ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ АМПУТАЦИЯХ ПО ПОВОДУ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ ГАНГРЕНЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

brief description

ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ОРЕХОВ АЛЕКСЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

УДК: 617.58:616.13-004.6-002.4

ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
ПРИ АМПУТАЦИЯХ ПО ПОВОДУ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ
ГАНГРЕНЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.03 хирургия

Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
БОНДАРЕВ В.И.

Луганск 2007

ОГЛАВЛЕНИЕ

стр.

ВВЕДЕНИЕ .

4

РАЗДЕЛ 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ ГАНГРЕНЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ..

10

РАЗДЕЛ 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика больных ..

26

2.2. Методы обследования ......

34

РАЗДЕЛ 3 ПОКАЗАНИЯ, СРОКИ ВЫПОЛНЕНИЯ И ОБЪЕМ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ С АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ ГАНГРЕНОЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. (группа сравнения)

3.1.Клинические проявления, диагностика атероскле-ротической гангрены нижних конечностей у обследованных больных. ..

38

3.2. Показания к оперативному вмешательству, выбор способа ампутации . .
3.3. Особенности течения послеоперационного периода. .

41

42

РАЗДЕЛ 4 ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА У БОЛЬНЫХ С АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. (основная группа)

4.1.Особенности диагностики атеросклеротической гангрены нижних конечностей у наблюдаемых больных.

53

4.2.Показания и способ ампутации на уровне бедра при атеросклеротической гангрене нижних конечностей.

4.3 Анализ результатов лечения разработанным способом ампутации.

62

77

РАЗДЕЛ 5 СРАВНИТЕЛЬНАЯ МОРФОМЕТРИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕПАРАЦИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПОСЛЕАМПУТАЦИОННОЙ КУЛЬТИ У ПАЦИЕНТОВ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ И ГРУППЫ СРАВНЕНИЯ. .

80

РАЗДЕЛ 6 АНАЛИЗ И ОБОБЩЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ..

93

ВЫВОДЫ .

103

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

105

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

107

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы.
Отсутствие существенных сдвигов в результатах профилактики и лечения больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, осложненных гангреной, находит свое отражение в большом количестве исследований[1,10], в каждом из которых предлагаются новые подходы и решения.
Проблема, связанная с лечением больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, осложненного гангреной, имеет важное медицинское, социальное и экономическое значение . Частота выявления данной патологии составляет 38,6% 39,9% [2,22,24,174 ].
В хирургической практике ампутация нижней конечности на уровне бедра является наиболее часто выполняемой операцией при данной патологии. Несмотря на множество способов лечения, проблема до сих пор остается актуальной, так как число послеоперационных осложнений остается высоким. По прежнему отмечается большое количество гнойно-воспалительных осложнений со стороны культи, других органов и систем , большая частота реампутаций после первичных ампутаций [29,39,181,231]. Несмотря на усилия хирургов, направленных на улучшение результатов оперативных вмешательств, летальность после высоких ампутаций сохраняется на уровне от 5,1 до 25,1% [13,15,122,176,190,202 ].
В этой связи многие вопросы, касающиеся оценки существующих методик, показаний к их применению, нуждаются в дальнейшем совершенствовании. Большой клинический опыт, накопленный хирургами, работающими в области теории и практики лечения больных с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей, свидетельствует о необходимости дальнейшего усовершенствования и разработки комплекса наиболее эффективных способов лечения, включая и оперативные для той или иной формы и стадии данного заболевания [162,236]. При изучении причин развития гнойно-септических осложнений после ампутации следовало бы больше уделить внимания особенностям репаративных процессов мягких тканей в зависимости от способа выполнения ампутации [169,204]. В этой связи, изучение причин развития осложнений после ампутации нижней конечности у больных с облитерирующим атеросклерозом, поиск новых методов оперативного лечения у данных больных являются актуальными вопросами данной проблемы.

Связь работы с научными программами, планами, темами.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с основным планом научно-исследовательских работ Луганского государственного медицинского университета и является фрагментом плановой научно-исследовательской работы кафедры хирургии и профпатологии на тему «Профилактика гнойно-септических осложнений после ампутации на уровне бедра у больных с атеросклеротической гангреной», номер государственной регистрации 0106V001190.

Цель и задачи исследования.
Целью данной работы является улучшение результатов хирургического лечения и медицинской реабилитации больных с атеросклеротической гангреной нижних конечностей путем усовершенствования существующих и разработки новой методики хирургического лечения . Для достижения поставленной цели поставлены следующие задачи:
1. Изучить последствия хирургического лечения больных с атеросклеротической гангреной нижних конечностей , которые были оперированы с применением существующих методик.
2. На основании анализа полученных данных разработать новый способ формирования послеампутационной культи и ее дренирования, который предупреждал развитие послеоперационных осложнений.
3. Провести сравнительную оценку результатов лечения больных с атеросклеротической гангреной с применением предложенных методов и модифицированного инструментария .
4. Изучить морфологические особенности репарации мягких тканей послеампутационной культи у больных , оперированных с применением предложенных методов и модифицированного инструментария.
5. В сравнительном плане изучить аспекты медицинской реабилитации больных, оперированных по существующей и предложенной методиками.

