ПЛАСТИКА ГЛУБОКИХ ДЕФЕКТОВ ГОЛЕНИ И СТОПЫ ВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫМИ ЛОСКУТАМИ

brief description

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ
ИНСТИТУТ НЕОТЛОЖНОЙ И ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ХИРУРГИИ ИМ. В.К. ГУСАКА

На правах рукописи

СОТНИК Андрей Николаевич

УДК 617.584/586-089.844

ПЛАСТИКА ГЛУБОКИХ ДЕФЕКТОВ ГОЛЕНИ И СТОПЫ ВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫМИ ЛОСКУТАМИ

14.01.03. «Хирургия»

Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Научный руководитель:
доктор медицинских наук
профессор Штутин А.А.

Донецк-2008

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ
РАЗДЕЛ 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Пластика дефектов голени и стопы.
1.2. Особенности анатомии и ангиоархитектоники нижней конечности.
РАЗДЕЛ 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛОВ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика клинических
наблюдений.
2.2. Характеристика методов исследования.
РАЗДЕЛ 3. МОРФОМЕТРИЯ И МАТЕМАТИЧЕСКОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО РУСЛА ГОЛЕНИ
3.1. Морфометрия коррозионных препаратов артерий голени.
3.2. Морфометрия артерий голени визуализированных при помощи ультразвукового триплексного сканирования.
3.3. Математическое моделирование артериального русла голени.
РАЗДЕЛ 4. хирургичЕское лечение глубоких (субфасциальных) дефектов голени и стопы
4.1. Общая концепция хирургического лечения больных с глубокими (субфасциальными) дефектами голени и стопы.
4.2. Пластическое закрытие язвенных дефектов нижних конечностей.
РАЗДЕЛ 5. сравнительный АНАЛИЗ БЛИЖАЙШИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ И ОТДАЛЁННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ГЛУБОКИХ (СУБФАСЦИАЛЬНЫХ) ДЕФЕКТОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
5.1. Анализ ближайших послеоперационных результатов.
5.2. Сравнительный анализ отдалённых результатов лечения
глубоких (субфасциальных) дефектов нижней конечности.
РАЗДЕЛ 6. АНАЛИЗ И ОБОБЩЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ
ВЫВОДЫ
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ
ПРИЛОЖЕНИЕ

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ И СОКРАЩЕНИЙ.

АВФ - аппарат внешней фиксации.
ЛШМС лоскут широчайшей мышцы спины.
ПХО первичная хирургическая обработка.
УЗДГ ультразвуковая допплерография.
ХЛВН хроническая лимфовенозная недостаточность.
ХЯРД хронический язвенно-раневой дефект.
ЧКО чрезкостный остеосинтез.
ЭМГ электромиография.
Mhz МГц.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Проблема лечения глубоких дефектов покровных тканей голени и стопы до настоящего времени остается одной из сложных проблем современной клинической хирургии.
Хронические трофические язвы голени и стопы могут возникать после травм, у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, флебитами, тромбофлебитами, нарушениями чувствительности или кровообращения, у больных с сахарным диабетом, аутоиммунными процессами, на фоне хронического остеомиелита, структурных деформаций, у больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга [Lin CH, 2000].
Трофические язвы нижних конечностей выявляют у больных ХВН примерно в 20% случаев [Coleridge Smith P.D., 2000, 2001], а о распространённости данного заболевания (ХВН) говорит тот факт, что до 50% населения стран Европы страдает этой патологией [Савельев В.С., 2000]. Посттравматические же дефекты занимают примерно 20% в структуре всех трофических язв и хронических дефектов покровных тканей голени и стопы.
Трофические язвы снижают трудоспособность, приводят к её временной или постоянной утрате, инвалидизации. Кроме того, следует подчеркнуть, что эта патология встречается преимущественно у людей работоспособного возраста, что придаёт ей социальное значение.
В настоящее время отмечается значительное разнообразие подходов и методов лечения дефектов покровных тканей в зависимости от их этиологии, локализации, глубины и площади [Боровиков А.М., 1993, Бурлева Е.П., 2003]. Отсутствует единство взглядов касательно преимуществ и недостатков консервативных и хирургических подходов [Дрюк Н.Ф., 1998, Ильчишин В.О., 1997]. В то же время большинство хирургов в течение последнего времени отдают приоритет активной хирургической тактике в вопросе закрытия значительных по площади и глубине раневых и язвенных дефектов покровных тканей нижней конечности [Дрюк Н.Ф., 1998, Радомский А.А., 2004, Junger M., 2001].
Одним из наиболее эффективных методов лечения на сегодняшний день являются хирургические реконструктивно-пластические операции с использованием васкуляризированных лоскутов [Гусак В.К., 1985; Кичемасов С.Х., 1990; Миланов Н.О., 1998; Eren S., 2001].
Тем не менее, результаты консервативных и хирургических методов до настоящего времени не могут удовлетворить хирургов [Белоусов А.Е., 1998, Дрюк Н.Ф., 1996, Пшениснов К.П., 2001, Радомский А.А., 1994, Harris P.G., 1994]. Это связано с тем, что традиционные методы аутодермопластики не всегда обеспечивают удовлетворительные как ближайшие, так и отдалённые результаты: лизис аутодермотрансплантата происходит по данным некоторых авторов у 25-30% пациентов [Пулин А.Г., 2002], операции с использованием кожно-жировых лоскутов не позволяют закрывать большие дефекты, тем самым ограничивая возможности данного метода лечения. По данным [Давидовский И.А., 2003] почти у 11% пациентов, оперированных с применением традиционных видов пластики, рецидив язвы наступает в сроки до 1 года, даже при наличии трофических язв среднего и малого размеров.
Операции с использованием кожно-мышечных лоскутов являются длительными по времени и технически сложными, а также, в большинстве случаев, малоэстетичными для донорской зоны по результатам лечения. Пластика лоскутами с использованием микрососудистой техники, кроме всех вышеперечисленных недостатков, имеет сомнительный, а часто негативный прогностический результат у больных с наличием такой патологии, как сахарный диабет, ПТФС, облитерирующие поражения сосудов нижних конечностей и ряде других [Дрюк Н.Ф., 2003, Кичемасов С.Х., 1990, Пшениснов К.П., 2003].
Одним из наиболее перспективных вариантов пластики глубоких дефектов покровных тканей признается использование местных лоскутов с осевым типом кровоснабжения [Кочиш А.Ю., 1997]. Вместе с тем, возможности их использования на дистальных отделах нижних конечностей являются наиболее дискутабельными в связи с известными анатомо-функциональными особенностями [Островский Н.В., 1995]. В частности, ротация кожно-жировых лоскутов на голени и стопе может быть осуществлена только при малой площади дефекта [Whetzel T., 1997]. Использование островковых лоскутов ограничивается недостаточной изученностью их ангиоархитектоники и соответственно малой разработанностью техники оперативных вмешательств [Пшениснов К.П., 2003, Радомский А.А., 1994, Byrd H.S., 1992].
Перспективным в этом направлении является использование надёжных местных лоскутов с осевым типом кровообращения при наличии нарушений микроциркуляции и трофики, с учётом местной ангиоархитектоники.
Ангиоархитектоника формирования местных васкуляризированных лоскутов применительно к магистральным артериальным стволам изучалась авторами: [Кочиш А.Ю., 1989; Белоусов А.Е., 1998; Ильчишин В.О., 1997; Гайович В.И., 1999; Радомский А.А., 1994], однако изучена недостаточно и, хотя, возможность их ротации потенциально велика, однако, обобщающих работ в этом направлении до сих пор не существует. Чётко не определены границы и размеры местных васкуляризированных лоскутов на голени и стопе, а также, отсутствуют дифференцированные показания к применению тех или иных местных васкуляризированных комплексов тканей для пластики дефектов различных размеров и локализации.
Таким образом, до настоящего времени вопросы дифференцированного выбора способа пластики глубоких дефектов покровных тканей голени и стопы, методики планирования пластических вмешательств и техники их выполнения остаются недостаточно разработанными, что и определяет цель данного исследования.

Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Института Неотложной и Восстановительной Хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины и является фрагментом научно-исследовательских работ по темам: Разработать клеточно-тканевые технологии для хирургической профилактики и лечения хронических язвенно-раневых дефектов нижних конечностей”, утверждённой постановлением Президиума АМН Украины № 1/5 от 12 января 2004 года, номер госрегистрации 0104U006347, научное направление №4; „Разработка методов профилактики и лечения рубцовых деформаций и контрактур после термических поражений”, АМН 15, номер госрегистрации 0105U002700 в которых автор является одним из исполнителей.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с глубокими (субфасциальными) дефектами покровных тканей голени и стопы на основе применения усовершенствованных способов пластики местными васкуляризированными лоскутами.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить некоторые особенности ангиоархитектоники голени и стопы и разработать математическую модель формирования местных васкуляризированных лоскутов.
2. Обосновать дифференцированные показания для пластики глубоких дефектов голени и стопы местными васкуляризированными лоскутами.
3. Разработать новые и усовершенствовать существующие способы пластики субфасциальных дефектов покровных тканей голени и стопы васкуляризированными лоскутами.
4. Изучить эффективность разработанной технологии хирургического лечения глубоких (субфасциальних) дефектов голени и стопы.

Объект исследования: глубокие дефекты покровных тканей голени и стопы.

Предмет исследования: ангиоархитектоника кожно-фасциальных лоскутов голени и стопы, способы пластики глубоких дефектов голени и стопы васкуляризированными лоскутами из местных тканей.
Методы исследования: в работе использованы: общеклинические, лабораторные, планиметрические, рентгенологические для оценки дефекта тканей и выбора метода лечения, ультрасонографические, ангиографические - для оценки локальной гемодинамики и планирования пластических операций, топографоантомические, морфометрические, математическое моделирование для оценки и моделирования местных кровоснабжаемых лоскутов, статистические для оценки полученных результатов.

Научная новизна полученных результатов. Впервые с использованием методов математического моделирования обоснован дифференцированный подход к планированию и формированию местных васкуляризированных лоскутов голени и стопы.
Впервые разработан новый метод пластики глубоких дефектов покровных тканей голени и стопы на основе использования местных кожно-фасциальных лоскутов, в том числе с учётом ангиоархитектоники нижней конечности.
Обоснованы дифференцированные показания к выбору методов пластики глубоких дефектов голени и стопы в зависимости от их локализации, площади и глубины.

