КОМПЛЕКСНЕ ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА ГНІЙНО-НЕКРОТИЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ У ХВОРИХ НА СИНДРОМ СТОПИ ДІАБЕТИКА

brief description

МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ
ДЕРЖАВНИЙ ВИЩИЙ НАВЧАЛЬНИЙ ЗАКЛАД
"УЖГОРОДСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ УНІВЕРСИТЕТ"

На правах рукопису

РОСУЛ Мирослав Васильович

УДК 617.586-002.3/.4-02-06:616.379-008.64]-089-084:612.014.46.

КОМПЛЕКСНЕ ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА
ГНІЙНО-НЕКРОТИЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ У ХВОРИХ
НА СИНДРОМ СТОПИ ДІАБЕТИКА
14.01.03 хірургія

Дисертація
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник:
кандидат медичних наук, доцент
ПАЦКАНЬ БОГДАН МИХАЙЛОВИЧ

Ужгород - 2008

ЗМІСТ
стор.

Перелік умовних позначень . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ВСТУП . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
РОЗДІЛ 1. СУЧАСНИЙ СТАН ПРОБЛЕМИ СИНДРОМУ СТОПИ ДІАБЕТИКА (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ)...
1.1. Основні епідеміологічні аспекти синдрому стопи діабетика
1.2. Основні етіопатогенетичні аспекти формування синдрому стопи діабетика.
1.3. Обґрунтування доцільності використання озонотерапії в комплексному лікуванні синдрому стопи діабетика.
РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ.
2.1. Клінічна характеристика обстежених хворих..
2.2. Характер проведеної терапії..
2.3. Методи дослідження хворих..
РОЗДІЛ 3. ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ СИНДРОМУ СТОПИ ДІАБЕТИКА В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД ПАТОГЕНЕТИЧНИХ ФОРМ ТА ПОШИРЕННЯ ДЕСТРУКЦІЙНОГО ПРОЦЕСУ НА СТОПІ.
3.1. Клінічні варіанти перебігу синдрому стопи діабетика в залежності від патогенетичної форми ураження
3.2. Особливості клінічної картини синдрому стопи діабетика в залежності від глибини ураження
3.3. Мікробіологічна характеристика ранових дефектів у хворих на синдром стопи діабетика..
3.4. Стан перекисного окиснення ліпідів, антиоксидантної системи, вмісту мікроелементів та ліпідного обміну у хворих на синдром стопи діабетика.
3.5. Стан судинно-тромбоцитарного та коагуляційного гемостазу у хворих на синдром стопи діабетика ............

РОЗДІЛ 4. ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА СИНДРОМ СТОПИ ДІАБЕТИКА.
4.1. Особливості хірургічних втручань та перебігу ранового процесу при комплексному лікуванні хворих на синдром стопи діабетика...
4.2. Динаміка показників перекисного окиснення ліпідів, системи антиоксидантного захисту та ліпідного обміну під впливом озонотерапії
4.3. Вплив озонотерапії на показники гемостазу у хворих на синдром стопи діабетика..........
АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ . . . . . . . . . .
ВИСНОВКИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО НАУКОВОГО І ПРАКТИЧНОГО
ВИКОРИСТАННЯ ОДЕРЖАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ.
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
ДОДАТКИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ВСТУП

