Оптимизация хирургического лечения гипертрофии глоточной миндалины у взрослых с применением гольмиевого лазера Арзамазов Сергей Германович

brief description

Арзамазов Сергей Германович. Оптимизация хирургического лечения гипертрофии глоточной миндалины у взрослых с применением гольмиевого лазера: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.03 / Арзамазов Сергей Германович;[Место защиты: ГБУЗ ГМ «Научно- исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы], 2019.- 142 с.
Оптимизация хирургического лечения гипертрофии глоточной миндалины у взрослых с применением гольмиевого лазера Арзамазов Сергей Германович
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Арзамазов Сергей Германович
Введение 4 Глава 1. Обзор литературы

1.1 Определение. Частота встречаемости увеличения аденоидной ткани у взрослых и детей

1.2 Анатомия носоглотки и глоточной миндалины

1.3 Особенности строения аденоидной ткани у взрослых и детей

1.4 Клинические проявления при аденоидах в разных возрастных категориях

1.5 Методы диагностики: прошлое и настоящее

1.6 Лечение гипертрофии аденоидной ткани у взрослых и детей

Глава 2. Общая характеристика обследованных больных и методы исследования

2.1 Общая характеристика обследованного контингента больных

2.2 Методы исследования, примененные при обследовании больных

2.3 Методика изучения распространенности гипертрофии глоточной миндалины у взрослых

2.4 Методика морфологического исследования аденоидной ткани

2.5 Методика эксперимента по изучению термического воздействия гольмиевого лазера на биологическую ткань

2.6 Методика векторного анализа компьютерной томографии носоглотки в сагиттальной плоскости

2.7 Методы хирургического лечения

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1 Распространенность гипертрофии глоточной миндалины у взрослых в структуре хирургической патологии ЛОР-органов по данным отчетной документации крупных оториноларингологических стационаров города Москвы

3.2 Результаты морфологического исследования сосудистой организации аденоидной ткани у детей

3.3 Результаты хирургического лечения гипертрофии глоточной миндалины при помощи аденотома Бекмана у взрослого контингента больных

3.4 Сравнительный анализ сосудистой организации аденоидной ткани

у детей и взрослых

Глава 4. Разработка методики хирургического удаления глоточной миндалины посредством гольмиевого лазера у взрослого контингента больных

4.1 Изучение воздействия гольмиевого лазера на биоткань в эксперименте

4.2 Разработка способа доставки излучения гольмиевого лазера в носоглотку

4.3 Методика хирургического лечения гипертрофии глоточной миндалины с применением гольмиевого лазера

Глава 5. Результаты хирургического лечения больных с гипертрофией глоточной миндалины посредством гольмиевого лазера

Глава 6. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения гипертрофии глоточной миндалины у взрослого контингента больных

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список использованной литературы