Практическое значение полученных результатов: научные положения и практические рекомендации диссертационной работы адаптированы для использования в практической системе здравоохранения. Разработанный способ планирования васкуляризированных лоскутов для пластики субфасциальных дефектов нижних конечностей, позволяет выполнять оперативные вмешательства на основании индивидуального подхода с учетом особенностей местной ангиоархитектоники. Использование предложенного лечебно-диагностического алгоритма оптимизирует дифференцированный выбор метода пластики субфасциальных дефектов нижней конечности. Разработанные новые методы пластики глубоких дефектов покровных тканей голени и стопы васкуляризированными лоскутами позволили добиться закрытия дефекта в 98,0 ± 0,8% случаев, снизить (p<0,001) частоту неудовлетворительных результатов и осложнений в 5,9 (ДИ 1,9-18,7) раз (с 19,5±2,9% до 3,3±1,9), сократить число и этапность пластических операций. Использование васкуляризированных многокомпонентных лоскутов с осевым типом кровоснабжения также позволило улучшить отдаленные результаты лечения: частота хороших результатов повысилась (p=0,03) с 57,6±5,4% до 73,6±5,2%.

Полученные в работе результаты внедрены в областной клинической травматологической больнице г. Донецка, Институте неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины, ГБ №9 г. Донецка, травматологическом отделении №1 ГКБ №11 г.Одессы.

Личный вклад соискателя. Автором вместе с научным руководителем определена концепция и методология исследования. Автором самостоятельно определены цель и задачи исследования, проанализирована литература по исследуемой проблеме, проведен патентно-информационный поиск, избраны методы исследования, собраны и обработаны результаты проведенных исследований, обоснованы выводы и практические рекомендации. Автором непосредственно проведен анализ анатомического и клинического материала. Изложенные в работе данные получены им лично. В соавторстве и при консультативной помощи доцента кафедры нормальной анатомии ДонНМУ им. М. Горького д.мед.н. Зенина О.К. была разработана компьютерная программа по моделированию артериального русла голени. Автором самостоятельно проведен статистический анализ результатов оперативных вмешательств в выделенных группах больных, изучены последствия операций, проанализированы осложнения. Автор выдвинул идею обоснования дифференцированной хирургической тактики в разных группах пациентов и её практическое внедрение. Соискателем обоснован, разработан и внедрен в клиническую практику новый способ пластики глубоких дефектов голени и стопы. 35 % операций (из 281) выполнены диссертантом лично и при его участии. Приведенные в работе данные получены им лично. В публикациях по теме диссертации научные идеи других авторов не использовались.

Апробация результатов диссертации. Основные материалы и положения диссертации изложены и обсуждены в докладах на 8 международных конференциях: научно-практическая конференция „лечение хирургических ран” (Киев, 2002), всеукраинская конференция с международным участием „теоретические и клинические аспекты травматичной болезни” (Донецк, 2003), международная научно-практическая конференция «Политравма» посвящённая 50-летию Донецкой областной клинической травматологической больницы (Донецк, 2003), первый съезд всеукраинской ассоциации пластических реконструктивных и эстетических хирургов (Киев, 2004), научно-практическая конференция с международным участием „хирургическое лечение ран и дефектов мягких тканей” (Киев, 2004), VIII Всеукраинская научно-практическая конференция „актуальные вопросы сосудистой и реконструктивной хирургии (Донецк, 2005), второй (VI) международный симпозиум «проблемы микрохирургии» (Москва, 2005), научно-практическая конференция (Шарм Эль Шейх, 2007).

Публикации по теме диссертации. По материалам диссертации опубликованы 9 научных работ, в том числе 6 статей в научных специализированных изданиях, рекомендованных в перечне ВАК Украины; 1 статья в журнале и 2 в виде тезисов докладов и материалов отечественных и международных съездов и конференций, получен 1 декларационный патент Украины на полезную модель.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 разделов собственных исследований, заключения, выводов, списка использованной литературы. Текст содержит 17 таблиц и 41 рисунок. Список использованной литературы включает 176 источников, из них 85 - кириллицей и 91 - латиницей.

bibliography

ВЫВОДЫ

В работе представлено теоретическое обоснование и практическое решение актуальной задачи повышения эффективности лечения больных с глубокими дефектами покровных тканей нижних конечностей путём разработки и усовершенствования методов пластики васкуляризированными комплексами тканей.

1. На основании изучения ангиоархитектоники голени и стопы разработана методика математического моделирования (модель адекватна экспериментальным данным p<0,05) и клинического планирования местных васкуляризированных кожно-фасциальных лоскутов, реализованная в виде оригинальной компьютерной программы Vasculograph, позволяющей моделировать русло перфорантной артерии, и рассчитывать площадь, которую это русло занимает.
2. Установлено, что разработанная методика математического моделирования позволяет представить архитектонику артерий голени и производить расчёты площади и формы кожно-фасциальных лоскутов, кровоснабжаемых заданной артерией. Математически и клинически подтверждено эмпирическое предположение о соотношении длины к ширине артериальных территорий кожно-фасциальных лоскутов в пределах 2,5:1 3,1:1.
3. Дифференцированный выбор метода пластики глубоких (субфасциальных) дефектов покровных тканей нижних конечностей целесообразно производить на основании разработанного лечебно-диагностического алгоритма с использованием предложенного способа индивидуального планирования.

4. Показаниями к применению местных васкуляризированных лоскутов являются субфасциальные дефекты покровных тканей голени малой, средней и большой площади и дефекты стопы малой и средней площади.
5. Показаниями к пластике свободными реваскуляризированными микрососудистыми лоскутами являются большие дефекты голени и стопы.
6. Оптимизированные методы пластики глубоких дефектов нижней конечности васкуляризированными лоскутами позволяют добиться закрытия дефекта в 98,0±0,8% случаев, снизить (p<0,001) уровень неудач и осложнений в 5,9 (ДИ 1,918,7) раз (с 19,5±2,9% до 3,3±1,9%), сократить число и этапность пластических операций.

