ПАТОҐНОМОНІЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ЛІКУВАЛЬНОЇ ТАКТИКИ ПРИ ГОСТРОМУ ТРОМБОФЛЕБІТІ НИЖНІХ КІНЦІВОК

brief description

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

На правах рукопису

РИЗЮК МИКОЛА ДМИТРОВИЧ

УДК: 616.14-02+616.151.5+617.58 +616-06

ПАТОҐНОМОНІЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ
ЛІКУВАЛЬНОЇ ТАКТИКИ ПРИ ГОСТРОМУ ТРОМБОФЛЕБІТІ
НИЖНІХ КІНЦІВОК

14.01.03 ХІРУРГІЯ

Дисертація на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор
Гончар Михайло Григорович

ІВАНО-ФРАНКІВСЬК 2008

ЗМІСТ

Стор.

перелік умовних скорочень . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4

Вступ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5

РОЗДІЛ 1

Гострий тромбофлебіт нижніх кінцівок
стан проблеми на сьогоднішній день
(огляд літератури ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11

1.1

Гострий тромбофлебіт нижніх кінцівок. Визначення, класифікація, анатомічні особливості, патогенетичні чинники виникнення і перебігу гострого тромбофлебіту нижніх кінцівок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11

1.2

Проблеми діагностики і лікування хворих на гострий тромбофлебіт нижніх кінцівок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

22

РОЗДІЛ 2

Об’єкт і методи дослідження . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

32

2.1

Клінічна характеристика хворих . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

32

2.2

Методи дослідження . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

39

РОЗДІЛ 3

Результати дослідження . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

47

3.1

Ультрасонографічна оцінка стану венозної системи нижніх кінцівок при гострому тромбофлебіті . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

47

3.2

Динаміка венозного тиску в залежності від поширеності тромбофлебіту та функціонального стану вен нижніх кінцівок

54

3.3

Особливості порушень коагуляційного гемостазу у хворих на гострий тромбофлебіт нижніх кінцівок . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

57

3.4

Динаміка показників D-димеру та їх прогностичне значення для перебігу захворювання . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

63

3.5

Характеристика реологічних властивостей крові у хворих на гострий тромбофлебіт нижніх кінцівок . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

66

РОЗДІЛ 4

Результати комплексного хірургічного лікування хворих на гострий тромбофлебіт нижніх кінцівок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

75

4.1

Лікувальна тактики при гострому тромбофлебіті нижніх кінцівок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

75

4.2

Хірургічне лікування хворих на гострий тромбофлебіт системи великої підшкірної вени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

80

4.3

Хірургічне лікування пацієнтів з гострим тромбофлебітом у басейні малої підшкірної вени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

87

4.4

Консервативне лікування хворих на гострий тромбофлебіт нижніх кінцівок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

88

4.5

Оцінка ефективності і якості проведеного лікування. . . . . . . . .

89

Аналіз і узагальнення результатів дослідження . . . . . . . . .

94

Висновки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

111

Додатки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

113

Список використаних джерел . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

