Профилактика и лечение гнойно-септических осложнений в хирургической колопроктологии Колозян Давид Артурович

brief description

Колозян Давид Артурович. Профилактика и лечение гнойно-септических осложнений в хирургической колопроктологии: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.17 / Колозян Давид Артурович;[Место защиты: ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019
Профилактика и лечение гнойно-септических осложнений в хирургической колопроктологии Колозян Давид Артурович
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Колозян Давид Артурович
Список сокращений

Введение

Глава 1. Актуальные вопросы профилактики и лечения гнойно-септических осложнений в хирургической колопроктологии. Обзор литературы

1.1 Факторы риска развития гнойно-септических осложнений у больных колопр-октологического профиля

1.2 Проблема нерационального использования антибиотиков и антибиотикоре-зистентность

1.3 Профилактика гнойно-септических осложнений в хирургической колопроктологии

1.4 Лечение гнойно-септических осложнений в хирургической колопроктоло-гии

1.5 Стратегия рационального применения антибиотиков

Глава 2. Материалы и методы

2.1 Дизайн исследования

2.2 Характер интервенции

2.3 Клиническая характеристика больных

2.4 Методы обследования пациентов

2.5 Методология оперативного вмешательства

2.6 Диагностика и лечение гнойно-септических осложнений

2.7 Статистическая обработка данных

Глава 3. Результаты влияния протокола периоперационной антибиотико-профилактики на частоту гнойно-септических осложнений в хирургической

колопроктологии

Глава 4. Влияния стратегии контроля антимикробной терапии на результаты лечения гнойно-септических осложнений в хирургической колопроктоло-

гии

Глава 5. Изменения антибиотикорезистентности микроорганизмов, вызывающих гнойно-септические осложнения и непосредственные результаты хи-

2

рургического лечения больных колопроктологического профи-

ля

5.1 Изменения антибиотикорезистентности микроорганизмов, вызывавших гнойно-септические осложнения в хирургической колопроктологии