bibliography

Методы диагностики: прошлое и настоящее
Для диагностики увеличения аденоидов используют следующие методы: оценка анамнестических данных и клинических проявлений, пальпаторное исследование, задняя и передняя риноскопия, боковая рентгенография носоглотки, МРТ- и КТ-исследования, трансназальная фиброэндоскопия, акустическая ринометрия и др. [60, 61, 84, 119, 133]. Боковая рентгенография и фиброэндоскопия являются наиболее часто используемыми методами [84]. Пальпаторное исследование используется редко, в тех случаях, когда другие способы недоступны.
Боковая рентгенография носоглотки является неинвазивным, дешевым, простым и быстро выполняемым методом. Однако имеет и ряд недостатков: рентген-снимок является двухмерным изображением трехмерного пространства носоглотки, несет лучевую нагрузку, не позволяет визуализировать степень интраназального распространения и взаимоотношения аденоидов с устьями слуховых труб. Наряду с этим на результат исследования могут повлиять такие факторы, как плач, дыхание через рот, глотательные движения и движения головой. Поэтому рентгенологическое исследование носоглотки выполняется на высоте вдоха с небольшим разгибанием головы [84].
В ряде исследований была проведена оценка корреляции данных, полученных при боковой рентгенографии и эндоскопии носоглотки. В некоторых работах авторы указывают на хорошую корреляцию этих двух методов [91, 125, 152]. A. Mlynarek et al. [131] получил противоположные данные: назальные симптомы у детей хорошо коррелировали с эндоскопическими находками, однако не соответствовали данным боковой рентгенографии.
Эндоскопическое исследование носоглотки является «золотым стандартом» в диагностике увеличения аденоидной ткани [44, 93, 103, 170], в том числе при определении показаний к хирургическому вмешательству на структурах лимфоидно-глоточного кольца [24]. Во многих работах подчеркивается высокая ценность данного метода при диагностике патологии полости носа и носоглотки [1, 32, 75, 87, 100, 139, 157].
Как подчеркивает М.М. Полунин и соавт. [56], эндоскопическое исследование должно входить в обязательном порядке в протокол обследования детей с аденоидами и аденоидитами.
Эндоскопическое исследование носоглотки является высокоточным, безопасным, простым в исполнении и объективным методом в диагностике увеличения аденоидной ткани и позволяет в сложных случаях установить правильный диагноз [121]. C.A. Kindermann et al. [121] указывают, что чувствительность эндоскопических методов оценки аденоидов составляет 92%, специфичность 71%.
F. Pagella et al. [143] провели ретроспективный анализ данных 6036 детей, которым проводили эндоскопическое исследование носоглотки с 1999 по 2010 годы. Авторы указывают, что в большинстве случаев дети позволяли провести исследование полностью; не было отмечено каких-либо значимых осложнений данной процедуры. Авторы указывают, что назальная эндоскопия является надежным, безопасным, хорошо переносимым методом для диагностики увеличения аденоидной ткани.
Из недостатков можно отметить лишь отсутствие повсеместной доступности (особенно в малообеспеченных областях) из-за высокой стоимости оборудования.
E.J. Chisholm et al. [93] сравнивали результаты трех методов обследования эндоскопического, осмотра с помощью зеркала и пальпаторного исследований. Авторы указывают, что данные осмотра с помощью эндоскопа коррелируют с таковыми при осмотре носоглоточным зеркалом, однако в последнем случае недооценивается степень обструкции хоан. Оценка же гипертрофии аденоидов с помощью пальпации является наименее информативным методом.
E.A. Lourenco et al. [127] провели сравнительную оценку рентгенологического и эндоскопического методов исследования носоглотки у детей от 3 до 10 лет. Авторы указывают, что рентгенография является простым, безопасным, неинвазивным и достаточно точным методом диагностики гипертрофии аденоидов. С другой стороны, эндоскопическое исследование носоглотки позволяет получить более точную информацию о размере аденоидной ткани, о наличии воспалительных изменений, предлежания аденоидов к глоточным отверстиям слуховых труб и хоанам.
Как указывают J. Hamann et al. [109], всем взрослым, имеющим «назальные» симптомы, храп, «проблемное» среднее ухо, необходимо выполнение эндоскопического исследования носоглотки. Y.W. Khafagy, K.M. Mokbel [119] также указывают на важность и необходимость эндоскопии у всех пациентов, имеющих жалобы на затрудненное носовое дыхание, выделения из носа, хронический кашель и др., даже в случаях, когда эти симптомы «объяснимы» патологией носа и околоносовых пазух (ОНП) (вазомоторный ринит, искривление перегородка носа, хронический синусит и т.д.).
В некоторых работах указывается на использование риноманометрии для диагностики степени назальной обструкции при гипертрофии аденоидов [61, 129, 132, 134, 138, 170]. При сравнении с эндоскопией данный метод имеет чувствительность 81,1% и специфичность - 84,3% [170].
В некоторых работах встречаются указания на использование компьютерной и магнитно-резонансной томографии для оценки аденоидной ткани.
M.P. Major et al. [128] провели оценку конусно-лучевой КТ у 39 детей (11,5±2,8 лет) в сравнении с эндоскопией при оценке состояния носоглотки чувствительность данного метода составила 88%, специфичность 93%. Авторы указывают, что данный метод является надежным и точным в диагностике данной патологии.
