ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ГЕСТАЦІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ У ВАГІТНИХ З СИНДРОМОМ ПОДРАЗНЕНОЇ КИШКИ

brief description

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
Донецький національний медичний
університет ім.М.Горького

На правах рукопису

СУХУРОВА ЛЮБОВ СВЯТОСЛАВНА

УДК 618.3-06:616.34-008/-009]-08/-084

Профілактика та лікування гестаційних ускладнень у вагітних з синдромом подразненої кишки

14.01.01 — акушерство та гінекологія

Дисертація на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор
Дьоміна Тетяна Миколаївна

Донецьк - 2008

ЗМІСТ

Вступ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5

Розділ1.ПРОФІЛАКТИКА й ЛІКУВАННЯ ГЕСТАЦІйНИХ УСКЛАДНЕНЬ У ВАГІТНИХ з синдромом ПОДРАЗНЕНОї КИШКи (огляд літератури) . . . . . . . . . . .

10

1.1.Сучасні дані про етіологію, патогенез, діагностику синдрому подразненої кишки та їхні особливості у вагітних . . . . . . . . . .

10

1.2.Особливості перебігу гестаційного періоду у вагітних з синдромом подразненої кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

26

1.3.Сучасні принципи профілактики й лікування гестаційних ускладнень у вагітних з синдромом подразненої кишки . . . . .

28

РОЗДІЛ2.МЕТОДОЛОГІЯ, МАТЕРІАЛИ Й МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ .

33

2.1.Методологія й матеріали дослідження . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

33

2.2.Методи дослідження . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

36

2.3.Методи профілактики й лікування синдрому подразненої кишки у вагітних і викликаних ним гестаційних ускладнень .

43

Розділ3.КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСТЕЖУВАНИХ ПАЦІЄНТОК . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

45

3.1.Ретроспективний аналіз історій пологів у жінок із симптомокомплексом, характерним для синдрому подразненої кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

45

3.2.Клінічна характеристика вагітних з синдромом подразненої кишки залежно від клінічної форми захворювання (проспективне дослідження) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

51

Розділ4.ХАРАКТЕРИСТИКА показників ЕНДОГЕННОЇ ІНТОКСИКАЦІЇ, МІКРОБІОЛОГІЧНОГО ПРОФІЛЮ КИШЕЧНИКА й ПІХВИ, ІМУННОГО СТАТУСУ, БІОХІМІЧНОГО ПРОФІЛЮ У ВАГІТНИХ з синдромом подразненої кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

62

4.1.Результати дослідження показників ендогенної інтоксикації у вагітних з синдромом подразненої кишки . . . . . . . . . . . . . . . . .

62

4.2.Показники мікробіологічного профілю кишечника й піхви у вагітних з синдромом подразненої кишки . . . . . . . . . . . . . . . . .

65

4.3.Стан імунного статусу у вагітних з синдромом подразненої кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

74

4.4.Результати дослідження біохімічного профілю у вагітних з синдромом подразненої кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

81

Розділ5.показники функції ПЛАЦЕНТи та стану плода У ВАГІТНИХ з синдромом подразнеНОї КИШКи . . . . . .

86

Розділ6.ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНИХ ЗАХОДІВ У ВАГІТНИХ З СИНДРОМОМ ПОДРАЗНЕНОЇ КИШКИ . . . . . . . . . . . . . . . . . .

94

6.1.Концепція розвитку гестаційних ускладнень у вагітних з синдромом подразненої кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

94

6.2.Розробка, впровадження й оцінка ефективності лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на зниження частоти розвитку гестаційних ускладнень у вагітних з синдромом подразненої кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

97

Розділ7.Аналіз і узагальнення результатів дослідження .