5.2 Результаты лечения пациентов после операций на толстой и прямой кишке

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

bibliography

Факторы риска развития гнойно-септических осложнений у больных колопроктологического профиля
У хирургической инфекции интересная и длинная история [14], появившаяся с зарождением человеческой цивилизации [69]. В течение многих лет не войны и голод, а инфекционные заболевания были основной причиной сокращения продолжительности жизни людей. Именно инфекция стала одним из основополагающих препятствий развития хирургии, расширения объема и возможностей хирургической помощи. Становясь основной причиной послеоперационных гнойно-септических осложнений (ГСО) и летальных исходов, хирургическая инфекция сводила на нет усилия по проведению операции [6].
Инфекции, возникшие у оперированных больных колопроктологического профиля, относятся к нозокомиальным, а, по определению Центра по контролю заболеваемости США (CDC), с 2008 года к инфекциям, связанным с оказанием медицинской помощи (ИСМП). В отечественной литературе данный термин впервые прозвучал в 2011г. [38]. Заболеваемость пациентов как минимум одной нозологической формой ИСМП составляет от 3,5% до 12% [53]. ИСМП занимают 10-е место среди ведущих причин смерти в США. По данным CDC число ИСМП ежегодно составляет 1,7 миллиона случаев, из которых 99 тыс. со смертельным исходом, а экономический ущерб достигает 30 миллиардов долларов [150]. Наиболее частые виды ИСМП: пневмония, уроинфекции, интраабдоминальные, ангиогенные и раневые инфекции [65]. Инфекции, связанные с областью хирургического вмешательства (ИОХВ), являются второй по частоте нозокомиальной инфекцией после пневмонии и ведущей нозологической формой ИСМП среди хирургических больных. В EPIC II [184], включившем более 14 000 пациентов из 76 стран по всему миру, частота инфекций среди пациентов отделений реацинамии и интенсивной терапии (ОРИТ) составила 50,9% (в России 58%), а частота абдо минальной хирургической инфекции 19,3%, занимая 2-е место после инфекций респираторной системы. Точных данных по распространённости ИСМП в РФ нет. В ежегодном докладе главного санитарного врача РФ за 2016г. [43] указывается 24771 случая ИСМП, что на 7,7% больше, чем в 2015г. При этом наибольшее число случаев ИСМП регистрируется в хирургических стационарах, а в структуре ИСМП второе место занимают послеоперационные инфекционные осложнения, составляя 22,7 % случаев. По экспертному мнению, реальная распространённость нозокомиальной инфекции в России составляет около 2 миллионов случаев в год [53], при этом экономический ущерб может достигать 10-15 млрд. рублей в год [38]. Разница в официальных данных обусловлена недостаточной регистрацией ИСМП в России [12, 52]. В связи с современной тенденцией к ранней выписке пациентов часть послеоперационных ИОХВ развивается уже на амбулаторном этапе, что практически не учитывается при анализе ситуации в России. По данным европейских исследователей [144], доля ИОХВ повышается c 12 до 84% в зависимости от типа операции за счет случаев, развившихся на амбулаторном этапе. Послеоперационная летальность возрастает с 2 до 5% при возникновении ИОХВ [72, 144].
Развитие ИОХВ значительно ухудшает результаты оперативного вмешательства, прогноз для пациента, удлиняет сроки госпитализации, увеличивает расходы на лечение и риск неблагоприятного исхода, появляется потребность в использовании антимикробных препаратов (АМП) резерва. Все это приводит к усилению антибиотикорезистентности (АБР) штаммов возбудителей ИОХВ [58, 65, 69, 83, 88]. В ряде случаев требуется повторное хирургическое вмешательство [14, 52, 73, 89], которое в свою очередь усугубляет течение инфекционного процесса, создаются предпосылки для возможного перекрестного инфицирования госпитальными штаммами, что еще больше усугубляет прогноз и течение заболевания, удлиняет сроки госпитализации, увеличивает стоимость лечения, тем самым замыкается порочный круг.
За рубежом с 1992 г. используется классификация послеоперационных инфекционных осложнений [133]. Согласно этой классификации ИОХВ возникают в течение 30 дней после операции при отсутствии имплантата или в течение одного года при наличии имплантата в месте операции. ИОХВ разделяются на 3 группы: поверхностные раневые инфекции, глубокие раневые инфекции и инфекционные осложнения в полости и органе, имеющем отношение к оперативному вмешательству.
Возможность развития ИОХВ зависит от ряда обстоятельств, таких как пато-генность микроорганизмов и их концентрация, реактивность макроорганизма, а также местных воздействий, связанных с операционной травмой [1, 52, 65, 73]. Для оценки риска возникновения ИОХВ у пациентов в послеоперационном периоде CDC был разработан индекс риска NNIS, который включает в себя три основных фактора риска развития ИОХВ: степень интраоперационной контаминации хирургической раны, предоперационную оценку тяжести состояния пациента по шкале ASA, продолжительность операции более T часов. [1, 52, 93].
