Научное обоснование использования методов интервенционного ультразвука в диагностике и лечении хирургической патологии у детей Яницкая Мария Юрьевна

brief description

Яницкая Мария Юрьевна. Научное обоснование использования методов интервенционного ультразвука в диагностике и лечении хирургической патологии у детей: диссертация ... доктора Медицинских наук: 14.01.19 / Яницкая Мария Юрьевна;[Место защиты: ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019

Научное обоснование использования методов интервенционного ультразвука в диагностике и лечении хирургической патологии у детей Яницкая Мария Юрьевна

ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

доктор наук Яницкая Мария Юрьевна

Введение

Глава 1 Обзор литературы

1. 1 Диагностика и лечение инвагинации кишечника у детей

1.2 Врождённая непроходимость кишечника, особенности обследования, значение УЗИ

при установлении диагноза

1.3 Эхографические исследования толстой кишки у детей

1.4 Малоинвазивное лечение поверхностных абсцессов

Глава 2. Материал, методы и дизайн исследования

2.1 Дизайн и объект исследования

2.1.1 Этапность внедрения интервенционных эхографических методов для диагностики и

лечения инвагинации кишечника

2.1.2Специальные и интервенционные эхографические методики в обследовании детей

с врождённой непроходимостью кишечника и состояниями, её имитирующими

2.1.3 Гидроэхоколонография при хронических запорах у детей, аноректальных аномалиях, болезни Гиршпрунга и низких кишечных кровотечениях

2.1.4 Структура и малоинвазивное лечение абсцессов мягких тканей

2.2. Методы исследования

2.2.1 Клинические, лабораторные и инструментальные методы

2.2.2 Изучаемые интервенционные эхографические диагностические и лечебные методы

2.2.3 Малоинвазивные методы лечения с использованием интервенционного ультразвука

2.3 Математическая обработка полученных результатов

Глава 3. Описание внедряемых эхографических методик, клиническая характеристика

обследуемыхдетей (результаты исследований)

3.1 Методы УЗИ и гидроэхоколонографии для диагностики и лечения инвагинации

кишечника, клиническая характеристика пациентов

3.2Интервенционные эхографические методики у детей с подозрением на врождённую

непроходимость кишечника, клиническая характеристика пациентов

3.3 Метод гидроэхоколонографии при патологии толстой кишки: хронических запорах у детей, в том числе при аноректальных аномалиях, болезни Гиршпрунга, низких кишечных кровотечениях. Клиническая характеристика пациентов

3.4Методы малоинвазивного лечения и клиническая характеристика пациентов с поверхностными абсцессами

Глава 4. Тактика диагностического и лечебного этапа у детей с патологией желудочно-

кишечного тракта с использованием УЗИ и интервенционных эхографических методов обследования (результаты исследований)

4.1 Инвагинация кишечника

4.1.1Этиологические факторыинвагинации кишечника

4.1.2Диагноз инвагинации кишечника с использованием УЗИ и гидроэхоколонографии

4.1.3Факторы, определяющие показания к оперативному лечению инвагинации

кишечника

4.1.4 Дезинвагинация методом гидроэхоколонографии

4.1.5 Безопасность использования метода гидроэхолографии для дезинвагинации в сравнении с пневмоирригоскопией

4.1.6 2 этап: Анализ клинического использования пневмоирригоскопии и гидроэхоколоноскопии для неоперативного лечения инвагинации кишечника

4.1.7 Особенности клинической симптоматики и диагностики инвагинации кишечника на фоне злокачественной опухоли у детей

4.2 Определение роли и места специальных интервенционных эхографических методик в

обследовании и лечении детей с врождённой непроходимостью кишечника

4.2.1Информативность специальных и интервенционных эхографических методов диагностики с другими (рентгенологическими и эндоскопическими) методами исследования детей с ВНК по сравнению с окончательным диагнозом, полученным по результатам операции