124

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ГТФ

- гострий тромбофлебіт

НК

- нижня кінцівка

ВХ

- варикозна хвороба

ХВН

- хронічна венозна недостатність

ПТФХ

- посттромбофлебітична хвороба

ФТ

- флеботромбоз

ТЕЛА

- тромбоемболія легеневої артерії

ТЕУ

- тромбоемболічні ускладнення

КДС

- кольорове дуплексне сканування

АЧТЧ

- активований частковий тромбопластиновий час

ПЧ

- протромбіновий час

ТЧ

- тромбіновий час

ФГ

- фібриноген

МНВ

- міжнародне нормалізоване відношення

ВПВ

- велика підшкірна вена

МПВ

- мала підшкірна вена

ВСТУП

Актуальність теми. Захворювання венозної системи нижніх кінцівок складна і надзвичайно актуальна проблема сучасної медицини. Цими недугами, за даними різних авторів, хворіє 20-70 % населення планети [11, 59, 81, 174, 189]. Пальма першості, без сумніву, належить варикозній хворобі (ВХ), яка спричиняє розвиток хронічної венозної недостатності (ХВН) [84]. У європейців ВХ зуcтрічається частіше, ніж у афроамериканців або жителів Азії [193]. Поширеність ВХ складає 40-73% серед жінок і 20-56% серед чоловіків віком старше 15 років. Щорічний приріст захворюваності, згідно результатів Фремінгамского дослідження, становить 2,6% у жінок і 1,9% у чоловіків [73, 133, 225]. В Україні на прояви ХВН страждає щонайменше 17% населення [175].
Розповсюдженість венозних захворювань потребує суттєвих видатків на їх профілактику та лікування. Загалом в країнах із розвинутою системою охорони здоров'я на лікування венозної патології витрачається від 1 до 3 % бюджету охорони здоров'я, що надає їм соціального характеру [3, 21, 30, 205].
Прогресуючий перебіг ВХ обумовлює розвиток запальних змін і стаз крові у ектазованих поверхневих венах з наступним їх тромбозом. Гострий тромбофлебіт (ГТФ) є одним з найбільш частих ускладнень варикозної хвороби. У 65-85% випадків ГТФ виникає на фоні ВХ. Згідно досліджень K.Xavier et al., ГТФ в анамнезі відмічають 22,2% пацієнтів[41, 76, 107, 187].
У зв'язку з тромбоутворенням, яке триває ГТФ набирає злоякісного перебігу, який може ускладнитись тромбозом глибоких вен флеботромбозом (ФТ), з високим ризиком розвитку тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА). Частота виникненя ФТ при ГТФ досягає 5-53%. При цьому, ТЕЛА розвивається у 1-33 % хворих [15, 88, 93, 110, 173]. За даними Європейського консенсусу з профілактики венозних тромбозів, частота ФТ у популяції становить 160 на 100 тис. населення на рік, при цьому фатальна ТЕЛА трапляється у 60 випадках. До 85% випадків ТЕЛА обумовлено гострим венозним тромбозом в системі нижньої порожнистої вени. ТЕЛА важке захворювання, яке супроводжується високою летальністю. Смертність, в загальній популяції від ТЕЛА, коливається в межах 2,1-6,2% [7, 111, 119, 159, 240].
У флебології ХХІ століття без перебільшення можна назвати ерою ультразвукової діагностики. З допомогою кольорового дуплексного сканування (КДС) можна отримати достовірну інформацію про морфологічний і функціональний стан венозної системи [16, 39, 42, 60, 75, 163, 195].
За останні роки досягнуто значних успіхів у прогнозуванні, діагностиці та лікуванні тромбозів, однак ще недостатньо розроблені послідовні та ефективні принципи оцінки ризику тромбогенних порушень гемостазу. Оптимальним, для прогнозування та ранньої діагностики тромбоутворення, є опрацювання і впровадження уніфікованих алгоритмів із урахуванням клінічних та гемостазіологічних показників [8, 45, 98, 102, 157, 204].
В патогенезі розвитку ГТФ велике значення мають регіонарні порушення гемодинаміки і мікроциркуляції крові, вивчення яких дозволить більш причинно підходити до відповідного корегуючого лікування [29, 140, 192].
Недивлячись на той факт, що ГТФ є одним з найбільш поширених захворювань вен нижніх кінцівок, залишається багато невирішених питань в плані ранньої діагностики, прогнозування перебігу та визначення хірургічної тактики лікування [27, 108, 113, 130, 158, 179].
Розв'язання цих проблем і стали метою нашої роботи.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертаційна робота виконана у відповідності з планом НДР кафедри хірургії стоматологічного факультету Івано-Франківського державного медичного університету за темою: Хірургічна діагностика і тактика лікування гострих захворювань черевної порожнини та судин нижніх кінцівок” (державна реєстрація № 0107V005621).
Мета дослідження. Підвищення ефективності лікування хворих на гострий тромбофлебіт нижніх кінцівок шляхом обґрунтування адекватної лікувальної тактики на основі вивчення порушень функціонального стану венозної системи.
Завдання дослідження:

Розробити інтраопераційний спосіб оцінки спроможності остіального клапана ВПВ, підтвердивши його ефективність з допомогою КДС.
Дослідити динаміку показників системи зсідання крові хворих на ГТФ нижніх кінцівок для визначення доцільності застосування у них прямих антикоагулянтів.
Проаналізувати динаміку рівня D-димеру в крові хворих при ГТФ нижніх кінцівок з метою прогнозування загрози розвитку ТЕУ.
Оцінити зміни реологічних властивостей крові та проникливості капілярів у хворих на ГТФ нижніх кінцівок перед і після операції.
Розробити оптимальний діагностично-лікувальний алгоритм при ГТФ нижніх кінцівок.
Вивчити безпосередні та віддалені наслідки застосування у хворих на ГТФ нижніх кінцівок опрацьованого діагностично-лікувального алгоритму.