129

Висновки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

146

Практичні рекомендації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

148

Список використаних джерел . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

150

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АлТ

— аланінамінотрансфераза

АсТ

— аспартатамінотрансфераза

ДІ

— довірчий інтервал

ЕІ

— ендогенна інтоксикація

ЕТ

— ендотоксин

ЗРП

— затримка росту плода

КТГ

— кардіотокографія

ЛІІ

— лейкоцитарний індекс інтоксикації

ЛФ

— лужна фосфатаза

РНіСММ

— речовини низької і середньої молекулярної маси

С/Д

— систоло-діастолічного співвідношення

СПК

— синдром подразненої кишки

УЗД

— ультразвукове дослідження

ЦІК

— циркулюючі імунні комплекси

C3, C4

— фракції компліменту

Ig А, М, G

— імуноглобуліни класів А, М, G

ВСТУП

Актуальність теми. Синдром подразненої кишки (СПК) — роз­повсюджене гастроентерологічне захворювання. Серед різних екстра­геніталь­них захворювань, що ускладнюють перебіг вагітності, СПК трапляється частіше (3558%) за будь-які інші гастроентерологічні проблеми [1]. Наявні дані про високу частоту невиношування вагітності й передчасних пологів у цієї категорії вагітних [24].
Часте посилення перебігу СПК у період гестації зумовлене фізіологічними порушеннями в регуляції й функціонуванні системи травлення у вагітних [1, 5]. На сьогодні встановлено, що СПК, доволі часто трактований в клінічній практиці як суто функціональне захворювання, має морфологічну основу, що підтверджують виявлені [6, 7] гістоструктурні зміни в слизовій оболонці товстої кишки у хворих на це захворювання. Дистрофічні зміни в епітелії й мембранах колоноцитів, осередковий фіброз слизової оболонки при СПК пояснюють механізм порушення бар’єрної функції кишечника [8, 9]. Зміні бар’єрної функції кишечника також сприяють явища дисбіозу при СПК [1012]. Порушення моторно-евакуаторної функції кишечника при СПК посилюється під час вагітності внаслідок гіперсекреції прогестерону й дисбалансу в системі гастроінтестинальних гормонів [5, 1316]. Це призводить до дефіциту нормальної мікрофлори кишечника, яка має антагоністичну дію на умовно-патогенну флору, у тому числі на грамнегативні бактерії [3, 14, 17]. Тож одним із перспективних напрямів вивчення патогенезу розвитку гестаційних ускладнень у жінок з СПК є визначення рівня ендотоксину (ЕТ) грамнегативних бактерій, роль якого в розвитку акушерської патології підтверджена нечисленними дослідженнями [1820].
Літературних даних з проблеми СПК у період гестації небагато, і вони суперечливі. Недостатньо вивчені особливості перебігу гестаційного процесу й спектр ускладнень у жінок з СПК. Відсутні дані про наявність ендогенної інтоксикації, не вивчений рівень ЕТ грамнегативних бактерій у вагітних з СПК та його роль у розвитку гестаційних ускладнень. Нечисленні дослідження особливостей мікрофлори кишечника й піхви у жінок з такою патологією кишечника, а також небагато праць про стан їхньої імунної системи. Розгляд концепції розвитку гестаційних ускладнень у вагітних з СПК може стати патогенетичним обґрунтуванням для розробки і впровадження ефективних лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на зниження перерахованих вище ускладнень у зазначеної категорії вагітних.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом НДР кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФІПО Донецького національного медичного університету імені М.Горького «Розробити й упровадити протоколи використання методів екстракорпоральної гемокорекції в комплексному лікуванні патологічних станів, які супроводжуються синдромом ендогенної інтоксикації в акушерстві та гінекології» (№ держреєстрації 0102U006769, шифр теми МК03.06.08). Автор є співвиконавцем цієї теми.
Мета дослідження: знизити частоту гестаційних ускладнень у жінок з синдромом подразненої кишки шляхом розробки і впровадження науково обґрунтованого комплексу лікувально-профілактичних заходів.
Завдання дослідження:
1. Провести аналіз карт вагітних та історій пологів для встановлення частоти, з якою трапляється СПК, і структури гестаційних ускладнень у цієї категорії жінок.
2. Вивчити перебіг вагітності й пологів, стан немовлят у жінок з різними клінічними варіантами СПК.
3. Оцінити функцію плаценти і стан плода на підставі аналізу ехографічних, доплерометричних і кардіотокографічних показників у вагітних з різними клінічними варіантами СПК.
4. Дослідити вміст маркерів ендогенної інтоксикації, біохімічні показники крові, мікробіологічний профіль кишечника й піхви, стан імунного статусу у вагітних з різними клінічними варіантами СПК.
5. Розробити і впровадити патогенетично обґрунтований комплекс лікувально-профілактичних заходів, спрямований на зниження частоти гестаційних ускладнень у вагітних з СПК та оцінити його ефективність.
Об’єкт дослідження: гестаційні ускладнення у вагітних з синдромом подразненої кишки.
Предмет дослідження: СПК у жінок у період гестації; структура й частота гестаційних ускладнень; рівень ЕТ грамнегативних бактерій у сироватці крові, показники ендогенної інтоксикації у вагітних з СПК; імунний статус; мікрофлора кишечника й піхви; біохімічні показники крові в період гестації; функція плаценти і стан плода у вагітних з СПК.