4.2.2 Сравнение своевременности установления диагноза и летальности у новорождённых с ВНК при использовании специальных интервенционных эхографических методов исследования для диагностики непроходимости с теми, кому выполнены только рентгенологические обследования

4.2.3 Информативность специальных и интервенционных эхографических методов исследования при диагностике и малоинвазивном лечении состояний, имитирующих ВНК

4.2.4 Хирургическая тактика в зависимости от выявляемых эхографических признаков различных видов ВНК и функциональных нарушений при первичном осмотре хирурга

4.3 Патология толстой кишки и возможности ее эхографической идентификации

4.3.1 Эхографические типы толстой кишки при хронических запорах у детей

4.3.2Сравнение диагностических возможностей гидроэхоколонографии и ирригографии в

выявлении признаков болезни Гиршпрунга при хронических запорах у детей

4.3.3Возможности гидроэхоколонографии в выявлении толстокишечных полипов у

детей

4.3.4 Роль гидроэхоколонографии в реабилитации детей с аноректальными

аномалиями

4.4 Малоинвазивное лечение поверхностных абсцессов с использованием

ультразвуковой визуализации

Глава 5. Обсуждение результатов исследования

5.1 Выбор диагностической тактики и лечения при инвагинации кишечника у детей

с использованием ультразвуковой визуализации и метода гидроэхоколонографии

5.2 Новые подходы в диагностике, дифференциальной диагностике и леченииВНК путём

использования специальных интервенционных эхографических методов обследования

5.3Использование интервенционных методов УЗИ для диагностики и лечения патологии толстой кишки

