Комплексное хирургическое лечение больных распространенным деструктивным туберкулезом органов дыхания с применением интраоперационных инновационных технологий Красникова Елена Вадимовна

brief description

Красникова Елена Вадимовна. Комплексное хирургическое лечение больных распространенным деструктивным туберкулезом органов дыхания с применением интраоперационных инновационных технологий: диссертация ... доктора Медицинских наук: 14.01.17 / Красникова Елена Вадимовна;[Место защиты: ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза»], 2019
Комплексное хирургическое лечение больных распространенным деструктивным туберкулезом органов дыхания с применением интраоперационных инновационных технологий Красникова Елена Вадимовна
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
доктор наук Красникова Елена Вадимовна
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Несостоятельность культи главного бронха после пневмонэктомии

1.2 Медиастинальная грыжа и смещение средостения после пневмонэктомии

1.3 Дыхательная недостаточность и прогрессирование туберкулеза после обширных резекций и пневмонэктомий, связанная с перерастяжением оставшейся легочной ткани

1.4 Прогрессирование деструктивного туберкулеза в единственном легком

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика клинического материала

2.2 Лучевые методы

2.3 Инструментальные методы

2.4 Функциональные методы

2.5 Общеклинические лабораторные методы

2.6 Микробиологические методы

2.7 Патогистологическое исследование

2.8 Характеристика хирургических вмешательств

2.9 Обработка полученных данных

ГЛАВА 3. ИЗУЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ С ОДНОМОМЕНТНОЙ СОЧЕТАННОЙ ОБРАБОТКОЙ культи главного БРОНХА

3.1 Характеристика клинического материала

3.2 Техника операции

3.2.1 Техника сочетанной обработки культи главного бронха при пневмонэктомии с применением высокоэнергетического лазера и оригинальной плевризации

культи

3.3 Результаты сочетанной обработки культи главного бронха с применением

высокоэнергетического лазера и плевризации культи

ГЛАВА 4. ИЗУЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ С ОДНОМОМЕНТНОЙ ПЛАСТИКОЙ ПЕРЕДНЕГО СРЕДОСТЕНИЯ ПРИ ПНЕВМОНЭКТОМИИ

4.1 Характеристика групп наблюдения

4.2 Техника выполнения пневмонэктомии с пластикой переднего средостения

4.3 Результаты применения медиастинопластики при пневмонэктомии по поводу распространенного деструктивного туберкулеза легких

4.3.1 Характеристика интраоперационного периода

4.3.2 Характеристика послеоперационного периода

4.3.2.1 Характеристика ранних послеоперационных осложнений

4.3.2.2 Характеристика поздних послеоперационных осложнений

ГЛАВА 5. ИЗУЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ С ПРИМЕНЕНИЕМ ОПЕРАЦИИ ЭКСТРАПЛЕВРАЛЬНОГО ПНЕВМОЛИЗА СИЛИКОНОВЫМ ИМПЛАНТОМ

5.1 Характеристика групп наблюдения

5.2 Техника и особенности выполнения операции экстраплеврального пневмолиза силиконовым имплантом

5.3 Экстраплевральная пломбировка силиконовым имплантом в хирургическом лечении распространенного деструктивного туберкулеза легких: показания и варианты применения

5.4 Сравнительная характеристика экстраплевральной лечебной торакопластики и экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой силиконовым имплантом

5.5 Техника операций в сопоставляемых подгруппах

5.6 Характеристика послеоперационного периода

5.7 Изучение динамики вентиляции и газообмена у подгруппы больных с применением экстраплевральной пломбировки силиконовым имплантом и подгруппы с применением экстраплевральной торакопластики

5.8 Экстраплевральная пломбировка силиконовым имплаетом в этапном хирургическом лечении распространенного деструктивного туберкулеза легких

5.9 Этапное хирургическое лечение с применением с применением экстраплевральной пломбировки силиконовым имплантом

5.10 Этапное хирургическое лечение с применением применением экстраплевральной пломбировки силиконовым имплантом на 2 этапе

