуальність цієї проблеми зумовлена значним збільшенням кількості потерпілих, які виживають після шокового періоду травми, а також, покращенням ендоскопічної діагностики [5, 33, 61, 119]. Враховуючи такі властиві для ГЕВУ ознаки, як висока частота і ранній період появи, прихований та стрімкий перебіг, схильність до рецидивуючих ШКК і клінічно асимптомних” перфорацій, труднощі у їх діагностиці та лікуванні, вирішального значення набувають питання прогнозування і своєчасних профілактичних заходів [120, 143, 195, 272]. У деяких публікаціях [6, 66, 91, 145] доведено, що ефективність та доцільність профілактики є найвищою саме при застосуванні у групах високого ризику. Проте, ранні та об’єктивні прогностичні критерії, а також диференційований підхід до профілактики цих ускладнень остаточно ще не визначені, а іноді взагалі наводяться як контраверсійні [98, 99, 120, 137, 215].
Питання міжгормональних відносин з точки зору стресового виразкування травного тракту залишаються в фокусі уваги патофізіологів, лікарів відділень інтенсивної терапії, хірургів травми [4, 16, 153, 166, 211, 222]. Як вітчизняними, так і закордонними авторами нейрогуморальні зміни (поряд із метаболічними і мікроциркуляторними) розглядаються як один із ключових патогенетичних моментів стресових пошкоджень шлунка [4, 7, 60, 169]. Все ще залишаються дискусійними і невизначеними питання як об’єктивізації критеріїв відбору пацієнтів до групи високого ризику появи ГЕВУ ШКТ, так і вибору ЛЗ, в тому числі, і з клініко-економічних обгрунтувань [132, 154, 271], проблеми методик застосування, термінів профілактики, моніторингу дії ліків.
Нез’ясовані питання профілактики, прогнозування, діагностики та лікувальної тактики ставлять ГЕВУ травного каналу у низку актуальних проблем сучасної хірургії пошкоджень.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Представлена робота є підрозділом науково-дослідної теми кафедри хірургії факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького Вдосконалення лікувально-діагностичної тактики при захворюваннях та травмах тонкої і товстої кишки" (шифр теми ІН.21.00.0004.00, державний реєстраційний номер 0100U006845).
Мета і завдання дослідження. Вдосконалити діагностично-лікувальну тактику та покращити результати лікування хворих із ПТ при виникненні ГЕВУ травного каналу шляхом опрацювання показань до диференційованої їх профілактики і лікування, розробити методи прогнозування ГЕВУ та супутніх їм ускладнень, знизити частоту ускладнень і летальності при ПТ.
Завдання дослідження:
1. Визначити базальні (контроль) та посттравматичні рівні екскреції метаболітів наднирникових 17-КС і 17-КГС при неускладненому перебігу ТХ.
2. Встановити характер міжгормональних змін метаболітів глюкокортико- та андростероїдогенезу при розвитку ГЕВУ ШКТ у потерпілих із ПТ залежно від ступеня її важкості, стадії перебігу та диференційованого застосування лікувально-профілактичних заходів.
3. Вивчити особливості наднирникового стероїдогенезу та виявити зміни якісного складу андрогенних стероїдів під час виникнення ГЕВУ травного каналу, ускладнених кровотечами та перфораціями.
4. Вивчити та порівняти прогностичну цінність виявлених порушень наднирникового стероїдогенезу з іншими факторами для прогнозу гострих ерозій і виразок та їх ускладнень на основі принципів доказової медицини.
5. Створити алгоритм прогнозу, профілактики та лікування травмованих з ГЕВУ ШКТ із використанням критеріїв стероїдного дисбалансу та оцінити ефективність його застосування. Розпрацювати диференційовані показання до застосування різних схем фармакопрофілактики ускладнених ГЕВУ.
6. Вивчити безпосередні та віддалені результати лікування потерпілих із ПТ, що ускладнилася ГЕВУ ШКТ, шляхом моніторингу міжгормональних відносин та ендоскопічних змін.
Об’єкт дослідження: пацієнти із ПТ тіла, госпіталізовані ургентно в центри лікування ПТ та ШКК у КМКЛШМД м.Львова.
Предмет дослідження: гострі ерозивно-виразкові ураження травного каналу та їх ускладнення шлунково-кишкові кровотечі та перфорації.
