Повышение эффективности ускоренной послеоперационной реабилитации у пациентов после холецистэктомии Низамов Руслан Айратович

brief description

Низамов Руслан Айратович. Повышение эффективности ускоренной послеоперационной реабилитации у пациентов после холецистэктомии: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.17 / Низамов Руслан Айратович;[Место защиты: ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019
Повышение эффективности ускоренной послеоперационной реабилитации у пациентов после холецистэктомии Низамов Руслан Айратович
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Низамов Руслан Айратович
Введение........................................................................................................ 4

Глава 1. Обзор литературы.......................................................................... 9

1.1. Эпидемиологические и патофизиологические особенности желчнокаменной болезни............................................................................ 9

1.2.Хирургическое лечение ЖКБ, постхолецистэктомический

синдром......................................................................................................... 15

1.3. Реабилитация больных ЖКБ после холецистэктомии...................... 24

1.3.1. Ускоренная реабилитация больных после хирургических операций........................................................................................................ 24

1.3.2. Особенности санаторного этапа при реабилитации

хирургических больных............................................................................... 28

Глава 2. Материал и методы исследования. Характеристика

обследованного контингента...................................................................... 33

Глава 3. Полученные результаты............................................................... 43

3.1 Динамика клинических данных у больных желчнокаменной болезнью после холецистэктомии и частота осложнений в послеоперационный период........................................................................ 43

3.2. Изменение вегетативного тонуса на фоне оперативного лечения у больных желчнокаменной болезнью......................................................... 46

3.3. Состояние свободно-радикального окисления в процессе реабилитации................................................................................................. 52

3.4. Состояние психологического здоровья больных с желчнокаменной болезнью.......................................................................... 58

3.5. Качество жизни больных с желчнокаменной болезнью после холецистэктомии........................................................................................... 65

3.6. Приверженность к выполнению врачебных рекомендаций

больных с желчнокаменной болезнью после холецистэктомии............................72

3.7. Тип отношения к болезни больных ЖКБ в послеоперационный

период........................................................................................................................................................................................................................74

Заключение......................................................................................................................................................77

Выводы....................................................................................................................................................................................................................88

Практические рекомендации............................................................................................................90

Список сокращений..........................................................................................................................................................................91

Список литературы............................................................................................................................................................................92