5.4 Особенности лечения поверхностных абсцессов

5.5 Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Приложение

Приложение

Приложение

Приложение

Список сокращений

bibliography

Диагностика и лечение инвагинации кишечника у детей
Инвагинация кишечника (ИК) наиболее частая причина приобретённой острой кишечной непроходимости у детей младше пяти лет и составляет 70 - 80% от всех видов кишечной непроходимости в этом возрасте [9, 238]. Инвагинация редко встречается у детей старше пяти лет и у взрослых. В старшем возрасте ИК обычно связана с органической причиной [330].
С течением времени менялись представления об этиологических факторах ИК, возрастных аспектах развития заболевания и особенностях клинических проявлений [8, 9, 52, 66, 180, 243, 244, 246]. Даны характеристики особенностей заболеваемости инвагинацией в связи с местом географического проживания и условиями климата [195,196, 254, 262, 276].
Методы лечения инвагинации кишечника вариабельны, возможно не только оперативное, но и неоперативное (консервативное) лечение. Предпочтения авторов к показаниям или противопоказаниям к тому или иному виду лечения, а также результаты лечения, различны [10, 27, 57, 169, 179, 180, 195, 199, 238, 246, 277, 293, 307]. Выбор оптимального метода диагностики и лечения инвагинации остаётся на сегодняшний день актуальным, рациональная диагностика и лечение заболевания невозможны без учёта особенностей этиологии и клинических проявлений ИК, а также уровня оказания медицинской помощи и климатических особенностей в конкретном регионе.
Определение частоты заболеваемости ИК во многом зависит от возрастного диапазона, масштабности исследования и причин, влияющих на её развитие. В европейских странах согласно медицинскому европейскому обзору с 1995 года [238] частота инвагинации у детей, поступающих в стационары по поводу острой хирургической патологии, составила 0.66-2.24 на 1000. При изучении ИК у детей до двух лет, определеначастота заболевания от 32 до 39 на 100.000 детей [262]. Анализ в группе детей младше 15-ти лет, средняя частота развития инвагинации составила 34,5 на 100.000 с пиком частоты 118,8 на 100.000, наблюдавшимся у детей до 2-х лет [246].
Появились сообщения о тенденции к снижению частоты заболеваемости инвагинацией за счёт детей от 3-х до 5-ти месяцев [231]. Традиционно мнение, что ИК заболевание, характерное для детей до года, особенно в возрасте с 4-х до 9-ти месяцев [8,32, 51, 66,231, 256, 262]. Пик частоты инвагинации приходится на возраст 3 9 месяцев [238].
По другим данным [179], возраст заболевших колебался от 2 месяцев до 8 лет, однако средний возраст составил 8 месяцев. Отмечено, что до года - наиболее поражаемый возраст (83%), чаще от 3-х до 8-ми месяцев (67% всех случаев)[262]. Появляется всё больше сообщений о тенденции к увеличению возраста детей с инвагинацией[9, 52, 179, 180, 231, 244, 246, 200]. Анализ инвагинаций у 406 детей выявил, что до года было 48,8%, а старше года 51,2% детей [9]. Отмечен рост частоты ИК у детей старше 3-х лет на 8,2% [52]. Инвагинация может возникнуть и у новорождённых [174, 201].
Цифры среднего возраста детей с инвагинацией зависят от рамок изучаемой возрастной группы, поэтому их сложно сравнивать. Однако «пик заболеваемости» в разных странах и регионах варьирует. В европейских странах пик заболеваемости у детей с инвагинацией до 5-ти лет приходился на возраст 3 9 месяцев[238]. В Саудовской Аравии средний возраст заболевания составил 10,8 [179], в Тайване 12 24 месяца [246].
Наиболее часто инвагинация кишечника встречается у мальчиков. Соотношение заболевших мальчиков к девочкам от 1,6:1 до 3,5:1 [9, 52, 138,179, 195, 231,256].
Этиология заболевания не достаточно изучена и причина возникновения инвагинации не всегда ясна. В ряде литературных источников можно встретить название «идиопатическая инвагинация кишечника» [211, 323]. Имеются различные данные, касающиеся причин и преморбидного фона инвагинации [8, 61, 109, 195, 202, 211, 238].
Ряд авторов отмечает, что заболевание чаще развивается на фоне «полного здоровья» («идиопатическая»). Предполагается как причина дискоординация работы кишечника на фоне нарушения диеты и особенностей питания у ребёнка до года [8, 109, 231]. Учитывая тот факт, что кишечная инвагинация развивается преимущественно в области илеоцекального клапана (ИЦК), причину её возникновения связывают с функциональными и анатомическими особенностями строения этой области у детей раннего возраста(недостаточностью баугиниевой заслонки, высокой подвижностью толстой кишки) [54].