5.11 Применение экстраплевральной пломбировки силиконовым имплантом в хирургическом лечении деструктивного туберкулеза единственного легкого

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

bibliography

Несостоятельность культи главного бронха после пневмонэктомии
Несостоятельность культи главного бронха (ГБ) после пневмонэктомии самое грозное послеоперационное осложнение, которое может наблюдаться от 2 до 16% оперированных больных [125, 130, 153, 154, 156, 227]. Такое осложнение приводит к развитию эмпиемы плевры, а в ранние сроки после операции к летальному исходу [1, 6, 57, 58, 188, 205, 310, 313, 316]. По этой причине много работ посвящено совершенствованию техники операций, направленной на предупреждение этого осложнения [1, 2, 30 , 47 ,149, 178, 188, 201, 205, 228, 299]. Тема предупреждения несостоятельности культи после пневмонэктомии является едва ли не самой обсуждаемой в литературе по торакальной хирургии. Предрасполагающим этиологическим фактором для развития несостоятельности культи главного бронха является ее низкая способность к регенерации в зоне резекции из-за особенностей кровоснабжения трахеобронхиального дерева [13,47, 65, 112, 313].
Внимание по вопросу профилактики и лечения несостоятельности культи главного бронха при пневмонэктомии в литературе распределяется по трем основным направлениям: определение уровня резекции ГБ по отношению к трахее, выбор способа обработки стенки трахеи перед ушиванием и выбор способа ушивания культи и варианта ее дополнительного укрепления.
Существует два способа пересечения главного бронха при пневмонэктомии: с оставлением культи [30, 66, 91, 93, 110, 129, 130, 148, 154] и бескультевой [152, 156, 187, 315]. Способ пневмонэктомии с оставлением культи до сих пор является более распространенным и выполняется в двух вариантах с аппаратным прошиванием [30, 90, 91, 110, 125, 141, 173] или с ручной обработкой культи [35, 47, 63, 313].
Недостаток аппаратного способа это раздавливание браншами сшивающего аппарата бронхиальных хрящей, что в 16% [156] способствует развитию несостоятельности культи ГБ [130,156, 229]. Решая эту проблему, [110] разработали аппарат с поперечным расположением скрепок для сохранения васкуляризации. Тем не менее, ряд авторов [33, 47, 63, 313] стали отдавать предпочтение ручной обработке культи c ушиванием ее по Сюиту. Формирование культи при ручной обработке также варьировалось: например, [112] считали необходимым сохранять первое полукольцо, т.к. хрящевая ткань обладает достаточной прочностью для противодействия разрывным аэродинамическим нагрузкам после пневмонэктомии. Для снижения аэродинамических нагрузок и для уменьшения потенциального размера свища в случае развития несостоятельности культи ГБ после пневмонэктомии [153] предложили удалять дистальный хрящ и формировать воронкообразную культю, инвагинируя мембранозную часть в просвет культи с последующим ушиванием. С этой же целью [154] предложили оставлять мембранозную часть трахеи более длинной и использовать ее для герметизации трахеальной части шва.
Другим способом отсечения главного бронха при пневмонэктомии является бескультевой, при котором отсечение и обработка производится фактически по стенке трахеи, даже в ряде ситуаций с ее краевой резекцией. Этот вариант разработан [313], и сразу определились ряд его преимуществ: это максимальное удаление главного бронха, в стенке которого могут оставаться патологические изменения (подслизистая инфильтрация при туберкулезе, комплексы злокачественных клеток при опухолях) [70, 72, 74, 75, 112, 153, 158, 187, 270], которые служат причиной прогрессирования заболевания и являются причиной несостоятельности культи ГБ. В 1970 г [315] предложили иссекать ГБ тотально c клиновидной резекцией и наложением швов на стенку трахеи в поперечном направлении. Они считали, что такой метод более аэродинамически выгоден, поскольку исключает участок «мертвого пространства» при движении потоков воздуха [270]. В 2008 году [187] назвали такой способ трахеопластическим и считали его оптимальным. В ЦНИИТ предложен способ реампутации культи ГБ после его аппаратного прошивания и отсечения легочного препарата [148]. Этому способу формирования культи ГБ в клинике ЦНИИТ отдается предпочтение, поскольку он является наиболее оптимальным для выполнения лимфаденэктомии с удалением всей перибронхиальной клетчатки, как правило, содержащей измененные лимфатические узлы [49]. При этом стенка бронха остается скелетизированной, и в результате выполнения гемостаза зоны культи страдает ее васкуляризация [152].