Методи дослідження: анкетування, загальноклінічні, біохімічні, імунологічні, мікробіологічні, визначення рівня ендотоксину грамнегативних бактерій у сироватці крові, інструментальні, статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів. У дисертації наведене нове рішення актуального завдання сучасного акушерства — зниження частоти гестаційних ускладнень у жінок з синдромом подразненої кишки.
На підставі проспективного дослідження уточнена частота СПК (21,4±1,2%) у вагітних жінок й підтверджено, що під час вагітності в більшості пацієнток відбувається загострення СПК, який іноді маскується під різну соматичну патологію. Вперше визначені провідні гестаційні й перинатальні ускладнення у жінок з СПК та доведено, що частота гестаційних ускладнень залежить від клінічного варіанту СПК.
Установлено, що у жінок при різних клінічних варіантах СПК розвивається плацентарна недостатність, що характеризується гіперплазією й структурними змінами плаценти, затримкою росту плода (ЗРП), порушенням маткового й плодово-плацентарного кровотоку, зміною адаптаційно-компенсаторних можливостей плода.
Доповнені дані про особливості мікрофлори кишечника й піхви у жінок з СПК у гестаційному періоді. Вперше виявлено, що ступінь тяжкості дисбіозу залежить від клінічного варіанту СПК та рівня ЕТ. Вперше встановлено, що рівень ЕТ грамнегативних бактерій у сироватці крові у вагітних з СПК підвищений через надлишкову транслокацію його крізь кишкову стінку до загального кровотоку. Накопичення ЕТ грамнегативних бактерій у сироватці крові веде до розвитку ендогенної інтоксикації у вагітних, що проявляється підвищеними рівнями речовин низької і середньої молекулярної маси, лужної фосфатази.
Вперше виявлено, що у пацієнток з СПК спостерігаються зміни імунної реактивності, які полягають у збільшенні загального числа Т‑лімфоцитів, Т‑хелперів, імунорегуляторного індексу та підвищенні функціональної активності В‑лімфоцитів, рівня циркулюючих імунних комплексів, а також у виснаженні системи комплементу.
На підставі отриманих даних про мікробіологічний профіль кишечника й піхви, стан імунної системи, рівень сироваткового ЕТ грамнегативних бактерій, наявність ендогенної інтоксикації, деяких біохімічних показників крові у жінок з різними клінічними варіантами СПК у період гестації розроблений і впроваджений комплекс лікувально-профілактичних заходів, доведена його ефективність.
Практичне значення отриманих результатів. Для лікарів акушерів-гінекологів жіночих консультацій, відділень патології вагітності запропонована анкета для діагностики СПК у гестаційному періоді та інформативні маркери виразності ендогенної інтоксикації з метою своєчасної профілактики гестаційних ускладнень у жінок з СПК, а також комплекс лікувально-профілактичних заходів, впровадження якого дозво­ли­ло достовірно знизити частоту гестаційних ускладнень у цієї категорії пацієнток.
Теоретичні положення й практичні рекомендації дисертаційної роботи впро­ваджені в навчальний процес на кафедрі акушерства, гінекології та пери­нато­логії ФІПО Донецького національного університету ім. М.Горького, а також у роботу жіночих консультацій і акушерських відділень родопомічних закладів міста Донецька та області, а також міст Луганська і Харкова. Практичні результати були оформлені у вигляді інфор­маційного листа №111 «Лікування синдрому подразненої кишки у жінок з ускладненим перебігом вагітності» (2008), який розповсюджено по бібліотеках України.
Особистий внесок здобувача. Дисертантом проаналізовані наукова література і патентна інформація з проблеми СПК у період гестації. Розробле­на спеціальна анкета, за допомогою якої проводився відбір вагітних з СПК. Автором особисто проведене клінічне обстеження вагітних, здійснена стати­стична обробка й аналіз отриманих результатів дослідження, написані всі розділи дисертації, розроблений і впроваджений комплекс лікувально-профілактичних заходів у вагітних з СПК, оцінена його ефективність, а також сформульовані науково-практичні висновки й рекомендації, забезпечено їх впровадження в практику охорони здоров’я та опублікування в наукових виданнях.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації й результати наукових досліджень представлені на XII з’їзді акушерів-гінекологів України з міжнародною участю «Репродуктивне здоров’я у XXI столітті» (Донецьк, 2006), науково-практичній конференції Асоціації акушерів-гінеколо­гів України «Сучасні лікувально-діагностичні технології в акушерській, пери­наталь­ній та гінекологічній практиці. Перинатальні інфекції» (Одеса, 2007), на 70‑й міжнародній науково-практичній конференції молодих вчених «Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини, стоматології та фармації» (Донецьк, 2008), Інаціональному конгресі «Человек и лекарство — Украина» (Київ, 2008), міжнародному конгресі «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Судак, 2008) та на об’єднаному засіданні вченої ради НДІ медичних проблем сім’ї і кафедри акушерства, гінекології та пери­натології ФІПО ДонНМУ (Донецьк, 2008).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 робіт: 10 статей у журналах і збірниках, рекомендованих ВАК України, 2 тези, отримано патент України на корисну модель.

