Предиктивная диагностика почечной дисфункции при патологии беременности Темирбулатов Ринат Рафаилевич

brief description

Темирбулатов Ринат Рафаилевич. Предиктивная диагностика почечной дисфункции при патологии беременности: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.01 / Темирбулатов Ринат Рафаилевич;[Место защиты: ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019.- 118 с.
Предиктивная диагностика почечной дисфункции при патологии беременности Темирбулатов Ринат Рафаилевич
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Темирбулатов Ринат Рафаилевич
Оглавление.............................................................................................................2

ВВЕДЕНИЕ............................................................................................................4

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ПРЕЭКЛАМПСИИ И ПОЧЕЧНОЙ ДИСФУНКЦИИ ВО ВРЕМЯ БЕРМЕННОСТИ. ВОЗМОЖНОСТИ ПРЕДИКТИВНОЙ И ДИФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ. (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)..............................................................................................................27

1.1 Преэклампсия. Современные представления о патогенезе......................27

1.2 Функция почек при нормально протекающей беременности. Морфофункциональные изменения в почках при преэклампсии............................31

1.3. Хроническая болезнь почек и преэклампсия. Сложности дифференциальной диагностики.................................................................................38

1.4 Маркёры-предикторы почечной дисфункции. Возможности прогнозирования преэклампсии .................................................................................. 41

Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ................................................................................................................46

2.1 Клиническая характеристика пациенток с развитием преэклампсии во время беременности (основная группа)......................................................................47

2.2 Клиническая характеристика пациенток с наличием хронической болезни почек (группа сравнения)...............................................................................56

2.3 Клиническая характеристика соматически здоровых пациенток с физиологическим течением беременности (контрольная группа)...........................59

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ ПРЕЭКЛАМПСИИ..................................................................................61

3.1. Роль концентрации ангиогенных факторов в дифференциальной диагностике хронической болезни почек и преэклампсии ....................................... 62

3.2 Сравнительная характеристика концентраций биомаркеров в первом триместре беременности .............................................................................................. 65

3.2.1 Прогностическое значение исследуемых биомаркеров в оценке риска развития преэклампсии в первом триместре беременности.....................................69

3.3 Сравнительная характеристика концентраций биомаркеров во втором триместре беременности..............................................................................................73

3.3.1 Прогностическое значение исследуемых биомаркеров в оценке риска развития преэклампсии во втором триместре беременности...................................78

3.4 Результаты логистического регрессионного анализа концентраций биомаркеров для прогнозирования развития преэклампсии....................................82

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ............................90

ЗАКЛЮЧЕНИЕ...................................................................................................98

Выводы...............................................................................................................100

Практические рекомендации............................................................................102

Список сокращений и условных обозначений...............................................104

Список используемой литературы:.................................................................106