7. Применение васкуляризированных многокомпонентных лоскутов с осевым типом кровоснабжения позволило улучшить отдаленные результаты лечения: частота хороших результатов повысилась (p=0,03) с 57,6±5,4% до 73,6±5,2%.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. М: Медицина, 1990-384 с.
2. Автандилов Г.Г. Основы количественной патологической анатомии. М.: Медицина, 2002. - 240 с.
3. Альтман І.В., Дрюк М.Ф., Чернуха Л.М. Можливості методу рентгенваскулярної оклюзії в лікуванні ангіодиплазій різної локалізації // Практ. медицина. Львів, 2003. - С. 99 - 101.
4. Баулин Н.А. Опыт лечения трофических язв голени // Актуальные вопросы современной хирургии: Междун. хирург. конгр. М., 2003. С. 196.
5. Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия. СПб.: Гиппократ, 1998. 744 с.
6. Богачёв В.Ю., Богданец Л.И. Венозные трофические язвы // 50 лекций по хирургии / Под ред. акад. В.С.Савельева. М.: Media Medica, 2003. С. 122-130.
7. Бондарь В.С. Кожная пластика плоскими стеблями. Алма-Ата: Наука, 1982.
8. Борзых А.В., Штутин А.А., Сотник А.Н. Современное лечение обширных посттравматических дефектов нижних конечностей // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2005. - № 2. С. 69 70.
9. Боровиков А.М., Богов А.А., Гайнуллин Р.М. Переоценка показаний к пересадке комплекса тканей тыла стопы // Проблемы микрохирургии: Тез. докл. III Всесоюзн. симп. по микрохирургии. Саратов 1989. С. 76 77.

