Клинико-патофизиологические особенности сахарного диабета второго типа с гипогликемическими состояниями в пожилом возрасте Мурсалов Аким Усман-оглы

brief description

Мурсалов Аким Усман-оглы. Клинико-патофизиологические особенности сахарного диабета второго типа с гипогликемическими состояниями в пожилом возрасте: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.30 / Мурсалов Аким Усман-оглы;[Место защиты: ФГАОУ ВО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет»], 2018
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИкандидат наук Мурсалов Аким Усман-оглы
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
1.1 Особенности течения сахарного диабета у лиц пожилого возраста
1.1.1 Особенности клинической эпидемиологии нарушений обмена глюкозы у лиц пожилого возраста
1.1.2 Особенности патогенеза нарушений обмена глюкозыу лиц пожилого возраста
1.1.3 Оксидативный стресс в патогенезе прогрессирования и развития осложнений сахарного диабета
1.1.4 Классификация сахарного диабета в пожилом возрасте
1.1.5 Особенности диагностики и клинической картины сахарного диабета у лиц пожилого возраста
1.1.6 Сахарный диабет и полиморбидность
1.2 Гипогликемические состояния при сахарном диабете в пожилом возрасте
1.2.1 Общие сведения
1.2.2 Проблемные вопросы
1.3 Синдром старческой астении и гериатрические синдромы у людей пожилого возраста, страдающих сахарным диабетом второго типа
Заключение к главе
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
2.1 Дизайн исследования
2.2 Оригинальная компьютерная программа «Динамика нутритивного статуса в процессе лечения и реабилитации»
2.3 Методы исследования
2.3.1 Определение содержания провоспалительных цитокинов
2.3.2 Определение содержания маркеров окислительного статуса
2.3.3 Диагностика старческой астении и гериатрических синдромов
2.4 Статистическая обработка результатов исследования
Заключение к главе
ГЛАВА 3. СТАРЧЕСКАЯ АСТЕНИЯ И ГЕРИАТРИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ ВТОРОГО ТИПА
3.1 Распространенность старческой астении у пациентов пожилого возраста с сахарным диабетом второго типа
3. 2 Распространенность основных гериатрических синдромов у пациентов сахарным диабетом второго типа
Заключение к главе
ГЛАВА 4. МОЛЕКУЛЯРНЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ПРИ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ, АССОЦИИРОВАННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ, В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ
4.1 Оксидативные процессы у пациентов пожилого возраста с сахарным диабетом второго типа
4.2 Цитокиновый статус у пациентов пожилого возраста с сахарным диабетом второго типа
Заключение к главе
ГЛАВА 5. КЛИНИКО-ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВОЗРАСТ-ОРИЕНТИРОВАННОЙ МОДЕЛИ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ЛЮДЯМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИМИ СОСТОЯНИЯМИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ ВТОРОГО ТИПА
5.1 Описание возраст-ориентированной модели оказания помощи людям пожилого возраста с гипогликемическими состояниями при сахарном диабете второго типа
5.2 Динамика показателей окислительного статуса у людей пожилого возраста в процессе лечения
5.3 Динамика показателей цитокинового статуса у людей пожилого возраста в процессе лечения
5.4 Динамика структуры старческой астении в процессе лечения
5.5 Динамика выраженности степени мальнутриции в процессе лечения
5.6 Динамика выраженности саркопении в процессе лечения
5.7 Динамика выраженности степени когнитивных расстройств в процессе лечения
5.8 Влияние применения возраст-ориентированной модели оказания помощи людям пожилого с сахарным диабетом второго типа на частоту гипогликемических состояний
Заключение к главе
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

bibliography

Оксидативный стресс в патогенезе прогрессирования и развития осложнений сахарного диабета
В настоящее время признана перекисная концепция патогенеза при многих заболеваниях, в том числе и при сахарном диабете. Согласно данной концепции развивается или усугубляется дисбаланс между продуктами перекисного окисления липидов (ПОЛ) и компонентами системы антиоксидантной защиты [Аметов А.С., 2002, 2003, 2005; Голиков П.П., 2004; Дероза Г. и соавт., 2005; Зильбер А.П., 2006].
Перекисное окисление липидов представляет собой цепную реакцию, состоящую из последовательных процессов превращений, в том числе инициирование, продолжение, разветвление, обрыв цепи окисления, которые в конечном итоге приводят к образованию свободных радикалов и токсичных продуктов [Балаболкин М.И., 2002, 2005, 2007; Мкртумян А.М., 2005; Недосугова Л.В., 2006].