Об’єкт дослідження гострий тромбофлебіт нижніх кінцівок.
Предмет дослідження особливості патогенезу, клініки та лікування гострого тромбофлебіту нижніх кінцівок.
Методи дослідження клінічно-анамнестичне дослідження хворих, лабораторні (визначення показників коагулограми, рівня D-димеру крові), інструментальні (кольорове дуплексне сканування вен, флеботонометрія), вивчення транскапілярного обміну.
Наукова новизна одержаних результатів. У дисертаційній роботі проведено вивчення та здійснено аналіз динаміки тиску у поверхневих і глибоких венах НК. Виявлено, що неспроможність остіального клапана ВПВ можна діагностувати інтраопераційно шляхом флеботонометрії. Розроблено оригінальний новий пристрій для інтраопераційної прямої флеботонометрії. Вперше проведена оцінка рівня D-димеру крові у перед- і післяопераційному періоді хворих на ГТФ. Визначено вихідні (передопераційні) рівні D-димеру, при яких ризик виникнення післяопераційних ТЕУ є вищим, ніж у генеральній сукупності хворих. Доведено, що коли рівень D-димеру у крові пацієнтів з ГТФ нижніх кінцівок не знижується до 3-ї доби після операції, то це свідчить про зростання ризику розвитку нових ТЕУ. Виявлено, що у хворих на ГТФ нижніх кінцівок спостерігаються гіперкоагуляційні зміни, які наростають до 3-ї доби після операції. З'ясовано, що призначення прямих антикоагулянтів таким пацієнтам запобігає наростанню гіперкоагуляційних змін у післяопераційному періоді і знижує ризик виникнення ТЕУ. Досліджено динаміку реологічних властивостей крові у хворих на ГТФ капіляро-венозним методом. Доведено, що використання флеботонічних засобів запобігає післяопераційному набряку кінцівки. Розпрацьовано власний діагностично-лікувальний алгоритм при ГТФ нижніх кінцівок і доведена його ефективність у безпосередньому та віддаленому післяопераційному періоді.
Практичне значення одержаних результатів. Рекомендовано проводити флеботонометрію у пригирловій ділянці ВПВ при кросектомії, використовуючи спеціально розроблений пристрій, перед проведенням і під час виконання проби Вальсальви. Запропоновано застосовувати диференційоване проксимальне перев’язування ВПВ для збереження незмінених ділянок венозного русла. Підтверджено необхідність проведення дуплексного сканування вен НК при їх передопераційному обстеженні. Рекомендовано обов’язкове використання прямих антикоагулянтів у комплексному лікуванні хворих на ГТФ нижніх кінцівок. Розпрацьовано діагностично-лікувальний алгоритм при ГТФ нижніх кінцівок, який дозволяє покращити безпосередні та віддалені наслідки його лікування і може бути рекомендованим як метод вибору в тактиці ведення таких хворих.
Результати роботи з позитивним ефектом впроваджено і використовуються у лікувальній практиці працівниками хірургічних відділень центральної міської клінічної лікарні, міської клінічної лікарні №1, судинного відділення обласної клінічної лікарні м. Івано-Франківська, Заболотівської районної номерної лікарні Снятинського р-ну Івано-Франківської обл., Хустської районної лікарні Закарпатської обл., Маловисківської центральної районної лікарні Кіровоградської обл. та використовуються у навчальному процесі на кафедрах хірургії стоматологічного факультету, факультетської та шпитальної хірургії Івано-Франківського державного медичного університету (акти впровадження подані в додатках В.3.1-В.3.6).
Особистий внесок здобувача. Автор здійснив літературно-патентний пошук, запланував роботу, визначив мету та завдання дослідження, самостійно провів аналіз результатів обстеження та лікування 153 хворих на ГТФ нижніх кінцівок, опанував методи обстеження та особливості хірургічних втручань, сформував клінічні групи пацієнтів. Обстеження і лікування хворих дисертант проводив самостійно і з участю працівників кафедри хірургії стоматологічного факультету, лікарів хірургічного відділення, працівників клінічної лабораторії Центральної міської клінічної лікарні м. Івано-Франківська, лабораторії кафедри біохімії Івано-Франківського державного медичного університету. Аналіз та інтерпретацію результатів клінічно-лабораторних, біохімічних та інструментальних досліджень дисертант здійснив особисто. Викладені у дисертації ідеї, принципові наукові положення і висновки автор сформулював особисто. У наукових працях, опублікованих у співавторстві, використано фактичний матеріал досліджень автора.
Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертаційної роботи представлені: на конференції хірургів Окремі питання невідкладної хірургії” (Ужгород, 2003); X конгресі світової федерації українських лікарських товариств, (Чернівці, 2004); науково-практичній конференції Актуальні проблеми стандартизації у невідкладній абдомінальній хірургії” (Львів, 2004); переривистих курсах Асоціації хірургів Івано-Франківської області ім. С.А.Верхрадського (Івано-Франківськ, 2005); всеукраїнській науково-практичній конференції Актуальні питання невідкладної хірургії” (Харків, 2006); науково-практичній конференції з міжнародною участю Актуальні питання абдомінальної та судинної хірургії ” (Київ, 2006).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових праць (3 у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України і 3 у тезах доповідей науково-практичних конференцій ), отримано деклараційний Патент України на винахід (Див. додаток А.1).