ВВЕДЕНИЕ

bibliography

Преэклампсия. Современные представления о патогенезе
Широко известно, что преэклампсия осложнение беременности, являющееся одной из главных причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире, с частотой встречаемости 12-21%, не имеющее тенденции к снижению [10, 21, 27, 106]. В Российской Федерации преэклампсия занимает второе место в структуре причин материнской летальности и встречается у 5-30% беременных [1, 10, 11, 12]. Для организма матери развитие преэклампсии во время беременности грозит такими осложнениями как острое повреждение почек с последующим развитием почечной и печёночной недостаточности, отёк лёгких, отслойка сетчатки, отёк зрительного нерва, острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу, преждевременная отслойка плаценты, геморрагический шок, HELLP-синдром [2, 4, 13, 14, 18, 108]. Для плода и новорождённого преэклампсия может послужить причиной задержки внутриутробного роста, недоношенности, поражения центральной нервной системы, синдрома дыхательных расстройств, а также антенатальной гибели и мертворождения [3, 7, 16, 108, 112]. На данный момент единственным радикальным методом лечения преэклампсии является родоразрешение, что является причиной 6% случаев преждевременных родов из общего числа, 19% из которых ассоциированы с патологией плода в виде различных метаболических, гормональных и сердечнососудистых заболеваний [28, 107]. Обращает на себя внимание, что в отдалённом прогнозе у женщин, перенёсших преэклампсию, отмечается повышенная частота развития ожирения, хронической артериальной гипертензии, сахарного диабета, ишемической болезни сердца, острого нарушения мозгового кровообращения [116].
Согласно клиническим рекомендациям «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» от 07.06.2016 г. под термином преэклампсия понимают мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20-й недели), характеризующееся сочетанием артериальной гипертензии с протеинурией (0,3 г/л в суточной моче), нередко отеками и проявлениями полиорганной/полисистемной дисфункции/недостаточности [5].
Несмотря на большой интерес научной общественности, активное изучение вопроса этиологии и патогенеза преэклампсии, однозначного понимания чёткой последовательности происходящих в организме беременной изменений при данной патологии в настоящее время нет. Возможно, причиной сложности поиска первичного звена является сочетание сразу нескольких патогенетических факторов, а также мультисистемность поражения. Тем не менее в настоящее время принято считать, что основными патогенетическими звеньями в развитии преэклампсии являются системный воспалительный ответ, эндотелиальная дисфункция, дисбаланc проангиогенных и антиангиогенных факторов, метаболические нарушения [41, 76, 97], пуcковым механизмом которых служит неполноценная инвазия трофобласта, вызывающая снижение ремоделирования и обструктивные повреждения спиральных артерий в зоне соединения или в миометрии [32].
Ряд авторов выделяет от двух до четырёх стадий в развитии преэклампсии [15, 91, 93]. Двухстадийная модель на первой стадии подразумевает продуцирование плацентой субстанций, взаимодействующих с предрасполагающими материнскими факторами, в результате чего наступает вторая стадия - клинические проявления преэклампсии [91]. Принимая во внимание иммунные механизмы, зарубежные авторы добавили к существующим стадиям - преконцепционную (выработка иммунной системы матери толерантности к отцовским антигенам семенной жидкости и спермы), а также стадию недостаточной иммунной адаптации материнского организма к плоду, приводящей к нарушению плацентации [15]. Однако известно, что при патологии плаценты возможно развитие хронической плацентарной недостаточности без преэклампсии. Это в свою очередь свидетельствует о том, что ранние стадии преэклампсии не всегда являются обязательным предвестником её клинических проявлений [93].
Гетерогенность клинической картины преэклампсии позволила выделить в настоящий момент два основных патогенетических варианта: раннюю и позднюю формы [15, 85]. Ранняя форма преэклампсии характеризуется манифестацией до 34 недель беременности, сочетанием с задержкой роста плода, более высоким риском неблагоприятных исходов для матери и плода, обусловленных повреждением плаценты. Частота встречаемости данного фенотипа составляет 5 20% всех случаев преэклампсии. Развитие этого варианта заболевания связывают с дезадаптацией иммунной системы и нарушением плацентации, что проявляется ранней активацией симпатоадреналовой системы, повышением уровня маркеров эндотелиальной дисфункции, недостаточной инвазией трофобласта и незавершенной трансформацией спиральных маточных артерий [15]. По данным ультразвуковой фетометрии отмечается задержка роста плода, допплерометрическое исследование маточного кровотока позволяет выявить аномальную форму кривой с наличием дикротической выемки и повышенным пульсационным индексом [46].
Более 80% всех случаев преэклампсии приходится на позднюю форму [15], которая чаще ассоциирована с метаболическим синдромом, хронической артериальной гипертензией, хронической болезнью почек. В отличие от ранней преэклампсии, при данном варианте развития заболевания реже встречается задержка внутриутробного роста плода, масса и площадь поверхности плаценты увеличены, а при допплерометрическом исследовании маточных артерий чаще всего не отмечается изменений [100]. В пользу конституциональных причин поздней преэклампсии свидетельствуют работы, указывающие на то, что висцеральное ожирение определяет провоспалительное состояние с эндотелиальной дисфункцией, что усиливает провоспалительные стимулы из плаценты в поздние сроки беременности. Так частота поздней преэклампсии увеличивалась в 11-15 раз при повышении общей прибавки массы тела при исходно высоком индексе массы тела [37].