Проблему цукрового діабету (ЦД) в усіх країнах світу визначають як медико-соціальну з огляду на широке розповсюдження захворювання, значний клінічний поліморфізм та важкість його ускладнень [65, 99, 136]. У структурі летальності ЦД посідає третє місце після злоякісних новоутворів та серцево-судинної патології. Невпинний ріст захворюваності на ЦД набуває масштабів глобальної епідемії неінфекційного характеру і має місце як в економічно розвинених країнах, так і в країнах, що розвиваються [1, 61, 63, 188, 271]. Прогнозують, що до 2010 року кількість хворих на ЦД становитиме 240 млн. осіб [40, 79]. Збільшення кількості хворих на ЦД обумовлює також зростання частоти розвитку його ускладнень. Пізні ускладнення ЦД, до яких поряд з класичними (мікро- і макроангіопатії, нефропатії, ретинопатії, нейропатії) відноситься синдром стопи діабетика, приводять до ранньої інвалідизації, а нерідко і летальності, що зумовлює велику соціальну значущість цього захворювання [66, 200].
Актуальність теми. Синдром стопи діабетика (ССД) залишається надзвичайно складною і актуальною проблемою сучасної хірургії, результати лікування якого на сьогодні не можна визнати задовільними. Якісний догляд за хворими на ЦД суттєво зменшує частоту виникнення ураження стопи, проте не дає можливості його уникнути [39, 36, 57, 99]. ССД розвивається у 30-80% таких пацієнтів і у 30-70% випадків ускладнюється гнійно-некротичними ураженнями стопи [42, 51, 99, 162], які є одними із найбільш частотних і найнебезпечніших хірургічних ускладнень ЦД, що зумовлюють високу летальність хворих, ранню втрату працездатності та інвалідизацію, значні економічні витрати на їх лікування і реабілітацію [42, 22, 183, 215, 232, 268]. Світова статистика свідчить, що кожні 5 із 6 випадків ампутацій ніг, які не пов’язані із травмою, виконуються у хворих на ЦД [99], а ризик ампутацій нижніх кінцівок у таких пацієнтів при виникненні ССД у 25 разів вищий, ніж у загальній популяції. Близько в 30-60% випадках гнійно-некротичні ураження стоп стають причиною високої ампутації кінцівки [38, 40, 144, 231, 241]. Водночас, пацієнти із ССД, які перенесли ампутацію кінцівки, становлять групу ризику як по відношенню до втрати другої (контрлатеральної) кінцівки, так і по відношенню до смертності після ампутації, що вказує на значну медико-соціальну значущість проблеми [3, 73, 185, 246].
ССД є і найбільш вартісним з економічного погляду ускладненням ЦД. Саме на частку пацієнтів із ССД щорічно припадає 30% всіх ліжко-днів, пов’язаних із захворюванням на ЦД, а лікування цієї патології не закінчується після виписування зі стаціонару і продовжується амбулаторно [36, 54, 78, 137, 230]. Такий значний відсоток передусім зумовлений відсутністю системи надання ефективної допомоги хворим на ССД на ранніх етапах розвитку захворювання та проведення початкових оптимальних профілактичних заходів, спрямованих на запобігання розвитку у них гнійно-некротичних уражень. Не до кінця вирішеним залишається також питання лікування цього контингенту хворих, і серед причин цього називають недостатнє знання патогенетичних ланок ССД [32, 35, 56, 58, 96, 219, 263]. Детальне вивчення патогенетичних ланок дасть можливість досконало зрозуміти механізми формування ССД та кваліфіковано проводити адекватну комплексну патогенетичну терапію.
Усе зазначене вище визначає значну актуальність проблеми ССД та обумовлює необхідність подальшого поглибленого вивчення особливостей клінічного перебігу та основних патогенетичних ланок його розвитку у хворих на ЦД, а також пошуку нових напрямів та ефективних методів комплексного лікування і профілактики розвитку гнійно-некротичних уражень нижніх кінцівок на фоні ЦД, локальне зменшення рівня та частоти їх ампутацій.
На сьогодні встановлено високу ефективність застосування медичного озону у лікуванні багатьох захворювань, у тому числі і гнійної інфекції, завдяки його дезінтоксикаційному, антигіпоксичному, антимікробному, імуномодулюючому ефектам, активації процесів репарації та синтезу, покращенню мікроциркуляції тощо [113, 118, 124,]. Метод озонотерапії з 2001 р. офіційно зареєстровано в Україні. На сьогодні озонотерапія розглядається як один із перспективних напрямів лікування та профілактики гнійно-запальних захворювань. Проте у літературі є лише поодинокі повідомлення про використання озону у лікуванні гнійно-некротичних ускладнень, що виникли на фоні ЦД, і вони стосуються переважно місцевого застосування озону. Важливість проблеми та відсутність джерельних даних щодо вивчення ефективності застосування озонотерапії при лікуванні ССД у залежності від глибини деструкційного процесу, особливо при поєднанні різних шляхів введення озону в організм, спонукало до проведення цього дослідження.
Зв’язок роботи з науковими програмами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідницької роботи кафедри госпітальної хірургії медичного факультету Ужгородського національного університету Стан про- і антиоксидантних систем, вміст селену та нуклеопротеїдів у хворих з різними формами клінічного протікання атеросклерозу і методи хірургічної та медикаментозної корекції допечінкової форми портальної гіпертензії (ДППГ) та її ускладнень” (державна реєстрація №0102U005294). Тема дисертації затверджена Проблемною комісією "Хірургія" 22 червня 2006 р. (протокол № 11).
Мета роботи: підвищити ефективність лікування хворих на синдром стопи діабетика та покращити профілактику розвитку у них гнійно-некротичних ускладнень шляхом включення озонотерапії у комплекс лікувальних методів.
Для досягнення поставленої мети вирішувались такі завдання дослідження:
1. Вивчити клінічні особливості перебігу синдрому стопи діабетика залежно від патогенетичної форми та глибини деструкційних процесів на стопі.
2. Дослідити особливості перебігу ранового процесу у хворих на ССД, особливості змін мікробної екології ран при місцевому лікуванні із застосуванням озонотерапії.
3. Вивчити особливості перекисного окиснення ліпідів й антиоксидантного захисту, вміст мікроелементів та характер змін ліпідного обміну у хворих на ССД залежно від патогенетичної форми та глибини деструкційного процесу й оцінити вплив на показники цих систем комплексного лікування з включенням озонотерапії.
4. З’ясувати особливості порушень гемостазу у хворих на ССД залежно від патогенетичної форми та глибини деструкційного процесу і оцінити вплив на показники цієї системи комплексного лікування з включенням озонотерапії.
5. Дати оцінку клінічної ефективності застосування озонотерапії в комплексному хірургічному лікуванні хворих на ССД залежно від глибини деструкційного процесу.
Об’єкт дослідження: хворі на синдром стопи діабетика.
Предмет дослідження: особливості клінічного перебігу синдрому стопи діабетика, його гемодинамічні, рентгенологічні, мікробіологічні і цитологічні характеристики, вміст мікроелементів сироватки крові, показники ліпідного обміну, перекисного окиснення ліпідів та антиоксидантного захисту, судинно-тромбоцитарного гемостазу у хворих на синдром стопи діабетика перед і після комплексного лікування з включенням озонотерапії з урахуванням патогенетичної форми та глибини деструкційного процесу на стопі.