Объект исследования.
Атеросклеротическая гангрена нижних конечностей.

Предмет исследования.
Течение раневого процесса в условиях применения разработанных методик ампутации нижней конечности на уровне бедра у больных с атеросклеротической гангреной нижних конечностей.

Методы исследования.
Клинические, биохимические, бактериологические, морфологические, инструментальные (реовазография, термография, ангиография), статистические.

Научная новизна полученных результатов.
Впервые на основе большого клинического материала (117 больных) в сравнении с применением комплекса клинических, лабораторных, инструментальных методов исследования установлены показания к выполнению ампутации нижней конечности на уровне бедра, причины развития послеоперационных осложнений, среди которых послеоперационные гнойно-септические осложнения, формирование порочной культи, синдром фантомных болей.
Изучена ядерно-магнитная релаксация тканевой жидкости у больных атеросклеротической гангреной. Установлено, что возрастание времени показателей продольной Т1 и поперечной Т2 релаксации свидетельствует о нарастании явлений эндогенной интоксикации, что является абсолютным показанием к выполнению ампутации нижней конечности на уровне бедра.
Патогенетически обоснован и внедрен способ ампутации нижних конечностей на уровне бедра с выкраиванием лоскутов в сагиттальной плоскости (Декларационный патент Украины на изобретение № 37810А).
Разработано и внедрено устройство для выкраивания кожно-фасциальных лоскутов при ампутации конечности независимо от уровня (Декларационный патент Украины на изобретение №49158А).
Усовершенствована обработка сосудистого пучка ампутируемой конечности путем разработки модифицированной лигатурной иглы Дешана (Декларационный патент Украины на изобретение №56711А).
Разработан и внедрен способ закрытия опила бедренной кости при выполнении ампутации на уровне бедра (Декларационный патент Украины на изобретение №56711А).
На основании морфологического, бактериологического, цитологического исследования подтверждена эффективность и адекватность разработанного метода ампутации науровне бедра при лечении больных с атеросклеротической гангреной.

Практическая ценность работы.
Предложенный комплекс методов обследования с применением ядерно-магнитного резонанса позволяет сократить время обследования и улучшить качество диагностики, определить показания и сроки оперативного вмешательства.
Разработаный способ ампутации нижней конечности с выкраиванием кожно-фасциальных лоскутов в сагиттальной плоскости дает возможность разместить тканевой рубец на медиальной поверхности бедра. Это позволяет не быть спаянным с опилом бедренной кости и культи, при этом культя имеет более выраженные опорные способности, что значительно улучшает возможности медицинской реабилитации.
Комплекс разработанных методик позволил снизить количество гнойно-септических осложнений с 39,3% до 8,9% и уменьшить летальность с 13,1% до 8,9%.
Полученные данные используються в учебном процессе кафедры хирургии и профпатологии Луганского государственного медицинского университета, а также внедрены в практику лечебной работы хирургческих отделений клинической больницы №3 г. Луганска, межобластной соматической больницы Управления государственного департамента Украины по вопросам исполнения наказаний в Луганской области.

Личный вклад соискателя.
Соискатель осуществил патентный и информационный поиск, збор, изучение и анализ клинического материала. Провел изучение и оценку результатов комплексного лечения больных, статистическую обработку полученных результатов, сформулировал выводы диссертационной работы. Брал участие в морфометрическом изучении и анализе динамики клеточных и волокнистых структур соединительной ткани. Автор принимал участие в разработке способа ампутации и устройства для выкраивания кожно-фасциальных лоскутов, модифицированной иглы Дешана. Самостоятельно виполнил хирургическое лечение 70% больных, в 30% принимал участие в хирургических вмешательствах как ассистент. В работах, выполненных в соавторстве, реализованы научные идеи соискателя. Соавторами осуществлялась помощь в диагностике и лечении больных.

Апробация результатов диссертации.
Основные положения диссертации были доложены на научных конференциях: Актуальные вопросы современной хирургии” (Москва,2000), III международной конференции студентов и молодых ученых «Медицина здоровье XXI века» (Днепропетровск, 2002), XXI съезде хирургов Украины (Запорожье, 2005г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической хирургии» (Львов Трускавец, 2005г.), научно-практической конференции «Актуальные аспекты гнойной хирургии. Современная диагностика, лечение и профилактика» (Луганск, 2006г.), всеукраинской научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной хирургии» ( Харьков,2007).

Публикации.
По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 12 статей в специализированных изданиях, которые входят в утвержденный ВАК Украины перечень научных изданий. Получено 4 патента Украины на изобретение.

Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 133 страницах машинописи, состоит из вступления, 5 разделов (литературный обзор, материалы и методы исследования, 3 раздела собственных исследований), анализа и обобщения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 20 рисунками общим объемом 31 страница. Перечень использованной литературы включает 273 источника (159 на русском и украинском языках, 114 иностранных авторов).

bibliography

ВЫВОДЫ

В диссертации приведено теоретическое обобщение и новое решение научной задачи, которая заключается в улучшении качества лечения больных с атеросклеротической гангреной нижних конечностей путем оптимизации техники выполнения ампутации нижних конечности на уровне бедра и разработки соответствующего инструментария.
1. Проведенное исследование показало, что заживление тканей послеампутационной культи при использовании общепринятых методов виполнения ампутации на уровне бедра характеризуется пролонгированными воспалительными изменениями , которые развиваются на фоне расстройств системы микроциркуляции , что значительно тормозит процессы репарации , рпи этом длительное время во вновь образованной грануляционной тканир сохраняются микроабсцессы и признаки вторичного некротизирования.
2. Разработанное устройство для выкраивания кожно-фасциальных лоскутов позволяет их полностью сопоставить при отсутствии какого-либо натяжения. Предложенная модификация лигатурной иглы Дешана практически исключает травматизацию мягких тканей при обработке сосудисто-нервного пучка. Разработанный способ закрытия опила бедренной кости улучшает отток раневого отделяемого и создает оптимальные условия для заживления мягких тканей
3. Сравнительные результаты хирургического лечения больных, оперированных разработанным способом, и пациентов, оперированных стандартными методиками выполнения ампутаций свидетельствовали о том, что у данных больных лечебный эффект был стойким, срок выздоровления более коротким. Количество гнойно-септических осложнений снизилось с 39,3% до 8,9% ,послеоперационная летальность уменьшилась с 13,1% до 5,4%.
4. Использование разработанного метода проведения ампутации конечности способствует не только активации бактерицидных свойств НПЯЛ но и усиливает процесс микро- и макрофагоцитоза бактериального и тканевого детрита в 3,6 раза. При этом практически не определяются микроабсцессы и вторичные некрозы ново образованной ткани , нсблюдается увеличение числа фибробластов , функционально активных макрофагов, более раннее формирование грануляционной ткани , активизация процессов фибриллогенеза.
5. Использование разработанного комплекса технических приемов при выполнении ампутации нижней конечности на уровне бедра позволило в 1,4 раза уменьшить сроки лечения больных и способствовало формированию более опроспособной культи при дальнейшем протезировании в сравнинии с результатами хирургического лечения пациентов традиционными методами ампутации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе показаний к выполнению ампутации на уровне бедра необходимо учитывать данные исследования ядерно-магнитной релаксации тканевых жидкостей и нарастание показателей продольной Т1 до 0,012 и поперечной Т2 релаксации до 0,025 является абсолютным показанием к оперативному лечению.
2. При проведении ампутации на уровне бедра с целью предупреждения гнойно-септических осложнений необходимо применять разработанный способ ампутации нижней конечности с выкраиванием кожно-фасциальных лоскутов в саггитальной плоскости, что дает возможность разместить рубец на медиальной поверхности бедра. Это делает его неспаеным с опилом бедренной кости и культя при этом имеет более выраженное опорное свойство.
3. С целью создания оптимальных по размерам и конфигурации лоскутов при выполнении ампутации конечности на уровне бедра необходимо использовать предложенное устройство для выкраивания кожно-фасциальных лоскутов.
4. При обработке сосудисто-нервного пучка показано применение модифицированной лигатурной иглы Дешана, подвижная головная часть которой позволяет подводить лигатуру с разных сторон с помощью одного инструмента, тем самым снижая травматизацию окружающих мягких тканей и сокращая время оперативного вмешательства.
