Профилактика и лечение осложнений недостаточности аэростаза в хирургии легких Шаповалов Алексей Сергеевич

brief description

Шаповалов Алексей Сергеевич. Профилактика и лечение осложнений недостаточности аэростаза в хирургии легких: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.17 / Шаповалов Алексей Сергеевич;[Место защиты: ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019
Профилактика и лечение осложнений недостаточности аэростаза в хирургии легких Шаповалов Алексей Сергеевич
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Шаповалов Алексей Сергеевич
Список сокращений

Введение

Глава 1. Герметичность как основная проблема хирургии легких (обзор

литературы)

1.1 Основные причины и факторы риска формирования недостаточности

аэростаза

1.2Частота возникновения осложнений при длительном сборе воздуха и их

структура

1.3Применение сшивающих аппаратов в торакальной хирургии

1.3.1 История создания и развития хирургических сшивающих аппаратов

1.3.2 Данные о применении современных сшивающих аппаратов для обеспечения аэростаза: результаты, преимущества и недостатки

1.4 Применение хирургических клеев для профилактики недостаточности

аэростаза

1.5Роль (место) торакопластики в лечении длительного сброса воздуха и его осложнений

1.5.1 Исторические этапы развития торакопластики

1.5.2 Применение торакопластики при недостаточности аэростаза

1.6 Заключение

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Формирование групп исследования