R.C. Vogler et al. [160] изучали возрастные аспекты размеров аденоидов с помощью магнитно-резонансной томографии. Авторы провели анализ 189 МРТ-снимков пациентов, не имеющих аллергических заболеваний, апноэ сна, недавно перенесенных респираторных инфекций или врожденную назофарингеальную патологию. Для оценки размера аденоидной ткани пациенты были сгруппированы по возрасту. У детей от 0 до 3 лет средний размер аденоидов составил 11,9 мм (от 4,7 до 18 мм). По мере увеличения возраста отмечался рост аденоидной ткани, достигая максимума в возрастной группе 7-10 лет (средний показатель 14,59 мм, от 6,6 до 22,2 мм). После чего отмечалось прогрессивное уменьшение в каждой возрастной группе 11-15 лет 14,38 мм (10-18,8 мм), 16-20 лет 11,4 мм (3,7-15,6 мм), 21-30 лет 9,26 мм (1,3-16 мм), 31-40 лет 7,02 мм (1,8-13,6 мм), 41-50 лет 6,76 мм (1,4-18,5 мм), 51-60 лет 4,83 мм (0,8-10,3 мм), более 60 лет 4,36 мм (0,9-11,8 мм).
Указанные методы являются высокоточными и неинвазивными. Однако их использование ограничено высокой стоимостью как самого оборудования, так и исследования.
Методы хирургического лечения
Пациентам I и II клинических групп хирургическое лечение проводили под комбинированным эндотрахеальным наркозом. После проведения интубации трахеи, устанавливали роторасширитель McIVOR со сменным шпателем по RUSSEL-DEVIS (производитель KARL STORZ). Для минимизации влияния артериального давления на объем интраоперационного кровотечения, среднее артериальное давление при проведении операции составляло 70 ± 5,8 мм.рт.ст. Среднее артериальное давление рассчитывалось по формуле:
СрАД=(2 х дАД)+сАД)/3,
где СрАД среднее артериальное давление, дАД диастолическое артериальное давление, сАД систолическое артериальное давление.
Положение пациента на операционном столе было горизонтальным с немного запрокинутой головой. Визуальный контроль операции проводился посредством жесткого эндоскопа 00, диаметром 2,7 либо 4 мм, введенного в носоглотку трансназально. Мягкое небо удерживали небным ретрактором по NAGER (производитель KARL STORZ).
Пациентам I клинической группы проводили «классическую» АТ посредством аденотома Бекмана, II клинической группы лазерную АТ.
Необходимо подчеркнуть, что АТ мы проводили первым этапом в связи с необходимостью определения объема интраоперационной кровопотери. Помимо АТ всем 100 пациентам проводили операцию на перегородке носа и нижних носовых раковинах септопластику и подслизистую вазотомию нижних носовых раковин.
Методика операции на перегородке носа и нижних носовых раковинах.
Операцию на перегородке носа проводили по единообразной методике всем пациентам с максимально щадящим отношением к остову перегородки носа. Первым этапом мы проводили поднадхрящничную гидроотсепаровку слизистой оболочки перегородки носа. Следующим этапом остроконечным скальпелем проводили разрез кожи преддверия полости носа слева в направлении сзади наперед параллельно краю хряща, отступая от него кзади на 3-5 мм. Мукоперихондрий отсепаровывали от хрящевого и костного отделов перегородки носа, проводили нижнюю хондротомию для выделения нижнего отдела четырехугольного хряща, который являлся составной частью гребня. В дальнейшем гребень перегородки носа резецировали, при необходимости сбивали долотом и удаляли гребень дна полости носа. Проводили заднюю хондротомию в области сочленения четырехугольного хряща и перпендикулярной пластинки решетчатой кости. После чего мобилизированный четырехугольный хрящ устанавливали в срединное положение. Если сложная деформация не позволяла сохранить на месте четырехугольный хрящ и требовала его резекции, мы использовали метод реимплантации.
Подслизистая вазотомия нижних носовых раковин заключалась в разрушении кавернозных тел посредством механического воздействия введенного распатора по Freer. После выполненной подслизистой вазотомии, мы проводили латерализацию нижних носовых раковин (латероконхопексию). Заключительным этапом мы проводили стентирование перегородки носа по методике А.И. Крюкова [43]. Тампонаду полости носа проводили секционными силиконовыми гидротампонами в течение 24 часов после операции [42]. Срок экранирования перегородки носа составил 7 суток, после чего сплинты удаляли.
Методика АТ, примененная в I клинической группе.
Удаление гипертрофированной лимфоидной ткани ГМ в данной клинической группе проводили посредством аденоидной кюретки по BECKMANN размерами от 1 до 5 (производитель KARL STORZ). Под эндоназальным контролем жесткого эндоскопа 00 диаметром 2,7 либо 4 мм в носоглотку вводили аденотом, соответствующий размеру ГМ. Лезвие аденотома устанавливали на границе роста аденоидной ткани и сошника. После чего мы выполняли скользящее, режущее движение книзу, дополняя его поперечными, пилящими движениями. Резецированную аденоидную ткань удаляли окончатыми щипцами. Оставшуюся аденоидную ткань мы удаляли аденотомами меньшего размера. В случае возникновения выраженного кровотечения после первого движения аденотома носоглотку тампонировали марлевым тупфером, введенным на изогнутом зажиме и смоченным физиологическим раствором. Время тампонады составляло в среднем 3 минуты, после чего оставшуюся аденоидную ткань удаляли. Операцию мы заканчивали тщательным гемостазом посредством прижатия к оперированной области марлевого тупфера, введенного на изогнутом зажиме трансорально. При продолжающемся кровотечении процедуру тампонады носоглотки повторяли. Статистическая обработка полученных результатов.
Весь цифровой материал подвергали статистической обработке. Последняя выполнялась с помощью компьютерных программ «STATISTICA Data Miner», StatSoft Inc. Показатели, распределение которых соответствовало нормальному уровню, оценивали методами вариационной статистики. При попарном сравнении показателей использовали корреляционный анализ. Различия показателей считали достоверными, если при попарном сопоставлении соответствующих показателей в основной группе и группах сравнения уровень значимости составлял менее 0,05 (р 0,05).