Важная роль в развитии ГСО уделяется желудочно-кишечному тракту (ЖКТ) и его микробиоте. Концепция, рассматривающая кишечник как «двигатель сепсиса и полиорганной недостаточности (ПОН)», известна уже более 20 лет [77]. В соответствии с этой теорией, любое патологическое состояние, сопровождающееся снижением перфузии и ишемией кишечной стенки, ведет к потере ее барьерной функции с последующей транслокацией бактерий или эндотоксина в системный кровоток, что закономерно вызывает CCВР, реализующийся впоследствии в развитие сепсиса и ПОН. Учитывая тот факт, что даже в нормальном кишечнике количество бактерий и эндотоксина в тысячи раз превышает летальную дозу, очевидно, что даже небольшое повышение проницаемости стенки кишечника может приводить к значимым патологическим последствиям [42, 60, 75, 76]. Развитие же таких осложнений как кишечная непроходимость, парез кишечника, перитонит, значительно усугубляет ситуацию, сопровождаясь нарушениями всех функций кишечника, что закономерно приводит к задержке пассажа кишечного содержимого с последующим бурным ростом и размножением микробиоты тонкой кишки и нарушением нормальной микробиологической экосистемы. Снижение барьерной функции кишечной стенки приводит сначала к попаданию значительного количества токсических продуктов в общий кровоток и нарастанию интоксикации, а затем и «прорыву» патогенных микроорганизмов в портальный кровоток. Процесс этот получил название «бактериальной транслокации» [42, 60]. Синдром эн-теральной недостаточности сопровождается нарушением всех функций пищеварительного тракта, когда кишечник становится основным источником нарастания эндотоксемии, прогрессирования ССВР и развития абдоминального сепсиса и ПОН [60].
В колопроктологии эта проблема усугубляется тем, что у большинства больных данного профиля выявляются нарушения микробиоты толстой кишки, характеризующиеся изменением количественного и качественного состава, проявляющиеся либо снижением анаэробных микроорганизмов, либо увеличением условно-патогенных бактерий. В ряде исследований показано, что у значительного количества больных колопроктологического профиля выявлялись нарушения нормальной микробиоты кишечника [4, 26, 62]. Анализ послеоперационной картины кишечного микробиоциноза показал, что у каждого третьего больного, преимущественно с опухолями правого фланка толстой кишки, выявлена C. difficile и множество других условно патогенных микробов. Авторы рекомендовали проводить деконтоминацию энтеротропными антибиотиками в случае дооперационного повышения количества условно-патогенной микрофлоры [4]. На фоне периопера-ционных мероприятий, применения АМП дисбиоз толстой кишки прогрессирует, что может являться причиной развития осложнений [4, 24]. Предложено множество путей коррекции кишечных дисбиозов от назначения эубиотиков и пробио-тиков до фекальной трансплантации, однако все они пока не вошли в стандарты оказания медицинской помощи и их эффективность недостаточно изучена [4].
Немаловажными факторами, ассоциированным с развитием послеоперационных ГСО, могут являться нутриционная недостаточность, синдром внутрибрюш-ной гипертензии, сохраняющийся парез кишечника в послеоперационном периоде [24, 42, 145].
Среди оперированных больных колопроктологического профиля ГСО развиваются сравнительно чаще, чем при операциях на других органах брюшной полости. Это связано с микробной обсемененностью операционного поля грамотрица-тельной (Гр-) и анаэробной микрофлорой при интраоперационном вскрытии просвета толстой кишки [12, 23]. Анализ публикаций на данное время позволяет сделать вывод о сохраняющейся высокой частоте ГСО у оперированных больных ко-лопроктологического профиля. ГСО составляют 26-37%, летальность 1-4%, с высокой долей (до 70%) ИОХВ и экстраабдоминальных осложнений [12, 83, 84, 126, 135, 139, 176].
С развитием современных технологий перспективным направлением профилактики осложнений становится использование миниинвазивных технологий (МИТ) в лечении больных колопроктологического профиля [28, 139, 154]. Лапароскопические (ЛС) резекции ободочной кишки имеют ряд преимуществ, включая раннюю реабилитацию пациентов, снижение частоты развития и выраженности спаечного процесса, снижение сроков госпитализации, меньший риск развития послеоперационных грыж [31, 57, 64, 84]. Результаты рандомизированных исследований [114, 116, 131] подтвердили преимущества ЛС операций по сравнению с открытыми операциями за счет уменьшения продолжительности пребывания в стационаре, а также показали более быстрое восстановление пищеварительной функции и моторики кишки после ЛС. В опубликованном метанализе Jun Kang Zhao и соавт. [138] отмечено значительное снижение частоты раневой инфекции при ЛС операциях. При этом не выявлено статистически значимых различий между группами в количестве несостоятельности анастомозов (НА), послеоперационной кишечной непроходимости и других осложнений.
Стратегия рационального применения антибиотиков