В физиологических условиях ПОЛ обладает рядом саногенных эффектов [Карпин В. А., 2016; Pados G., Audikovszky M., 2003], которые заключаются в следующих позициях:
- перекисное окисление липидов способствует включению активности фагоцитов для восстановления зоны повреждения тканей;
-антигипоксические эффекты заключаются в стимуляции ферментативной активности различных белковых комплексов, например, сукцинатдегидрогеназы, а также в устранении избыточного количества катехоламинов;
- перекисное окисление липидов участвует в обновлении липидного слоя клеточных мембран;
- участие в активации супероксидного радикала кислорода (супероксигеназа) и микросомальном окислении;
- регуляция проницаемости мембран клеток и трансмембранного транспорта веществ;
- регуляция продукции простагландинов и лейкотриенов, а также дифференцировки и деления клеток.
Таким образом, в тканях с высоким уровнем метаболической активности саногенные эффекты ПОЛ осуществляются за счет постоянного базального уровня липопероксидации [Фадеева Н.И., 2000; Щербатюк Т.Г., 2003; Купчинская С. С., 2014].
Однако, при резком усилении активности перекисного окисления липидов, которая выходит за рамки физиологического процесса, процесс образования продуктов перекисного окисления липидов приобретает деструктивное антисаногенное воздействие. Это происходит под воздействием различных факторов, таких как старение, ионизирующая радиация, алкоголизм, гипергликемия, инфекционные процессы, дефицит витаминов и микроэлементов, гипоксия, стресс и т.д. [Строков И.А. и соавт., 2000; Бышевский А.Ш. и соавт., 2003; Саенко Ю.В., 2004; Болдырев А.А., 2006; Воробьев С.А., 2006]. При этом прямым токсическим эффектом обладают диеновые коньюгаты и шиффовы основания (конечные продукты ПОЛ), которые воздействуют на клеточные мембраны и органеллы, в частности, митохондрии, тем самым потенцируя образовавшиеся в процессе окисления жирных кислот спирты, кетоны и альдегиды [Bischoff H.A. et al, 2001; Aydin А. et al., 2001; Robertson M.C. et al., 2001].
Широким спектром повреждающего действия конечные продукты перекисного окисления липидов обладают на уровне клеточных мембран. Деструкция и разрушение липидного биослоя и изменение физических свойств мембран конечными продуктами перекисного окисления липидов способствует увеличению доступности клеток для повреждающих агентов (протеаз), что приводит к изменению ферментативных свойств липопротеидных комплексов. В процессе накопления липидных гидроперекисей формируются дополнительные трансмембранные каналы, в связи с чем происходит внутриклеточное аккумулирование ионов кальция. Повреждающее действие ПОЛ разрушает антиоксидантные агенты, такие как витамины, стероидные гормоны, убихинон. Окисление активных центров ферментов разнонаправленно изменяет их активность [Владимиров Ю.А., 1972, 2000; Аметов А.С., 2005; Зиятдинова Г.К. и соавт., 2005; Wang Z.B. et al., 2005, 2014; Reggiani P.C. et al., 2009]. Супероксидный анион, являющийся одним из продуктов перекисного окисления липидов, способен инициировать разрыв связей ДНК, усилить окисление тиоловых групп. Это приводит к провоспалительным реакциям, запускает нарушение иммунитета, и обладает мутагенным и канцерогенным эффектом [Басов А.А., 2007; Каменский А. А., 2015; Schacht E., 2005, 2007, 2008, 2009].
Сбалансированное соотношение антиоксидантов и прооксидантов регулирует активность и интенсивность перекисного окисления липидов. При гипоксии тканей, различных интоксикациях и микробных инвазиях образуются наиболее активные прооксиданты. К ним относят аскорбиновую кислоту, восстановители НАДФ Н и НАДН, некоторые витамины, в частности, витамины А и Д [Андреева Л. А., 2015; Ceriello A., 2000; Brownlee M., 2001, 2005].
Антиоксидантная система наиболее широко представлена в органах с хорошим кровоснабжением. Там же отмечена высокая интенсивность перекисного окисления липидов. Антиоксидантная система действует по двухкаскадной схеме, где ферментная система, основой которой является супероксиддисмутаза, представляет первую ступень или каскад [Бондарь И.А., Климонтов В.В., 2001; Ланкин В.З. и соавт., 2001, 2006, 2008; Ляпина Л. А., 2011]. Регуляция скорости превращения супероксидного аниона в другие активные формы кислорода обеспечивается супероксиддисмутазой. Ферменты каталаза и глутатионпероксидаза представляют вторую ступень антиперекисной защиты [Заславская Р.М. и соав., 2006; Gallagher J.C., 2004; Baum E., Peters K.M., 2008; Karkkainen M. et al., 2008].