bibliography

Эпидемиологические и патофизиологические особенности желчнокаменной болезни
Заболевания желудочно-кишечного тракта, особенно гепатобилиарной системы, являются одной из важнейших проблем клинической медицины. В настоящее время наблюдается тенденция к росту болезней билиарного тракта [136, 166].
Одной из самых распространённых заболеваний среди патологии желудочно-кишечного тракта является желчнокаменная болезнь, которая уступает лидерство лишь атеросклерозу, опередив язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки [160, 219]. В структуре заболеваемости желчнокаменная болезнь занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета [3].
История желчнокаменной болезни начинается с глубокой древности. Первые упоминания встречаются в трудах врачей эпохи Возрождения. Холедохолитиаз упоминается в трудах немецкого врача V.Coiter в 1573 г., а J. Femel (1574) описал клиническую картину ЖКБ и выявил ее связь с желтухой.
Желчнокаменная болезнь является второй по частоте причиной хирургического вмешательства после аппендицита [1]. Ежегодно в России регистрируется более 800 тысяч новых случаев желчнокаменной болезни, распространенность достигает 12% с тенденцией роста заболеваемости [114, 145].
По данным различных авторов, от 5,0 до 40,0% населения разного возраста страдают желчнокаменной болезнью и наиболее частыми осложнениями являются развитие острого холецистита [141].
Среди обследованных в России распространенность ЖКБ колеблется в пределах 312%, у женщин в 34 раза чаще, чем у мужчин [43]. Наблюдается ежегодный прирост заболеваемости ЖКБ, так в Республике Удмуртия увеличивается в среднем на 6,7% [31].
По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости частота ЖКБ составила 18,8% у женщин и 9,5% у мужчин [112].
Распространённость ЖКБ колеблется в широких пределах и зависит от региона проживания. В западных странах она составляет 7,9% у мужчин и 16,6% у женщин [178]. В странах Азии распространенность ЖКБ составляет от 3% до 15%, а в среднеазиатском регионе составила 2,4% [209]. Наименьшая частота холедохолитиаза встречается среди населения Африки и жителей крайнего Севера, где она не превышает 5%. По данным Reshetnyak V.I. [215] частота образования желчных камней увеличивается с возрастом, достигая 45-50% у женщин старше 80 лет.
В развитых странах Запада (Дания) ЖКБ выявляется от 1015%, в Нидерландах до 25% взрослого населения [147, 224].
В возрасте до 25 лет у женщин камни в желчном пузыре обнаруживают в 3,1% - 4,8% случаев. Исследования показывают, что женщины страдают холестериновым холелитиазом в 2-6 раз чаще мужчин [102]. Анализ данных исследования проведенных в США показали, что каждая четвертая женщина старше 60 лет страдает ЖКБ [191], а среди жителей Японии выявляется лишь у 5% [198].
По данным многих исследователей во всем мире наблюдается рост заболеваемости и частоты ЖКБ. Золотым стандартом лечения является хирургическое, это требует дальнейших разработок по внедрению новых технологии лечения и оценки их эффективности.
Современные достижения в изучении молекулярно-генетических механизмов камнеобразования показали, что ЖКБ является заболеванием со сложным патогенетическим процессом развития в результате комплексного взаимодействия генетической предрасположенности и факторов риска окружающей среды. Многие исследователи отмечают, что ЖКБ развивается в результате взаимосвязанных факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний.
Отмечаются факторы риска, непосредственно создающие условия для формирования желчных кислот и соответственно способствующие прогрессированию заболевания.
Основными причинами образования холестериновых и смешанных камней являются изменения физико-химических свойств желчи, нарушающие ее коллоидные свойства, а также изменения сократительной функции желчного пузыря [30, 165]. В процессе формирования холестериновых камней принимают участие такие патогенетические механизмы как перенасыщение желчи холестерином, нуклеация и преципитация кристаллов холестерином, рост микрокристаллов и формирование микролитов, а так же нарушение моторно-эвакуаторной функций желчного пузыря [160, 206, 229].
Нарушение сократительной способности желчного пузыря ведет к застою желчи, увеличению абсорбции воды и концентрации желчи, что создает дополнительные условия для преципитации кристаллов холестерина и дальнейшего роста конкремента [124, 189, 235].
Многие исследователи указывают, что холестериновые камни образуются под влиянием трех основных факторов: перенасыщенность печеночной желчи холестерином, осаждение моногидрата холестерина в виде кристаллов и нарушение функции желчного пузыря. [140, 184, 210, 217].
При наличии нарушения моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей увеличивается риск развития ЖКБ, по некоторым авторам до 8 раз, и дискинезия является одним из звеньев в патогенезе камнеобразования в желчном пузыре [55, 174, 179, 228].
Также к факторам риска относятся женский гормональный фон, особенно при беременности, эти изменения могут способствовать развитию желчнокаменной болезни [2]. Вероятность развития ЖКБ у женщин имеет прямую зависимость от количества беременностей [24, 124, 162]. Наиболее частым вариантом билиарного сладжа является микролитиаз, особенно во время беременности, который по данным УЗИ выявляется у 50% женщин [86].
Большая частота ЖКБ среди женщин пожилого возраста, объясняется периодом менопаузы, при котором изменяется гормональный профиль и в результате отмечается снижение сократительной функции желчного пузыря, что может являться фактором риска развития ЖКБ [86].
Известно, что матрицей для камнеобразования являются белки желчи, кристаллы холестерина или билирубина. Физические свойства желчи у больных ЖКБ изменяются - происходит повышение удельного веса, вязкости и поверхностного натяжения. В свою очередь сгущение желчи и повышение ее вязкости приводит к снижению растворимости в ней различных компонентов, что способствует осаждению кристаллов холестерина [21, 158, 200, 206].
Ряд исследователей расценивают дисфункцию желчного пузыря как предстадия желчнокаменной болезни, причем в большинстве случаев нарушение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря сочетаются с изменениями метаболизма и физико-химических свойств желчи [109].
Фоном развития ЖКБ по данным многочисленных исследований является нарушение химического состава желчи [23, 24, 43, 62].
Согласно современным патогенетическим представлениям, желчные камни, в основном образуются в результате нарушения физико-химического состояния желчи, которое зависит от качественного и количественного состава главных составляющих желчи: холестерин, сумма желчных кислот, способность желчи к камнеобразованию и индекс литогенности, который определяют по соотношению суммарного количества желчных кислот к холестерину. Желчь считается литогенной, если индекс больше единицы [8].
Синтез литогенной желчи в печени считается одной из главных причин возникновения холестериновых камней. Фактором образования билиарного сладжа является увеличение до критических значений молярного соотношения холестерин/фосфатидилхолина, способствует перенасыщению желчи холестерином [32].
В исследованиях Е.В. Сучковой, Н.А. Хохлачевой [120] показано негативное влияние психоэмоционального состояния на сократительную функцию желчного пузыря, так у лиц с высоким уровнем личностной и реактивной тревожности отмечается увеличение литогенности желчи. Ряд работ указывает, что нарушения психологического здоровья влияют на функциональное состояния желчного пузыря и способствуют формированию литогенной желчи [208].
Н.А. Хохлачева и соавт. (2016) показали гендерные отличия факторов риска холецистолитиаза, с высокой значимостью: у женщин множественные беременности и (или) роды (более трех), избыточная масса тела и нерациональное питание с употреблением большого количества животных жиров; у мужчин гиподинамия, высокий коэффициент атерогенности и отягощенная по ЖКБ наследственность [135, 171, 181, 182, 183].
Многими авторами было доказано, что ведущими значимыми факторами риска ЖКБ являются женский пол, возраст, многократные беременности, ожирение и отягощенная наследственность и эти данные были сопоставимы с зарубежными исследованиями [55]. Установлена взаимосвязь между нарушением обмена липидов в плазме крови и желчнокаменной болезнью [94, 173, 175].