10. Бурлева Е.П., Беленцов С.М., Веселов Б.А. и др. Лечение больных с варикозными трофическими язвами нижних конечностей // Актуальные проблемы современной хирургии: Междунар. хирург. конгр. М., 2003. С. 192.
11. Васильев А.А., Соболь А.А., Соболь Р.А. Комплексное лечение венозных трофических язв // Там же. С. 190.
12. Васильев С.А. Пластическая хирургия в онкологии. Челябинск, 2003. 262 с.
13. Васютков В.Я. Сочетанное консервативное и хирургическое лечение венозных трофических язв // Ангиология и сосуд. хирургия. 2003. - №3. С. 35-36.
14. Васютков В.Я., Проценко Н.В. Трофические язвы голени и стопы. М.: Медицина, 1993. 160 с.
15. Веденский А.Н. Посттромботическая болезнь. Л.: Медицина. Ленингр. отд-ние, 1986. 240 с.
16. Винник Ю.С., Петрушко С.И., Евдокименко В.В. Применение озонотерапии в лечении трофических язв венозного происхождения // Ангиология и сосуд. хирургия. 2003. - № 3. С. 37-38.
17. Вихриев Б.С., Шалаев С.А., Кичемасов С.Х. и др. Первый опыт пластики островковыми сложными лоскутами голени // Вестн. хир. 1988. Т. 140, № 6. С. 96-101.
18. Власов В. В. Введение в доказательную медицину. - М.: Медиа Сфера, 2004. 392 с.
19. Волков А.Н., Ворончихин В.В., Сергеева О.С. Местное лечение венозных трофических язв куриозином // Там же. С. 38.
20. Гайович В.И. // Дисс канд. мед. наук. Киев, 1999 128 с.
21. Глотов В. А. Структурный анализ микрососудистых дихотомий (микрососудистый узел и гемодинамический фактор). - Смоленск: Ампипресс, 1995. - 251 с.
22. Градусов Е.Г., Константинова Г.Д., Дудкин Б.П. и др. Комплексное лечение венозных трофических язв в поликлинике // Ангиология и сосуд. хирургия. 1995. - № 2. С. 43-44.
23. Григорьева Т.Г. Дерматензия и эпидермальные клеточные трансплантаты в превентивной и восстановительной хирургии ожогов (экспериментально-клиническое исследование): Автореф. дисс... д-ра мед. наук. Харьков, 1991. 44 с.
24. Григорян С.С., Гоциридзе Н.Ш. Оптимальная организация ветвящейся сосудистой сети при пульсирующем потоке // Механика биологических сплошных сред. 1986. - С. 125 131.
25. Гринь В.К., Попандопуло А.Г., Штутин А.А., Сотник А.Н. Комплексный подход к лечению посттравматических нейротрофических язв: комбинированное использование методов реконструктивной хирургии и тканевой инженерии // Пластична та реконструктивна хірургія: Матеріали Першого з’їзду Всеукраїнської Асоціації Пластичних, Реконструктивних та Естетичних Хірургів. 2004. - № 2 с. С. 67 68.
26. Гусак В.К., Лисайчук Ю.С., Фисталь Э.Я. Свободная пересадка кожно-подкожно-мышечных лоскутов при электрических ожогах // Клиническая хирургия. 1986. - № 3. С. 70 71.
27. Гусак В.К., Фисталь Э.Я., Родин Ю.В. Свободная пересадка лоскута широчайшей мышцы спины в зоны с декомпенсированным регионарным кровотоком в ожоговой и сосудистой хирургии // Клин. хирургия. 1992. - № 3. С. 7 9.
28. Гуч А.А., Дынник О.Б., Сухарев И.И. и др. Этюды современной ультразвуковой диагностики / К.: Укрмед, 2000. Вып. 1. Исследование брюшной аорты, сосудов таза и нижних конечностей. Новые технологии в ультразвуке. - 192 с.
29. Давидовский И.А., Авдей П.П., Голубович Л.А. и др. Пути оптимизации хирургического лечения венозных трофических язв // Актуальные проблемы современной хирургии: Междунар. хирург. конгр. М., 2003. С. 199.
30. Дрюк Н.Ф., Галич С.П., Лисайчук Ю.С. и др. Использование наружного кожно-фасциального лоскута плеча для микрохирургической пластики дефектов тканей функционально значимых зон кисти и стопы // Клин. хир. 1987. - № 7. С. 21-24.
31. Дрюк Н., Галич С., Селюк В., Резников А. Перемещение свободного лоскута при хирургическом лечении инфицированных тканевых дефектов конечностей // Раны, ожоги, повязки: материалы 4 Международного хирургического конгресса. Тель-Авив, Израиль. 1996. С. 185 186.
32. Дрюк Н.Ф., Чернуха Л.М. Тактика хирургического лечения трофических нарушений у больных с хронической венозной и лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей // Зб. наук. робіт II конгр. хірургів України. Донецьк, 1998. С. 323-324.
33. Дрюк Н.Ф., Чернуха Л.М. Некоторые аспекты хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей // Зб. наук. статей: Матеріали XIX з’їзду хірургів України. Х., 2000. С. 194-195.
34. Дрюк Н.Ф., Чернуха Л.М. Компрессионные синдромы в патогенезе и лечении тяжёлых форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Клін. хірургія. 2003. - № 4-5. С. 46.
35. Дрюк Н.Ф., Чернуха Л.М., Гомоляко И.В., Тумасова Е.П. Патогенетическое обоснование иссечения трофической язвы в лечении больных с тяжёлыми формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Клін. хірургія. 2003. - № 4-5. С. 47.
36. Дрюк Н.Ф., Чернуха Л.М., Фадеев С.Г. и др. Тактика хирургического лечения трофических изменений тканей и инкурабельных язв голени при венозной и лимфатической недостаточности нижних конечностей // Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії: Зб. наук. конф., присвяч. 80-річчю з дня народження акад. О.О. Шалімова. К.: Клін. хірургія, 1998. С. 232-235.
37. Жариков В.И. КВЧ терапия трофических язв венозного генеза // Ангиология и сосуд. хирургия. 2004. - № 3. С. 60.
38. Жуков Б.Н., Быстров С.А., Шевалиев Э.Г., Яровенко Г.В. Опыт использования препаратов цикло-3-форт и цикло-3-крем в лечении больных с хронической венозной недостаточностью в условиях хирургического стационара // Там же. 1999. Т. 5, № 3. С. 33-36.
39. Зенин О.К. Морфо-функціональні принципи організації артеріального русла великого кола кровообігу: Дисдокт. мед. наук: 14.03.01. К., 2005. - 468 с.
40. Зенин О.К., Гусак В.К., Кирьякулов Г.С. и др. Артериальная система человека в цифрах и формулах - Д.: Журнал «Донбасс», 2002. 196 с.
41. Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. М.: Медицина, 1976, 296 с.: ил.
42. Золтан Я. Пересадка кожи. Budapest: Akademiai Kiado, 1984, 303 c.: ил.
43. Ільчишин В.О. Стопа як донорська ділянка для аутопластики осьовими складними шкірними клаптями // „Ортопедия, травматология и протезирование”, 1998. №1. С. 74-78.
44. Кичемасов С.Х. Кожная пластика лоскутами с осевым кровоснабжением при термических поражениях IV степени: Автореф. дисс д-ра. мед. наук. Л., 1990. 48 с.
45. Кичемасов С.Х., Скворцов Ю.Р., Аграчёва И.Г. и др. Кожные лоскуты с осевым кровоснабжением при устранении раневых дефектов стопы // Ортопед. травматол. 1990. - № 12. С. 32-38.