С другой стороны, указывается на неблагоприятный фон, на котором развилась инвагинация, в том числе и у детей до года [118,195,241, 276]. Типичные клинические проявления инвагинации могут отсутствовать или быть стёртыми в том случае, если патология возникла на фоне других заболеваний. Чаще всего как фон описываются респираторные инфекции, острый гастроэнтерит, аденовирусная инфекция при которых развивается увеличение лимфатических узлов (ЛУ) брыжейки - мезаденит. Предполагается, что мезаденит может быть основной или очень частой причиной формирования инвагината у детей, особенно в возрастной группе старше года [195, 276, 298, 303].
Практически все авторы указывают на органические причины инвагинации. Описана послеоперационная инвагинация вследствие спаечной болезни брюшной полости, дивертикулов, полипов кишечника, гемангиом, геморрагического васкулита, опухолей [8, 9, 54, 60, 118, 163, 195, 277, 286].
Наличие органической причины требует резекции изменённой кишки. Наиболее типичной органической причиной развития ИК считается дивертикул Меккеля, 2 6% [8, 9].
Иногда причину инвагинации выяснить не удаётся, особенно её редких форм. [97].
Отмечена сезонность заболеваемости инвагинацией, что было связано с особенностями климата. Например, заболеваемость зависела от сезонов дождей в Африке, вакцинации против сезонных обострений ротавирусной инфекции и вспышками аденовирусной инфекции [195, 196, 254, 262, 276, 240].
В научной литературе встречается несколько классификаций инвагинации у детей. Все классификации, так или иначе, включают такие формы кишечного внедрения: тонко-тонкокишечную, тонко-толстокишечную (подвздошно-ободочную) и толсто-толстокишечную [8, 127, 151]. В ряде случаев в классификацию включаются этиологические факторы и особенности клинического течения [33, 108]. При неоперативном лечении инвагинации не всегда возможно чётко разграничить ту или иную форму кишечного внедрения. Поэтому чаще анализируются две формы инвагинации: тонко-тонкокишечная и подвздошно-ободочная. Слепо-ободочную инвагинацию, которая пассивно вовлекает в инвагинат подвздошную кишку, сложно отграничить при неоперативном лечении от подвздошно-ободочной, поэтому эти два вида объединяются и анализируются как подвздошно-ободочная или илеоцекальная инвагинация [228, 252, 284]. Большое значение придаётся таким понятиям, как осложнённая (перитонит) и неосложнённая инвагинация, острая, хроническая, рецидивирующая [81, 180,189, 198, 292].
Наиболее часто встречаются илеоцекальные формы инвагинации, которые анатомически локализуются в проекции ИЦК [8, 108, 138].
Метод гидроэхоколонографии при патологии толстой кишки: хронических запорах у детей, в том числе при аноректальных аномалиях, болезни Гиршпрунга, низких кишечных кровотечениях. Клиническая характеристика пациентов
Гидроэхоколонография (ГЭК) метод исследования толстой кишки, который по воздействию на организм не отличался от обычной очистительной клизмы, а эхографическая оценка толстой кишки, по сути, выполнялась на фоне очистительной клизмы. Введение жидкости в толстую кишку у детей старшего возраста выполнялось на боку с приведёнными к животу ногами. Ребёнок при проведении ГЭК лежал на спине. Заполнение толстой кишки у маленьких детей контролировалось на экране монитора. При обследовании ноги удерживались в выпрямленном положении и сведёнными вместе (рисунок 9).
В норметолстая кишка, заполненная жидкостью, выглядит как полая структура диаметром 1,5 5 см, в зависимости от возраста ребёнка. В просвет кишки выступают гаустры. Прослеживаются слои кишечной стенки, в режиме реального времени видна перистальтика.Эхоскопическая картина различных отделов толстой кишки у детей разного возраста в условиях возрастной нормы имеет чёткие, характерные признаки, свойственные каждому её отделу, что является основой для их ультразвуковой верификации и позволяет выявить отличия при патологии толстой кишки (Приложение 1, 2).
При проведении ГЭК возможно идентифицировать ряд эхографических параметров, дающих исчерпывающую картину о состоянии толстой кишки на момент обследования. Эти параметры систематизированы (таблица 7).
После оценки анатомо-функциональных параметров толстой кишки в совокупности, возникало чёткое представление о её состоянии на момент обследования.
Клиническая характеристика группы пациентов с хроническим запором
Обследована группа детей (n=263) с запором в возрасте от 14 суток до 17 лет. Мальчиков 154, девочек 109, в соотношении 1,4:1. При определении эхографического типа толстой кишки на фоне запора давность последнего составила от двух недель (новорождённые) до 10 лет. В ряде случаев этот показатель не удавалось достоверно выяснить. Некоторые родители не замечали нарушений опорожнения кишки у ребёнка вплоть до экстренной госпитализации в связи с копростазом. В 16 (6,1%) случаях основной жалобой был энкопрез (недержание кала)различной степени выраженности без упоминания о запоре. Выраженность калового завала во многом зависела от социальных условий, в которых находился ребёнок, наличия контроля родителями за частотой и полнотой дефекации, соблюдения диеты, выполняемых мероприятий по лечению запора до проведения обследования.
