Комплексная профилактика инфекционных раневых осложнений после операции заднего поясничного спондилодеза Борисов Владислав Эдуардович

brief description

Борисов Владислав Эдуардович. Комплексная профилактика инфекционных раневых осложнений после операции заднего поясничного спондилодеза: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.17 / Борисов Владислав Эдуардович;[Место защиты: ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019.- 127 с.
Комплексная профилактика инфекционных раневых осложнений после операции заднего поясничного спондилодеза Борисов Владислав Эдуардович
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Борисов Владислав Эдуардович
ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР

1.1 Эпидемиология инфекций области хирургического вмешательства в спинальной хирургии

1.2 Этиология и патогенез инфекций области хирургического вмешательства

1.3 Предоперационная профилактика ИОХВ в спинальной хирургии

1.4 Интраоперационная профилактика ИОХВ в спинальной хирургии

1.5 Послеоперационная профилактика ИОХВ в спинальной хирургии 38 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика исследуемой когорты пациентов

2.2 Комплексное клиническое обследование и предоперационная подготовка пациентов

2.3 Лабораторные и инструментальные методы исследований

2.4. Виды выполненных оперативных вмешательств

2.5 Методы статистической обработки данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ РЕТРОСПЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1 Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование

3.2 Микробиологическая характеристика верифицированных случаев ИОХВ

3.3 Анализ влияния различных факторов на риск развития ИОХВ

3.4 Балльная шкала оценки риска развития ИОХВ (шкала «ОРИО»)

3.5 Обсуждение полученных результатов ретроспективного исследования

ГЛАВА 4 РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОСПЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

4.1 Способ профилактики развития инфекционных осложнений при оперативных вмешательствах на позвоночнике

4.2 Мультицентровой анализ результатов применения комплексного способа профилактики развития инфекционных осложнений при оперативных вмешательствах на позвоночнике