5. Для предупреждения скопления раневого экссудата в области пересеченных мышц и опила бедренной кости необходимо использование разработанного способа закрытия опила, который благодаря перфорационным отверстиям в фасциальном лоскуте создает благоприятные условия для оттока раневого экссудата.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абышов Н.С., Закирджаев Э.Д. Ближайшие результаты «больших» ампутаций у больных с окклюзивными заболеваниями артерий нижних конечностей // Хирургия. - 2005. №11. С.15-19.
2. Автандилов Г.Г. Введение в комплексную патологическую морфологию. М.: Медицина, 1980. 216 с.
3. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Лепилин М.Г., Бранд Я.Б. Лечение критической ишемии нижних конечностей у больных с распространенным атеросклерозом // Хроническая критическая ишемия конечности: Материалы Всерос. науч.конф. Москва Тула, 1994. С.8-9.
4. Алябьев В.С. Исследование сопротивления дистального сосудистого русла у больных с окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей: Автореф. дис. канд.мед.наук. - М., 1989. 18 с.
5. Андросова Т.П. Ампутации при сосудистых заболеваниях: Автореф.дис. канд.мед.наук. - М., 1961. 21 с.
6. Андросова Т.П. Ампутации нижних конечностей при сосудистых заболеваниях // Научные труды Московской городской клинической больницы им. С.П.Боткина. М., 1959. Т.2, в.5. 98с.
7. Алексеев П.П. Методы диагностики заболеваний сосудов конечностей. М.: Медицина. 1971. 189с.
8. Апсатаров Э.А., Маткаринов Г.М. Ампутация при окклюзиях артерий нижних конечностей // Хирургия. 1979. - №9. с.66.
9. Арсенюк В.В., Зубрицький М.М., Бартом А.М. Здійснення програмованої ревізії кукси стегна після виконання ампутації нижньої кінцівки // Клін. хірургія. 2000. - № 11. - С.61.
10. Афонин Д.Н. Малые ампутации у больных облитерирующим артериосклерозом нижних конечностей (ишемия III IV степени): Автореф. дис. канд. мед.наук. СПб., 1995. 15С.
11. Багненко С.Ф.,Сорока В.В.,Нахрин С.П. и др. Прогнозирование клинических исходов у больных с критической ишемией нижних конечностей//Вест.хирургии.-2006.-№5.-С.86-89.
12. Бахритдинов Ф.Ш., Каримов З.З., Юнусов М.Ю. и др. Аутотрансплантация большого сальника в лечении критической ишемии нижних конечностей: как объяснить регресс ишемии конечности // Хирургия Узбекистана. 1999. - №1. С.23-24.
13. Белов Ю.В., Косенков А.А., Баяндин Н.Л. и др. Тактика хирургического лечения больных с диффузными поражениями артерий нижних конечностей // Хирургия. 1999. - №4. С.4-9.
14. Бельков Ю.А., Манеев А.Г., Минкевич Э.В. Гнойно-септические осложнения реконструктивных операций у больных с хронической ишемией нижних конечностей//Хирургия.-2004.-№4.-С.13-15.
15. Береснев А.В., Сипливый В.А. Неинфекционные факторы риска возникновения гнойных осложнений после ампутации конечности по поводу атеросклеротической гангрены // Клин. хирургия. 1989. - №7. С.68-69.
16. Береснев А.В., Сипливый В.А., Губский К.А. Осложнение летальность после ампутации конечности по поводу атеросклеротической гангрены // Клин. хирургия. 1987. - №7. С.13-15.
17. Биэд Дж.Д. Ампутация или реконструкция при критической ишемии // Ангиология и сосудистая хирургия. 1998. - №1. С.72-82.
18. Бойко В.В., Криворучко И.А., Турчин А.Е. и др. Использование олпростадила (ПГЕ 1) в предоперационной подготовке больных с критической ишемией нижних конечностей // Харьковская хирургическая школа. 2002. - № 3. С.75-78.
19. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Хирургия сердца и сосудов в Российской федерации. М., 1993. 43с.
20. Бокерия Л.А., Еремеева М.В. Современное состояние и перспективы использования ангиогенеза в лечении ишемической болезни сердца // Грудная и середеч. сосуд.хирургия. 2000. - №2. С.57-60.
21. Бунакова Е.А., Ержанова Ш.А., Бегежанов Б.А. и др. Ампутация при гнойно-некротических поражениях нижних конечностей // Материалы 1 межрегион. науч.- практ.конф.хирургов, посвящ.памяти В.В.Сороки. Новгород, 1999. С.139.
22. Бурденко Н.Н. Ампутация как нейрохирургическая операция. М.: Медгиз, 1942, - ч.1., 59с.
23. Ваврик Ж.М., Гончар М.Г., Дельцова О.І. Ампутація кінцівки як наслідок незадовільного лікування облітеручих захворювань судин нижніх кінцівок // Клін. хірургія. 1992. - №7. С.19-22.
24. Ващенко М.А. Хирургия окклюзий брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей. К.: Б.И.,1999. 292с.