Методи дослідження: загальноклінічні; біохімічні (показники вуглеводного та ліпідного обмінів, стану перекисного окиснення ліпідів та антиоксидантної системи, первинного і вторинного гемостазу, визначення вмісту мікроелементів сироватки крові); реовазографічні; рентгенологічні (рентгенографія стоп, гомілковостопного суглобу та ангіографія судин нижніх кінцівок); мікробіологічні (визначення виду збудника, та вивчення кількості мікроорганізмів у динаміці лікування); цитологічні (мазки-відбитки ранової поверхні); статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проведено вивчення клінічно-метаболічних показників у хворих на синдром стопи діабетика у залежності від глибини деструкційного процесу на стопі. Виявлено значні порушення ліпідного обміну та активацію перекисного окиснення ліпідів із виснаженням ендогенної системи антиоксидантного захисту у хворих на синдром стопи діабетика та вперше проведено оцінку особливостей змін цих показників залежно від ступеня деструкційного ураження стопи. Вперше у порівняльному аспекті наведено оцінку ступеня порушень судинно-тромбоцитарного та коагуляційного гемостазу у хворих на синдром стопи діабетика у залежності від глибини деструкційного процесу на стопі.
Вивчено та патогенетично обґрунтовано застосування озонотерапії у комплексному лікуванні хворих на синдром стопи діабетика. Вперше вивчено ефективність застосування озонотерапії у комплексному хірургічному лікуванні хворих на синдром стопи діабетика залежно від глибини деструкційного процесу на стопі. Вперше вивчено вплив запропонованого методу лікування на динаміку клінічних показників та показників перекисного окиснення ліпідів, антиоксидантного захисту, ліпідного обміну, параметрів системи судинно-тромбоцитарного та коагуляційного гемостазу у хворих на синдром стопи діабетика із різним ступенем деструкційного процесу на стопі. Вперше доведено високу ефективність поєднаного системного та місцевого застосування озону у комплексній терапії пацієнтів із синдромом стопи діабетика при різних ступенях деструкційних процесів, що підтверджено покращенням клінічно-метаболічних показників, прискоренням перебігу фаз ранового процесу, зниженням як загальної кількості операційних втручань, так і високих ампутацій нижніх кінцівок, зменшенням кількості повторних операційних втручань та середнього терміну стаціонарного лікування хворих на синдром стопи діабетика.
Практичне значення отриманих результатів. Обґрунтовано доцільність застосування методів озонотерапії у комплексному лікуванні хворих на синдром стопи діабетика, що сприяє значному покращенню загально-клінічного стану хворих, а також позитивним зрушенням показників ліпідного обміну, активації системи антиоксидантного захисту та пригніченню надмірної інтенсифікації перекисного окиснення ліпідів, а також нормалізації показників гемокоагуляції.
Місцеве застосування озонотерапії позитивно впливає на перебіг ранового процесу, що виражається в істотному зниженні густоти колонізації мікроорганізмами рани та зменшенні щільності їх популяцій, скороченням перебігу фази запалення та швидшим переходом ранового процесу в регенераційну фазу.
Впровадження результатів дослідження в практику дасть можливість знизити загальну кількість операційних втручань та високих ампутацій нижніх кінцівок, зменшити необхідність виконання повторних операцій та скоротити терміни стаціонарного лікування хворих. Зазначена терапія особливо показана у пацієнтів із початковими стадіями розвитку синдрому стопи діабетика з метою запобігання наростанню деструкційного процесу на стопі та розвитку гнійно-некротичних уражень нижніх кінцівок.
Впровадження результатів дослідження. Результати науково-дослідницької роботи впроваджено в клінічну практику хірургічного відділення № 2 та терапевтичного відділення Ужгородської міської клінічної лікарні, хірургічного відділення № 2 Мукачівської центральної районної лікарні та Відділкової клінічної лікарні станції Ужгород. Матеріали дисертації використовуються у навчальному процесі кафедри хірургічних дисциплін факультету післядипломної освіти та кафедри факультетської хірургії медичного факультету Ужгородського національного університету.
Особистий внесок здобувача. Дисертація є науковою працею здобувача. Автор персонально здійснив аналіз наукової літератури з обраної проблеми, виконав патентно-інформаційний пошук. Здобувач особисто обстежував, лікував або брав участь у курації та операційному лікуванні хворих на синдром стопи діабетика. Самостійно проаналізував результати клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень, провів статистичний аналіз отриманих результатів дослідження, написав усі розділи дисертації, сформулював висновки та практичні рекомендації, що випливають із результатів дослідження, підготував матеріали до публікації. У працях, опублікованих у співавторстві, автору належать основні ідеї, фактичний матеріал, основні положення та висновки. У тій частині актів впровадження, що стосується науково-практичної новизни, викладено дані, одержані автором у процесі виконання дисертаційної роботи.
Апробація результатів дисертації. Апробація дисертації відбулася 26 грудня 2007 р. на cпільному засіданні кафедр госпітальної хірургії, факультетської хірургії, загальної хірургії, кафедри анатомії людини та гістології медичного факультету, кафедри хірургічних дисциплін факультету післядипломної освіти Ужгородського національного університету. Матеріали роботи оприлюднені на: IV міжнародній науково-практичній конференції Техніко-економічні та екологічні аспекти міжнародного співробітництва науковців карпатського єврорегіону” (Ужгород, 2003); VI Всеросійській науково-практичній конференції з міжнародною участю Озон в биологии и медицине” (Нижний Новгород, 2005); IV Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю Современные аспекты применения озона в медицине и экологии” (Євпаторія, 2005); II Всеросійській науковій конференції з міжнародною участю Микроциркуляция в клинической практике” (Москва, 2006); науково-практичній конференції з міжнародною участю Експериментальна та клінічна ендокринологія: фундаментальні та прикладні питання” (П’яті Данилевські читання) (Харків, 2006); науково-практичній конференції Актуальні проблеми невідкладної хірургії” (Харків, 2006); IV міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених Молодь та перспективи сучасної медичної науки” (Вінниця, 2007); 76-й міжвузівській науковій конференції студентів та молодих вчених з міжнародною участю Працюємо, творимо, презентуємо” (Івано-Франківськ, 2007).
Публікації результатів дослідження. За матеріалами дисертації опубліковано 15 наукових праць, у тому числі 6 у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 у науковому журналі, 8 у збірниках і матеріалах конференцій.