Быстрый рост АБР в условиях ограниченного выбора новых АМП привел к пониманию того, что решение проблемы лечения инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами, связано в основном с разработкой и внедрением мер по сдерживанию АБР. В 2001г. ВОЗ опубликовала Глобальную стратегию по сдерживанию устойчивости к АМТ [9], которая была направлена на оптимизацию использования антибиотиков с целью ограничения АБР и обеспечения эффективности действия последних в будущем. В 2015г. ВОЗ был опубликован глобальный план действий по борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам, в котором были определены стратегические цели [10]. В сентябре 2017г. распоряжением правительства РФ была утверждена Стратегия предупреждения распространения АБР на территории РФ на период до 2030г. [65]. Вышеуказанные документы указывают общий вектор направления по внедрению мер сдерживания АБР, но не содержат конкретных мероприятий по оптимизации использования АМТ. В международных рекомендациях комплекс мер по оптимизации АМТ получил название «программа управления назначением антибиотиков» (antibiotic stewardship program ASP) [161]. Анализ исследований, посвященных результатам использования ASP, демонстрирует противоречивые данные. В большинстве случаев подтверждается их положительное влияние как на уровень микробной резистентности в стационаре, так и на уровень расходов на АМП, однако во многих работах показано отсутствие положительного эффекта или даже ухудшение ситуации в связи с внедрением данных программ [100, 105, 107, 128, 163, 171].
В РФ одним из примеров ASP является Стратегия Контроля Антимикробной Терапии (СКАТ) [14, 18, 53, 65, 90]. Идеология этой программы базируется на том, что об ее эффективности судят не по общему числу инфекционных осложнений, а по числу осложнений, вызванных АБР возбудителями. В качестве универсального критерия эффективности назначения АМП выступает динамика распространенности полирезистентных, экстремально-резистентных и панрезистентных штаммов микроорганизмов [14, 185].
Одним из основных инструментом реализации СКАТ является создание протоколов ПАП и эмпирической АМТ, основанных на локальных микробиологических данных и составленных с учетом существующих национальных и международных рекомендаций [15, 17, 18]. Протоколы несут в себе цель формирование единой тактики принятия решения о назначении адекватной стартовой АМТ, так как от ее эффективности зависит исход лечения больных инфекцией [27]. В протоколах должны быть указаны дифференцированные схемы АМТ для инфекций разной локализации с учетом наличия у пациента факторов риска АБР микробио-ты [17]. В связи с изменением уровня микробной резистентности протоколы эмпирической АМТ подлежит пересмотру каждые 6-12 месяцев [18, 53]. Протокол должен включать в себя данные локального микробиологического мониторинга ЛПУ за анализируемый период, в них должны быть четко прописаны действия врача перед назначением АМТ (стратификация риска наличия резистентных возбудителей и инвазивного кандидоза у пациента, взятие материала для микробиологического исследования), действия врача после получения результатов микробиологического исследования (деэскалация, эскалация, оптимизация АМТ и т. д.), ситуации, когда участие клинического фармаколога при назначении АМТ является обязательным, критерии оценки и сроки эффективности терапии и лечебная тактика при отсутствии эффекта АМТ, рекомендуемая длительность АМТ, критерии отмены АМП.
Во многих исследованиях было показано, что внедрение рекомендаций и протоколов эмпирической АМТ приводит к снижению уровня АБР наиболее значимых возбудителей ИСМП, улучшению клинических исходов и снижению летальности у больных инфекцией, сокращению длительности госпитализации и стоимости лечения хирургических больных, уменьшению частоты осложнений и повторных госпитализаций [14, 15, 17, 18, 19, 30, 36, 46, 156].
В ряде исследований, проведенных Гусаровым В.Г. и соавт. в ФГБУ НМХЦ им. Н.И. Пирогова, показано, что использование протокола эмпирической АМТ привело к снижению селекции ПРВ в стационаре. Авторы пришли к выводу, что применение протокола эмпирической АМТ позволяет оптимизировать использование АМП путем снижения потребления антибиотиков, снижения затрат лечебного учреждения на закупку этой группы лекарственных средств без ущерба для качества лечения больных, в том числе с хирургической инфекцией [19, 27]. Внедрение системы мониторинга и управления АБР в многопрофильном стационаре позволяет качественно изменить этиологическую структуру инфекций, вызванных проблемными микроорганизмами [16]. Резюме Проблема ГСО у оперированных больных колоректального профиля остается актуальной проблемой хирургии. Внедрение МИТ позволяет несколько уменьшить количество поверхностных ИОХВ, однако частота ГСО у данной категории больных остается на высоком уровне. Наиболее часто развиваются такие осложнения, как инфицирование послеоперационных ран и интраабдоминальные осложнения, последние чаще всего возникают в результате НА и представлены внутрибрюшными абсцессами и перитонитом. Нередко развиваются явления послеоперационной кишечной непроходимости различного генеза и экстраабдоминальные осложнения. Возникновение ГСО в колопроктологии нередко требует назначения АМП, изобретение которых спасло миллионы больных инфекцией. Однако, являясь одной из наиболее используемых групп лекарственных средств, антибиотики часто применяют нерационально. Распространенным примером нерационального использования АМП может служить необоснованное пролонгирование ПАП у