bibliography

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нові вирішення наукового завдання, яке полягає у визначенні особливостей патогенезу і патоґномонічному обґрунтуванні лікувальної тактики при гострому тромбофлебіті нижніх кінцівок. На цій підставі запропоновано діагностичні, прогностичні і лікувально-тактичні підходи.
1. Запропонований пристрій для інтраопераційного вимірювання венозного тиску дає можливість діагностувати наявність або відсутність остіального рефлюкса на ВПВ. Зростання величини венозного тиску в пригирловій ділянці ВПВ під час проведення проби Вальсальви на 50% і більше свідчить про недостатність остіального клапана ВПВ. Діагностика остіального рефлюкса на ВПВ дозволяє проводити диференційоване проксимальне перев’язування великої підшкірної вени, виходячи із гемодинамічного підходу до операційних втручань при варикозній хворобі необхідності збереження незмінених ділянок венозного русла.
2. У хворих на ГТФ нижніх кінцівок у системному кровоплині відбуваються гіперкоагуляційні зміни, які до третьої доби після операції наростають. Цього не відбувається при використанні прямих антикоагулянтів, які водночас достовірно зменшують частоту тромбоемболічних ускладнень.
3. Чим вищий вихідний рівень D-димеру в плазмі крові пацієнтів з ГТФ нижніх кінцівок, тим більша імовірність розвитку у них ТЕУ. У зв’язку з високим ризиком розвитку ТЕУ, відсутність зниження рівня D-димеру до 3-ї доби лікування свідчить про необхідність корекції антикоагулянтної терапії.
4. В післяопераційному періоді у хворих на ГТФ зростає капілярна проникливість для води (на 18,36%) та білка (на 10,2%). Використання препарату детралекс” у комплексному лікуванні хворих вже до 3-ї доби після операції зменшує капілярну проникливість на 35,63% для води і на 30,65% для білка, запобігаючи післяопераційному набряку.
5. Розроблений діагностично-лікувальний алгоритм при ГТФ нижніх кінцівок передбачає визначення в динаміці рівня D-димеру крові, перед- або інтраопераційну діагностику спроможності остіального клапана ВПВ з її диференційованим перев¢язуванням та обов¢язкове призначення прямих антикоагулянтів.
6. Використання розробленого діагностично-лікувального алгоритму при ГТФ нижніх кінцівок дозволило в післяопераційному періоді знизити частоту ТЕУ на 5,98%, зменшити середній термін перебування хворих у стаціонарі на 1,87 дня та покращити віддалені наслідки лікування хворих: фізичний стан пацієнтів на 6-му місяці після операції покращився на 9,3%, показник психологічного стану - на 5,6%, а соціальна і побутова активність - на 7,4%.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. АзизовГ.А. Опыт применения лимфотропных методов лечения заболеваний вен нижних конечностей / Г.А.Азизов, Э.С.Джумабаев, А.К.Юлчиев // Клін. хірургія. 2001. № 9. С. 1516.
2. АзизовГ.А. Состояние гемокоагуляции и имунного статуса у больных с острым тромбофлебитом нижних конечностей в пожилом возрасте / Г.А.Азизов, Э.С.Джумабаев, Н.Х.Кадыров // Клиническая геронтоло­гия. 2002. № 12. С. 3335.
3. АлехинД.И. Повторное хирургическое лечение варикозной болезни: причины, профилактика и лечение / Д.И.Алехин // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2004. № 3. С. 4952.
4. Альтернатива классической венэктомии в лечении варикозной болезни вен нижних конечностей / О.Н.Гужков, И.Л.Бахтин, А.Н.Прохоцкий [и др.] // Амбулаторная хирургия. 2005. № 4. С. 7374.
5. Амбулаторная флебологическая практика: диагностические новации / Т.В.Алекперова, С.Б.Ткаченко, Н.Ф.Берестень [и др.] // Амбулаторная хирургия. 2005. №4. С. 516.
6. БаешкоА.А. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и эмболия легочной артерии / А.А.Баешко, Г.П.Шорох, М.Я.Молочко // Хирургия. 1999. № 3. С. 5258.
7. БаешкоА.А. Риск и профилактика венозных тромбоэмболических ослож­нений в хирургии / А.А.Баешко // Хирургия. 2001. № 4. С. 6169.
8. БаркаганЗ.С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза/ З.С.Баркаган, А.П.Момот. М.: Ньюдиамед, 2001. 289 с.