2.2. Критерии постановки диагноза. Методики обследования в клинике

2.2.1 Контроль за диагностикой больных туберкулезом

2.2.2 Сроки направления больных на консультацию хирурга

2.3. Методы лабораторных и инструментальных обследований

2.4 Основные характеристики Клея латексного тканевого (КЛТ) и его

преимущества перед другими клеевыми композициями

2.5. Статистическая обработка полученных данных

2.6. Техника выполнения операций и способ применения клея при резекции

легких

Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение

3.1 Определение надежности комбинации методов аэростаза в эксперименте

3.2 Сравнение различных сшивающих аппаратов

3.3 Распределение пациентов на группы и анализ сравнимости групп исследования

3.4 Аэростатическая эффективность в группах наблюдения

3.5 Осложнения в группах исследования и способы борьбы с ними

3.5.1 Послеоперационный пневмоторакс

3.5.2 Внутриплевральные кровотечения

3.5.3 Остаточные плевральные полости

3.5.4 Длительное поступление воздуха из плевральной полости

3.6 Эффективность остеопластической торакопластики с сетчатым

имплантом

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

bibliography

Данные о применении современных сшивающих аппаратов для обеспечения аэростаза: результаты, преимущества и недостатки
Сшивающие аппараты рутинно применяются в торакальной хирургии для обеспечения аэростаза шва легкого и профилактики длительной послеоперационной утечки воздуха. Хотя эти подходы хорошо отработаны, они имеют рядом недостатков, ассоциированных со сложностью работы в зоне корня легкого, продолжительным травмированием и деформацией паренхимы органа, которые ограничивают их использование (Жестков К.Г., Вишневский А.А., 2013). Многие исследователи в рамках своих работ предпринимали попытки устранения описанных проблем. Так, T. Fabian и J.A. Federico (2003) использовали для укрепления аппаратных швов легкого фибриновый клей, Lang G. et al. (2004) коллагеновые патчи TachoComb, Д.В. Базаров (2007) применял прокладки из синтетических материалов, а другие авторы использовали полоски бычьего перикарда (Molnar T.F. et al., 2005; Santini M. et al., 2006).
Данные рандомизированных исследований свидетельствуют о том, что при тяжелой эмфиземе использование укрепленных аппаратных швов позволяет добиться достоверного уменьшения НА и продолжительности дренирования, а также сроков госпитализации (Hazelrigg S.R. et al., 1997; Stammberger U. et al., 2000). B.M. Burt, J.B. Shrager (2015) рекомендуют применение аппаратной резекции с укреплением шва при резекциях легких для предотвращения длительной НА у пациентов с умеренной и тяжелой степенью эмфиземы (ОФВ1 60% от должного значения) (Burt B.M., Shrager J.B., 2015). Считается, что у больных с менее выраженной эмфиземой использования укрепленных швов следует избегать, учитывая увеличение расходов на лечение (Pompili C., Miserocchi G., 2016). Высоцкий А.Г. и коллеги (2009) в своей работе, включавшей 76 пациентов с буллезной эмфиземой, предложили авторскую методику буллопликации: после резекции наиболее крупных булл аппаратом УО-60 линию аппаратного шва погружали в ткань легкого, соединяя над ним стенки оставшихся более мелких булл. Кроме того, в этом исследовании производилось герметизация степлерного шва стенкой ранее иссеченной буллы и аутоплеврой. Для создания адекватного аэростаза у 12 больных была выполнена буллопликация линии шва, а у 8 пациентов осуществлено укрепление швов аутоплеврой, и по итогам работы в послеоперационном периоде НА более 5 суток не зафиксирована ни у одного участника исследования (Высоцкий А.Г. и др., 2009). К.Г. Жестков и А.А. Вишневский (2013) сообщают, что для борьбы с НА легочного шва при эмфиземе существуют «безрезекционные» методы уменьшения объема тканей легкого, при которых производится «сворачивание» и фиксация эмфизематозно-измененного участка без его иссечения.
Менее надежные данные были получены в исследованиях с пациентами, подвергшимися анатомической резекции легкого. J.I. Miller et al. (2001) в многоцентровом рандомизированном исследовании, включающем 80 пациентов, определяли влияние метода укрепления аппаратного шва легкого полосами бычьего перикарда на продолжительность НА и пребывания в стационаре после лобэктомии и сегментэктомии. В ходе оценки результатов при помощи t-критерия Стьюдента и 2-критерия Пирсона не было обнаружено статистически значимых различий между группами пациентов с укрепленным (n=40) и неукрепленным (контроль, n=40) аппаратным швом в сроках пребывания в отделении интенсивной терапии (р=0,9), количестве дней с дренажом (р=0,6) или общей продолжительности госпитализации (р=0,24). Увеличение длительности НА было зафиксировано в контрольной группе (r=0,27, р=0,02), при этом средняя продолжительность утечки воздуха отмечалась в течение 2 суток, а среднее время до удаления торакального дренажа составило 5,9 дней у больных с укрепленным швом по сравнению с 3-мя днями и 6,3 днями соответственно в контрольной группе (J.I. Miller et al., 2001). А.Г. Высоцкий и др. (2009) считают, что использование бычьего перикарда для герметизации шва неоправданно из-за высокой стоимости расходного материала, а внедрение генетически чужеродного белка может провоцировать асептическое воспаление в области шва и общую аллергизацию.
В литературе описаны способы дополнительной герметизации аппаратного шва легкого синтетическими материалами, являющиеся сегодня наиболее распространенными методиками предотвращения длительного НА после резекции легкого (Murray K. D. et al. 2002; Alifano M. et al., 2016). K. D. Murray et al. (2002) произвели сравнение аппаратных швов без дополнительного укрепления и швов, герметизированных при помощи политетрафторэтилена (ePTFE) и бычьего перикарда на трупных легких, оценивая развитие НА при постепенном повышении давления в дыхательных путях. Авторы пишут, что неукрепленные швы стали пропускать воздух при давлении 20 мм. рт. ст., а НА 90% наблюдалась при давлении 35 мм.рт.ст. Отмечено, что укрепление шва ePTFE и полосками перикарда значительно снижает частоту утечки воздуха при этих уровнях давления в дыхательных путях. Однако, при более высоких показателях давления более эффективен был бычий перикард (Murray K. D. et al., 2002).
M. Alifano et al. (2016) провели мультицентровое рандомизированное исследование со слепой оценкой конечных точек для определения эффективности укрепления аппаратного шва легкого альгинатными листами (FOREseal) по сравнению с использованием степлерного шва без герметизации или его укреплением с помощью тканевого герметика или клея. Сравнивали частоту возникновения и длительности НА после лобэктомии по поводу злокачественных новообразований. Из 611 пациентов, 380 соответствовали критериям включения и были рандомизированы. Авторы сделали вывод, что FOREseal не продемонстрировали значительного преимущества по сравнению со стандартными методиками обеспечения адекватного аэростаза (Alifano M. et al., 2016).