Методи дослідження: загальноклінічні, ендоскопічні (ФГДС, фіброколоноскопія, ректосигмоскопія), променеві (ультрасонографія, комп’ютерна томографія), лабораторні (вміст метаболітів андро- та глюкокортикостероїдогенезу (17-КС і 17-КГС)) в добовій сечі хворих, якісний склад 17-КС (тонкошарова рідинна хроматографія і денситометрія), розрахункові індекси метаболітів (ІД, ІА, А/Е), прогностичні клінічно-інструментальні шкали (ISS, SAPS, SOFA, Brown, Forrest), гістологічні, статистичні, вивчення віддалених результатів за класифікацією Visick, клінічно-економічний аналіз профілактичних схем фармакотерапії.
Наукова новизна одержаних результатів.
1. Вивчено і порівняно характер наднирникового стероїдогенезу та морфологічних змін ШКТ у хворих із ПТ різних ступеня важкості, стадії ТХ, форм клінічного перебігу та при застосуванні диференційованих фармакопрофілактичних схем.
2. Встановлено, що зміни наднирникового стероїдогенезу у потерпілих із ПТ середнього та важкого ступеня і ускладненим перебігом у вигляді ГЕВУ ШКТ характеризуються дисбалансом глюкокортикоїдної та андрогенної ланок і проявляються у вигляді двох різних екскреційних варіантів стероїдної недостатності раннім гіпокортизолгенезом або тривалим гіпоандрогеногенезом.
3. Вперше доведено, що при важкій ПТ первинностимульовані високі рівні кортизолу і наднирникових андрогенів мають стреспротективну дію на ШКТ, а швидке виснаження і тривала гіпопродукція андрогенів сприяє ульцерогенезу переважно в ДПК.
4. Вперше показано вагому прогностичну цінність визначення індексу дискортицизму (ІД) як співвідношення метаболітів андрогенів і ГК для оцінки прогнозу виникнення ГЕВУ травного каналу.
5. Вперше підтверджено можливість прогнозу істотних ШКК і перфорацій ГЕВУ травного каналу за визначенням якісного складу (рівень А і АД, відношення А/Е) та індексу андрогенності 17-КС.
6. Розпрацьовано алгоритм диференційованого прогнозу ранніх або пізніх ГЕВУ на основі визначення динаміки змін наднирникового стероїдогенезу.
7. Вперше запропоновано і оцінено диференційоване застосування профілактичних схем з позиції визначення і корекції дисбалансу стероїдогенезу при ПТ.
Практичне значення одержаних результатів. Виділення надійних прогностичних критеріїв появи ГЕВУ ШКТ у пацієнтів із ПТ сприяє оптимізації профілактики та діагностики цієї патології. Результати досліджень дозволяють покращити лікування хворих на ПТ через диференційований вибір адекватного методу профілактики стресових виразкувань, що відображається у зниженні частоти ГЕВУ ШКТ та загальної летальності при ПТ. Результати роботи використовуються у діагностично-лікувальному процесі медичних установ Львівської та Волинської областей, а також у навчальному процесі на факультеті післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.
Особистий внесок здобувача. Автор дисертації особисто провів патентно-інформаційний пошук за темою. Самостійно створив комп’ютерну базу даних, провів набір клінічного матеріалу, сформував групи пацієнтів та виконав статистичний аналіз отриманих даних. Проаналізував за архівними матеріалами та власними спостереженнями клінічні прояви, діагностику та лікування груп хворих із ПТ за період 1993-2004 рр. і застосував систему визначення критеріїв ризику появи ГЕВУ та ШКК з них. Автор особисто курував і оперував 26% пацієнтів з ПТ. Брав участь в ендоскопічному обстеженні 95% пацієнтів та досліджень аутопсійних макропрепаратів, у проведенні усіх лабораторних дослідів. Особисто провів моніторинг усієї групи хворих після виписки із стаціонару та узагальнив віддалені результати. Сформулював основні положення та висновки роботи. Особисто розробив критерії прогнозу та лабораторної діагностики виникнення ускладнених ГЕВУ травного каналу при ПТ. Створив алгоритм диференційованої профілактики ГЕВУ на основі динаміки показників стероїдогенезу. Вивчив і узагальнив безпосередні результати прогнозу і профілактики у групах пацієнтів із ПТ за 2002-2004 рр.