25. Ващенко М.А. Хірургічна корекція регіонального кровообігу при оклюзіях черевної аорти та магістральних артерій ніжних кінцівок: Автореф.дис. ...д-ра мед.наук. К., 1997. 37с.
26. Ващенко М.А. Ампутация конечности при облитерирующих заболеваниях брюшной части аорты и магистральных артерий нижних конечностей // Клин.хирургия. 1988. - №7. С.65.
27. Верещагин С.В. Рентгенохірургічне лікування багатоповерхових окклюзійно-стенотичних уражень артерій нижніх кінцівок: Автореф. дис. ...канд.мед.наук. К., 1996. 22с.
28. Верещагін Ф.Ф., Берко В.Г., Берко В.В. Ампутація стегна у осіб похилого та старечого віку // Ортопедия, травматология и протезирование. 2001. - №4. С.15-17.
29. Вишневский А.А., Крановский Н.И., Золотаревский В.Я. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей. М.: Медицина,1972. 270с.
30. Влайков Г.Г., Гуч А.А., Куповская С.И. Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей и таза: пути оптимизации ее лечения // Клінічна хірургія. 2001. - №3. С.33-36.
31. Вознесенский В.П., Иванов В.Л. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М.:Медгиз, 1959. 470с.
32. Волков М.В. Ампутация конечностей у детей. М.: Медгиз, 1955. 164с.
33. Волобуев Н.Н., Волобуев А.Н. Способ профилактики фантомного синдрома при ампутациях конечности // Вестн.хирургии. 1991. - №3. 127с.
34. Восканян Ю.Э., Вафин А.З., Вырвихвост А.В. Клинико-иммунологическое динамическое прогнозирование глубокой раневой инфекции в реконструктивной хирургии атеросклероза брюшной аорты и артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 1998. Т.5, №1. С.95-105.
35. Восканян Э.А., Купцов И.Х., Шарков И.Н. и др. Лечение тромбооблитерирующих заболеваний нижних конечностей в стадии критической ишемии // Материалы Всерос.науч.-прак.конф.хирургов, посвященной 50-летию науч.хирургического о-ва на Кавказских Минеральных водах. Кисловодск, 1996. С.97.
36. Гавриленко А.В.,Скрылев С.И.,Вериго А.В. Хирургическое лечение больных с критической ишемии нижних конечностей.-М.:Медицина,2005.-231с.
37. Гавриленко А.В.,Омаржанов О.А.Выбор метода хирургического лечения при критической ишемии нижних конечностей// Хирургия. 2006.-№.11.-С.8-14.
38. Газалиев Г.И. Ампутации конечностей при гангренозной стадии облитерирующего эндартериита и атеросклероза: Автореф. дисс. канд.мед.наук. М., 1975. 27с.
39. Геник С.М., Симчич А.В., Яцентюк М.Ф. та ін. Проблеми і перспективи у зниженні кількості ампутацій кінцівок при облітеруючих захворюваннях судин // Галицький лікарський вісник. 2002. Т.9 № 3. С.59-60.
40. Годунов С.Ф. Способы и техника ампутаций. М.: Медицина, 1967. 201с.
41. Головчанський О.М. Електроакупунктурна компенсаторна терапія у лікувальні хворих з післяампутаційним больовим сіндромом // Укр.мед.часопис. 1998. - №4(6). С.127-130.
42. Гринберг А.А., Куперберг Е.Б., Абрамов И.С. и др. Лазерная доплеровская флоуметрия в определении показаний к поясничной симпатэктомии и оценке ее эффективности у больных с критической ишемией нижних конечностей // Ангиология сосуд.хир. 1997. - №3. С.33-39.
43. Гринев М.В., Громов М.И., Комраков В.Е. Хирургический сепсис. СПб.-М., 2001. 315 с.
44. Дзигинский А.А. Атеросклероз: Этиология. Патогенез. Лечение. Иркутск: Издательство Иркутского университета, 1997. 273с.
45. Дувидович Б.Д., Сергеев С.В., Пузин С.Н. и др. Первичное протезирование как медико-техническая реабилитация инвалидов с ампутационными культями нижних конечностей // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. 2002. - №4. С.49-54.
46. Доминяк А.Б., Левчук А.Я., Сегбосян и др. Тромботические осложнения в реконструктивной хирургии сосудов аорто бедренного сегмента и методы их лечения // Клін. хірургія. 1999. - №9. 19с.
47. Доценко А.П., Пайкин А.Е. Способ ампутации бедра при острой ишемии конечности // Клин. хирургия. 1988. - №1. 69с.
48. Дрюк Н.Ф., Самсонов А.В. Непрямые методы реваскуляризации при хронической критической ишемии как альтернатива ампутации // ХХ з`їзд хірургів України. Тернопіль,2002. С.591-593.
49. Евдокимов А.Г.,Тополянский В.Д. Болезни артерій и вен :Справочное руководство практического врача.2изд.-М.:Советский спорт ,2001.- 256с.
50. Зарицкий А.Б. Экспериментально-морфологическое и клиническое обоснование способов профилактики осложнений при ампутации бедра : Дис...канд.м.н.: Донецк, 1996. 144с.