Антиперекисная защита представлена не только ферментными, но неферментные системами [Балаболкин М.И. и соавт., 2002, 2005, 2007; Close J. et al., 1999; Boonen S. et al., 2002; Janssen H.C. et al., 2002]. Это группа биоантиокислителей, к которым относятся убихинон, селен и его соединения; серосодержащие соединения, антирадикальные ингибиторы и природные антиоксиданты (витамины Е, А, К, Р, С, рутин, никотиновая, лимонная, янтарная кислоты).
По локализации действия все антиоксиданты делятся на:
- внутриклеточные антиоксиданты- супероксиддисмутаза, каталаза, пероксидаза, глютатион, аскорбиновая кислота;
- мембранные, к ним относят альфа-токоферол, бета-каротин, убихинон;
- внеклеточные церулоплазмин, трансферрин, лактоферрин, альбумин, гаптоглобин, мочевая кислота [Robertson M.C. et al., 2001; Head K. A., 2006].
Основной механизм действия антиоксидантов заключается в возможности замещения малоактивным радикалом липидных перекисей активного, а также в инактивации конечных продуктов ПОЛ [Грацианский Н.А., 2004; Мкртумян А.М., Бирюкова Е.В., 2005; Панкратова М.А. и соавт., 2006; Kenny R.A. et al., 2001; Gerdhem P. et al., 2005].
Если рассматривать ПОЛ и антиоксидантную систему с точки зрения системы саногенезпатогенез, становится очевидным, что эти системы представляют собой единый слаженный механизм, работа которого заключается в поддержании определенной концентрации пероксидов на необходимом для эффективной санации при повреждениях уровне. В случае разбалансировки взаимодействия ПОЛ - антиоксиданты, т.е. при избыточной активации ПОЛ и недостаточной антиоксидантной защите, происходит накопление конечных продуктов окисления, свободных радикалов, обладающих высокой степенью токсичности и повреждающим эффектом [Есенова И.И., 2009; Runge M. et al., 2000, 2009; Helden S. et al., 2008].
Распространенность старческой астении у пациентов пожилого возраста с сахарным диабетом второго типа
В качестве маркера прооксидатных процессов, отражающих содержание реактивных форма кислорода, мы использовали анализ содержания 8-гидрокси-2-дезоксигуанозина (8-ОН-DG) в сыворотке крови.
При проведении исследования выявлено, что в группе лиц пожилого возраста с гипогликемическими состояниями имело место достоверное превалирование проокислительных процессов по сравнению с лицами без гипогликемических состояний, в частности, выявлен достоверно более высокий уровень 8-ОН-DG соответственно 42,4+1,2 пкмоль/л и 35,1+0,9 пкмоль/л (p 0,05). При этом наличие старческой астении усугубляло проокислительные процессы: в группе с гипогликемией показатель 8-ОН-DG составил при старческой астении 46,1+1,2 пкмоль/л против 38,0+1,0 без старческой астении -(p 0,05); в группе без гипогликемии показатель 8-ОН-DG составил при старческой астении 37,0+1,1 пкмоль/л против 31,4+0,9 без старческой астении -(p 0,05). Уровень 8-ОН-DG в сыворотке крови у пациентов контрольной и основной групп представлены в таблице 10.
В качестве маркеров антиоксидантных процессов мы использовали анализ содержания супероксиддисмутазы (SODM) и каталазы (CTLS) в сыворотке крови.
При проведении исследования выявлено, что в группе лиц пожилого возраста с гипогликемическими состояниями имело место достоверное снижение активности антиокислительных процессов по сравнению с лицами без гипогликемических состояний, в частности, выявлен достоверно более низкий уровень SODM соответственно 213,5+2,6 пкмоль/л и 298,2+8,8 пкмоль/л (p 0,05) и более низкий уровень CTLS соответственно 110,2+7,3 пкмоль/л и 203,9+11,4 пкмоль/л (p 0,05). В отношении антиоксидантных процессов достоверного влияния старческой астении на их ингибицию в нашем исследовании выявлено не было, вероятно, за счет их существенной ингибиции вследствие сахарного диабета (таблица 11).
Так, наличие старческой астении не приводило к дальнейшему усугублению антиокислительных процессов: в группе с гипогликемией показатель SODM в сыворотке крови составил 210,5+13,6 пкмоль/л, в группе без гипогликемии - 272,2+10,1 пкмоль/л (p 0,05); показатель CTLS в сыворотке крови в группе с гипогликемией составил 106,0+8,4 пкмоль/л и 190,2+14,3 пкмоль/л в группе без гипогликемии (p 0,05 всех значений по сравнению с соответствующим показателем у людей без старческой астении) (таблица 12).
Таким образом, нами выявлено достоверно более интенсивное течение окислительных процессов и ослабление антиокислительных защитных механизмов при сахарном диабете, сопровождающемся гипогликемическими эпизодами, при этом наличие старческой астении еще больше усугубляло проокислительные процессы и не влияло на антиоксилительные.