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації і результати досліджень підтверджено та апробовано на спільному засіданні кафедр хірургії ФПДО та клінічної фармації, фармакотерапії та медичної стандартизації Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького. За матеріалами дисертації виголошено доповіді на науково-практичній конференції Актуальні питання множинної і поєднаної травми” (Львів, 2000), всеукраїнських науково-практичних конференціях Шляхи оптимізації лікування хворих зі шлунково-кишковими кровотечами” (Львів, 2000), Актуальні питання ургентної хірургії” (Ужгород, 2001), Політравма сучасна концепція надання медичної допомоги” (Київ, 2002). Результати роботи за темою викладено в матеріалах обласних, всеукраїнських і міжнародних хірургічних з’їздів і симпозіумів (XX з’їзд хірургів України (Тернопіль, 2002), I всеукраїнська науково-практична конференція Актуальні проблеми стандартизації у невідкладній абдомінальній хірургії” (Львів, 2004), науково-практична конференція Організаційні медико-фармацевтичні і методичні аспекти медицини катастроф” (Тернопіль, 2005), IX конгрес СФУЛТ (Луганськ, 2002), IV з’їзд Європейського товариства хірургів (Краків, 2000), 60 і 61 з’їзди хірургів Польщі (Варшава, 2001; Гданьск, 2003)).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 19 наукових праць (7 у фахових вітчизняних журналах, 2 у закордонних, 9 у збірниках матеріалів конференцій і з’їздів), складено 2 інформаційні листи МОЗ України. Отримано деклараційний патент України на корисну модель „Спосіб прогнозування гострих ерозивно-виразкових уражень травного каналу при поєднаній травмі” № 1459 (2005 р.).
Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, 6 розділів, висновків, додатків та списку використаної літератури. Роботу викладено на 186 сторінках машинописного тексту, ілюстровано 43 таблицями, 31 рисунком, 2 витягами із медичних карт стаціонарних хворих. Бібліографічний показник містить 306 джерел.

bibliography

ВИСНОВКИ

На підставі комплексного клінічно-біохімічного дослідження вирішено актуальне наукове завдання, яке полягало у поліпшенні результатів лікування потерпілих із ПТ шляхом визначення критеріїв прогнозу, опрацювання показань та методів диференційованої профілактики ГЕВУ травного каналу із урахуванням змін метаболізму стероїдів надниркових залоз.
1. Аналіз екскреційних показників стероїдів у пацієнтів з одинаковою за важкістю ПТ і у аналогічних періодах ТХ показав можливість різної реактивності кори надниркових залоз при розвитку гострих ерозій і виразок ШКТ. Доведено, що ускладнений ГЕВУ перебіг травми супроводжується характерними змінами стероїдогенезу, що проявляється двома суттєвими синдромами: ранньої наднирникової недостатності з перевагою гіпокортизолгенезу або тривалого наднирникового гіпоандростероїдогенезу. У послідовних періодах ТХ ці різновекторні зміни виявляються біохімічними варіантами як наднирникової недостатності взагалі, так і ознаками стероїдного дискортицизму (порушення співвідношень метаболітів андростероїдогенезу). Найбільше виражені зміни екскреційного профілю метаболітів стероїдів асоціюються саме із ускладненими ШКК або перфорацією стінки органу (Brown II-III) формами ГЕВУ верхніх відділів ШКТ.
2. У випадку ранньої (3-7 доби) наднирникової недостатності первинна парадоксальна (невідповідна до важкості ПТ) гіпопродукція ГК значно корелювала із розвитком ранніх ГЕВУ, переважно шлункової локалізації, із схильністю до малосимптомних, але рецидивуючих кровотеч. На противагу цьому, при високих початкових рівнях ГК стресове виразкування шлунка у цей час траплялося достовірно рідше (r=−0,61; p=0.001). Встановлено, що недостатня продукція ГК у післяшоковому періоді травми, яка проявляється невисоким рівнем екскреції 17-КГС, є одним із елементів раннього стресового ульцерогенезу ШКТ.
3. У разі виявлення тривалого гіпоандрогеногенезу (низькі сумарні 17-КС) на фоні стабільно високих рівнів екскреції 17-КГС у другому-третьому періодах ТХ було характерним виникнення ГЕВУ у ДПК („пізні” стресові виразкування). Для цих уражень зазначено високий ступінь важкості морфологічного субстрату (Brown III) із схильністю до клінічно істотних ШКК (Forrest Ib-IIa) і перфорацій, необхідністю багатовитратних лікувальних заходів.