bibliography

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання щодо патогенетичного обґрунтування покращення лікування хворих на синдром стопи діабетика при застосуванні у комплексному хірургічному лікуванні системної та місцевої озонотерапії.
1. В основі патогенетичних механізмів розвитку синдрому стопи діабетика лежать складні взаємопов’язані механізми порушення гомеостазу, що призводять до розвитку різноспрямованих уражень нижніх кінцівок, які мають характерну клінічну картину й у значної кількості хворих обтяжуються розвитком гнійно-некротичних процесів, що перебігають за типом хибного кола”.
2. Хворим на синдром стопи діабетика властиві виражена активація перекисного окиснення ліпідів та пригнічення активності системи антиоксидантного захисту, які є найбільше виражені у пацієнтів із глибокими гнійно-деструкційними процесами в ділянці стопи, свідченням чого є зростання у них рівня малонового диальдегіду в 1,7 раза, зниження вмісту церулоплазміну на 22,26 % та каталази на 25,02 %.
3. Атерогенні зміни показників ліпідного обміну у хворих на синдром стопи діабетика, залежно від глибини поширення деструктивних процесів у ділянці стопи, характеризуються значимими змінами вмісту тригліцеридів та холестерину ліпопротеїдів дуже низької щільності (зростання в 1,8 раза), а також холестерину ліпопротеїдів високої щільності (зниження в 1,4 раза) за наявності глибоких гнійно-некротичних уражень.
4. Агрегатний стан крові у хворих на синдром стопи діабетика, характеризується значним збільшенням прокоагуляційних властивостей внаслідок активації як первинного (зростання ступеня спонтанної агрегації тромбоцитів до 54,97±1,03%, що у 2,9 раза перевищує нормативні показники, а також зростання ступеня індукованої агрегації тромбоцитів до 90,73±0,99%), так і вторинного гемостазу (значення активованого часткового тромбопластинового часу було найнижчим у хворих з вираженим деструкційним процесом на стопі і становило у середньому 29,78±0,71 сек), а також наявністю гіперфібриногенемії, які наростають при розвитку деструкційного процесу на стопі та є ознакою підвищеної тромбогенної небезпеки.
5. Місцеве застосування озону в концентрації 4000 мкг/л здійснює виражену антимікробну дію, що виявляється значним зниженням щільності та популяційного складу стафілококів у 2,6 раза, стрептококів у 2,9 та мікрококів у 2,5 раза, повністю знищує окремі штами зазначених мікроорганізмів, значно зменшуючи число мікроорганізмів, здатних виділяти ендо- та екзотоксини, та сприяє зміні дегенераційних процесів регенераційними з підвищенням фагоцитарної активності лейкоцитів.
6. Застосування системної озонотерапії у комплексному лікуванні хворих на синдром стопи діабетика сприяє суттєвому покращенню загально-клінічного стану хворих, виразним позитивним зрушенням показників ліпідного обміну (зменшення рівня загального холестерину на 9,03%, тригліцеридів на 16,5%, холестерину ліпопротеїдів низької і дуже низької щільності та зростання рівня холестерину ліпопротеїдів високої щільності на 14,15%), первинного та вторинного гемостазу (зростання рівня активованого часткового тромбопластинового часу на 9,26%, зменшення рівня фібриногену на 17,87% ), викликає пригнічення інтенсивності перекисного окиснення ліпідів (зниження рівня малонового диальдегіду на 19,45%), а також підвищення активності антиоксидантної системи (зростання вмісту церулоплазміну на 19,34% і каталази на 20,34%).
7. Застосування озонотерапії у комплексному хірургічному лікуванні синдрому стопи діабетика при гнійно-некротичних ураженнях стопи сприяє суттєвому прискоренню фаз перебігу ранового процесу, зниженню загальної кількості операційних втручань та необхідності виконання повторних операцій, зменшенню кількості високих ампутацій у 2,6 раза, скороченню тривалості стаціонарного лікування хворих на 6,32 доби.