Многочисленными исследованиями доказано, что при пневмонэктомии культя ГБ, будучи лишенной васкуляризации, находится в крайне неблагоприятных условиях в плане восстановления репаративных процессов [1, 13, 47, 65, 66, 67, 112, 313]. В эксперименте [65, 110, 112,] доказали, что стенка ГБ на уровне ее пересечения является полностью деваскуляризованной. В дополнительном кровоснабжении культи участвуют вновь образованные сосуды, отходящие от артерий медиастинальной плевры и легочной связки. В течении 7-11 дней в сдавленных и деформированных хрящах в зоне резекции преобладают некротические процессы, пролиферация в области надхрящницы наступает только спустя 12 суток. Поэтому много работ посвящено пособам обработки стенки и слизистой культи перед ушиванием с целью стимуляции кровоснабжения и последующего рубцевания в этой зоне. Так, например перед ушиванием дистальной части культи бронха слизистую обильно обрабатывали 5% раствором йода или трихлоруксусной кислотой [129, 130].
ЦНИИТ был и остается пионером широкого применения различных типов лазерных аппаратов в хирургическом лечении туберкулеза легких. Использованию лазерной техники во фтизиохирургии предшествовали длительные экспериментальные исследования, которые велись в ЦНИИТ с 1980 года В.Г. Добкиным [59, 62, 64] и с 1985 года зарубежными исследователями [271]. В эксперименте доказан органоспецифический характер заживления ран после обработки бронхов и ткани легкого высокоэнергетическим лазером. В результате воздействия высокоэнергетического лазера образуется тонкий стерильный коагуляционный струп, который способствует не только аэро- и гемостазу, но и вызывает формирование своеобразного асептического некроза с последующим развитием ранней васкуляризации в срок около 7 дней. Эти данные были подтверждены морфологическими исследованиями [60, 63]. В дальнейших работах были представлены 11 больных, которым операции различного объема выполнялись с использованием высокоэнергетического СО2 лазера. В числе этих больных были и те, которым при пневмонэктомии после пересечения ГБ его слизистая дополнительно обрабатывалась расфокусированным лазерным излучением плотностью мощности 150-200 Вт, а культя ГБ затем ушивалась монофиламентной нитью. В послеоперационном периоде отмечено отсутствие случаев несостоятельности культи, а также значительное уменьшение сроков заживления, что автор связывает с сокращением эксудативной фазы раневого процесса и стимуляцией фазы регенерации и реорганизации рубца с эпителизацией [61, 63]. В дальнейшем начались разработки интраоперационного применения лазерной установки ЛНТ, излучение в которой передавалось по кварцевому световоду, плотность мощности на выходе составляла 800 ВТ [60], что значительно упрощало обработку культи бронха. Преимуществом использования такого лазера были его компактные размеры и возможность регуляции мощности излучения до 1,5 квт в импульсе [128], и авторы стали предлагали использовать его в качестве своеобразного скальпеля при пересечении стенки бронха [103]. В работах ЦНИИТ, посвященных использованию высокоэнергетических АИГ неодимовых лазеров в хирургии туберкулеза легких [60, 61, 63], отмечено их хорошее режущее свойство в сочетании с высоким аэро-и гемостатическим эффектом. Применение лазерного излучения с параметрами длиной волны излучения 970 нм и мощностью потока излучения 5 Вт, позволяют произвести коагуляцию требуемого качества без травматических осложнений. При воздействии высокоэнергетического (аргонового и углекислого) лазерного излучения на биологические ткани вокруг зоны деструкции и коагуляции перифокально отмечено развитие васкуляризации в зависимости от длины волны излучения, плотности, мощности и экспозиции начиная от 7 суток после воздействия лазера [13]. Полученные гистологические данные подтверждают асептический продуктивный характер воспаления. Репаративные процессы в биологических тканях после воздействия высокоэнергетического лазерного излучения характеризуются формированием грануляционной ткани с большим количеством новообразованных сосудов. Во все сроки наблюдения отсутствует нейтрофильная инфильтрация на границе зоны коагуляционного некроза и окружающей ткани легкого.