4. Згідно множинного регресійного аналізу незалежними факторами ризику ШКК із найбільшою прогностичною цінністю виявилися:
а) для ранніх” (7-10 доба) кровотеч з шлунковою локалізацією виявлені на третю-сьому доби після травми рівні: 1) 17-КГС нижчий за 70 мкмоль/добу; 2) А нижчий за 5 мкмоль/добу; 3) АД нижчий за 8 мкмоль/добу; 4) важкість ПТ понад 16 балів ISS; 5) травма ЦНС менше 10 балів Глазго; 6) тривалість ШВЛ понад 24 години; 7) pH шлункового вмісту нижчий за 3,5;
б) для пізніх” (14-21 доба) кровотеч з джерелом у ДПК тривалі (впродовж перших 10-14 діб) рівні: 1) 17-КС нижчий за 30 мкмоль/добу при одночасній екскреції 17-КГС понад 280 мкмоль/добу; 2) ІД менший за 0,15; 3) ІА менший за 1,6; 4) А/Е менший за 2,0; 5) 11-ОЕ вищий за 17 мкмоль/на 14-18 доби.
5. Ранній гіпокортизолгенез, як прояв наднирникової недостатності, слід оцінювати разом із ступенем порушень андростероїдогенезу, оскільки останній опосередувано характеризує важкість травми та відповідь (реактивність) організму на стресорні подразники. Низький рівень фракцій А і АД є раннім специфічним маркером вичерпання резервів кори надниркових залоз та ухилу продукування усіх стероїдів до глюкокортикоїдної гілки. Проведений аналіз складу 17-КС показав достовірний високорівневий позитивний кореляційний зв’язок (r=0,69; р=0.011) між виникненням ускладнених ГЕВУ ДПК і пролонгованим зниженням рівнів А та АД сечових метаболітів основних наднирникових андрогенів ДГЕА та андростендіону. Похідні інших складових андрогенів (Е, 4-АД) залишаються в межах відхилень звичайних для неускладненого перебігу ПТ. Доведено, що значний і тривалий дисбаланс наднирникових андрогенів із низькими індексами ІД, ІА та А/Е є достовірним прогностичним критерієм появи пізніх” ГЕВУ травного каналу у пацієнтів з ПТ.
6. Застосований у групі проспективного аналізу спосіб прогнозування кровотеч з ГЕВУ та їх рецидивів, що базується на мультифакторному регресійному аналізі факторів ризику, виявив високу точність, специфічність і чутливість. Застосування в умовах центру політравми комплексного алгоритму прогнозу із використанням змін стероїдного метаболізму дозволяє передбачити і попередити появу ГЕВУ травного каналу у 2,5 рази більшій кількості травмованих.
7. Визначення змін стероїдогенезу надниркових залоз та шлункової секреції в перебігу ТХ дало підстави застосовувати диференційовані схеми фармакопрофілактики ГЕВУ травного каналу лікарськими засобами гіпосекреторної або цитопротекторної дії у різних термінах травми. У комплексі профілактики ГЕВУ травного каналу при ПТ необхідно застосовувати прекурсори та стимулятори продукції наднирникових ГК або андрогенів з метою корекції стресового стероїдного дискортицизму в послідовних періодах ТХ. Запровадження змін стандартних профілактичних схем у групі диференційованої профілактики дозволило вдвічі знизити частоту істотних кровотеч з ГЕВУ, покращило показники летальності, терміни лікування ПТ, клініко-економічні показники. Віддалені результати серед хворих з диференційно застосованими профілактичними схемами виявилися достовірно кращими, ніж у основній групі.

8. Непрогнозована поява кровотеч ГЕВУ травного каналу або ж виявлена „клінічно-гормональна дисоціація” у другому-третьому періодах ТХ є віддзеркаленням наявності недіагностованих ускладнень травми. Симптоми ГЕВУ при „клінічно неускладненому” перебігу ПТ повинні спонукати до ретельного повторного клініко-інструментального обстеження пацієнта з метою пошуку прихованих гнійно-септичних вогнищ або інших ускладнень травми.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Аммар Хусейн Али. Выбор тактики хирурга при кровотечении из острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки : автореф. дисс. на соискание научн. степени канд. медиц. наук : спец. 14.01.03 хирургия” / Аммар Хусейн Али. Санкт-Петербург, 2001. 19 с.
