КОМПЛЕКСНЕ ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ГОСТРОГО КАЛЬКУЛЬОЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТУ, УСКЛАДНЕНОГО КОЛОМІХУРОВИМ ІНФІЛЬТРАТОМ

brief description

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ
Івано-Франківський державний медичний університет

На правах рукопису

Осадець Віталій Степанович
УДК 616.366-002+616.366-003.7

КОМПЛЕКСНЕ ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ГОСТРОГО КАЛЬКУЛЬОЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТУ, УСКЛАДНЕНОГО КОЛОМІХУРОВИМ ІНФІЛЬТРАТОМ

14.01.03- хірургія

Дисертація на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:
ВАСИЛЮК Михайло Дмитрович
Заслужений діяч науки і техніки України
доктор медичних наук, професор

Івано-Франківськ - 2008

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ...4

ВСТУП 5

РОЗДІЛ 1 СУЧАСНІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ ТА ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ГОСТРОГО КАЛЬКУЛЬОЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТУ, УСКЛАДНЕНОГО КОЛОМІХУРОВИМ ІНФІЛЬТРАТОМ.

1.1 Питання патогенезу та діагностики гострого калькульозного холе­цис­титу ускладненого коломіхуровим інфільтратом ..11

1.2 Сучасні методи лікування гострого холециститу ускладненого коломіхуровим інфільтратом ..25

РОЗДІЛ 2 КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ХВОРИХ

2.1. Клінічна характеристика ...37

2.2. Методи дослідження. ...49

РОЗДІЛ 3 ХАРАКТЕРИСТИКА ФУНКЦІОНАЛЬНОГО СТАНУ ПЕЧІНКИ, ІМУННОЇ ВІДПОВІДІ ОРГАНІЗМУ ТА ПАТОМОРФОЛОГІЧНІ ЗМІНИ СТІНКИ ЖОВЧНОГО МІХУРА У ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ КАЛЬКУЛЬОЗНИЙ ХОЛЕЦИСТИТ, УСКЛАДНЕНИЙ КОЛОМІХУРОВИМ ІНФІЛЬТРАТОМ.

3.1. Білоксинтезувальна функція печінки як показник функціонального стану гепатоцитів у хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом.......59

3.2. Активність органоспецифічних ферментів печінки у хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом65

3.3. Роль процесів пероксидного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту у хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом...67
3.4. Патоморфологічні зміни та особливості лімфоїдної тканини в стінці жовчного міхура у хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом 70

3.5. Характер імунної відповіді організму хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом...80

3.6. Характеристика IgG, IgA, IgM в фракціях сироваткового білка хворих на гострий холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом .84

РОЗДІЛ 4 ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ КАЛЬКУЛЬОЗНИЙ ХОЛЕЦИСТИТ, УСКЛАДНЕНИЙ КОЛОМІХУРОВИМ ІНФІЛЬТРАТОМ

4.1. Передопераційна підготовка, визначення термінів і хірургічної тактики у хворих на гострий калькульозний холецистит...95

4.2 Особливості хірургічного лікування та післяопераційне ведення хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом...99
ЗАКЛЮЧЕННЯ
АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ111
ВИСНОВКИ ...123
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.....................................................................125
ПЕРЕЛІК ЛІТЕРАТУРНИХ ДЖЕРЕЛ.126

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
АОА- антиокислювальна активність;
АОЗ антиоксидантний захист;
АcАТ- аспартатамінотрансфераза;
АлАТ- аланіламінотрансфераза;
ДЕФ диск-електрофорез;
ДК дієнові кон'югати;
ЛДГ лактатдегідрогеназа;
МА малоновий альдегід;
ПААГ поліакриламідний гель;
ПОЛ перекисне окислення ліпідів;