Список використаних джерел

1. Абаев Ю. К. Заживление ран при сахарном диабете / Ю. К. Абаев // Вестник хирургии. ― 2005. ― № 4. ― С. 109―111.
2. Абышев Н. С. Ближайшие результаты больших ампутаций у больных с окклюзивными заболеваниями артерий нижних конечностей / Н. С. Абышев, Э. Д. Закирджаев // Хирургия. ― 2005. ― № 11. ― С. 15―19.
3. Авдеева Т. В. Анализ результатов хирургического лечения диабетической стопы / Т. В. Авдеева, И. М. Варшавский, Н. Я. Шабанов // Проблемы эндокринологии. ― 1999. ― Т. 45, № 6. ― С. 13―16.
4. Актуальные аспекты патогенеза атеросклероза: холестерин, триглицериды, модифицированные липопротеины / В. В. Братусь, М. И. Лутай, Т. В. Талаева [и др.] // Український кардіологічний журнал. ― 2000. ― № 4. ― С. 5―13.
5. Амосова Е. Н. Актуальные вопросы лечения ишемической болезни сердца в сочетании с сахарным диабетом / Е. Н. Амосова // Український медичний часопис. ― V/VІ 2001. ― № 3 (23). ― С. 12―18.
6. Анализ липидного спектра плазмы и основных параметров клеточных мембран эритроцитов у больных с метаболическим синдромом и ишемической болезнью сердца / И. В. Медведева, Е. Ф. Дороднева, Т. А. Пугачева [и др.] // Клиническая медицина. ― 2002. ― № 5. ― С. 27―30.
7. Антибактериальное и иммунокоригирующее действие озонотерапии при перитоните / И. Т. Васильев, И. Н. Марков, Р. Б. Мумладзе [и др.] // Вестник хирургии академии им. И. И. Грекова. ― 1995. ― № 3. ― С. 56―60.
8. Атясов Н. И. Озонотерапия в комплексном лечении больных с диабетическими ангиопатиями нижних конечностей / Н. И. Атясов, И. Б. Таратынов, Е. Б. Рыгин [и др.] // Озон и методы эфферентной терапии в медицине: ІІІ Всероссийская науч.-практ. конф., 16-18 сент. 1998 г. : тезисы докл.. ― Н. Новгород, 1998. ― С. 93.
9. Баккер К. Год диабетической стопы / К. Баккер, Ф. Райли // Діабетик. ― 2005. ― № 3. ― С. 18―23.
10. Балаболкин М. И. Диабетология / М. И. Балаболкин. ― М. : Медицина, 2000. ― 672 с.
11. Балаболкин М. И. Патогенез и механизмы развития ангиопатий при сахарном диабете / М. И. Балаболкин, Е. М. Клебанова, В. И. Креминская // Кардиология. ― 2000. ― № 10. ― С. 74―87.
12. Балаболкин М. И. Роль окислительного стресса в патогенезе сосудистых осложнений диабета (лекция) / М. И. Балаболкин, Е. М. Клебанова // Проблемы эндокринологии. ― 2000. ― № 6. ― С. 29―34.
13. Бєленічев І. Ф. Антиоксиданти: сучасні уявлення, перспективи створення / І. Ф. Бєленічев, С. І. Коваленко, В. В. Дунаєв // Ліки України. ― 2002. ― № 1―2. ― С. 12―14.
14. Біохімічні та біофізичні методи оцінки порушень окислювального гомеостазу в осіб, що зазнали радіаційного впливу внаслідок аварії на ЧАЕС : методичні рекомендації / [Л. М. Овсянікова, С. М. Альокіна, О. В. Дробінська та ін.]. ― Київ : Друкарня агенства Чорнобильінтернінформ”, 1999. ― 18 с.
15. Богуславская О. А. Антиоксидантные ферменты и природные антиоксиданты при введении в организм меди и цинка / О. А. Богуславская, Н. Н. Глущенко, Ю. И. Федоров // Свободные радикалы и биостабилизаторы : 1 болгарско-советский симпозиум: тезисы докл. ― София, 1987. ― С. 28.
16. Боднар П. Н. Актуальні питання діагностики та лікування цукрового діабету / П. Н. Боднар, Г. П. Михальчишин // Мистецтво лікування. ― 2003. ― № 1. ― С. 51―55.
17. Бойко В. В. Вибір способу антибактеріальної терапії при гнійно-некротичних ускладненнях діабетичної ангіопатії нижніх кінцівок / В. В. Бойко, В. К. Логачов, І. В. Гусак // Шпитальна хірургія. ― 2001. ― № 3. ― С. 95―97.
18. Бойко В. В. Особенности применения озонотерапии у больных с хирургическим сепсисом / В. В. Бойко, Ю. И. Козин // Клінічна хірургія. ― 2003. ― № 4―5. ― С. 9.
19. Братусь В. В. Диабет и атеросклероз. 1. Роль инсулина и инсулинорезистентности в ускоренном развитии атеросклероза при сахарном диабете / В. В. Братусь, Т. В. Талаева // Український кардіологічний журнал. ― 2001. ― № 1. ― С. 82―88.
20. Брискин Б. С. Роль препарата мидокалм в комплексном лечении больных синдромом „диабетическая стопа”, нейропатическая форма поражения / Б. С. Брискин, Т. И. Сакунова, Я. И. Якобишвили // Хірургія. ― 2000. ― № 5. ― С. 34―37.