51. Зарицкий О.Б., Ороховський В.Й., Гусак В.К. Експериментально морфологічне та клінічне обґрунтування способів профілактики ускладнень при ампутації кінцівки на рівні стегна // Клін. хірургія. 1998. - №7. С.28-30.
52. Затевахин И.И., Комраков В.Е. Инфекция в сосудистой хирургии. М., 1998. 228с.
53. Затевахин И.И., Комраков В.Е. Хирургическое лечение гнойно-септических осложнений в реконструктивной ангиохирургии // Ангиол. и сосуд. хир. 1995. - №2. 56с.
54. Золотаревский В.Я. «Малая ампутация» при облитерирующем эндартериите // Хирургия. 1976. - №8. С.82-88.
55. Зусманович Ф.П. Остеотрепанация альтернатива ампутации конечности при ее ишемии // Хирургия. 1992. - №1. С.93-94.
56. Зусманович Ф.Н. Пятилетний опыт применения реваскуляризирующей остетрепанации при окклюзирующих заболеваниях артерий конечностей // Грудная и сердечно-сосуд.хир. 1994. - №5. С.50-53.
57. Иванов А.М. Компрессионный остеосинтез при модифицированной ампутации бедра по Гритти-Шимановскому В кн.: Протезирование и протезостроение.М., 1981,вып.56. С.75-79.
58. Иванин С.Л. Анатомо-физиологическое обоснование артериализации венозной системы голени и стопы через малую подкожную вену in situ при критической ишемии // Мед.консультация.-2001.-№2.-С.40-41.
59. Іващенко В.В. Вторинний ангіогенний сепсис // Шпитальна хірургія. 2005. - №4. С.87-89.
60. Исмаилов Н.Б.,Веснин А.В.,Наумов Т.М. и др. Клиническое наблюдение тяжелое критической ишемии нижних конечностей у пациента пожилого возраста// Хірургія.-2006.-№11.-С.55-57.
61. Казаков Ю.И., Каргаполов А.В. Возможности прогнозирования сохранения конечности у больных облитерирующим атеросклерозом в стадии декомпенсации // Хроническая критическая ишемия конечности: Материалы науч.конф. Москва-Тула, 1994. С.115-116.
62. Кандыкин В.В. Заболевания периферических артерий. Системный характер атеротромбоза требует системного подхода к терапии // Клін. хірургія. 2000. - № 10. С.55-59.
63. Каримов З.З., Трынкин А.В., Хамидов Б.П. Выбор тактики в хирургии критической ишемии нижних конечностей // «Вахидовские чтения 97» материалы конференции. Ташкент,1997. С.176.
64. Каримов Ш.И., Турсунов Б.З., Асамов Р.Э. Новые аспекты хирургического лечения ишемии нижних конечностей // Материалы 2-го Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов. СПб., 1993. С.99-100.
65. Карпов А.В.,Дюжиков А.А.,Захаров В.И. и др. Способ хирургического лечения критическрй ишемии нижних конечностей при окклюзирующих поражениях артерий голени // Вестник хирургии.-2007.-№1.-С.60-64.
66. Князев М.Д., Шабалин А.Я., Глухов А.И. и соавт. Ампутация после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей // Клиническая хирургия, - 1984. - №7. с.14-17.
67. Князев М.Д., Шабалин А.Я., Горбнов В.С., Богатов Ю.П. Ампутация при сосудистых заболеваниях //Хирургия. 1983. - №5. С.41-47.
68. Кириченко В.П. М’язова пластика при ампутаціях та реампутаціях гомілки: Автореф. дис. ... канд..мед.наук. Вінниця,1997. 20с.
69. Кирпатовский И.Д., Цветов Е.П. Техника усечения и реплантации конечности. М., Медицина, 1973. 136с.
70. Кобза І.Ф. Медикаментозна профілактика післяопераційних тромбозів у хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок // Лікар. справа. 1999. - №5. С.68-70.
71. Кондрашин Н.И., Санин В.Г. Ампутация конечностей и первичное протезирование. М.: Медицина,1984. 280с.
72. Кондрашин Н.И., Санин В.Г., Никоненко Н.Г. Современные методы ампутации и протезирования нижних конечностей // Ортопед., травматология. 1972. - №10. С.7-14.
73. Корж А.А., Бердников В.А. Ампутации конечностей и экспресс-протезирование. .- Киев: Здоров`я, 1977. 128с.
74. Кохан Е.П. Консервативное лечение атеросклероза артерий нижних конечностей // Врач. 1995. - №5. С.35-36.
75. Кохан Е.П., Митрошин Г.Е., Батрашов В.А.,Пинчук О.В. Лечение гнойных осложнений после реконструктивных операций на магистральных артериях // Тезисы IX-ой Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Саратов. 1998.- С. 108-109.
76. Кохан Е.П., Пинчук О.В., Марчик В.В. Ампутации конечностей при облитерирующих заболеваних сосудов // Воен.-мед.журн. 1992. - №8. С.23-25.
77. Коцовский М.И., Шалин С.А., Кокорин С.В. и др. Сравнительный анализ результатов оперативного лечения больных с гангреной нижних конечностей // Тез. науч. работ «Вопросы организации оказания неотложной медицинской помощи в условиях крупного промышленного центра». - Омск, 1996. С.115-116.