46. Кичемасов С.Х., Кочиш А.Ю. Топографоанатомическое обоснование и клиническое использование переднелатеральных кожных лоскутов бедра // Вестн. хирургии. 1991. Т. 146, № 3. С. 74-79.
47. Климовицкий В.Г., Борзых А.В., Штутин А.А., Климовицкий Ф.В. Реконструктивно-восстановительное лечение при термическом поражении конечностей // Збірник доповідей II Конгресу хірургів України. Київ Донецьк, Клінічна хірургія. 1998. С. 460 462.
48. Кочиш А.Ю., Пинчук В.Д. Сравнительная характеристика предплечья и голени как донорских областей для формирования ложных кожных лоскутов на сосудистых ножках // Клин. хирургия. 1989. - № 3. С. 58 61.
49. Кочиш А.Ю., Дейнега В.И., Кичемасов С.Х. Возможности использования осевых кожных лоскутов с задней поверхности бедра в пластической хирургии // Анналы пластической реконструктивной и эстетической хирургии. 1997 - № 4. С. 15-21.
50. Кочиш А.Ю., Пшениснов К.П., Корышков Н.А. Ближайший результат санации остеомиелитического очага и закрытия хронического свища голени суральным кожно-мышечным лоскутом // Анналы пласт. реконстр. эстет. хир. 2003. - № 2. С. 78.
51. Лапач С. Н., Чубенко А. В., Бабич П. Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel”. - К.: Морион, 2000. 405 с.
52. Лимберг А.А. Планирование местнопластических операций. Л.: Медгиз, 1963, 595 с.
53. Лохвицкий С.В., Исмаилов Ж.К., Жанайдарова Г.У., Кожасов С.Х. Применение гиалуроната цинка в местном лечении трофических язв конечностей // Актуальные проблемы современной хирургии: Междунар. хирург. конгр. М., 2003. С. 198.
54. Луцик Б. Д., Лаповець Л. Є. Статистика для медиків на підставі комп’ютерного пакета STATISTICA // Львів. мед. часоп.. - 2002. - Т. 8, № 2. - С. 96 100.
55. Лях Ю.Е., Гурьянов В.Г. Хоменко В.Н., Панченко О.А. Основы компьютерной биостатистики. Анализ информации в биологии, медицине и фармации статистическим пакетом MedStat. Д.: Папакица Е.К., 2006. 214с.
56. Миланов Н.О., Трофимов Е.И., Комарова В.И. Микрохирургическая кросс-пластика в лечении дефектов мягких тканей // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 1997. - № 3. - С. 81-89.
57. Миланов Н.О., Антохий Н.И., Ванцян Н.Э. Результаты пересадки свободных составных лоскутов на стопу // Вестн. хир. 1998. Т. 141, № 9. С. 89-91.
58. Нузов Б.Г., Стадников А.А., Нузова О.Б. Способ улучшения результатов лечения венозных хронических язв // Там же. С. 201.
59. О’Брайен Б. Микрососудистая восстановительная микрохирургия: Пер. с англ. М.: Медицина, 1981, 422 с.: ил.
60. Обыденнов С.А., Фраучи И.В. Основы реконструктивной пластической микрохирургии. СПб.: Человек, 2000. 144 с.: ил.
61. Островский Н.В. Анатомо-хирургическое обоснование методов лоскутной пластики последствий ожогов: Автореф. дисс д-ра мед. наук. Саратов, 1995. 37 С.
62. Пинчук В.Д., Кичемасов С.Х., Кочиш А.Ю. Кожная пластика островковыми лоскутами // Вестник хирургии. 1993. Том 150. - № 5 6. С. 129 133.
63. Платонов А. Е. Статистический анализ в медицине и биологии: задачи, терминология, логика, компьютерные методы. М.: Медицина, 2000. 52 с.
64. Попов О.С., Попова О.В., Рачилин А.Г. и др. Лечение трофических язв в отделении термической травмы // Там же. С. 194.
65. Пулин А.Г., Нефёдов И.П., Малышев А.Н., Щеглов Д.Г. Тактика хирургического лечения венозных трофических язв // Ангиология и сосуд. хирургия. 2004. - № 3. С. 144-145.
66. Пшениснов К.П., Даниляк В.В., Ключевский В.В. Миопластика лоскутами с осевым кровоснабжением при инфекционных осложнениях эндопротезирования тазобедренного сустава // Вест. травматол. ортопед. 1998. - № 4. С. 32-36.
67. Пшениснов К.П., Миначенко В.К., Корышков Н.А. и др. Микрохирургическая аутотрансплантация при коррекции посттравматических дефектов стопы // Ортопед. травматол. 1990. - № 12. С. 32-38.
68. Пшениснов К.П., Голубев И.О., Корышков Н.А., Якимов М.Н. Микрохирургическая реконструкция конечностей и компрессионно-дистракционный остеосинтез по Илизарову при травмах и их последствиях / В кн. Проблемы микрохирургии. М., 2001. С. 23-25.
69. Пшениснов К.П. Принципы реконструкции нижней конечности // Избранные вопросы пластической хирургии. 2003. Т. 1, № 9. 48 с.: ил.
70. Радомский А.А. Реконструктивно-восстановительное лечение травматических дефектов конечностей, отчленений сегментов и диваскулярных некрозов костей // Дисс д. мед. наук. Киев, 1994 131 с.
71. Решетов И.В., Чиссов В.И. Пластическая и реконструктивная микрохирургия в онкологии. М.: Стройматериалы, 2001. 200 с.
72. Розен Р. Принцип оптимальности в биологии. М.: Мир, 1969. - 231 с.
73. Савельев В.С., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г. Болезни магистральных вен. М.: Медицина, 1972. 440 с.
74. Савельев В.С., Кириенко А.И., Богачёв В.Ю. Венозные трофические язвы. Мифы и реальность // Флеболимфология. 2004. - №11. С. 5-10.
75. Ступин В.А., Горюнов С.В., Атанов Ю.П. и др. Аутодермопластика в лечении венозных трофических язв нижних конечностей // Актуальные проблемы современной хирургии: Междунар. хирург. конгр. М., 2003. С. 186.
76. Тополов П. А. Количественная анатомия внутриорганных артерий некоторых паренхиматозных органов человека: Дисканд. мед. наук: 14.03.01. Х., 2000. - 125 с.
77. Фисталь Э.Я. Клиника, диагностика и лечение ожогов IV степени // Дисс докт. мед. наук. Донецк, 1999 238 с.
78. Хитров Ф.М. Атлас пластической хирургии лица и шеи. М.: Медицина, 1984. 208 с.: ил.
79. Штутин А.А., Сотник А.Н. Морфометрическое исследование изменений диаметров системы ветвящихся артерий голени // Вісник морфології. 2003. - № 2. С. 209 211.
80. Штутин А.А., Сотник А.Н. Пластика глубоких дефектов голени и стопы васкуляризированными лоскутами // Клиническая хирургия. 2004. - № 11 12. С. 111.
81. Штутин А.А., Сотник А.Н. Морфометрическое исследование соотношений диаметров в артериальных бифуркациях голени человека // Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2004. Т. 5, № 3 С. 438 440.
82. Штутин А.А., Борзых А.В., Сотник А.Н. Комплексные реконструктивные вмешательства на нижней конечности с использованием васкуляризированных лоскутов // Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2005. Т. 6, № 2 С. 280 282.