21. Быков А. Т. Влияние озонотерапии на биохимические показатели крови у больных с атеросклеротическим поражением артерий / А. Т. Быков, Е. И. Сычёва // Місцеве і парентеральне використання озонотерапії в медицині: Перша міжнародна наук.-практ. конф., 21-22 травня 2001 р. : зб. наук. робіт. ― Х., 2001. ― С. 48―51.
22. Василюк М. Д. Сепсис при гнійних процесах та синдромі діабетичної стопи / М. Д. Василюк, С. М. Василюк // Шпитальна хірургія. ― 2005. ― № 4. ― С. 53―54.
23. Василюк С. М. Алгоритми хірургічного лікування синдрому діабетичної стопи у гнійно-некротичній стадії / С. М. Василюк // Клінічна хірургія. ― 2003. ― № 11. ― С. 41―42.
24. Василюк С. М. Гепатопротекторна терапія в комплексному лікуванні синдрому діабетичної стопи / С. М. Василюк // Клінічна хірургія. ― 2005. ― № 4―5. ― С. 46―47.
25. Василюк С. М. Класифікація та хірургічне лікування синдрому діабетичної стопи / С. М. Василюк // Шпитальна хірургія. ― 2006. ― № 1. ― С.32―35.
26. Верхулецький І. Є. Синдром стопи діабетика (комплексний підхід до лікування) / І. Є. Верхулецький, А. Ф. Медведенко, О. Л. Вороний // Шпитальна хірургія. ― 2001. ― № 3. ― С. 139―140.
27. Визначення купруму в розсолах методом електротермічної атомно-абсорбційної спектрометрії / Сухарев С. М., Сухарева О. Ю, Чундак С. Ю., [та ін.] // Науковий вісник Ужгородського нац. ун-ту. Серія хімія. ― 2002. ― Вип. 7. ― С. 94―97.
28. Використання антиоксидантних комплексів для профілактики та комп­лексного лікування внутрішніх хвороб : методичні рекомендації / [ Нетяженко В. З., Казимирко В. К., Мальцев В. І. та ін.]. ― Київ : Український центр наукової медичної інформації і патентно-ліцензійної роботи, 1999. ― 22 с.
29. Винник Ю. С. Влияние озонотерапии на гемостаз и микроциркуляцию при остром панкреатите / Ю. С. Винник, Д. В. Черданцев, А. А. Корниенко // Методология флоуметрии. ― 2001. ― Вип. 5. ― С. 101―113.
30. Владимиров Ю. А. ПОЛ в биологических мембранах / Ю. А. Владимиров, А. И. Арчаков. ― М. : Наука, 1972. ― 252 с.
31. Вплив хронічного навантаження глюкозою на залежність між станом вуглеводного гомеостазу та факторами атерогенезу / В. В. Братусь, Т. В. Талаева, І. В. Третяк [та ін.] // Ендокринологія. ― 2002. ― Т. 7, № 2. ― С.187―195.
32. Галстян Г. Современные принципы ведения больных с синдромом диабетической стопы / Г. Галстян, А. Токмакова // Врач. ― 2006. ― № 11. ― С.42―48.
33. Галушко О. А. Принципи біоетики в лікуванні та реабілітації хворих з синдромом діабетичної стопи / О. А. Галушко, С. В. Пустовіт // Український медичний часопис. ― 2006. ― № 3. ― С. 51―59.
34. Гандзюк В. М. Досвід лікування синдрому діабетичної стопи / В. М. Гандзюк, В. В. Дундич, Л. В. Бажан // Рани, ранова інфекція, ранні післяопераційні ускладнення в абдомінальній та судинній хірургії : наук.-практ. конф. з міжнародною участю, 14-15 грудня 2006 р. / Клінічна хірургія. ― 2006. ― № 11―12. ― С. 77―78.
35. Гараган С. Ф. Значение неинвазивных методов исследования в ранней диагностике диабетических ангиопатий / С. Ф. Гараган // Проблемы энлокринологии. ― 2005. ― Т. 51, № 1. ― С. 28―30.
36. Генез нейропатичної форми діабетичної стопи / В. О. Малижев, О. В. Савран, С. В. Сацька [та ін.] // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. ― 2003. ― № 1. ― С. 4―11.
37. Герасимчук П. О. Можливості запобігання високої ампутації при нейропатично-інфікованій формі синдрому стопи діабетика / П. О. Герасимчук // Шпитальна хірургія. ― 2002. ― № 2. ― С. 38―40.
38. Герасимчук П. О. Оцінка ефективності алгоритмів диференційованого хірургічного лікування синдрому стопи діабетика / П. О. Герасимчук // Шпитальна хірургія. ― 2004. ― № 3. ― С. 43―47.
39. Герасимчук П. О. Результати хірургічного лікування ішемічно-гангренозної форми синдрому діабетичної стопи / П. О. Герасимчук // Клін. хірургія. ― 2002. ― № 9. ― С. 44―46.