ВСТУП
Актуальність теми. Гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом зустрічається досить часто, причому частіше хворіють люди у віці 45-60 років. Сформований інфільтрат створює значні труднощі при виконанні лапароскопічної холецистектомії і часто є причиною конверсії [93, 94, 126]. Саме у хворих з коломіхуровим інфільтратом під час лапароскопії, ятрогенне пошкодження позапечінкових жовчних протоків, судин гепатодуоденальної зв’язки чи воріт печінки зустрічається найбільш часто [48, 112, 114].
Отож, актуальним є удосконалення діагностики цього ускладнення гострого калькульозного холециститу на доопераційному етапі та вибір оптимального методу операційного втручання. На сьогодні немає чітко визначених термінів вибору методу операції у хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом, хоча всі дослідники погоджуються з тим, що результати лікування часто залежать від цього. Деякі хірурги прихильники консервативної тактики ведення гострого калькульозного холециститу, ускладненого коломіхуровим інфільтратом, вважають за доцільне виконувати операцію тільки після затихання запального процесу, аргументуючи це високою післяопераційною летальністю у прооперованих ургентно хворих [5, 45]. В певній мірі це пов’язане з літнім і старечим віком пацієнтів, що вимагає виважених підходів та індивідуального вибору вибору лікувальної тактики [48, 91, 95]. Крім того, обмежений інфільтратом гнійно-деструктивний процес у жовчному міхурі призводить до значного функціонального ураження гепатоцитів, порушення функції печінки та імунологічної реактивності організму [93, 127].
Однак під впливом антибактеріальної терапії коломіхуровий інфільтрат ущільнюється, що значно затруднює технічне виконання лапароскопічної холецистектомії. Рання операція забезпечує швидке усунення гнійно-деструктивного вогнища та виконується в умовах пухкого інфільтрату, який можна легко розділити [72, 75, 114, 115].
Невизначеність у тактиці хірургічного лікування призводить до того, що летальність серед хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом залишається високою і досягає 6,8 % [94, 96].
Таким чином, залишаються актуальними питання розробки єдиної хірургічної тактики у хворих з гострим калькульозним холециститом, ускладненим коломіхуровим інфільтратом, нових технічних прийомів при виконанні лапароскопічної холецистектомії з врахуванням функціонального стану печінки та імуногомеостазу.
Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної роботи кафедри факультетської хірургії ІФДМУ «Комплексне хірургічне лікування гнійно-септичних ускладнень в абдомінальній хірургії і при діабетичній стопі» (№ держреєстрації 0104U4005477), в якій дисертант є співвиконавцем.
Мета та задачі дослідження: Вивчити клінічний перебіг захворювання, гістоморфологічні зміни жовчного міхура та метаболічні порушення організму у хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом і в залежності від отриманих даних досліджень, розробити хірургічну тактику спрямовану на покращення результатів лікування.
Задачі дослідження:
1. Вивчити результати комплексного лікування хворих на гострий калькульозний холецистит, який ускладнився коломіхуровим інфільтратом за даними оперативних втручань клініки.
2.Встановити глибину змін місцевого імунітету ділянки шийки жовчного міхура та гістоморфологічної структури тканин даної анатомічної ділянки, як патогенетичних чинників виникнення коломіхурового інфільтрату.
3. Вивчити функціональний стан печінки (білковий обмін, зміни органоспецифічних ферментів), стан перекисного окислення ліпідів і рівень системи антиоксидантного захисту, стан клітинного і гуморального імунітету та виявити вплив їх на виникнення і формування навколоміхурового інфільтрату при гострому калькульозному холециститі.
4.Розробити і впровадити нові технологічні прийоми розділення навколоміхурового інфільтрату та візуалізації елементів шийки жовчного міхура при виконанні лапароскопічної холецистектомії.
5. Апробувати та впровадити в хірургічну практику розроблену методику комплексного хірургічного лікування хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом.
Об’єкт дослідження: Гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом.
Предмет дослідження: Комплексне хірургічне лікування хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом.
Методи дослідження: Розв’язання поставлених задач проводилося за допомогою загальноклінічних, біохімічних, імунологічних, морфогістологічних, інструментальних (ультразвукове дослідження, фіброгастродуоденоскопія), статистичних методів дослідження.
Наукова новизна отриманих результатів. Встановлено роль гістоморфологічних змін стінки жовчного міхура та реакції місцевого імунітету у формуванні коломіхурового інфільтрату. Доведено, що у хворих при розвитку гострого калькульозного холециститу, ускладненого коломіхуровим інфільтратом у вогнищі запалення виявляється виражена лімфо-плазмоцитарна інфільтрація та дисбаланс лімфоцитів різної величини, на тлі активації загальної імунної відповіді за Т-клітинним цитотоксичним типом з її переорієнтацією на гуморальну імунну відповідь, з фіксацією імунних комплексів IgG, IgA, IgM в стінці інфільтрату, яка у свою чергу приводить до автоімуноагресії.