78. Кошкин В.М., Богланец Л.И., Родионов С.В., Хаев С.Х. Об эффективности комплексной консервативной терапии больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий конечностей в амбулаторной практике // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1993. - №3. С.9-11.
79. КузьминВ.В.,Андреева О.Л.,Заздравных О.М. Перекисное окисление липидов до и после ампутации нижней конечности у пациентов с атеросклеротической гангреной// Вест. хирургии. 2007.-№3.-С.58-61.
80. Лебедев Л.В., Афонин Д.Н. Пути повышения эффективности лечение больных с терминальной стадией артериальной ишемии // Вест.хирургии. 1995. №1. С.54-57.
81. Лебедев Л.В., Игнатьев Е.И., Афонин Д.Н. Ампутации у больных с облитерирующими заболеваниями артерий // Вест. хирургии. 1995. - №3. С.88-90.
82. Лебедев В.Л., Козаков Э.С., Кошелев Ю.М. Пути снижения уровня ампутации при декомпенсированной ишемии нижних конечностей // Хирургия. 1989. - №3. С.20-24.
83. Леменев В.Л., Михайлов И.П., Жулин Д.В. и др. Хирургическое лечение больных старших возрастных групп с критической ишемией нижних конечностей при окклюзионных поражениях аорты и подвздошных артерий // Хирургия. 2002. - №6. С.52-56.
84. Леменев В.Л., Кошелев Ю.М., Жулин Д.В. и др. Атипичные варианты реваскуляризирующих операций при ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста // Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов: Материалы юбилейной конференции. Ст.-Петербург,1997. 125с.
85. Леменев В.Л., Свинтрадзе Р.Г., Казаков Э.С., Кошелев Ю.М. Пути снижения уровня ампутации при декомпенсированной ишемии нижних конечностей // Хирургия. 1989. - №3. С.20-24.
86. Лисенюк В.П., Головчанський О.М., Козакова А.С. Фармакопунктура к реабілітації хворих з післяампутаційним больовим синдромом // Мед.реабил., курорт., физиотерапия. 1999. - №3. С.11-12.
87. Лисин С.В. Особенности предоперационной подготовки больних с IV стадией хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротической этиологии // Хирургия.-2007.-№1.-С.10-14.
88. Лосев Р.З., Буров Ю.А., Москаленко А.Н., Гаврилов В.А., Микульская Е.Г., Гусев В.П., Войтов Н.Н. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза // Вест.хирургии. 1999. - №4. С.42-44.
89. Лыткин М.И., Баринов В.С., Чалисов Ч.А. Морфологические критерии определения уровня ампутации конечности при облитерирующих поражениях сосудов // Вест. хирургии. 1983. - №3. С.81-84.
90. Макаров Н.А., Кирнус Л.М., Волошин В.Н. и др. Профилактика гнойно-септических осложнений после ампутаций нижних конечностей при ишемической гангрене // Нижегородский медицинский журнал. Нижний Новгород. 1992. - №1. С.27-30.
91. Митиш В.А., Светухин А.М., Чупин А.В. Способ ампутации голени в условиях критической ишемии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия.- 1997. - №4. С.96-102.
92. Михайлов И.П. Лечение гнойных осложнений после реконструктивных операций у больных с критической ишемией нижних конечностей: Автореф. дис. д-ра мед.наук. М,1998. 31с.
93. Михайлов М.С., Яровенко Г.В. Значение термографии в выборе уровня ампутации при хронической ишемии нижних конечностей // Сб. тр. Самарский медицинский архив. Самара, 1997. Сб.№4. С.38-39.
94. Міхневич О.Е., Юрик О.Е. Клінічні прояви і лікування неврологічних ускладнень у хворих із ампутаційними куксами кінцівок: Метод.рекомендації. К., 1996.- 7с.
95. Могилястый А.А. Активное лечение послеампутационных ран при облитерирующих заболеваниях сосудов конечностей с использованием имунномоделирующего антисептика мирамистина: Дис...кан.м.н.: - Симферополь, 1995. 155с.
96. Молодая Е.К. Общие принципы ампутации конечностей //Многотомное руководство по хирургии. М., 1960. т.11. с.376.
97. Мясник Б.Н., Абидов М.М., Каримов З.З. Сцинтиграфическая оценка эффективности нестандартных методов хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей // Хирургия. 2002. - №6. С.48-51.
98. Назарова Е.С.,Марченко А.В. Отдаленные результаты консервативного лечения больных с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей // Вестник хирургии.-2006.-№4.-С.74-77.
99. Никоненко А.С., Губка А.В., Губка В.А. и др. Инфекционно-воспалительные осложнения после операций у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей // Збірник наукових праць Запорізького державного інституту удосконалення лікарів. Вип.64. Запоріжжя, 2003. С.102-105.