83. Штутин А.А., Сотник А.Н. Применение местных лоскутов с осевым типом кровообращения в хирургическом лечении глубоких рубцово-язвенных дефектов голени и стопы // Пластична та реконструктивна хірургія: Матеріали Першого з’їзду Всеукраїнської Асоціації Пластичних, Реконструктивних та Естетичних Хірургів. 2004. - № 2 с. С. 222 223.
84. Штутин А.А., Сотник А.Н., Зенин О.К. Ангиоархитектоника нижней конечности с точки зрения пластической хирургии // Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2005. Т. 6, № 2 С. 250 252.
85. Штутін О.А., Сотнік А.М., Борзих О.В., Зенін О.К. Спосіб пластики глибокого дефекту покривних тканин стопи та гомілки // деклараційний патент України 4645 А61В17/00.
86. Anthony J.P., Mathes S.J., Alpert B.S. The muscle flap in the treatment of chronic lower extremity osteomyelitis // Plast. Reconstr. Surg. 1991. V. 88, N 2. P. 311-318.
87. Atiyen B.S., Al-Amm C.A., El-Musa K.A. et al. Distally based sural fasciocutaneous cross-leg flap: A new application of an pld procedure // Plast. Reconstr. Surg. 2003. V. 111, N 4. P. 1470-1474.
88. Barclay U.S., Moss L.H. The relationship between fasciocutaneous perforators and their fascial branches: An anatomical study in human cadaver lower legs // Plast. reconstr. surg. 1995. V.95, №4. P. 629-633.
89. Barwick W.J., Goldberg J.A., Skully S.P. et al. Vascularized tissue transfer for closure of irradiated soft tissue wounds after soft tissue sarcoma resection // Ann. Surg. 1992. V. 216. P. 591.
90. Borges Filho P.T. at al. Soft-tissue expansion in the lower extremities // Clin. Plast. Surg. 1991. V. 18, № 3. P. 593.
91. Breidahl A.F., Johnstone B.R. Innervated posterior thigh flap for defects of the sole // Plast. Reconstr. Surg. 1995. V. 95, N 4. P. 747-749.
92. Byrd H.S. Lower extremity reconstruction // Select. Read. Plast. Surg. 1992. V. 6, N 37. P. 1-27.
93. Calderon W., Chang N., Mathes S.J. Comparison of the effect of bacterial inoculation in musculocutaneous and fasciocutaneous flaps // Plast. Reconstr. Surg. 1986. V. 77, N 5. P. 785-792.
94. Cesarone M.R., Belcaro G., Nikolaides A.N. et al. Real” epidemiology of varicose veins and chronic venous diseases: the San Valentino vascular screening project // Angiology. 2004. Vol. 53, N 2. P. 119-127.
95. Chen S.Y., Carroll J.D., Messenger J.C., Cumming G. Quantitative analysis of reconstructed 3-D coronary arterial tree and intracoronary devices // IEEE Trans. Med. Imaging. 2005. Vol. 21, № 7. P. 724 740.
96. Colen L.D. Limb salvage in the patient with severe peripheral vascular desease. The role of microsurgical free tissue transfer // Plast. Reconstr. Surg. 1987. V. 79. P. 389.
97. Coleridge Smith P.D. Venous ulcer // Brit. J. Surg. 1994. Vol. 81. P. 1404-1405.
98. Coleridge Smith P.D. Этиология и патогенез хронической венозной недостаточности нижних конечностей и трофических язв // Флеболимфология. 2000. - №12. С. 2-5.
99. Coleridge Smith P.D. Лечение трофических язв нижних конечностей, обусловленных хронической венозной недостаточностью // Флеболимфология. 2001. - №13. С. 8-9.
100. Cordeiro P.G., Cohen S., Burt V. et al. The total volar forearm free flap for reconstruction of extended forequarter amputations // Ann. Plast. Surg. 1998. V. 40. P. 388.
101. Davanish S / Prefabricated recipient vascular pedicle for free composite-tissue transfer in the chronic stage of severe leg trauma // Plast. Reconstr. Surg. 1995. V. 96, № 2. P. 392-399.
102. Dawson R.L.G. Complications of the cross-leg flap operation // Proc. R Soc Med. 1972. V. 65. P. 2.
103. Deniel R.K., Williams H.B. The free transfer of skin flaps by microvascular anastomoses. Plast. Reconstr. Surg., 1973, 52, p. 16 31.
104. Dibbell D.G., Edstrom L.E. The gastrocnemius myocutaneous flap // Clin. Plast. Surg. 1980. V. 7. P. 45.
105. Eren S., Ghofrani A., Reifenrath M. The distally pedicled peroneus brevis muscle flap: A new flap for the lower leg // Plast. Reconstr. Surg. 2003. V. 107, N. 6. P. 1443-1448.
106. Fisher J., Wood M. Experimental comparison of bone revascularisation of musculocutaneous and cutaneous flaps // Plast. Reconstr. Surg. 1987. V. 79, N1. P. 81-90.
107. Furnas H. et al. Microsurgical tissue transfer in patients more than 70 years of age // Ann. Plast. Surg. 1991. V. 26. P. 133.
108. Gafiychuk V.V., Lubashevsky I.A. On the principles of the vascular network branching // J. Theor. Biol. - 2004. - Vol. 212, № 1. - P. 1 - 9.
109. Ger R. Chronic ulceration of the leg // Surg. Annu. 1972. V. 4. P. 123.
110. Ger R., Efron G. New operative approach in the treatment of chronic osteomyelitis of the tibial diaphysis. A preliminary report // Clin. Orthop. 1979. V. 70. P. 165.
111. Goldberg J.A. et al. Microvascular reconstruction of the lower extremity in elderly // Clin. Plast. Surg. 1991. V. 18, № 3. P. 459.
112. Goldberg J.A., Adkins P., Tsai T.M. Microvascular reconstruction of the foot: weight bearing patterns, gait analysis, and log-term follow up // Plast. Reonstr. Surg. 1993. V. 92, № 5. P. 904-911.
113. Greenwald S.E., Berry C.L. Improving vascular grafts: the importance of mechanical and haemodynamic properties // J. Pathol. 2005. Vol. 190, № 3. P. 292 299.
114. Gustilo R.D., Andreson J.T. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones // J. Bone Joint Surg. 1976. 58A. P. 453.
115. Hallock G.G. Complications of 100 consecutive local fasciocutaneous flaps // Plast. Reconstr. Surg. 1991. V. 88. P. 264.
116. Hallock G. Reconstruction for lower extremity trauma / The unfavorable result in plastic surgery. Avoidance and treatment / Ed. R.M. Goldwyn, M.N. Cohen 3rd ed.,. Lippincott Williams&Wilkins, 2001. P. 833-841.
117. Harris P.G., Classification and reconstructive options on foot skin plantar injuries // Plast. reconstr. surg. 1997. V.99, №6. P. 1695-1703.
118. Harry K. Microvascular free tissue transfers. Wld J. Surg., 1979, 3, 1, 29 41.
119. Heller L., Levin L.S. Lower extremity microsurgical reconstruction // Plast. Reconstr. Surg. 2004. V. 108, N. 4. P. 1025-1041.
120. Hirshowitz B., Moscona R., Kaufmann T., Har-Shai Y. External longitudinal splitting of the tibialis anterior muscle for coverage of compound fractures of the middle third of the tibia // Plast. Reconstr. Surg. 1987. V. 79, N. 3. P. 407-414.