Вивчено у хворих з гострим калькульозним холециститом, ускладненим коломіхуровим інфільтратом порушення стану білковосинтезуючої функції печінки методом диск-електрофорезу в поліакриламідному гелі, окремих гострофазних білків, стану перокисного окислення ліпідів та системи антиоксидантного захисту, які сприяють розвитку коломіхурового інфільтрату і мають вплив на клінічний перебіг захворювання. Встановлено підвищення активності моноспецифічних ферментів печінки аланінамінотрансферази, аспартатамінотрансферази, аргінази, сорбітолдегідрогенази, орнітинкарбомоїлтрансферази, лактат­дегідрогенази та зменшення активності холінестерази, що свідчить про порушення функції гепатоцитів у хворих з гострим калькульозним холециститом, ускладненим коломіхуровим інфільтратом.
Запропоновано при проведенні лапароскопічної холецистектомії у хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом, розділення інфільтрату починати від п’ятки жовчного міхура, опускаючи запальні тканини вниз до гепатодуоденальної зв’язки, що дозволяє попередити пошкодження загальної жовчної протоки.
Практична значимість роботи. Розроблена методика верифікації елементів шийки жовчного міхура, при проведенні лапароскопічної холецистектомії, у хворих з гострим калькульозним холециститом, ускладненим коломіхуровим інфільтратом, яка дозволяє попередити інтраопераційні ятрогенні пошкодження позапечінкових жовчних проток (патент України №29384 від 10.01.2008. Бюл. 2008, №1).
Запропонована тактика комплексного хірургічного лікування хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом з врахуванням метаболічних та гомеостатичних змін організму, як при проведенні передопераційної підготовки та післяопераційному веденню хворих.
Запропоновано операцією вибору при розвитку коломіхурового інфільтрату в перші доби його виникнення лапароскопічну холецистектомію, з застосуванням розробленої методики, а у випадку наявності щільного інфільтрату, показана лапаротомна холецистектомія від дна жовчного міхура, з метою попередження травмування загальної жовчної протоки та інших елементів гепатодуоденальної зв’язки.
Результати дослідження впроваджено в лікувальний процес в хірургічних відділеннях міської клінічної лікарні № 1, центральної міської клінічної лікарні, обласної клінічної лікарні м. Івано-Франківська, Тлумацької центральної районної лікарні та використовуються в навчальному процесі хірургічних кафедр Івано-Франківського державного медичного університету.
Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проаналізовано дані літератури з питань етіопатогенезу та принципів сучасного оперативного лікування хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладненим коломіхуровим інфільтратом. Провідним є внесок автора у проведення клінічних, лабораторних та інструментальних методів дослідження. Морфологічні дослідження та мікрофотографування проведено на кафедрі патологічної анатомії Івано-Франківського державного медичного університету, разом з патоморфологами . Самостійно проводив передопераційну підготовку, оперував та асистував на операціях, проводив лікування в післяопераційному періоді. Автором розроблена карта обстеження хворих, проведено статистичний аналіз отриманих результатів та їх науковий аналіз. Узагальнення отриманих результатів, обґрунтування висновків та розробка практичних рекомендацій проведено з науковим керівником.
Апробація результатів наукової роботи. Основні положення дисертації оприлюднені і відображені в доповідях на Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні проблеми стандартизації у невідкладній абдомінальній хірургії» ( Львів, 2004), Х Конгресі Світової Федерації українських лікарських товариств (Чернівці, 2004), V Українській конференції молодих вчених (Київ, 2004), Всеукраїнській науково-практичній конференції «Сучасні підходи до лікування ургентної хірургічної патології» (Тернопіль, 2004), ХХІ з’їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005), науково-практичній конференції «Актуальні питання клінічної хірургії» (Трускавець, 2005), науково-практичній конференції «Сучасні методи діагностики та лікування хронічних гепатитів , цирозів, портальних гастропатій та енцефалопатій у клініці внутрішніх та хірургічних хворіб» (Ужгород, 2005), Ювілейному VІІІ з’їзді ВУЛТ (Івано-Франківськ, 2005), IX з’їзд ВУЛТ (Вінниця, 2007), на засіданнях Асоціації хірургів Прикарпаття (2004, 2006).
Публікації результатів дослідження. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових робіт, серед них 5 у виданнях, рекомендованих ВАК України. Отримано 1 Патент України.
Обсяг та структура дисертації.