оперированных больных колоректального профиля. Выбор же АМП нередко сводится к тому, что «имеется в наличии в отделении». Несмотря на рекомендованные ограничения длительности ПАП не более суток на практике можно столкнуться с необоснованным применением АМП в течении 5-7 дней и более дней. При этом нерациональное использование антибиотиков, помимо типичных осложнений АМТ, имеет еще одну негативную сторону рост и распространение АБР микроорганизмов, что является серьезной угрозой не только для отдельно взятого стационара, но и в глобальном смысле для человечества. Сегодня уже не вызывают удивления внебольничные инфекции, в том числе при воспалительных заболеваниях толстой кишки, вызванные резистентными микроорганизмами. Приобретая резистентность микроорганизм становится «недосягаем» для многих АМП и лечение такой инфекции представляет собой сложную задачу для адекватного подбора АМТ. Неадекватная АМТ в свою очередь еще больше ухудшает течение и прогноз заболевания, увеличивает стоимость лечения, замыкая порочный круг и ложась тяжелым бременем на плечи здравоохранения. Одновременно с этим наблюдается тенденция к снижению темпов появления на фармакологическом рынке новых эффективных АМП. Все это приводит к пониманию того, что проблема резистентных микроорганизмов должна решаться не ожиданием появления новых антибиотиков, а путем разумного применения имеющихся АМП и ограничения распространения АБР. Эти задачи решают программы рационального использования АМП, одним из основных компонентов которых являются протоколы ПАП и АМТ, основанные на локальных данных о АБР с учетом факторов риска у пациента.
В настоящее время целесообразность профилактического применения антибиотиков при хирургических операциях на толстой и прямой кишке не вызывает сомнения — в литературе дискутируются вопросы не о том, нужна ли ПАП, а о том, какой антибиотик и в каком режиме следует применять в том или ином случае с точки зрения максимальной клинической эффективности и фармакоэконо-мической обоснованности. В доступной литературе не удалось найти публикаций, в которых были бы убедительно продемонстрированы преимущества тех или иных схем ПАП у больных колопроктологического профиля. Авторы указывают на потребность в дальнейших исследованиях данного вопроса, при этом большинство исследователей сходится во мнении по максимальному ограничению применения антибиотиков с профилактической целью в послеоперационном периоде. В российских национальных рекомендациях подчеркивается, что ориентируясь на рекомендованные для использования при проведении ПАП средства, следует обязательно учитывать локальные данные о возбудителях раневых инфекций и их чувствительности к препаратам, чтобы своевременно вносить изменения в протоколы ПАП. Оптимальным временем проведения ПАП является введение АМП в течение 60 мин до кожного разреза. Назначение АМП с целью профилактики ИОХВ после завершения операции является неэффективным и нецелесообразным. Предпочтительным является внутривенное введение антибиотика, что обеспечивает его оптимальную концентрацию в сыворотке крови во время операции. Перспективным направлением является влияние на условно-патогенную микробиоту кишечника путем применения пероральных АМП с целью СДЖКТ. При этом следует отметить, что целью ПАП является профилактика поверхностных ИОХВ. Она не предотвращает от развития таких осложнений, как НА, пневмония, инфекции кровотока и мочевых путей. Необоснованное длительное применение АМП с профилактической целью может пагубно влиять на макроорганизм, приводя к ряду побочных действий, наиболее грозным из которых является развитие CDI.
Проведение АМТ должно проводиться по деэскалационному принципу, согласно которому на первом этапе назначение эмпирической АМТ должно происходить с максимальным охватом всех потенциальных возбудителей определенной локализации с учетом факторов риска резистентной флоры и основываться на локальных микробиологических данных. Назначение адекватной стартовой АМТ является ключевым фактором для достижения положительного результата в лечении больных с ГСО. Доказано, что неадекватная эмпирическая АМТ приводит к увеличению риска неблагоприятного исхода у больных с ГСО. Для назначения адекватной эмпирической АМТ проводится стратификация больных по риску наличия резистентных микроорганизмов. После идентификации возбудителя с определением его чувствительности, при необходимости должна проводиться коррекция терапии (эскалация, деэскалация). Однако, учитывая повсеместный рост АБР и устойчивую тенденцию к снижению количества новых антибиотиков, эффективных в отношении проблемных возбудителей, назначение адекватной эмпирической АМТ становится трудноразрешимой задачей. Облегчает решение данной задачи наличие протоколов по эмпирической АМТ, основанных на локальных микробиологических данных. В протоколах по АМТ четко прописываются схемы и режимы использования АМП для каждой стратификационной группы в зависимости от локализации инфекции с указанием препаратов выбора и резерва, длительности терапии, действий врача при получении результатов микробиологического исследования, критериев оценки эффективности терапии и критериев отмены АМТ.