9. БатушкінВ.В. Сучасна антикоагулянтна терапія в профілактиці тромбоемболічних ускладнень: місце Варфарину / В.В.Батушкін, О.М.Ярошенко // Кровообіг і гемостаз. 2006. № 1. С. 8691.
10. БезроднийБ.Г. Значення інструментальних методів обстеження для вибору тактики хірургічного лікування хворих на посттромботичну хворобу / Б.Г.Безродний, О.М.Петренко, Л.Д.Мартинович // Хірургія України. 2006. № 1. С. 5963.
11. БогачевВ.Ю. Обзор материалов международного флебологического конгресса (Сан Диего, США, 2731 августа, 2003 год) / В.Ю.Богачев // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. Т. 10, № 2. С. 5459.
12. БорозевскиМ. Значение определения уровня Ддимера и фибриногена в плазме крови у пациентов с множественными поражениями сосудов / М.Борозевски, С.Костоска, С.Тозев // Ангиология и сосудистая хирургия. 2006. Т. 12, № 2. С. 915.
13. БуренкоГ.В. Лікування варикозної хвороби ускладненої гострим тромбофлебітом / Г.В.Буренко, Ю.О.Супрун, Б.І.Паламар // Клін. хірургія. 1999. № 9. С. 1011.
14. БуренкоГ.В. Лікування післяопераційних рецедивів варикозної хвороби нижніх кінцівок / Г.В.Буренко, Ю.О.Супрун, В.М.Меллін // Клін. хірургія. 2005. № 45. С. 7778.
15. БурийВ.Т. Захворювання венозної системи, профілактика та лікування тромбоемболії легеневої артерії / В.Т.Бурий, О.В.Бура // Клін. хірургія. 2006. № 45. С. 6162.
16. БутылоИ.И. Современные подходы к ультразвуковой диагностике варикозной болезни вен нижних конечностей / И.И.Бутыло, И.А.Яржемская // Амбулаторная хирургия. 2003. № 1 (9). C. 1213.
17. ВасинаЛ.В. Динамика и место Dдимера в общем подходе к диагностике тромбоэмболии легочной артерии у пациентов пожилого и старческого возраста / Л.В.Васина, Л.В.Ермилина, Г.В.Гайденко Амбулаторная хирургия. 2005. №2. С. 3133.
18. ВахитовМ.Ш. Возможности динамической флебосцинтиграфии в оценке флебогемодинамики нижних конечностей при варикозной болезни вен / М.Ш.Вахитов, С.В.Лапекин, В.М.Кацев // Амбулаторная хирургия. 2003. № 3. С. 6061.
19. ВенгерІ.К. Пластика клапанів магістральних глибоких вен нижніх кінцівок при посттромбофлебітичній хворобі / І.К.Венгер, В.Я.Кадубець, Ю.Ю.Свідерський // Шпитальна хірургія. 2003. № 3. С. 1517.
20. Венозні тромбоемболічні ускладнення у невідкладній абдомінальній хірургії / М.Г.Гончар, Я.М.Кучірка, І.К.Чурпій, М.Д.Ризюк // Актуальні проблеми стандартизації у невідкладній абдомінальній хірургії: матеріали науково-практичної конференції, 18-19 берез. 2004 р. Львів: Львівський держ. мед. ун-т ім. Д. Галицького, 2004. С. 215216.
21. ВлайковГ.Г. Лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Новые альтернативы / Г.Г.Влайков, А.А.Гуч // Хірургія України. 2002. № 1. С. 1215.
22. Возможности консервативной терапии и хирургического лечения нарушений микроциркуляции при хронической венозной недостаточности нижних конечностей в стадии трофических расстройств / Ю.М.Стойко, Ю.А.Єрмаков, В.Л.Пастушенков [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. Т. 10, № 2. С. 7580.
23. Выбор метода лечения хронической венозной недостаточности / А.С.Никоненко, А.В.Губка, Л.П.Карнаух [и др.] // Клін. хірургія. 2005. № 45. С. 8687.
24. Выполнение сегментарной венэктомии у больных с острым тромбофлебитом варикозно-расширеных вен нижних конечностей / Н.М.Зюбрицкий, В.В.Арсенюк, А.Н.Бартош [и др.] // Клін. хірургія. 2000. № 12. С.60-63.
25. ГавриленкоА.В. Оценка качества жизни у пациентов после хирургического лечения варикозной болезни / А.В.Гавриленко, П.Е.Вахратьян, С.М.Горина // Анналы хирургии. 2004. № 5. С. 2223.
26. Генетические детерминанты наследственной тромбофилии в патогенезе венозного тромбоза / С.И.Капустин, М.Н.Блинов, В.Д.Каргин [и др.] // Терапевтический архив. 2003. № 10. С. 7880.
27. ГеникС.М. Оперативне лікування гострого тромбофлебіту поверхневих вен нижніх кінцівок / С.М.Геник, В.І.Олексин, І.С.Геник // Шпитальна хірургія. 2001. № 3. С. 3841.
28. ГеникС.М. Роль тканевого фактору і гомоцистеїну в тромбогенезі / С.М.Геник, В.І.Олексин // Галицький лікарський вісник. 2002. Т. 9, №1. С. 133134.