Дисертаційна робота викладена на 149 сторінках машинописного тексту. Робота складається із вступу, огляду літератури, описання об'єкту і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, додатків. Дисертація містить 14 таблиць та 28 рисунки. Список використаної літератури включає 225 джерел (164 кирилицею та 61 латинським шрифтом). Робота написана літературною українською мовою.

bibliography

ВИСНОВКИ
У дисертації наведено теоретичне узагальнення й вирішення наукової задачі, що направлена на встановлення особливостей хірургічної тактики у хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом й здійснена шляхом розробки методики комплексного хірургічного лікування та спрямована на попередження інтраопераційних пошкоджень позапечінкових жовчних шляхів у цієї категорії хворих.
1. Коломіхуровий інфільтрат зустрічається у 10,4 % хворих на гострий калькульозний холецистит, часто поєднується з іншими ускладненнями, не має чітко визначених клінічних, інструментальних і лабораторних критеріїв діагностики, що створює труднощі у виборі тактики хірургічного лікування, виконанні операційного втручання та має високий ризик ятрогенних ускладнень.
2. У хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом в сполучнотканинних прошарках м’язової оболонки за клітинним складом переважають малі лімфоцити 12,0±0,82(%) та поодинокі гранулоцитарні лейкоцити 3,0±0,20(%) з відсутністю середніх лімфоцитів та плазмоцитів, що свідчить про виражені місцеві імунні реакції, з тенденцією до проявів імунодефіциту і аутоімуноагресії утворення комплексу антиген-антитіло Ig G, Ig A, Ig M в стінці жовчного міхура, які поглиблюються паралельно з тривалістю перебігу запалення в стінці жовчного міхура і є одним з патогенетичним фактором формування коломіхурового інфільтрату.
3. У хворих на гострий калькульозний холецистит ускладнений коломіхуровим інфільтратом спостерігається гіпопротеїнемія 65,4±2,55 г/л, гіпоальбумінемія 36,25±2,71(%), диспротеїнемія фракцій пострансферинової зони, збільшення кількості β-ліпопротеїдів 4,25±0,40(%), постальбумінів 4 фракції 4,75±0,30(%) та 5 фракції 3,65±0,40(%), церулоплазміну (2,65±0,35%), трансферину 12,82±(0,44 %), порушення окисно-відновних процесів, активності моноспецифічних ферментів гепатоцита, та активації імунної відповіді за Т-клітинним цитотоксичним типом з ознаками дискоординації у хворих з вираженим і щільним коломіхуром інфільтратом, з її переорієнтацією на гуморальну імунну відповідь, яка, у свою чергу, розвивається з явищами аутоімуноагресії.
4. При виборі методу лапаротомної холецистектомії у хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом необхідно враховувати наступні клініко-інструментальні показники:; анамнез захворювання; наявність інфільтрату у правому підребер’ї; двохконтурність та інфільтрація стінки жовчного міхура сонографічно; підвищення рівня ферментів: АсАТ 0,51±0,08 ммоль/л, АлАТ 0,48±0,04 ммоль/л, лактатдегідрогенази - 2,26±0,06 мкг кат/л, трансферину 12,82±0,44(%), церулоплазміну 2,95±0,38(%), підвищення рівня CD3 70,30±8,66 (%) , CD4 35,41±1,12(%); вмісту ДК 2,91±0,31 Е/мл та МА 6,663±0,132 н/моль/мл та інші показники.
5. При виконанні лапароскопічної холецистектомії у хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом, виділення елементів шийки жовчного міхура слід проводити за запропонованою нами методикою: розділення інфільтрату в ділянці кишені Гартмана з наступним частково тупим, частково гострим шляхом опускати запальні тканини вниз до гепатодуоденальної зв’язки, що дозволяє уникнути ятрогенних інтраопераційних ускладнень.
6. Запропонована тактика операційного лікування з комплексною перед- та післяопераційною консервативною терапією, з включенням вітчизняного гепатопротектора глутаргіну 40 % - 10,0 внутрішньовенно дозволяє знизити частоту післяопераційних ускладнень до 1,5 % та зменшити тривалість ліжкодня до 7,5±1,5.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Рекомендовано при виборі методу оперативного втручання у хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом (лапароскопія чи лапаротомія) слід враховувати: клініко-інструментальні показники, вік хворого, анамнез захворювання, наявність при пальпації інфільтрату в правому підребір’ї, сонографічно: двохконтурність стінки жовчного міхура, інфільтрація стінки жовчного міхура в ділянці кишені Гартмана та лабораторні.
2. Рекомендовано при виконанні лапароскопічної холецистектомії у хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом застосовувати запропоновану методику: починати розділення інфільтрату не в ділянці інфільтрованої шийки, а дещо вище в ділянці кишені Гартмана жовчного міхура, розсікати інфільтровані тканини по всій окружності кишені Гартмана, ідентифікувавши межу між інфільтрованими тканинами і стінкою жовчного міхура, частково тупим, частково гострим шляхом опускати запальні тканини вниз до гепатодуоденальної зв’язки, яка дозволяє попередити ятрогенне пошкодження її елементів.
3. Рекомендовано в склад перед- та післяопераційної консервативної терапії включати внутрішньовенне введення вітчизняного гепатопротектора і антиоксиданта глутаргіну у дозі 40 % - 10 мл в добу.