2. Аруин Л. П. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника / Аруин Л. П., Капуллер Л. Л., Исаков В. А. М. : ГЭОТАР Медицина, 1998. 483с.
3. Бобков О. В. Сравнительная оценка методов лечения острых язв гастродуоденальной зоны, осложненных кровотечением, по показателям ферментно-биохимического спектра крови / О. В. Бобков // Клін. хірургія. 2004. № 7. С. 1012.
4. Бондаренко Ю. И. Нейрогуморальные, метаболические и микроциркуляторные нарушения в патогенезе стрессорных повреждений желудка и их коррекция: автореф. дисс. на соискание научн. степени докт. медиц. наук : спец. 14.01.03 хирургия” / Ю. И. Бондаренко. Москва, 1988. 36 с.
5. Братусь В. Д. Дифференциальная диагностика и лечение острых желудочно-кишечных кровотечений / В. Д. Братусь. К. : Здоров’я, 1991. 270 с.
6. Брюсов П. Г. Стрессовые язвы желудочно-кишечного тракта у хирургических больных / П. Г. Брюсов, И. С. Осипов // Воен. медиц. журнал. 1998. Т.319, №1. С. 3038.
7. Вахрушев Я. М., Никишина E. В. Комплексное изучение патогенетических механизмов эрозивного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки / Я. М. Вахрушев, E. В. Никишина // Российск. гастроэнтерол. журн. 1998. №3. С. 1219.
8. Виноградов В. В. Гормоны, адаптация и системные реакции организма / В. В. Виноградов. Минск : Наука и техника, 1989. 223 с.
9. Oрганизационные проблемы улучшения и лечения пострадавших с политравмами / Г. В. Гайко, Г. Г. Рощин, Ю. В. Поляченко [та ін.] // Травма. 2000. Т. 1, №2. С.132138.
10. Гвоздев М. П. Общие вопросы патогенеза и клиники травматической болезни / М. П. Гвоздев, С. А. Селезнев // Патогенез и лечение травматической болезни : Всесоюзн. науч.-практ. конф., 1982 : тезисы докл. Ленинград, 1982. С. 57.
11. Гембицкий Е. В. Патология внутренних органов при травме / Е. В. Гембицкий. М. : Медицина, 1994. 255 с.
12. Гендерсон Дж. Патофизиология органов пищеварения / Гендерсон Дж. ; пер. с англ. А. В. Орлова. Л. : Невск. Диалект, 1999. 206 с.
13. Гирняк М. Я. Профилактика и лечение острых изъязвлений желудка при травме : автореф. дисс. на соискание научн. степени канд. медиц. наук : спец. 14.01.03 хирургия” / М. Я. Гирняк. Москва, 1995. 29 с.
14. Голубчиков М. В. Статистичний огляд захворювання населення України на хвороби органів травлення / М. В. Голубчиков // Сучасна гастроентерол. і гепатол. 2000. №1. С. 1720.
15. Григорьев П. Я. Клиническая гастроентерология / П. Я. Григорьев, А. В. Яковенко. М. : Морион, 1998. 646 с.
16. Гуска Н. И. Механизмы желудочно-кишечных нарушений при стрессовых воздействиях / Н. И. Гуска // Механизмы развития стресса. Кишинев : Штиинца, 1987. С. 205210.
17. Деев В. А. Роль кортикостероидов в патогенезе гнойно-септических осложнений и значение их определения для обоснования профилактики и лечения / В. А. Деев // Лабор. диагн. 1999. №1. С. 36.
18. Дерябин И. И. Травматическая болезнь / И. И. Дерябин, О. С. Насонкин. Л. : Медицина, 1987. 304 с.
19. Ермолов А. С. Гастродуоденальные кровотечения при критических состояниях / А. С. Ермолов, Л. Ф. Тверитнева, Г. В. Пахомова // Хирургия. 2004. №8. C. 4145.
20. Журавлев С. М. Травматизм и ортопедическая заболеваемость, их социальные последствия приоритетная проблема здоровья / С. М. Журавлев // Ортоп., травмат. и протез. 1999. №1. С. 96101.
21. Зелинский Б. А. Эндокринология. Руководство для врачей в 2-х томах / Б. А. Зелинский, А. А. Зелинский, Н. Б. Зелинская. Одесса : ОКФА, 2000. 320 с.