В большинстве наблюдений дети направлялись в стационар с диагнозом хронический запор для выяснения его причины. В остальных эпизодах диагнозы при направлении были разнообразными и зависели от сопутствующих симптомов и осложнений на фоне запора (таблица8).
Другими диагнозами были: объёмное образование брюшной полости - опухолькиста, которое имитировали копролиты (n=5), анемия (n=3), энтероколит и нарушение ротации и фиксации кишки (n=1).
Для планового обследования поступило 176 (66,9%) детей, остальные дети поступили в экстренном порядке с признаками копростаза, кишечной непроходимости или болевого абдоминального синдрома. Большинство детей, 148 (56,3%) имели сопутствующую патологию: воспалительные и врождённые заболевания мочевой системы, органов ЖКТ (гастрит, ГЭР), гипотрофию, эндокринные нарушения, отставание в нервно-психическом развитии, фиксированный спинной мозг.
До обследования дети чаще всего 187 (71,1%) наблюдались у педиатра и/или у гастроэнтеролога, в 72 (28,9%) эпизодах лечение по поводу хронического запора не предпринималось. В некоторых ситуациях дети с декомпенсированным запором и энкопрезом изначально направлялись к неврологу, психологу, но не к хирургу. В случаях наблюдения больного с хроническим запором у гастроэнтеролога и/или педиатра лечение начинали с консервативных мероприятий: назначения диеты, препаратов лактулозы и слабительных. У большей части больных 112 (58.6%) консервативная терапия эффекта не принесла или он был незначительным 66 (34.6%). Учитывая отсутствие эффекта от проводимой терапии, дети направлялись в стационар для проведения специальных обследований. Основной задачей первичного эхографического (ГЭК) обследования толстой кишки было выявление хирургической причины запора, а именно БГ. Кроме того, оценивалось состояние толстой кишки на фоне хронического запора: степень расширения толстой кишки, изменение кишечной стенки, выявление вариантов расположения, дополнительных петель, определение особенностей функционирования толстой кишки по типу спазма или гипомоторной дисфункции. При подозрении на хирургическую патологию, а также в случае выраженных вторичных изменений толстой кишки на фоне хронического запора, выполнены дополнительные обследования для уточнения диагноза (таблица9).
Графа «другие» включает: диагностическую лапароскопию и аппендэктомию (n=3), резекцию сигмовидной кишки при её завороте (n=1), удаление перианальных кондилом (n=1), ликвидация фиксации спинного мозга (n=1). Гистологическое исследование полнослойных участков стенки толстой кишки выполняли с целью подтверждения БГ, а также при декомпенсированном хроническом запоре, без эффекта от длительной консервативной терапии. У ребёнка с клиническими проявлениями запора проводили в первую очередь ГЭК. Подготовка к эхографическомуобследованию толстой кишки являлась и лечебным мероприятием, освобождающим толстую кишку от каловых завалов. Длительность подготовки зависела от выраженности каловых завалов, а последние - от давности запоров. Эхографическоеобследование у больных с хроническим запоромпроводилосьпо 2 - 3 раза, вначалеоцениваласьстепеньопорожнениякишки и подготовленность еёдля обследования.
Эхографическими признаками долихоколон считали удлинение каких-либо её отделов в сочетании с умеренным утолщением стенки толстой кишки. Признаками долихомегаколон считали расширение просвета и удлинение в совокупности со значительными изменениями стенки конечных или всех отделов толстой кишки. Объём жидкости для контрастирования просвета кишки у ребёнка с декомпенсированным запором обычно был больше, чем у здорового ребёнка в 1,5 2 раза. Дети легко удерживали больший объём жидкости, позыв к акту дефекации часто был снижен, что являлось одним из диагностических признаков мегаколон уже при введении жидкости. Жидкость в просвет кишки вводилась под контролем ультразвуковой визуализации.
При проведении ГЭК у детей можно было оценить: правильность расположения толстой кишки в брюшной полости, диаметр её просвета, толщину кишечной стенки, а также выраженность (высоту в просвете кишки) и частоту гаустр. По перемещению каловых масс в просвете кишки оценивалась активность перистальтики. Оценивалась функция ректосигмоидного перехода, его способность смыкаться в момент перистальтической волны и раскрываться. Возможно было определить недостаточность илеоцекального клапана, что устанавливалось по забросу содержимого из слепой кишки в подвздошную.