ПЕРЕЛІК ЛІТЕРАТУРНИХ ДЖЕРЕЛ
1. Адамян А.И., Гуляев А.А., Иванина Т.А., Евтеева Е.А., Сомсонов В.Т Острофазный ответ и белки плазмы крови при остром холецистите // Клиническая лабораторная диагностика .-1997.- №11.- С.8-10
2. Алексеева И.Н., Брозгина И.Н., Павлович С.И., Ильчевич Н.В. Печень и иммунологическая реактивность, К.:Наукова думка, 1991. - С. 7-42.
3. Алиев С.А. Особености клиники и тактики хирургического леченния острого холецистита у больних старческого возраста // Хірургія.-1998.- №4.- С.25-29
4. Андрющенко В.Д., Прикупенко В.І., Андрущенко Д.В. Поодинокі, численні, поєднанні ускладнення гострого холециститу та можливі їх корекції з використанням загальноприйнятих і сучасних хірургічних технологій // Клінічна хірургія .-2004.- №4-5.- С.39
5. Андрющенко Д.В., Лисюк Ю.С., Андрущенко В.Д Малий лапаротомний доступ у хірургії гострого ускладненого холециститу// Клінічна анатомія та оперативна хірургія.-2006.- №4.- С.84-86
6. Білоокий В.В Кореляційні зв’язки між показниками біохімічних досліджень проведені за умов І-ІІ ступеня тяжкості перебігу гострого флегмонозного калькульозного холециститу, ускладненого місцевим перитонітом // Буковинський медичний вісник .-2007.- №1.- С.7-10
7. Білоокий В.В Роль експериментального розлитого жовчного перитоніту в розвитку гепато-лінеального синдрому // Клінічна анатомія та оперативна хірургія.-2005.- №1.- С.52-55
8. Білоокий В.В Механізм трансформації стерильного жовчного перитоніту в інфікований // Шпитальна хірургія .-2005.- №4.- С.81-83
9. Білоокий В.В., Роговий.Ю.Є Регресійний аналіз взаємозв’язків біохімічного дослідження крові залежно від ступеня тяжкості перебігу жовчного перитоніту // Мед.перспективи.-2005 .-№2.- С.65-69
10. Білоокий В.В., Роговий Ю.Е Роль лужної фосфатази та α-глутамінтрансферази в патогенезі жовчного перитоніту залежно від ступеня тяжкості перебігу захворювання // Вісник наукових досліджень .-2005.- №3.-С.94-97
11. Бабенко Г.Д., Гарковенко В.Н. Ендоскопічні втручання на поза- печінкових жовчних протоках в лікуванні холедохолітіазу, ускладненого обтураційною жовтяницею та холангітом // Клінічна хірургія .-2004.- №5.-С.40
12. Барабой В.А., Суткова Д.А.Окислительно-антиоксидантный гомеостаз в норме патологи.- Киев: Чернобыльинтеринформ , 1997.-Т.1,2.-840с.
13. Башилов В.В., Брехов Е.И., Малов Ю.А., Василенко О.Ю Сравнительная оценка различных методов в лечении больных острим калькулезным холециститом осложненным холедохолитиазом // Хирургия .-2005.-№10.- С.40-45
14. Бебуришвили А.Г., Быков А.В., Зюбина Е.Н., Бурчуладзе Н.Ш Еволюция подходов хирургического лечения осложньонного холецистита // Хирургия.-2005.- №1.- С.43-47
15. Бетшев П.С Желчекамянная болезнь и холецистит Лекция // Клинические перспективы гастроентерологии и гепатологии.-2005.-№1.-С.16-23
16. Бобров О.Е., Мендель Н.А., Игнатов И.И Изменения показателей гемодинамики при лапароскопической холецистектомии у больных острим холециститом // Клінічна хірургія.-2007.- №2-3.- С.64
17. Бондарев Р.В Особенности хирургической тактики при лапароскопической холецистектомии в условиях перивезикального абсцеса, распространенного перитонита // Клінічна хірургія .-2007.- №2-3.- С65-66
18. Бондаренко М.М Діагностичні можливості доплеровського УЗД дослідження у пацієнтів жовчнокам’яною хворобою,ускладнену обтураційною жовтяницею // Клінічна хірургія .-2007.- №2-3.- С.66
19. Борисов А.Е., Земляной В.П., Левин Л.А., Кубачев К.Г., Непомнящая С.Л. Современное состояние проблемы лечения острого холецистита // Вестник хирургии. 2001. т.160, № 6. С.92-95.
20. Боровков С.А., Василюк М.Д., Кварцяна Н.К. Методика диск-электофореза cывороточного белка в полиакриламидном геле и его клиническое значение // Лабор. дело. - 1979. - N4. - С. 217-220.
21. Бородач В.А.,Бородач А.В Острий холецистит в сочетании с хроническим гепатитом и цирозом печени // Вестник хирургии .-2005.- №5.-С.90-93
22. Бородач В.А., Бородач А.В. Хирургическое лечение желчекаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия .-2002.-№11.- С.41-43.
23. Бабалич О.К та співавтори. Способи входження в черевну порожнину при лапароскопічній холецистектомії // Львівський медичний часопис .-№4.-2005.- С.26-29
24. Вакалюк І.П., Клименко А.О Антиоксидантний захист та стан пероксидного окислення ліпідів в аспекті тривалої ліпідознижучої та гепатопротекторної терапії // Вісник наукових досліджень .-2006.-№4.-С.93-95
25. Вардинець І.С Прогнозування та обґрунтування вибору хірургічного методу лікування хворих похилого і старечого віку на гострий холецистит // Шпитальна хірургія.-2006.-№1.-С.19-22
26. Вардинець І.С Хірургічна тактика у хворих на гострий холецистит // Вісник наукових досліджень.-2005.-№1.-С.127-130
27. Велигоцкий Н.Н., Велигоцкий А.Н., Обуоби Р.Б Вибор хирургической тактики у больных с обтурационной желтухой и высоким риском возникновения полиорганной недостаточности // Клінічна хірургія.- 2001.-№7.-С.10-13