Существуют работы, рассматривающие эффективность комбинации герметизированного аппаратного шва и дополнительных методов аэростаза. N. Drahush и коллегами (2016) был разработан и изучен стандартизированный подход к уменьшению утечки воздуха (STAR) после резекции легкого, который включал безщелевую оперативную технику, герметизацию аппаратного шва легкого при помощи полос Biodesign (Cook Medical, Inc, Bloomington, IN) и дренирование грудной полости согласно протоколу. В ретроспективное исследование вошло 475 пациентов: 264 (55,6%) перенесли лобэктомию, 198 (41,7%) клиновидную резекцию и 13 (2,7%) сегментктомию. Применяя F-критерий Фишера и 2- критерий Пирсона, авторы выявили, что длительность НА уменьшилась в группе STAR при лобэктомии на 52% (5,7% против 10,9%, р=0,0079) и при клиновидной резекции на 40% (2,5% против 4,2%, p=0,38). Продолжительность госпитализации была значительно снижена у пациентов, которым проводили STAR: после лобэктомий (3,2 против 6,3 дней; р=0,0001), клиновидных резекций (3,3 против 4,5 дней; р=0,0152) и сегментэктомий (3,2 против 5,2 дней; р=0,0001). Частота повторных госпитализаций составила 4%, при этом они не были связаны с НА. Никакой разницы не наблюдалось и в показателях смертности. Авторы отмечают, что использование укрепленного аппаратного шва в комбинации с другими профилактическими методиками в рамках STAR при легочной резекции, а особенно при лобэктомии, позволяет уменьшить продолжительность послеоперационной утечки воздуха и сроки госпитализации (Drahush N. et al., 2016).
Хирургические сшивающие аппараты прочно вошли в клиническую практику в середине XX и в наши дни остаются незаменимыми устройствами, в особенности в торакальной хирургии. Многие авторы показали эффективность дополнительно герметизированных аппаратных швов в обеспечении аэростаза, в частности при операциях по поводу тяжелой эмфиземы, однако для более глубокой оценки этого метода требуются дальнейшие крупные рандомизированные исследования.
Техника выполнения операций и способ применения клея при резекции легких
В литературе описано множество способов выполнения резекций легкого. (Бежан Л. и соавт., 1981; Колесников И.С. и соавт., 1988; Петерсон Б.Е., 1987; Трахтенберг А.Х. и соавт., 1998; Бисенков Л.Н., 2004).
С целью повышения надежности аэро- и гемостаза и улучшения результатов лечения торакальных больных фтизиатрического профиля мы применили современный клей.
Большинству оперированных пациентов была выполнена переднебоковая торакотомия в IV или V межреберье (в зависимости от локализации патологического процесса) в положении на спине. В случае проведения видеоассистированных операций выполнялся минидоступ в положении на здоровом боку.
При выполнении переднебоковой торакотомии производилось послойное рассечение кожи, подкожной клетчатки, пересечение фасций межреберных мышц, париетальной плевры при помощи электроножа. При наличии спаек в плевральной полости их разделение проводилось всеми доступными способами (помощи электроинструмента, острым и тупым путем).
В случае применения видеоассистированного минидоступа в начале в плевральную полость через торакопорт заводили видеоторакоскоп в VI или VII межреберье, затем осмотрев плевральную полость выбирали в зависимости от локализации сращений и процесса место для выполнения миниторакотомии размером от 4 до 7 см. В большинстве случаев она выполнялась в III или IV межреберье, в промежутке между задней и передней подмышечной линией. Перед выполнением ревизии легкого производилось разделение спаек под контролем глаза.
После освобождения легкого из сращений выполнялся осмотр лёгкого с применением видеоторакоскопа и/или пальпаторно с оценкой состояния лёгочной ткани во всех отделах, определения локализации патологического процесса и возможности попадания очагов в предполагаемую линию резекции, путем заведения руки в плевральную полость или подведении тупфером поочередно различных участков легкого к операционной ране.
Обработка элементов корня резецируемой части лёгкого определялась локализацией патологии. При субплеврально расположенной туберкуломе и отсутствии очагов или их близком расположении к основному процессу производили атипичную плащевую резекцию лёгочной паренхимы. При процессе, занимающим объем доли или сегмента, производилась раздельная обработка сосудов и бронхов удаляемой части лёгкого.
В зависимости от объема операции выделяли долевые или сегментарные артерии, верхнюю или нижнюю легочные вены. Обработку их выполняли пересечением аппаратом с механическим швом (СУ80 и TL60). Обработку долевых и сегментарных бронхов производим механическим способом такими же аппаратами. При необходимости механический шов дополнялся ручным швом, нанесением клея или сочетанием обеих методик. После этого приступали к мобилизации удаляемого участка легкого от прилежащей доли или сегмента. Рассечение междолевой борозды проводили линейными сшивающими аппаратами.
Для достижения более надёжного аэростаза нами была разработана оригинальная методика нанесения КЛТ в труднодоступные места. Для этого необходимо:
1. Достаточное количество ампул с клеем.
2. Зажим с длинными браншами.
3. Пинцет
После подготовки линии резекции
1. Вскрыть ампулу.
2. Ампулу вставить в зажим с длинными браншами (Рис.7).
3. Зажим подвести к месту нанесения клея (Рис.8-9).
4. Нанести клей путем сжимания браншей зажима (Рис.10).
5. После нанесения клея остатки выдавить путем скручивания ампулы на плоскую поверхность инструмента с длинными браншами (например, обратная сторона пинцета) (Рис.11).
6. Нанести остатки клея на склеиваемую поверхность (Рис.12).
7. Затем обратной стороной ампулы, зажатой в зажим с длинными браншами проводится распределение клея на склеиваемой поверхности до необходимой толщины слоя клея согласно инструкции (Рис.13).
8. Далее проводится высушивание клея (Рис.14).
9. После высыхания (полимеризации) клея (появление зеленоватого цвета) можно проводить следующий этап оперативного вмешательства.
Данная методика позволяет:
1. Подвести клей в труднодоступное место плевральной полости.
2. Обеспечить контролируемое нанесение клея на линию резекции, использовать максимально весь клей из ампулы (учитывая малое количество клея в ампуле (1мл).
3. Уменьшить количество ампул, необходимых для выполнения оперативного вмешательства.
4. Распределить клей равномерным слоем по всей линии резекции и местам разрывов висцеральной плевры без применения специальных приспособлений для нанесения клея.
Без применения данной методики нанесение клея при видеоассистированных и видеоторакоскопических операциях было невозможно.
После высыхания клея производилось дренирование плевральной полости одним многоканальным силиконовым дренажом, который укладывался в купол гемиторакса снизу-вверх в VI или VII межреберье в случае с классической торакотомией и в месте установки торакопорта в случае с видеоассистированным минидоступом.