22. Золотухин С. Е. Активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы на этапе формирования полиорганной недостаточности при травматическом токсикозе / С. Е. Золотухин // Ортоп., травмат. и протез. 2000. №1. С. 4144.
23. Калинкин О. Г. Cостояние метаболизма и сроки проведения оперативного лечения у больных с политравмой / О. Г. Калинкин, А. О. Калинкин, С. Н. Кривенко // Травма. 2000. Т. 1, №1. С. 105110.
24. Клячкин Л. М. Нейроэндокринная система в патогенезе ожоговой болезни / Л. М. Клячкин, М. Н. Лебедева, И. Л. Клячкина // Клинич. медицина. 1997. №11. С. 2329.
25. Ковальчук Л. Я. Клiнiчнi аспекти регiонарного кровообiгу стравоходу, шлунка i дванадцятипалої кишки / Л. Я. Ковальчук, С. Л. Маланчук, П. І. Тофан [та ін.] // Вісник наук. досліджень. 1997. №23. С. 812.
26. Кокс Т. Стресс / Т. Кокс ; пер. с англ. К. В. Фролова. М. : Медицина, 1981. 216 с.
27. Корнеев Г. Я. Кора надпочечников и физиология эндокринной системы / Г. Я. Корнеев. Л. : Наука, 1979. 211 с.
28. Корж М. О. Дорожньо-транспортний травматизм як гостра медична та соціальна проблема / М. О. Корж, В. О. Танькут, В. В. Донцов // Ортоп., травмат. и протезир. 2000. №4. С. 58.
29. Кравец О. В. Нейрогуморально-гормональные отношения у больных с желудочно-кишечными кровотечениями при различных вариантах инфузионно-трансфузионной терапии / О. В. Кравец // Укр. медичн. альманах. 1999. Т. 2, №3. С. 7377.
30. Крышень П. Ф. Острые эрозии и язвы пищеварительного канала / П. Ф. Крышень, Ю. И. Ткач. К. : Здоров’я, 1987. 184 с.
31. Кулачковский Ю. В. Определение 17-кетогенных стероидов в моче / Ю. В. Кулачковский, Б. С. Марьенко // Пробл. эндокринол. и гормонотерап. 1964. Т. 10, № 1. С. 111116.
32. Курыгин А. А. Острые послеоперационные гастродуоденальные язвы / А. А. Курыгин, О. Н. Скрябин. СПб. : Гиппократ, 1996. 371 с.
33. Мальцева Л. А. Морфологические исследования слизистой оболочки желудка у больных с политравмой / Л. А. Мальцева, И. С. Шпонька, С. А. Алексюк // Політравма сучасна концепція надання медичної допомоги : матеріали І всеукр. науково-практ. конф. (Київ, 16-17 трав. 2002 р.) / М-во охор. здоров’я, Укр. військ.-медична акад. Київ : Укр. військ.-медична акад., 2002. С. 105106.
34. Маржатка З. Терминология, определения терминов и диагностические критерии в эндоскопии пищеварительного тракта / З. Маржатка, Е. Д. Фёдоров ; пер. с нем. С. М. Болотова. М. : Медицина, 1996. 141 с.
35. Медична статистика України 1993-1997. Статистичний огляд основних показників здоров’я населення України та ресурсів охорони здоровя за 1993-1997 роки. МОЗ України, Центр медичної статистики. Київ, 1998. 87 с.
36. Мельниченко Г. А. Лабораторная диагностика надпочечниковой недостаточности / Г. А. Мельниченко, В. В. Фадеев // Пробл. эндокринол. 1997. Т. 43, N 5. С. 3947.
37. Меньшиков В. В. Лaбораторные методы исследования в клинике / В. В. Меньшиков, Л. Н. Делекторская, Р. П. Золотницкая. М. : Медицина,1987. 364 с.
38. Міжнародна статистична класифікація хвороб і проблем, пов’язаних із здоров’ям (10-й перегляд). К. : МНІАЦ мед. статистики : Медінформ, 1998. 308 с.
39. Милица Н. Н. Патогенетическое влияние нарушения баланса половых гормонов на возникновение рецидива язвы после операции / Н. Н. Милица // Клін. хірургія. 1997. №910. С. 1516.
40. Немченко Н. С. Постагрессионный обмен веществ при тяжелой механической травме / Н. С. Немченко, И. А. Ерюхин, В. Ю. Шанин // Вестн. хирург. им. И. И. Грекова. 1991. №4. С. 5357.