28. Васильев О.О. Профілактика ускладнень лапароскопічної холецистектомії у хворих на гострий холецистит // Шпитальна хірургія .-2001.-№2.-С.22-24.
29. Василюк М.Д., Нейко Є.М., Василюк С.М Клінічна оцінка спектру сироваткового білка та кількісного вмісту Ig G, Ig A, IgM при гострій хірургічній патології органів черевної порожнини та її лікуванні // Галицький лікарський вісник . 1999. том 6, № 3. С. 8-10.
30. Василюк М.Д., Федорченко В.М., Шевчук А.Г., Ігнацевич П.П., Василюк С.М Особливості порушення білкового обміну і імунної реактивності організму при гострих панкреатитах. Збірник наукових праць, присвячений 50-й річниці з часу заснування Івано-Франківської державної медичної академії // Івано-Франківськ. - 1995, С. 103-105.
31. Василюк С.М. Диск-електрофорез сироваткового білка в поліакриламідному гелі і його клінічне значення в хірургічній патології гепатобіліарної зони. //Шпитальна хірургія, Тернопіль. 1998, № 2. С. 14-18.
32. Василюк М.Д., Біцька І.В Стан імунної реактивності реактивності організму при розлитому перитоніті на тлі гострого холециститу і його хірургічного лікування // Клінічна хірургія.-2006.-№11-12.-С.91
33. Василюк М.Д., Чурпій Н.Л., Василюк С.М Дуоденостаз як одна з причин калькульозного холециститу і виразкової хвороби // Шпитальна хірургія .-1998.-№2.-С.58-60
34. Витвицький З.І., Василюк М.Д. Стан клітинного імунітету та вміст Ig G, Ig A, Ig M в фракціях сироваткового білка при абсцесах легень // Галицький лікарський вісник. 2002. Т.9, № 3. С. 50-51.
35. Галлінгер Ю.И., Мизиков В.Н., Юрьева Л.А // Аннали хир. гапатол.-2002.-Т.7,-№1-С.97
36. Гнатюк М.С., Шамрай Н.В Морфометричний аналіз структурно-функціональних змін судин ураженого жовчного міхура у експериментальних тварин різної статі // Галицький лікарський вісник .-2003.-№2.-С.62-65
37. Гомоляко І.В Нова модель холециститу та її морфологічна характеристика // Вісник наукових досліджень .-2006.-№3.-С.76-77
38. Горобец Р.М Синдром ендогенної інтоксикації при ускладненому гострому холециститі // Клінічна хірургія .-2004.-№3.-С.14-15
39. Горобець Р.М. Динаміка вмісту прозапальних цитокінів , гомоцистеїну, показників оксидантного та нітрозативного стресу і цитопатичної гіпоксії у пацієнтів після холецистектомії з приводу гострого холециститу. Зв’язок з частотою післяопераційних гнійно-запальних ускладнень // Клінічна хірургія.-2004.-№10.-с.44-47
40. Горобець Р.М. Прогнозування ускладнень калькульозного холециститу// Клінічна хірургія .-2004.-№4.-С.11
41. Горобець Р.М Рівень протизапальних цитокінів, гомоцистеїну, показників оксидативного та нітрозитивного стресу і цитопатичної гіпоксії у пацієнтів з ускладненим перебігом гострого холециститу // Ліки України.-2004.-№11.-С.122-126
42. Горобець Р.М Синдром ендогенної інтоксикації при ускладненому гострому холециститі // Клінічна хірургія.-2004.-№3.-с.14-15
43. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Особености хирургической тактики при остром холецистите у больных старческого возраста // Хирургия.-2001.-№9.-С.30-31
44. Грубнік В.В., Ковальчук А.Л., Дюшев А.С Особливості техніки лапароскопічних втручань у хворих з калькульозним холециститом на тлі цирозу печінки і хронічного гепатиту // Шпитальна хірургія .-2006.-№4.-С.21-26
45. Грубнік В.В., Ковальчук О.Л., Загородню О.М Ендоваскулярні операції в комплексному лікуванні хворих на жовчнокам’яну хворобу з супутнім цирозом печінки // Шпитальна хірургія .-2007.-№1.-с.10-12
46. Грубник В.В., Ковальчук А.Л., Дюшев А.С Особенности лапароскопических вмешательств у больных с калькульозним холециститом на фоне цирроза печени // Клиническая хирургия .-2007.-№1.-С.16-19
47. Гудивок В.І. Ефективність хірургічного лікування хворих з гострим холециститом та його ускладненнями // Галицький лікарський вісник. - 1998.- т.5, №1. - С.15-16.
48. Дзюбановський І.Я., Синоверський Л.В., Гнатюк М.С. Обґрунтування активної хірургічної тактики у хворих на гострий холецистит літнього та старечого віку // Шпитальна хірургія.-2004.-№1.-с.18-23.
49. Дибиров А.Д., Мухтаров Т.Г Редкое осложнение острого холецистита // Вестник хирургии.-2005.-№4.-С.98
50. Дмитієв Б.І., Демидов В.М., Вансович В.Є. Конверсія у лапароско­піч­ній хірургії гострого холециститу // Одес. мед. журнал. 1998. - №3. С.21-22.
51. Дмитриев Б.И Взаимозвязь интенсивности перекисного окисления липидов и структурной организации печени при остром холецистите // Вісник Вінницького національного медичного університету.-2004.-т.8.-№4.-С.178-180
52. Добровольський С.Р., Иванов М.П., Ничай И.В Место холецистектомии из мини-доступа в лечении больних острым калькульозним холециститом // Анналы хирургии .-2006.-№3.-С.34-38
53. Желіба М.Д., Ошовський І.Н., Жупанов О.О Морфофункціональне обґрунтування вибору методу оброблення ложа жовчного жовчного міхура після холецистектомії // Клінічна хірургія .-2007.-№2-3.С.71