Характеристика клинического материала
Основную группу составили 20 больных распространенным деструктивным туберкулезом легких, которым в период с 2012 по 2017 годы при выполнении пневмон- или плевропневмонэктомии по принятой в клинике бескультевой методике применялась одномоментная сочетанная обработка культи главного бронха с применением высокоэнергетического лазера. Группу сравнения составили 23 пациента, которым пневмонэктомия была выполнена в тот же период, по той же методике, но с плевризацией культи традиционным способом.
Мужчин в основной группе было 8 (40%), женщин 12 (60%). В группе сравнения мужчин было 19 (82,6%), женщин 4 (17,4%). Средний возраст составил в основной группе 38,9±2,8, в контрольной 40,9±2,5 лет (таблица 1).
Анализ сравниваемых групп проводился по следующим основным параметрам:
1. Формам распространенного деструктивного туберкулеза.
2. Осложнениям основного заболевания и наличием сопутствующей патологии.
3. Наличию бактериовыделения и спектру лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам.
4. Длительностью лечения до поступления в клинику.
5. Наличию и характеру ранее проведенных хирургических вмешательств.
6. Характеру послеоперационных осложнений.
Наибольшее число больных в обеих группах приходилось на возрастной период 30-39 лет: в контрольной группе в этом возрастном периоде преобладали мужчины.
В обеих группах преобладали больные фиброзно-кавернозным туберкулезом (ФКТ), причем в основной группе их было 90% (18 больных): у 1 больного наблюдалась казеозная пневмония, еще у 1 цирротический туберкулез в фазе распада (таблица 2). В контрольной группе у всех больных при госпитализации был выявлен ФКТ.
Осложнения основного процесса при поступлении в стационар выявлены у 12 (60,0%) пациентов основной и у 6 (26,1%) контрольной группы.
Как видно из таблицы 3, наибольшее число осложнений распространенного деструктивного туберкулеза легких наблюдалось у больных основной группы 12/20 чел (60%). В контрольной группе осложнения были у 6/23 чел (26,1%). При оценке характера осложнений по группам наблюдения видно, что наиболее грозные осложнения были у больных основной группы: кровохарканье 5/20 чел, легочно-сердечная и дыхательная недостаточность 4/20 чел.
Общее число осложнений деструктивного туберкулеза у больных основной группы 12(60%) было достоверно больше, чем в контрольной 6(26%). Таким образом, по числу осложнений основная группа оказалась более «тяжелой», чем контрольная.
Сравнительные результаты распределения больных по наличию бактериовыделения и спектру чувствительности возбудителя к противотуберкулезным препаратам приведены в таблице 4.
Как показали эти данные, число больных с различными видами лекарственной устойчивости возбудителя в контрольной группе несколько выше. Этот факт, возможно, связан с более длительными сроками противотуберкулезной терапии до операции (таблица 5).
Из таблицы 6 видно, что в основной группе больные с сопутствующей патологией встречаются несколько чаще (45%), чем в контрольной (39,1%), достоверных отличий получено не было. Более того, в основной группе сопутствующая патология была более разнообразна, чем в контрольной.
Часть больных из обеих групп (20 и 26%) поступала в клинику после ранее выполненных неэффективных хирургических вмешательств на органах дыхания и клапанных бронхоблокаций (таблица 7). Пневмонэктомия для этой наиболее сложной категории больных явилась завершающей операцией (доудалением), требующей комплексной более длительной предоперационной подготовки.
В основной группе операции у 4 больных были повторными (20%), что несколько меньше числа повторных операций в контрольной группе: 6 (26%).