29. ГервазиевВ.Б. Особенности ортостатической венозной гемодинамики нижних конечностей у здоровых и больных варикозной болезнью по данным дуплексного сканирования / В.Б.Гервазиев, О.И.Колобова // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. Т. 9, № 3. С. 4752.
30. ГервазиевВ.Б. Оценка эффективности методов хирургического лечения варикозного расширения вен / В.Б.Гервазиев, О.И.Колобова // Хирургия. 2002. № 7. С. 2326.
31. ГольцшугП. Варикозное расширение вен нижних конечностей: варианты хирургических технологий в клинике "Optima" / П.Гольцшуг // Хірургія України. 2004. № 4. С. 123125.
32. ГончарМ.Г. Особливості порушень коагуляційного гемостазу у хворих на гострий тромбофлебіт нижніх кінцівок / М.Г.Гончар, Р.В.Сабадош, М.Д.Ризюк // Архів клінічної медицини. № 2 (12). 2007. С. 27-29.
33. ГончарМ.Г. Радикалізація оперативного лікування хворих з гострим тром­бофлебітом нижніх кінцівок / М.Г.Гончар, Р.В.Сабадош, М.Д.Ризюк// Клін. хірургія. 2006. №4-5. С. 66-67.
34. ГрубникВ.В. Опыт применения эндоскопической диссекции прободающих вен в лечении хронической венозной недостаточности / В.В.Грубник, А.Б.Смирнов, А.Н.Альшариф // Клін. хірургія. 2005. № 45. С. 8080.
35. ГудзІ.М. Діагностика та лікування гострого тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок і таза (Рекомендації Товариства судинних хірургів Німеччини) / І.М.Гудз // Серце і судини. 2006. № 2. С. 3436.
36. ГудзМ.І. Неоангіогенез як один із чинників виникнення рецидиву варикозної хвороби після венекзерезу / І.М.Гудз // Серце і судини. 2005. № 1. С.4748;
37. ГужковО.Н. Возможности минифлебэктомии в хирургическом лечении варикозной болезни / О.Н.Гужков, Н.Ю.Шамшина // Амбулаторная хирургия. 2004. № 4. С. 6566.
38. ГужковО.Н. Ендовазальная лазерная коагуляция в лечении варикозной бо­лезни / О.Н.Гужков, Н.Ю.Шамшина // Амбулаторная хирургия. 2004. № 4. С. 6667.
39. ГучА.А. Клиническая и ультразвуковая диагностика ангиодисплазии / А.А.Гуч, Л.М.Чернуха, И.В.Альтман // Клін. хірургія. 2005. № 8. С.3841.
40. ГучА.А. Рецидив варикозной болезни / А.А.Гуч, Л.М.Чернуха // Клін. хірургія. 2005. № 45. С. 8283.
41. ГучА.А. Тромбофлебит варикозно-измененных вен нижних конечностей как причина тромбэмболии ветвей легочной артерии / А.А.Гуч // Клін. хірургія. 2005. № 45. С. 8182.
42. ГучА.А. Ультразвуковая диагностика острого тромбоза глубоких вен ниж­них конечностей / А.А.Гуч, Ю.И.Ящук // Клін. хірургія. 1999. № 9. С.1819.
43. ДальбэкБ. Лабораторная диагностика факторов генетического риска развития тромбоза / Б.Дальбэк // Вестник Российской академии медицинских наук. 1997. № 1. С. 2327.
44. ДергачевС.В. Оценка качества жизни больных с варикозной болезнью / С.В.Дергачев, М.А.Кузин, А.С.Лисицын // Амбулаторная хирургия. 2004. № 4. С. 7172.
45. ДзісьЄ.І. Гемостазіологічні підходи до діагностики тромботичних ускладнень / Є.І.Дзісь, О.Я.Томашевська // Кровообіг і гемостаз. 2004. № 23. С. 2733.
46. Диагностическая и хирургическая тактика при восходящем варико­тромбофлебите / В.В.Владимирский, А.А.Фокин, В.Э.Гужин [идр.] // Тромбози в клінічній практиці: профілактика, діагностика, лікування: міжнар. наук. конфер., 2124 трав. 2004 р.: тези доп. К., 2004. С. 3233.
47. Диагностический и лечебный алгоритм у больных с варикозной болезнью нижних конечностей / М.Ю.Шерстнов, С.В.Дергачев, А.С.Лисицын // Амбулаторная хирургия. 2003. № 1 (9). С. 4447.
48. Динамика параметров гемостаза при операциях на венах нижних конеч­ностей в отделении амбулаторной хирургии. А.Л.Волнин, А.Ф.Хафизова, В.М.Гурчиани [и др.] // Амбулаторная хирургия. 2003. № 1. С. 2830;
49. ДмитрівІ.В. Зміни молекул адгезії клітин під впливом хірургічного лікуван­ня хворих на гострий тромбофлебіт підшкірних вен нижніх кінцівок / І.В.Дмитрів, Р.В.Куцик, С.М.Геник // Клін. хірургія. 2003. № 8. С.3537.
50. ДмитрівІ.В. Молекули клітинної адгезії та показники системи гемостазу в процесі хірургічного лікування гострого тромбофлебіту нижніх кінцівок / І.В.Дмитрів, Р.В.Куцик // Науковий вісник Ужгородського університету, серія «Медицина». 2003. № 20. С. 911.