(протокол «СПИНА»)....................................................... ^

4.3 Клинический пример

4.4 Обсуждение полученных результатов проспективного исследования

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ЛИТЕРАТУРА

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

bibliography

Этиология и патогенез инфекций области хирургического вмешательства
Согласно литературным данным последних лет структура возбудителей ИОХВ, в том числе и в спинальной хирургии, существенно не изменилась [63; 70; 84; 196; 211; 242] (табл. 3). Наиболее распространенными возбудителями остаются S. aureus, коагулазонегативные стафилококки, E. coli, Entero-coccus spp. Важно отметить, что увеличивается частота ИОХВ, возбудители которых обладают устойчивостью к различным противомикробным лекарственным средствам (метициллин-резистентные S. aureus и S. epidermidis, C. albicans, K. pneumoniae, P. aeruginosa) [41; 60; 104; 112; 162; 219]. Частота ИОХВ, вызванных грибковыми агентами, также возросла с 0,1 до 0,3 случаев на 1 000 пациентов. Увеличение процента случаев ИОХВ, этиологическим агентом которых выступают полирезистентные штаммы бактерий и Candida spp., может напрямую отражать рост числа пациентов хирургического профиля с тяжелыми сопутствующими нозологическими формами или иммуно-дефицитными состояниями, а также результат использования противомик-робных лекарственных средств широкого спектра действия [41; 55; 71; 93; 123; 196; 250]. В литературе описаны случаи выявления ИОХВ, возбудителями которых являются атипичные микробиологические агенты (L. pneumophila, R. oryzae, C. perfringens, N. farcinica, L. dumoffii, R. bronchialis), связанные с контаминированным перевязочным материалом, бандажами, компрессионным трикотажем, «колонизированным» медицинским персоналом, водопроводной водой или контаминированными дезинфицирующими растворами [123; 196; 200; 219; 250]. В случае верификации ИОХВ, возбудителем которых являются атипичные микроорганизмы, необходимо проведение классического клинико-эпидемиологического расследования.
Как известно, микробная контаминация области хирургического вмешательства является предпосылкой развития ИОХВ. При этом риск развития ИОХВ можно условно представить в виде следующей пропорции:
Доказано, что если контаминация области хирургического вмешательства превышает значение 105 на 1 г тканей, то риск развития ИОХВ значительно возрастает [211]. C другой стороны, ИОХВ может развиться при значительно меньших значениях контаминации, если в области хирургического вмешательства имеет место инородный материал (шовный материал, металлоконструкция и т. д.). Так, всего лишь 100 КОЕ S. aureus на 1 г ткани может вызвать ИОХВ при попадании на шовный материал. Бактерии и грибы способны к синтезу токсинов или других биологически активных веществ, повышающих их инвазивную способность, степень альтерации тканей и выживаемость в макроорганизме. Некоторые грамнегативные бактерии продуцируют эндотоксин, индуцирующий синтез цитокинов. В свою очередь, цито-кины запускают цепь клеточных реакций и межсистемных взаимодействий, которые могут проявиться в виде синдрома системной воспалительной реакции и/или синдрома полиорганной недостаточности. Синдром полиорганной недостаточности часто встречается в профессиональной деятельности хирурга (тяжелая сочетанная травма, перитонит, абдоминальный синдром, септицемия, выраженная кровопотеря, ожоговая болезнь, обширная гнойная рана и т. д.). Некоторые компоненты бактериальной стенки, особенно полисахарид-ная капсула, способны ингибировать фагоцитоз один из важнейших ранних защитных механизмов макроорганизма, реагирующих на бактериальную инвазию [41; 93; 112; 174]. Некоторые штаммы Clostridium spp. и Streptococcus spp. синтезируют мощные эндотоксины, которые повреждают клеточные мембраны и нарушают внутриклеточный метаболизм. Многие бактерии, в том числе и грампозитивные (например, коагулазонегативные стафилококки), продуцируют гликокаликс и ассоциированную с ним особую слизистую субстанцию, что позволяет физически оградить бактерии от фагоцитирующих клеток и/или препятствовать проникновению антибактериальных лекарственных средств и их связыванию с мишенями действия внутри бактериальной клетки [168; 242]. Несмотря на то, что указанные факторы вирулентности микроорганизмов подробно изучены, их взаимосвязь с механизмами развития ИОХВ до сих пор не определена.
Возбудителем подавляющего большинства ИОХВ выступает эндогенная микрофлора кожного покрова, слизистых оболочек или полых органов пациента [73; 118; 246]. При выполнении разреза кожи или слизистых оболочек возникает риск контаминации экспонированных тканей эндогенной микрофлорой, представленной аэробными грампозитивными кокками (например, стафилококками) и кишечной микрофлорой (анаэробы и грамнегативные аэробные бактерии). Если во время оперативного вмешательства вскрывается просвет полого органа желудочно-кишечного тракта, типичными миркроор-ганизмами, которые при этом высеиваются, являются представители семейства Enterobactеriaceae (чаще всего E. coli и Enterococcus spp.) и анаэробные бактерии (например, B. fragilis) [23; 27; 188; 211]. Необходимо отметить, что источником возбудителей ИОХВ могут выступать микроорганизмы, распространившиеся гематогенным путем из отдаленного очага инфекции, особенно у пациентов с протезами, клапанами или иными имплантами, которые размещены оперативным путем [55; 78; 123; 168]. Указанные устройства представляют собой место фиксации микроорганизмов [23; 211; 219; 250].
Экзогенными источниками ИОХВ является хирургический персонал (хирурги, ассистенты и операционные сестры), окружающая среда операционной комнаты (в том числе и воздух), а также все инструменты и материалы, попадающие на стерильное поле во время выполнения оперативного вмешательства [73; 188; 211]. Микробиологически экзогенная микрофлора представлена грампозитивными аэробами (стафилококки и стрептококки). Грибковые агенты из эндо- и экзогенных источников редко вызывают ИОХВ, а механизмы патогенеза не вполне ясны [55; 72; 112; 168; 174].