41. Нетлюх А. М. Динаміка екскреції глюкокортикоїдів у добовій сечі хворих з важкою черепно-мозковою травмою / А. М. Нетлюх // Вісн. пробл. біолог. і медиц. 1998. Вип. 25. С. 119122.
42. Обут Т. А. Дегидроэпиандростерон, сетчатая зона коры надпочечников и устойчивость к стрессовым воздействиям и патологиям / Т. А. Обут // Вестн. Росc. АМН. 1998. №10. С. 610.
43. Павловський М. П. Механізм дії інсуліну на міжгормональні відношення андрогенів і глюкокортикоїдів організму / М. П. Павловський, Я. М. Романишин // Лік. справа. 1996. №12. С. 100104.
44. Петров Е. Е. Содержание половых стероидных гормонов в крови женщин больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / Е. Е. Петров // Лік. справа. 1998. №7. С. 6163.
45. Полиорганная недостаточность при шокогенных травмах и острых хирургических заболеваниях // Сборн. трудов Военно-медиц. Акад. Санкт-Петербург, 1992. 198 с.
46. Полунина Н. Д. Новый взгляд на роль кортизона в механизме язвообразования / Н. Д. Полунина // Новое в гастроентерологии. М. : Медицина, 1996. С. 6869.
47. Романишин Я. Н. Патогенетическая роль нарушений межгормональных и гормонально-ферментных отношений у больных раком желудка : автореф. дисс. на соискание научн. степени д-ра. биол. наук: спец. 14.00.14: / Я. Н. Романишин. Киев, 1992. 36 с.
48. Рогозкин В. А. Метаболизм анаболических андрогенных стероидов / В. А. Рогозкин. Л. : Наука, 1988. 159 с.
49. Диагностика и лечение острого кровотечения в просвет пищеварительного канала / [В. Ф. Саенко, П. Г. Кондратенко, Ю. С. Семенюк та ін.] Ровно,1997. 384 с.
50. Сизов Д. Н. Синдром последовательных органных повреждений у пациентов в критических состояниях / Д. Н. Сизов, А. Л. Костюченко, А. Н. Бельских // Анестез. и реаним. 1998. №2. С. 2225.
51. Скрябин О. Н. Современные представления о патогенезе острых гастродуоденальных язв и пути совершенствования их профилактики / О. Н. Скрябин, М. Ю. Кабанов, О. Н. Асанов // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1995. Т.V, №1. С. 3640.
52. Соціальна сфера у перехідний період. Аналіз Світового банку. К. : Основи, 1994. 246 с.
53. Тарасенко Л. М. Патогенетичні механізми зниження резистентності слизового бар’єру шлунка за умов хронічного стресу / Л. М. Тарасенко, І. М. Скрипник // Журн. АМН України. 1998. Т. 4, №4. С. 671677.
54. Тверитнева Л. Ф. Лечение острых изьязвлений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных нейрореанимационного профиля / Л. Ф. Тверитнева, Г. В. Пахомова, В. В. Крылов // Вестн. хирург. 2002. Т. 161, №2. С. 2225.
55. Тимчасові галузеві уніфіковані стандарти медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому населенню в лікувально-профілактичних закладах України. МОЗ України. Укр. ін-т громадського здоров’я. Київ,1999. Т. 2. С. 389494.
56. Тронько Н. Д. Молекулярные механизмы действия стероидных гормонов / Н. Д. Тронько. К. : Здоров’я. 1986. 296 с.
57. Углов Б. А. Основы статистического анализа и математического моделирования в медико-биологических исследованиях / Б. А. Углов, Г. П. Котельников, М. В. Углова. Самара : Волга, 1994. 187 с.
58. Філь Ю. Я. Профілактика і комплексне лікування гнійно-септичних ускладнень у хворих на травматичну хворобу при порушеннях імунологічної реактивності в умовах дискортицизму / Ю. Я. Філь, Я. М. Романишин // Практ. медицина. 1996. №12. С. 8486.
59. Филаретов А. А. Адаптационный защитный эффект кортикостероидов на слизистую оболочку желудка крыс и его механизм / А. А. Филаретов, Л. П. Филаретова, А. И. Богданов // Физиол. журн. им. И.М.Сеченова. 1996. Т. 82, №3. С. 141150.
60. Филаретова Л. П. Зависимость образования стрессорных язв желудка от состояния гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы / Л. П. Филаретова // Физиол. журн. им. И. М. Сеченова. 1990. Т. 76, №11. С. 15941600.