51. ДмитрівІ.В. Порівняльна характеристика фундаментального стану геному хворих гострим тромбофлебітом до оперативного втручання та на сьомий день післяопераційного періоду / І.В.Дмитрів, Л.Є.Ковальчук, С.М.Геник// Галицький лікарський вісник. 2002.Т. 9, № 3. С. 128130.
52. Досвід системної тромболітичної терапії у хворих з тромбозом глибоких вен/ І.І.Кобза, Б.М.Гаврилів, Ю.Г.Орел [і ін.] // Клін. хірургія. 2005. № 45. С. 8484.
53. ДроздО.В. Вибір об’єму оперативного лікування хворих із хронічною венозною недостатністю, ускладненою гострим тромбофлебітом / О.В.Дрозд // Шпитальна хірургія. 1999. № 1. С. 7074.
54. ДрюкН.Ф. К вопросу о номенклатуре и классификации хронических заболеваний вен нижних конечностей / Н.Ф.Дрюк, Л.М.Чернуха // Серце і судини. 2003. № 3. С. 813.
55. ЄлісеєвГ.Ю. Діагностика та лікування ускладнених форм хронічної венозної недостатності / Г.Ю.Єлісеєв, І.І.Кобза, Ю.Г.Орел // Клін. хірургія. 2005. № 45. С. 8383.
56. ЗеркаловВ.Н. Лечение больных острым варикотромбофлебитом в дневном стационаре / В.Н.Зеркалов, В.П.Варукин // Амбулаторная хирургия. 2004. № 4. С. 8687.
57. Значимость Ддимера в диагностике венозных тромбозов в кардиологической клинике / Ю.А.Федоткина, Е.С.Кропачева, А.Б.Добровольский [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. Т. 10, № 2. С. 2126.
58. ЗюбрицкийН.М. Хирургическое лечение острого тромбофлебита варикозно-расширенных вен нижних конечностей / Н.М.Зюбрицкий, В.В.Арсенюк // Клін. хірургія. 1998. № 7 С. 1820.
59. ИгнатьевИ.М. Варикозная болезнь. Современные аспекты проблемы / И.М.Игнатьев, Р.А.Бредихин // Вестник хирургии. 2004. Т. 163, № 4. С. 105109.
60. ИгнатьевИ.Н. Дуплексное сканирование в диагностике нарушений венозной гемодинамики при посттромботической болезни / И.Н.Игнатьев, С.Ю.Ахунова, Р.А.Бредихин // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. Т. 8, № 2. С. 4552.
61. ИнцертовМ.А. Оценка эффективности хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей с точки зрения качества жизни пациентов в зависимости от их психологического статуса / М.А.Инцертов // Ангиология и сосудистая хирургия. 2005. Т. 11, №3. С. 6063.
62. Использование ультразвукового дуплексного сканирования для определений показаний к хирургическому лечению флеботромбозов в системе нижней полой вены / В.В.Скиба, С.П.Щукин, Е.Е.Швед [и др.] // Хірургія України. 2006. № 3. С. 5557.
63. ІващукС.І. Вплив внутрішньотканинного електрофорезу на систему гемостазу при лікуванні гострого тромбофлебіту та флеботромбозу / С.І.Іващук // Клін. хірургія. 1999. № 5. С. 1921.
64. Казначеев В. И. Клиническая патология транскапилярного обмена. / В.И.Казначеев, А.А. Дзизинский // М.: Медицина. 1975. 239 с.
65. КириенкоА.И. Консервативное лечение тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей / А.И.Кириенко, В.М.Кошкин // Терапевтический архив. 1995. № 4. C. 5355.
66. КириенкоА.И. Радикальное хирургическое лечение острого варико­тромбофлебита / А.И.Кириенко, А.А.Матюшенко, В.В.Андрияшкин // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2003. № 2. С. 4346.
67. КлецкинА.Э. Тактика лечения острых флеботромбозов нижних конечностей / А.Э.Клецкин, Н.А.Макаров // Амбулаторная хирургия. 2005. № 4. С. 7677.
68. КозловаТ.В. Распространенность гипергомоцистеинемии и ее связь с мутациями в гене метилентетрагидрофолатредуктазы у больных с венозными тромбозами и здоровых лиц / Т.В.Козлова // Ангиология и сосудистая хирургия. 2006. Т. 12. № 1. С. 3238.
69. Комбинированый метод лечения острого тромбофлебита поверхностных вен голени / А.М.Шулутко, Е.С.Наговицын, А.Ю.Крилов [и др.] // Российский медицинский журнал. 2000. № 5. С. 2427.
70. Комплексное лечение варикозного расширения вен нижних конечностей / А.М.Шулутко, А.Ю.Крылов, Е.С.Наговицын [и др.] // Хирургия. 2003. № 1. С. 48.
71. Комплексное лечение острого венозного тромбоза нижних конечностей / А.В.Губка, Д.А.Буга, Л.П.Карнаух [и др.] // Клін. хірургія. 1999. № 9. С. 1617.