Послеоперационная профилактика ИОХВ в спинальной хирургии
Оксигенация пациентов. Доказано, что использование оксигенации с концентрацией кислорода не менее 80% позволяет достоверно снизить риск развития ИОХВ у пациентов после оперативных вмешательств на позвоночнике на 25% [199]. Приведены данные пяти крупных рандомизированных клинических исследований, включающих более 3 000 респондентов. Hovaguimian et al. [142] в своем метаанализе показали, что использование ок-сигенации у пациентов в раннем послеоперационном периоде снижает риск развития ИОХВ на 23%, а также таких нежелательных явлений, как тошнота и рвота. Принято считать, что гипероксия способствует активации иммунной системы за счет повышения парциального давления кислорода в крови и накопления высокоактивных кислородных молекул в моноцитах и макрофагах [201]. В исследовании Maragakis et al. [169] показано, что использование оксигенации в концентрации кислорода менее 50% у пациентов после выполненных оперативных вмешательств на позвоночнике в раннем послеоперационном периоде повышает риск развития ИОХВ на 12%.
Гипергликемия. Гипергликемия является корригируемым фактором риска развития ИОХВ. Неблагоприятные клинические исходы после выполненных оперативных вмешательств у пациентов с высоким уровнем гликемии, вероятно, связаны с гипореактивностью клеток иммунной системы, нарушением коагуляционного гемостаза и ишемическим прекондициониро-ванием [139]. Факторами риска развития ИОХВ у данной группы пациентов являются сниженная активность нейтрофилов и их внутриклеточной бактерицидной активности, а также повышенный уровень гликозилированных иммуноглобулинов. Некоторые исследователи отмечают, что периоперацион-ный контроль уровня гликемии позволяет достоверно снизить риски развития ряда осложнений, в том числе и ИОХВ [187]. Так, в клинической серии Lip-shutz et al. [180] показано, что контроль уровня глюкозы на уровне 110150 мг/дл позволяет уменьшить риск развития ИОХВ и длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии у пациентов после выполненных краниотомий по поводу различных нейрохирургических патологий. Тем не менее авторы отметили, что при таком жестком контроле уровня глюкозы крови у некоторых пациентов отмечались эпизоды гипогликемии. С другой стороны, в недавнем систематическом обзоре Kao et al. [177] показано, что периоперационный контроль уровня глюкозы крови в пределах строгих ре-ференсных значений не позволяет достоверно снизить риск развития ИОХВ.
Повязки, покрытые элементарным серебром. Противомикробная активность ионов серебра доказана в отношении многих бактерий, вирусов, грибов и высоковирулентных штаммов микроорганизмов MRSA, ванко-мицин-резистентных энтерококков, P. acnes. Механизм антимикробного действия ионов серебра заключается в ингибировании ферментов, содержащих SH и СООН группы, нарушении осмотического равновесия бактериальной клетки, образовании комплексов нуклеиновых кислот с ионами серебра, а также ингибировании трансмембранного транспорта Nа+ и Cа2+. В наблюдении Epstein [155] отмечено, что использование повязок, покрытых элементарным серебром, у пациентов после поясничных ламинэктомий с транспе-дикулярной фиксацией по поводу спондилолистезов различного генеза позволяет полностью исключить развитие ИОХВ. В настоящее время перспективным направлением современной спинальной хирургии и травматологии-ортопедии является использование имплантов с включением наночастиц серебра. Множеством авторов доказана высокая эффективность применения такого рода имплантов в профилактике развития ИОХВ [237]. Тем не менее некоторые исследователи сообщают о развитии цито- и генотоксичности при использовании имплантов с включением наночастиц серебра у млекопитающих в эксперименте [258]. В настоящее время в мировой литературе отсутствуют крупные мультицентровые исследования, систематические обзоры и метаанализы, посвященные оценке эффективности применения повязок, покрытых элементарным серебром, в профилактике развития ИОХВ у пациентов после задних декомпрессивно-стабилизирующих оперативных вмешательств на пояснично-крестцовом отделе позвоночника.
Вакуум-ассистированное закрытие послеоперационных ран. В последнее время в хирургии активно используется методика вакуум-ассистированного закрытия послеоперационных ран. Однако применение данной методики в спинальной хирургии пока не получило широкого распространения. Вакуум-ассистированное закрытие ран осуществляется следующим образом: пенополиуретановая губка плотно укладывается в рану (при этом губка должна касаться всех краев раны), после формирования отрицательного давления края раны сближаются, а содержимое раны эвакуируется наружу. К настоящему времени известно лишь одно рандомизированное исследование, посвященное изучению эффективности применения вакуум-ассистированного закрытия послеоперационных ран у пациентов после операции заднего поясничного спондилодеза. Nordmeyer et al. [194] в своей клинической серии их 20 пациентов отметили, что применение вакуум-ассистированного закрытия послеоперационных ран способствует значительному снижению риска развития ИОХВ. Тем не менее степень доказательности данного исследования не позволяет однозначно высказаться об эффективности изучаемого метода, поэтому, безусловно, требуется проведение крупных мультицентровых клинических исследований на большем количестве респондентов.
Анализ современных литературных источников, опубликованных в базах данных Pubmed, Medline и eLibrary, показывает, что проблема ИОХВ в спинальной хирургии остается актуальной и до конца нерешенной. Необходимо отметить, что исследуемая проблема имеет междисциплинарный характер и объединяет вопросы спинальной хирургии, общей хирургии, а также травматологии и ортопедии. Отсутствие единых подходов в определении рисков развития и комплексной профилактики ИОХВ у пациентов после выполненных задних декомпрессивно-стабилизирующих оперативных вмешательств на пояснично-крестцовом отделе позвоночника по поводу дегенеративных заболеваний обусловливает необходимость проведения настоящего исследования.