121. Holden C.E.A. The role of blood supply to soft tissue in the healing of diaphyseal fractures // J. Bone Joint Surg. 1972. V. 54A. P. 993.
122. Huang W., Yen R.T., McLaurine M., Bledsoe G. Morphometry of the human pulmonary vasculature // J. Appl. Physiol. 1999. Vol. 81, № 5. P. 2123 - 2133.
123. Hughes L.A., Mahoney J.L. Anatomic bases of local muscle flaps in the distal third of the leg // Plast. Reconstr. Surg. 1993. V. 92, N. 6. P. 1114-1154.
124. Iberall A.S. Anatomy and steady flow characteristics of the arterial system with an introduction to its pulsatile characteristics // Math. Biosci. 1967. № 1. P. 375 385.
125. Janssen C.R., de Korte C.L., van der Heiden M.S. et al. Angle matching in intravascular elastography // Ultrasonics. 2003. Vol. 38, № 1. P. 417 - 423.
126. Jantet G. Chronic venous insufficiency: worldwide results of the relief study // Angiology. 2004. Vol. 53, N 3. P. 245-254.
127. Junger M., Hafner H.M. Advances in compression therapy of venous leg ulcers // Intern. Angiol. 2003. Vol. 20, N 2, suppl. P. 41.
128. Khouri R.K., Shaw W.W. Reconstruction of the lower extremity with microvascular free flaps: A 10-years experience with 304 consecutive cases // J. Trauma. 1989. V. 29. P. 1086.
129. Larry A.T. An optimization principle for vascular radius including the effects of smooth muscle tone // Biophysical Journal. - 1998. - Vol. 74, № 1. - P. 109 - 114.
130. Leitner D.W., Gordon L., Buncke H.G. The extensor digitorum brevis as muscle island flap // Plast. Reconstr. Surg. 1985. V. 76. P. 777.
131. Levin L.S. Microsurgical autologous tissue transplantation // Tech. Ortop. 1995. V. 10. P. 134.

132. Lin CH, Wei F.C., Levin L.S., Su J.I., Yeh W.L. The functional outcome of lower-extremity fractures with vascular injury. // J. Trauma. 2000. Vol.43(3). P. 480-485.
133. Martorell F., Angiologia. Cap., XXVIII Salvat S.A. Barcelona, 1972.
134. Masquelet A.C. et al. The lateral supramaleolar flap // Plast. Reconstr. Surg. 1988. V. 81. P. 74.
135. Mathes S.J., Alpert B.S., Chang N. Use of the musc