72. Компрессионная терапия варикозной болезни / А.М.Гусаров, Е.В.Жукова, Е.А.Юртаев [и др.] // Амбулаторная хирургия. 2004. № 4. С. 5254.
73. КонстантиноваГ.Д. Флебология / Г.Д.Константинова, А.Р.Зубарев, Е.Г.Градусов // М.: Видар. 2000. С. 5763.
74. КостюжинскаяС.Г. Гепарин: регуляция гемостаза и негемостатические функции / С.Г.Костюжинская, А.И.Гоженко // Кровообіг і гемостаз. 2006. № 2. С. 1117.
75. КрахмаловаЕ.О. Использование метода цветного дуплексного картирования в диагностике стадии тромбоза глубоких вен нижних конечностей / Е.О.Крахмалова, А.Е.Вишняков, Л.А.Сумцова // Український кардіологічний журнал. 2002. № 2. С. 9092.
76. КрисаВ.М. Лікування гострого тромбофлебіту варикозно-змінених поверхневих вен нижніх кінцівок в умовах загальнохірургічного відділення / В.М.Криса, Л.І.Дмитрів // Клін. хірургія. 2005. № 45. С. 8485.
77. КубышкинВ.Ф. Фенотипические, морфологические и иммуногистохими­ческие особенности при варикозной болезни у лиц с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / В.Ф.Кубышкин, Е.А.Захарьян // Хірургія України. 2006. № 1. С. 7579.
78. Лазерная ендоскопическая коагуляция перфорантных вен голени в лечении декомпенсированных форм варикозной болезни / Г.И.Назаренко, В.В.Кунгурцев, В.И.Сидоренко [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. 2005. Т. 11, № 4. С. 7680.
79. ЛарионовА.А. Комплексный метод лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей / А.А.Ларионов, С.А.Крылов, С.А.Пивоваров // Амбулаторная хирургия. 2003. № 3. С. 6667.
80. ЛеськоВ.А. Коммуникантэктомия на голени при осложненной варикозной болезни / В.А.Лесько // Хирургия. 2001. № 9. С. 5053.
81. Лечение острого варикотромбофлебита / П.И.Никульников, А.В.Лиску­нов, В.Т.Ратушнюк [и др.] // Клін. хірургія. 2005. № 45. С.8889.
82. Лечение острых венозных тромбозов у больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей / М.Д.Ханевич, Ю.М.Стойко, Ю.М.Щёлоков [идр.]// Вестник хирургии. 2005. Т. 164, № 5. С. 1518.
83. Лечение хронической венозной недостаточностипри варикозной болезни нижних конечностей: новые технологи / И.И.Сухарев, Г.Г.Влайков, А.А.Гуч [и др.] // Серце і судини. 2003. № 2. С. 1115.
84. ЛишневскаяВ.Ю. Хроническая венозная недостаточность: вопросы и ответы / В.Ю.Лишневская // Кровообіг і гемостаз. 2004. № 23. С.111117.
85. Лікування та профілактика гострих венозних тромбозів нижніх кінцівок. О.С.Ніконенко, О.В.Губка, В.І.Перцов [і ін.] // Шпитальна хірургія. 2003. № 3. С. 1014.
86. ЛупальцовВ.И. Патогенетические принципы консервативной терапии больных с хронической венозной недостаточностью / В.И.Лупальцов // Серце і судини. 2005. №1. С. 8889.
87. ЛяшкоВ.В. Лечебная тактика при остром восходящем варико­тромбофлебите нижних конечностей у пожилых пациентов / В.В.Ляшко, М.С.Жируев, М.Ю.Шерстнов // Амбулаторная хирургия. 2005. № 2. С. 2627.
88. МалиновскийН.Н. Возможна ли надежная профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений? / Н.Н.Малиновский // Хирургия. 2001. № 1. С. 611.
89. Малоинвазивная хирургия варикозной болезни / В.А.Лесько, В.А.Янушко, Е.А.Малащицкий [и др.] // Вестник хирургии. 2002. Т. 161, № 5. С.3335;
90. МацьківА.С. Лікування гострих тромбофлебітів поверхневих вен нижніх кінцівок / А.С.Мацьків, Х.А.Мацьків-Богдан, М.Д.Подільчак // Практична медицина. 1997. № 12. С. 9597.
91. МельникА.А. Скрининговые методы исследования системы гемостаза / А.А.Мельник // Лабораторная диагностика. 2002. № 2. С. 4045.
92. Миниинвазивная хирургия острого поверхностного варикотромбофлебита у больных имеющих соматические противопоказания к венэктомии / Б.С.Суковатых, Л.Н.Беликов, А.Н.Щербаков [и др.] // Вестник хирургии. 2005. Т. 164, № 1. С. 7375.
93. МишаловВ.Г. Тромбоз вен нижних конечностей. Лечение и профілактика / В.Г.Мишалов, О.И.Осадчий, В.М.Селюк // Хірургія України. 2002. №2. С. 9294.
94. МішаловВ.Г. Медикаментозне лікування хронічної венозної недостатності (за матеріалами Рекомендацій Американського венозного форуму (2001р.) / В.Г.Мішалов // Серце і судини. 2003. № 1. С. 3236.
95.