100. Оганов Р.Т. Смертность от сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний среди трудоспособного возраста населения России // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-2003.-№6.-С.15-19.
101. Ороховский В.И., Миненко А.Б., Зарицкий А.Б. Техническое усовершенствование способа ампутации конечности // Клін. хірургія. 1993. - №9-10. С.32-34.
102. Островерхов Г.И. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М.:Медицина, 1972. 592с.
103. Плоткин Ф.М., Грачева К.П. Тендопластическая надмышелковая ампутация бедра при сосудистых заболеваниях нижних конечностей // Хирургия. 1955. - №6. с.30.
104. Плюта А.В., Чумаков А.А. Профилактика гнойных осложнений после ампутации бедра у больных пожилого и старческого возраста // Неотложная хирургия: Науч. Альманах. Ярославль, 1999. Выпуск №2. С.49-51.
105. Покровский А.В. Основные принципы диагностики и лечения критической ишемии при тромбооблитерирующих поражениях артерий //Хроническая критическая ишемия конечностей: Матер. Всерос.научн.конф. М., 1994. С.195-196.
106. Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей. М.: Медицина, 1979. 324с.
107. Покровский А.В., Зотиков А.Е. Перспективы и действительность в лечении атеросклеротических поражений поражений аорты. М.: ИПС, 1996. 189с.
108. Покровский А.В., Чупин А.В. Определение степени нарушения региональной микроциркуляции нижних конечностей / Врач. 1994. - №1. С.28-29.
109. Покровский А.В.,Дан В.Н.,Чупин А.В. Артериализация венозного кровотока в спасение от ампутации у больных с облитерирующим тромбангиитом с окклюзией артерий голени и стопы при критической ишемии // Ангиол. и сосуд.хирургия .-2000.-№1.-С.86-89.
110. Приоров Н.Н. Ампутации конечностей и протезы. М. Л.: Медгиз, 1941. 104с.
111. Проценко Н.В., Петин Г.И. Компактотомия альтернатива ампутации при критической ишемии конечностей // Сов.мед. 1991. - №12. С.61-63.
112. Путелис Р.А. Причины смерти больных после ампутации конечностей при поражениях артерий // Хирургия. 1982. - № 7. С.52-53.
113. Ратнер Г.Л., Гулевский Б.А. Пути снижения уровня ампутации конечностей у больных облитерирующим эндартериитом // Вест. хир. 1979. - №5. С.126-130.
114. Риффель А.В. Отдаленные результаты у больных , перенесших высокую ампутацию нижних конечностей после реконструктивных операций // Казанский медицинский журнал.- 2006.-т.87,№5.-С.364-365.
115. Савельев В.С., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. М.: Медицина, 1997. 160с.
116. Савельев В.С., Кошкин В.М., Каралкин А.В., Тарковский А.А. Критическая ишемия нижних конечностей: определение понятия и гемодинамическая характеристика // Ангиология и сосудистая хирургия. 1996. - №3. С.84-90.
117. Савельев В.С., Зингерман Л.С., Покровский А.В., Прокубовский В.И. Ангиографическая диагностика аорты и ее ветвей. М.: Медицина, 1975. 268с.
118. Савельев В.С., Кошкин В.М.,Кунижев А.С. Критисеская ишемия как следствие неадекватного лечения больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей на амбулаторном этапе // Ангиология и сосудистая хирургия.-2004.-№1.-С.7-10.
119. Савин В.В., Штандель В.С. Особенности формирования сосудистого доступа у пациентов пожилого и старческого возраста для проведения гемодиализа // Ангиол. и сосуд.хир. 2000. №1. с.100.
120. Савин В.В. Сравнение показателя качества жизни у больных пожилого и старческого возраста с критической ишемией нижних конечностей после сосудисто-реконструктивных операций и ампутаций // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. - №1. С.54-60.
121. Сакевич П.П., Сакевич Р.П. Вынужденные ампутации после реконструктивных операций на аорте и артериях нижних конечностей // Хірургія України. 2003. - №4. С.135-137.
122. Сакевич Р.П., Сакевич П.П., Ляховский В.И. и др. Гнойные осложнения после ампутации конечности по поводу ишемии // Клiнiчна хiрургiя. 2006 - №11-12. С.69.
123. Санин В.Г. Особенности ампутации конечностей при патологических состояниях // Руководство по протезированию. Под ред. Кондрашина Н.И. М.: Медицина. 1988. С.160-171.
124. Санин В.Г. Уровни и способы ампутаций конечностей с точки зрения протезирования : Метод.рекомендации. М., 1973. 18с.
125. Санин В.Г., Барсуков Ю.Н., Иванов А.М. и др. Уровни и способы ампутации у больных с хронической артериальной ишемией // Ортопедия, травматология и протезирование. 1986. - № 12. С.23-28.
126. Сафронков Н.А., Шкуроп