40. Герасимчук П. О. Хірургічна класифікація синдрому діабетичної стопи / П. О. Герасимчук // Клінічна хірургія. ― 2004. ― № 9. ― С. 37―39.
41. Герасимчук П. О. Шляхи покращення результатів хірургічного лікування синдрому стопи діабетика / П. О. Герасимчук // Шпитальна хірургія. ― 2002. ― № 1. ― С. 21―23.
42. Гнійно-септичні ускладнення синдрому діабетичної стопи. Діагностика та тактика хірургічного лікування / С. Г. Бєлов, Е. І. Гірка, Є. А. Кравцов [та ін.] // Шпитальна хірургія. ― 2005. ― № 4. ― С. 23―27.
43. Горячковский А. М. Справочное пособие по клинической биохимии / А. М. Горячковский. ― Одесса : ОКФА, 1994. ― 415 с.
44. Гостищев В. К. Хирургическое лечение диабетической остеоартропатии, осложнённой гнойно-некротическими поражениями стоп / В. К. Гостищев, А. Н. Афанасьев, A. M. Хохлов // Хирургия. ― 1999. ― № 8. ― С.40―44.
45. Грицюк А. И. Практическая гемостазиология / А. И. Грицюк, Е. Н. Амосова, И. А. Грицюк. ― К. : Здоров`я, 1994. ― 256 с.
46. Гунько И. Н. Роль процессов свободнорадикального окисления в ризвитии эндотелиальной дисфункции и гемореологических нарушений у больных с острым коронарным синдромом / И. Н. Гунько // Український медичний часопис. ― 2002. ― ІХ/Х, № 5 (31). ― С.138―141.
47. Даценко Б. М. Хирургическое лечение гнойно-некротических осложнений у больных с синдромом диабетической стопы / Б. М. Даценко, С. Г. Белов, Э. И. Гирка // Хірургічне лікування гнійних ускладнень цукрового діабету : наук.-практ. конф., присвячена 50-річчю Київської міської клінічної лікарні № 1, 2001 р. / Клінічна хірургія. ― 2001. ― № 8. ― С. 10―12.
48. Дедов И. Диабетическая нейропатия / И. Дедов, Т. Кураева, В. Петеркова [та ін.] // Діабетик. ― 2005. ― № 2. ― С. 15―19.
49. Дедов И. И. Диабетическая стопа / Дедов И. И., Удовиченко О. В., Галстян Г. Р. ― М. : Практ. медицина, 2005. ― 197 с.
50. Дзюбановський І. Я., Ганичев В. В., Пустовойт Г. Т. Застосування озонового препарату діоксизоль-дарниця у комплексі лікування хворих з гнійними ранами мяких тканин // Клінічна хірургія. ― 2004. ― № 11―12. ― С.30.
51. Диференційований підхід до хірургічного лікування синдрому діабетичної стопи / М. О. Ляпіс, П. О. Герасимчук, Р. Я. Кушнір [та ін.] // Клінічна хірургія. ― 2001. ― № 7. ― С. 40―42.
52. Діабетичні нейропатії : методичні рекомендації / [Сергієнко О. О., Урбанович А. М., Кривко Ю. Я. та ін.]. ― К. : Укрмедпатентінформ, 2000. ― 24с.
53. Діагностика і комплексне хірургічне лікування хворої з мультифокальною анаеробною неклостридіальною флегмоною та сепсисом на фоні вперше виявленого цукрового діабету / В. П. Федоренко, А. В. Федоренко, О. В. Загородній [та ін.] // Львівський медичний часопис. ― Львів : Leopolis, 2001. ― Т. VII, № 4. ― С. 71―74.
54. Діагностика та лікування синдрому діабетичної стопи : методичні рекомендації / [М. Д. Тронько, А. С. Єфімов, О. В. Савран та ін.]. ― К. : Український центр наукової медичної інформації і патентно ліцензійної роботи, 2002. ― 18 с.
55. Діагностика та профілактика уражень нижніх кінцівок за цукрового діабету: методичні рекомендації / [Ларін О.С., Горобейко М.Б., Таран Є.В. та ін.]. ― Київ : Український центр наукової медичної інформації і патентно-ліцензійної роботи, 2006. ― 23 с.
56. Дмитрієв Б. І. Комплексне лікування хворих з гнійно-некротичними ускладненнями цукрового діабету / Б. І. Дмитрієв, В. М. Демидов, Ю. М. Котік // Хірургічне лікування гнійних ускладнень цукрового діабету : наук.-практ. конф., присвячена 50-річчю Київської міської клінічної лікарні № 1, 2001 р. / Клінічна хірургія. ― 2001. ― № 8. ― С. 13―14.
57. Долгополов В. В. Опыт лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы на фоне артериальной гипертензии / В. В. Долгополов // Український медичний альманах. ― 2004. ― Т. 4, № 4. ― С.36―37.
58. Дрюк М. Ф. Особливості виникнення дефекту м’яких тканин стопи та перспективи його закриття у хворих на цукровий діабет / М. Ф. Дрюк, С. Є. Подпрятов, В. В. Лісовець // Хірургічне лікування гнійних ускладнень цук­ро­вого діабету : наук.-практ. конф., присвячена 50-річчю Київської міської клі­ніч­ної лікарні № 1, 2001 р. / Клінічна хірургія. ― 2001. ― № 8. ― С.14―16.