54. Желіба М.Д., Ошовський І.Н., Ошовський В.І Діагностика,комплексне лікування і профілактика гнійнозапальних ускладнень холециститу у людей похилого віку // Вісник Вінницького національного медичного університету.-2004.-т.8.-№4.-С.184-186
55. Завірний Л.Г., Малиновський Ю.Ф., Войтенко А.О. Гострий холецистит, ускладнений механічною жовтяницею в осіб похилого і старечого віку. // З`їзд хірургів України, І (ХУІІ)-й: Тези доповід. Львів: Світ, 1995. С. 78.
56. Затевахин И.И., Магомедова Є.Г Лечебная тактика при остром холецистите // Российский медицинский журнал.-2005.-№4-С.17-20
57. Зильбер Л.А Иммунологические исследования // Медицина.-1968 .- 300 с.
58. Іваночко Н.Л., Клименко Ю.А., Гончар М.Г Значення показників перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту у перебігу запального процесу у хворих з гострим калькульозним холециститом в старших вікових групах // Галицький лікарський вісник.-2006.-№2.-С.26-27
59. Ільяшенко.В.В. Технічні особливості виконання лапароскопічної холецистектомії при гострому калькульозному холециститі // Одес. мед. журнал. 1998. - № 3. С. 22-25.
60. Кіт О.М, Сардинець І.С., Мороз О.Б. Профілактика гнійно-септичних ускладнень гострого холециститу у хворих похилого і старечого віку // Галицький лікарський вісник.- 2002.- № 3. С. 149-150.
61. Кіт О.М., Вардинець І.С., Герасимчук Ю.М., Мороз О.Б., Боб А.О Профілактика ускладнень лапароскопічної холецистектомії // Шпитальна хірургія.-2006.-№3.-С.26-28
62. Каленська О.В. Деякі аспекти патогенезу та нові підходи до класифікації холециститів // Галицький лікарський вісник. 2001. - №2. С.123-126.
63. Капшитарь А.В., Смирнов А.С., Максимов В.Л., Еврохин В.Ю Применение минилапаротомного доступа в неотложной хирургии острого холецистита // Клінічна хірургія .-2006.-№10.-С.20-22
64. Карий Л.В., Ничитайло М.Ю., Шапринський В.О., Боровський О.О., Сергійчик О.Л Профілактика ятрогенного пошкодження позапечінкових жовчних проток і судин та діагностика холедохолітіазу при відкритій і лапароскопічній холецистектомії // Клінічна хірургія .-2007.-№2-3.-С.71-72
65. Каримов Ш.И Вибор метода лечения острого холецистита у больних с повышеным опарационным риском // Анналы хирургической гепатологии .-2004.-№1.-С.115-119
66. Карлійчук О.О Мікробіологічні аспекти перебігу жовчного перитоніту у хворих на гострий деструктивний холецистит // Шпитальна хірургія .-2004.-№4.-С.58-61
67. Карлійчук О.О., Коломієць.О.М Нова модель жовчного перитоніту // Клінічна анатомія та оперативна хірургія .-2005.-№2.-С.96-98
68. Клименко В.М., Кравченко С.М., Вдовіло.С.В Вибір тактики лікування при гострому калькульозному холециститі // Шпитальна хірургія.-2004.-№2.-С.79-82.
69. Кобылецкий Н.М., Кобылецкий С.Н., Кравец А.В Опыт выполнения лапароскопической холецистектомии у больных с осложненними формами калькульозного холецистита // Клінічна хірургія .-2006.-№4-5.-С.33-34
70. Ковальчук О.Л Хірургічне лікування ускладненних форм холециститу // Одес. мед. журнал.-2002.-№5.-С.45-47
71. Ковальчук О.Л., Дюшес О.С. Особливості дренування жовчних проток прилапароскопічний втручаннях у хворих з жовчнокам’яною хворобою і холедохолітіазом на тлі хронічних гепатитів // Шпитальна хірургія .-2005.-№4.-С.12-14
72. Кондратенко П.Г., Герасименко Є.О., Бєлозерцев О.О. Лапароскопічна холецистектомія при гострому холециститі: причини ускладнень і переходів // Шпитальна хірургія. 2004. - № 2. С. 70-74.
73. Кондратенко П.Г., Элин А.Ф., Васильев А.А., Конькова М.В. Диагностика и лечение острого холецистита, осложненного обтурационной желтухой // Науковий вісник УжДУ. Серія "Медицина". 1999. вип. 10. С.95- 96.
74. Кондратенко П.Г., Герасеменко.Е.А Роль и место миниинвазивних вмешательств в хирургическом лечении острого холецистита // Врачебная практика.-2004.-№6.-С.36-39
75. Кондратенко П.Г., Білозерцев О.О Диференційований підхід до вибору способу й обсягу хірургічних втручань у хворих з гострим холециститом і обтураційною жовтяницею//Шпитальна хірургія.-2006.-№4.-С.30-33
76. Кондратенко П.Г., Герасеменко Е.А Тактика застосування малотравматичних втручань у хворих на деструкційні та ускладнені форми гострого холециститу// Львівський медичний часопис.-2005.-№2.-С.57-60
77. Кондратенко П.Г., Герасименко Є.О Тактика застосування паліативних оперативних втручань у лікуванні гострого холециститу // Шпитальна хірургія .-2006.-№4.-С.53-56
78. Кондратенко П.Г., Герасименко Є.О., Белозерцев О.О. Лапароскопічна холецистектомія при гострому холециститі:причини ускладнень і переходів // Шпитальна хірургія .-2004.-№2.-с.70-74.
79. Кондратенко П.Г., Конькова М.В., Белозерцев О.А., Юдин А.А Хирургическая тактика у больных пожелого и старческого возраста с острым холециститом и обтурационной желтухой // Хірургія України.-2007.-№2.-С.27-29