Клиническая характеристика пациенток с развитием преэклампсии во время беременности (основная группа)
В процессе проспективного наблюдения за беременностью с 10 недель гестации, а также по факту родоразрешения, после ретроспективной оценки, в данную группу были включены 66 пациенток.
Критериями включения в исследование для основной группы являлись:
Наличие гипертензивных расстройств, впервые выявленных, либо прогрессирующих при настоящей беременности после 20 недель гестации, подтвержденное данными клинико-лабораторных исследований (систолическое АД 140 мм рт ст. и/или диастолическое АД 90 мм рт ст., определенное как среднее в результате, как минимум, 2-х измерений, проведенных на одной руке через 15 минут).
Одноплодная беременность, наступившая в естественном цикле, осложненная развитием клинически значимой протеинурии ( 0,3 г/24 ч, либо 0,3 г/л в разовой порции мочи, взятой с интервалом 6 часов.).
Ретроспективно: превышение порогового значения sFlt-1/PlGF 150
Получив результаты второго этапа исследования, при помощи дифференциально-диагностического критерия, в группе сравнения (пациентки с предсуществующей ХБП, при этом, соответствующие критериям включения в основную группу), удалось выделить подгруппу пациенток с преэклампсией на фоне основной ренальной патологии (ПГ-1).
В таблице 2 представлена сравнительная характеристика исследуемых групп.
Необхоердимость аналериза наследерственного анамнереза у беремеернных групп риска обуслоервлена совремеренными гипотеерзами, предпоерлагающими важерную роль генетиерческих фактоерров в этиопаертогенезе преэклерампсии.
В основерной груерппе пациенерток, как с наличерием хроничереской болеерзни почек, так и без неё, у родстверенников перервой линии родсертва достоверерно чаще отмечерено налиерчие сахарнерого диаберета (8,3 %) и хроничереской артериеральной гипертерензии (15,3 %). Инфаерркт миокаеррда и остеррое нарушеерние мозговерого кровооербращения в возраерсте до 50-55 лет имели место в 2,9 % случераев.
В семейерном анамнерезе (мать, сесертры) преэклерампсия отмечерена у 12,9 % пациенерток в 1-й подгруерппе, что статисертически значеримо превышерало частероту выявлеерния указанерного осложнерения беремеернности в контроерльной груерппе (p 0,05).
Таким обраерзом, у пациенерток основерной груерппы прослеерживалась наследерственная предраерсположенность к эндокреринным, сердеерчно-сосудиерстым, тромбоерфилическим и метабоерлическим нарушеерниям, являющеримися факторерами высокерого риска развиертия преэклерампсии.
Структерура экстраергенитальной патолоергии пациенерток основерной груерппы предстеравлена в таблерице 3.
В основерной груерппе достоверерно чаще была выявлерена сопутсертвующая патолоергия сердеерчно-сосудиерстой систеремы. Так, наприермер, в ПГ-1 кажердая втоеррая беремеернная 46,7 %. Эндокреринная патолоергия имела место у половерины пациенерток с сопутсертвующей патолоергией почек - 50 %.
Носитеерльство генов, ассоциерированных с патолоергией гемостераза (низкероий риск) и АФС в 1-й подгруерппе встречерались с частоертой 14,3 %, АФС диагноерстирован у 2 женерщин (4,8 %). Обращерает на себя внимаерние, что пациенертки, у котоеррых развилерась ранерняя форма преэклерампсии, в 76,7% случераев имели сочетаерние 2-3 и более заболеерваний почек, сердеерчно-сосудиерстой и эндокреринной сисертем. (Таблерица 3).
Cтруктерура гинекоерлогических заболеерваний у пациенерток основерной груерппы предстеравлена в таблерице 4. У пациенерток перервой подгруерппы, в анамнерезе достоверерно чаще отмечаерлось налиерчие хроничереских воспалерительных заболеерваний оргаернов репродеруктивной систеремы, в т.ч. хроничереского эндомеертрита (6,7 %). Доля внутриерматочных оператеривных вмешатерельств (16,7 %) также была достоверерно выше в основерной груерппе. Данерные фактероры, являерясь причиерной поврежердения эндомеертрия способерствуют патолоергической инваерзии цитотрерофобласта и нарушеернию плаценертации. Бесплоердие было зарегиерстрировано у 9,5% пациенерток перервой подгруерппы.
Статисертически значиермых разлиерчий по друергой генитаерльной патолоергии выявлерено не было. Как и в структеруре соматиерческой патолоергии, наибоерлее отягощеренный гинекоерлогический анамернез был зафиксерирован у женерщин перервой подгруерппы с последерующим развитерием ранерних форм преэклерампсии.
По данерным аналериза особенерностей репродеруктивного анамнереза, у 14,3 % пациенерток перервой подгруерппы в предыдерущую беремеернность имелерись гипертерензивные расстреройства в виде преэклерампсии (p 0,05), из них у 4,8 % -имела место преждеервременная отслоерйка плацеернты; 20,0 % женерщин перервой подгруерппы в анамнерезе перенеерсли самопрероизвольный аборт. Рассмоертренные осложнерения, как и преэклерампсия, ассоциерированы с аномалерьной плаценертацией, в связи с чем необхоердимо рассмаертривать их как факертор высокерого риска осложнеренного течеерния настояерщей беремеернности.
Резерюме: Клинерико-анамнеерстическая оцеернка пациенертов показерала, что все беремеернные, включеернные в основерную груерппу исследерования, соотвеертствовали критерериям включеерния. У всех пациенерток имела место преэклерампсия, подтвееррждённая даннерыми клинерико-лабораерторного обследерования, на основаернии выявлеернного диффереренциально-диагноерстического критееррия исключерены экстраергенитальные причерины гипертерензии и протеиернурии. Резульертаты сравниертельной клинерико-анамнеерстической оцеернки свидетерельствуют о том, что наиболерьшая вероятерность развиертия преэклерампсии, в т.ч. прогноерстически неблагероприятной ранерней формы даннерого заболеервания характерерна для пациенерток с наличерием совокуерпности генетиерческих, соматиерческих, гинекоерлогических фактоерров риска с ослерожнённым репродеруктивным анамнеерзом. Основерные резульертаты предстеравлены в главе III.