59. Дянков Л. Рентгенодиагностика диабетической остеоартропатии / Л. Дянков // Вестн. рентгенологии. ― 1986. ― № 6. ― С. 54―60.
60. Ефимов А. Диабетические ангиопатии: этиология и патогенез / А. Ефимов, Н. Зуева, Н. Скоробонская // Ліки України. ― 2004. ― № 11. ― С.36―38.
61. Ефимов А. Диагностика, лечение и профилактика сахарного диабета и диабетических ангионейропатий / А. Ефимов, Н. Зуева, Н. Скоробонская // Ліки України. ― 2004. ― № 7―8. ― С. 41―45.
62. Ефимов А. С. Диабетические ангиопатии / А. С. Ефимов. ― М. : Медицина, 1989. ― 147 с.
63. Ефимов А. С. Лечение больных сахарным диабетом. Новые подходы / А. С. Ефимов // Doctor. ― 2003. ― № 5. ― С. 16―20.
64. Ефимов А. С. Сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца / А. С. Ефимов, Л. К. Соколова, М. Ю. Соколов // Врачебная практика. ― 2002. ― № 1. ― С. 22―27.
65. Ефимов А. С. Тридцатилетний опыт изучения сахарного диабета / А. С. Ефимов // Эндокринология. ― 1996. ― Т. 1, № 1. ― С. 64―71.
66. Ефимов А. Синдром диабетической стопы. Эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение трофических поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом / А. Ефимов, С. Болгарская // Ліки України. ― 2005. ― № 5. ― С. 45―53.
67. Ефимов В. С. Механизмы воздействия на тромбоциты основных индукторов агрегации, применяемых в диагностике различных осложнений беременности / В. С. Ефимов // Вести Росс. Ассоц. акушеров-гинекологов. ― 1996. ― № 1. ― С. 52.
68. Європейське керівництво з лікування хворих на цукровий діабет із серцево-судинною патологією (2007). Частина 1 // Ліки України. ― 2007. ― С.9―14.
69. Зависимость изменения иммунных и биохимических механизмов поддержания гемостаза от материальной кумуляции свинца в организме (экспериментальное исследование) / Ю. И. Кундиев, В. А. Стежка, Н. Н. Дмитруха [и др.] // Медицина труда и промышленная экология. ― 2001. ― № 5. ― С. 11―17.
70. Засорин А. А. Озонотерапия в лечении флегмон нижних конечностей / А. А. Засорин // Озон в биологии и медицине: VI Всероссийская науч.-практ. конф. с международным участием, 21-23 сент. 2005 г. : Приложение к НМЖ. Озонотерапия. ― Нижний Новгород, 2005. ― С.164―166.
71. Застосування антибактеріальної терапії в комплексному лікуванні гнійно-некротичного ураження стопи у хворих на цукровий діабет / С. Є. Подпрятов, З. Є. Сімонова, С. М. Корбут [та ін.] // Клін. хірургія. ― 2003. ― №11. ― С. 57.
72. Застосування вазапростану у комплексі лікування гнійно-некротич­них уражень нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет / В. І. Русин, Й. І. Пічкар, В. В. Корсак [та ін.] // Клінічна хірургія. ― 1996. — №2―3. ― С 83.
73. Земляной А. Б. Обоснование и варианты тактики комплексного хирургического лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы” / А. Б. Земляной, А. А. Пальцин, А. М. Светухин // Хирургия. ― 1999. ― № 10. ― С. 44―48.
74. Зербіно Д. Д. Свинець: ураження судинної системи / Д. Д. Зербіно, Т. М. Соломенчук // Укр. мед. часопис. ― 2002. ― № 2. ― С. 79―83.
75. Зиммет П. Быстрый рост распространенности сахарного диабета ІІ типа и угроза эпидемии этого заболевания в будущем / П. Зиммет // Український медичний часопис. ― 2002. ― № 3 (29). ― V/VI. ― С. 5―8.
76. Значение озона в профилактике спайкообразования в брюшной полости / И. Е. Верхулецкий, А. Л. Вороной, Е. И. Верхулецкий [и др.] // Врачебная практика. ― 2005. ― № 3. ― С. 48―51.
77. Зозуляк В. І. Роль і зміни вмісту міді й цинку та активність метало ферментів / В. І. Зозуляк // Лікарська справа. ― 1995. ― № 5-6. ― С. 97―99.
78. Иващенко В. В. О правомочности термина диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Часть ІІ. Возможности морфологической оценки диабетической ангиопатии нижних конечностей и выбор тактики лечения / В. В. Иващенко // Клін. хірургія. ― 1998. ― № 12. ― С. 18―21.
79. Иващенко В. В. Что считать синдромом диабети