80. Конькова М.В Доплерографія в діагностиці гострого холециститу // Шпитальна хірургія.-2005.-№2.-С.28-31
81. Коробко Л.Р Стан перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи при панкреатитах // Шпитальна хірургія .-2006.-№2.-С.58-59
82. Королев Б.А., Пиковський Д.Л. Экстренная хирургия желчних путей// М.:Медицина , 1990.-240с.
83. Кузнєцов Н.А. Выбор тактики, сроков и метода проведения операции при остром холецистите // Хирургия. 2003. - № 5. - с.35-40.
84. Кузнецов Н.А., Бронтвейн А.Т., Аронов Л.С., Харитонов С.В., Зинякова М.В., Плоткин Д.В. Малоинвазивные хирургические вмешательства в лечении больных калькулезным холециститом // Росс. мед. журнал. 2003. - № 3. С. 19-22.
85. Кустрьо В.І Комплексна оцінка функціонального стану хворих в залежності від методу холецистектомії // Науковий вісник Ужгородського університету-2003.-№20.-С.43-45
86. Кустрьо В.І., Кустрьо О.В Вплив способу виконання холецистектомії на показники центральної гемодинаміки у хворих на гострий холецистит // Клінічна хірургія.-2006.-№8.-С.22-24
87. Лещенко И.Г., Александров И.К., Каплан Б.И Выбор тактики лечения больных с хроническим калькульозным холециститом в пожилом и старческом возрасте // Вестник хирургии .-2005.-№4.-С.25-27
88. Либерманн-Мефферт Д.,Уайт Х.: Большой сальник. Пер . с англ..-M.: Медицина,1989.-336с.
89. Лигоненко О.В Обмін кальцію і стан перекисного окислення ліпідів при гострому панкреатиті // Науковий Вісник Ужгородського університету.-2006.Вип 29.-С.72-74
90. Лищенко А.Н., Ермаков Е.А. Одноетапное лечение калькульозного холецестита осложненного холедохолитиазом из минилапаротомного доступа // Анналы хирургической гапатологии.-2006.-№2.-С.77-83
91. Лупальцов В.І., Вержанський А.П., Дехтярук І.А. Хірургічне лікування гострого холециститу і його ускладнень у хворих різних вікових груп // Науковий вісник Ужгородського університету.- 2003.-Вип 20.-С.45-47
92. Лупальцов В.И., Дехтярук И.А., Лях А.В. Активная хирургическая тактика при остром холецистите у больных старше 60 лет // Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії: Зб. робіт наук. конф. - К.: Клінічна хірургія, 1998. - С. 107-110.
93. Мільков Б.О., Кухарчук О.Л., Бочаров А.В., Білоокий В.В// Перитоніт як ускладнення гострого холециститу.- Чернівці.-2000.-175 с.
94. Мільков Б.О., Бочаров А.В., Білоокий В.В., Гресько М.М., Домбровський Д.Б., Доготар О.О. Місцевий перитоніт, як ускладнення гострого деструктивного калькульозного холециститу // Галицький Лікарський Вісник . 2001. Т.8, № 1. С. 102-103.
95. Мільков Б.О, Білоокий В.В, Гресько М.М., Домбровський Д.Б Лікувальна тактика при калькульозному холециститі // Шпитальна хірургія. 2002. - № 3. - с.14-16.
96. Мішалов В.Г та інш Мініівазивні втручання при лікуванні хворих з ускладненими формами гострого холециститу // Шпитальна хірургія .-2005.-№3.-С.43-46
97. Мішалов В.Г та інші Безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування хворих з жовчнокам’яною хворобою // Шпитальна хірургія.-2007.-№1.-С.10-12
98. Мішалов В.Г та інші Хірургічне лікування хронічного калькульозного холециститу, поєднаного з хронічним порушенням дуоденальної прохідності // Шпитальна хірургія .-2001.-№2.-С.77-80
99. Мішалов.В.Г., Гойда.С.М Шляхи покращення результатів лапароскопічної холецистектомії // Шпитальна хірургія .-2001.-№2.-С.74-77
100. Максимлюк В.І., Вугляр Ю.В Морфофункціональні критерії в обгрунтуванні холецистолітотомії при хронічному калькульозному холециститі // Шпитальна хірургія.-2005.-№1.-С.84-86
101. Малков И.С., Бихмухамедов А.Ф., Чигаева З.И Коррекция желчеоттока при осложнненном калькульозном холецистите // Хирургия .-2004.-№7.-С.19-22
102. Малоштан В.О. Особливості виконання лапароскопічних втручань у хворих із супровідною патологією серцево-судинної системи // Шпитальна хірургія .-2001.-№1.-с.28-33.
103. Маурер Г. Диск-электрофорез. Теория и практика электрофореза в полиакриламидном геле.: Перевод с нем., М.: «Мир». 1971, С. 120.
104. Миллер Ю.И. Связывание ксенобиотиков альбумином сыворотки крови // Клинич. лаборатор. диагн. - 1993. - № 1-2. - С. 34.
105. Миронов А.С. Выбор метода лечения холецистолитиаза // Хир. им Н.И.Пирогова. 2000. - № 5. С. 7.
106. Мороз О.Б. Прогнозування та обґрунтування лапароскопічної холецистектомії у хворих на гострий холецистит // Шпитальна хірургія. 2003. - № 2. С.140-142.
107. Мохов Е.М., Сибилев В.Н Прогнозирование форм острого холецистита и профилактика гнойных ослонений // Аннали. Хірургической гепатологии.-2006.-№2.-С.72-76
108. Мунтян С.О. Патогенетичні механізми виникнення та розвитку жовчнокам’яної хвороби // Шпитальна хірургія. 2003. - № 1. С. 81-84.
109. Ніконенко О.С Профілактика пошкоджень поза печінкових жовчних шляхів при лапароскопічній холецистектомії // Шпитальна хірургія .-2006.-№4.-С.21-29
110. Некрасов А.Ю и другие Особенности лапароскспической холецистектомии при остро