61. Фомін П. Д. Проблеми гострих шлунково-кишкових кровотеч / П. Д. Фомін, В. Д. Братусь // Пробл. медицини. 1998. №2. С. 1215.
62. Застосування синтетичного аналогу соматостатину октрестатину в лікуванні ерозій і гострих виразок шлунка і дванадцятипалої кишки, ускладнених кровотечею / П. Д. Фомін, В. М. Сидоренко, О. І. Ліссов [та ін.] // Клініч. хірургія. 2005. №1. С.1114.
63. Фурдуй Ф. И. Физиологические механизмы стресса и адаптация при остром действии стресс-факторов / Ф. И. Фурдуй. Кишинев : Штиинца, 1986. 239 с.
64. Клиника и лечение острых язв пищеварительного тракта / [Хохоля В. П., Саенко В. Ф., Доценко И. П., Грубник В. В.]. К. : Здоров’я, 1989. 166 с.
65. Цыбуляк Г. Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений / Г. Н. Цыбуляк. СПб. : Гиппократ, 1995. 427 с.
66. Чаленко В. В. Классификация острых нарушений функций органов и систем при синдроме полиорганной недостаточности / В. В. Чаленко // Анестез. и реанимат. 1998. №2. С. 2530.
67. Чернов В. Н. Острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки при ожоговой болезни / В. Н. Чернов, И. А. Мизиев // Клинич. медицина. 1998. Т. 76, №12. С. 4244.
68. Чепелевська Л. А. Сучасні тенденції смертності працездатного населення в Україні / Л. А. Чепелевська, Н. О. Рингач, О. О. Чернобривенко // Вісн. соц. гігієни та орг. охорони здоров’я України. 1999. №1. С. 3034.
69. Шалімов О. О. Проблема політравми в Україні / О. О. Шалімов, В. Я. Білий, Г. В. Гайко // Політравма сучасна концепція надання медичної допомоги : матеріали І всеукр. науково-практ. конф. (Київ, 16-17 трав. 2002 р.) / М-во охор. здоров’я, Укр. військ.-медична акад. Київ : Укр. військ.-медична акад., 2002. С. 58.
70. Шалимов А. А. Концептуальные аспекты оказания неотложной помощи пострадавшим с травмой / А. А. Шалимов, Г. В. Бойко, Г. Г. Рощин // Клін. хірургія. 1998. № 7. С. 4445.
71. Шейко В. Д. Перебіг травматичної хвороби при політравмі / В. Д. Шейко // Клін. хірургія. 1998. № 9-10. С. 7073.
72. Шрайбер В. Патофизиология желез внутренней секреции / В. Шрайбер ; пер. з чешск. А. В. Салтикова. Прага : Авиценум, 1987. 496 с.
73. Afessa B. Triage of patients with acute gastrointestinal bleeding for intensive care unit admission based on risk factors for poor outcome // J. Clin. Gastroenterol. 2000. Vol.30,№3. Р.281-285.
74. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support. American сollege of surgeons. Chicago, Ill, 1993. 342р.
75. Andrew R. Clinical measurement of steroid metabolism // Clin. Endocr. Metab. 2001. Vol.15,№1. Р.1-16.
76. Angele M.K., Ayala A., Monfils B.A. Testosterone and/or low estradiol: normally required but harmful immunologically for males after trauma-hemorrhage // J. Trauma. 1998. Vol.44,№1. Р.78-85.
77. Angele M.K., Catania R.A., Ayala A. Dehydroepiandrosterone: an inexpensive steroid hormone that decreases the mortality following trauma-induced hemorrhage // Arch. Surg. 1998. Vol.133,№12. Р.1281-1284.
78. Аngele M.K., Knoferl M.W., Schwacha M.G. Sex steroids regulate pro- and anti-inflammatory cytokine release by macrophages after trauma-hemorrhage // Am. J. Physiol. 1999. Vol.277,№1(Pt 1). Р.35-42.
79. Angele M.K., Schwacha M.G., Ayala A. Effect of gender and sex hormones on immune responses following shock // Shock. 2000. Vol.14,№2. Р.81-90.
80. Annane D., Sebille V., Troche G., Raphael J.C. A 3-level prognostic classification in septic shock based on cortisol levels and cortisol response to corticotropin // JAMA. 200