bibliography

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене нове рішення актуального завдання сучасного акушерства — зниження частоти ускладнень вагітності й пологів у жінок з СПК. На підставі вивчення особливостей перебігу гестаційного процесу й пологів, мікробіологіч­ного профілю кишечника й піхви, імунного статусу, маркерів ендогенної інтоксикації, деяких біохімічних показників крові, стану плода й функції плаценти розроблений і впроваджений науково обґрунтований комплекс лікувально-про­фі­лактичних заходів, який дозволив знизити частоту гестаційних ускладнень у жінок з СПК.
1. Установлено, що СПК у вагітних трапляється в 21,4±1,2% випадків: клінічна форма з переважанням закрепів — у 58,3±3,2%, з переважанням болю й метеоризму —у 41,7±3,2%. У більшості пацієнток під час вагітності відбувається загострення цього захворювання (96,9±2,7%). Основними гестацій­ними ускладненнями у жінок з СПК є загроза переривання вагітності (87,5±2,6%), плацентарна недостатність (46,9±3,9%), багатоводдя (42,5±3,9%), ЗРП (16,3±2,9%).
2. Виявлено, що серед гестаційних ускладнень у жінок з СПК із переважанням закрепів достовірно частіше за жінок із переважанням болю й метеоризму відзначається плацентарна недостатність — в 1,5 рази (56,3±5,4 і 37,5±5,4%, p<0,05), багатоводдя — у 1,6 рази (52,5±5,6 і 32,5±5,2%, p<0,05), народжен­ня дітей у стані асфіксії — у 2,3 рази (26,3±4,9 і 11,3±3,5%, p<0,05 відповідно).
3. Установлено, що у жінок при різних клінічних варіантах СПК розвивається плацентарна недостатність, що характеризується гіперплазією (32,5±5,2 і 17,5±4,2%, p<0,05) і структурними змінами плаценти (45,0±5,6 і 27,7±5,0%, p<0,05), порушенням маткового й плодово-плацентарного кровотоку (28,6±5,1 і 13,9±3,9%, p<0,05), затримкою росту плода (21,3±4,6 і 11,3±3,5%, p>0,05), зміною адаптаційно-компенсаторних можливостей плода (51,9±6,0% і 27,8±5,0%, p<0,05).
4. Доведено, що у вагітних на тлі СПК при різних клінічних варіантах від­значене підвищення рівня ендотоксину грамнегативних бактерій (з пере­важан­ням закрепів — 4,47±0,32 пг/мл, з переважанням болю й метеоризму — 1,93±0,25 пг/мл, p<0,05), речовин середньої й низької молекулярної маси (відповідно 2,2±0,05 і 1,87±0,05 у.о. p<0,05), лужної фосфатази — (217,2±4,5 і 163,0±2,2Од/л, p<0,05). Виявлено пряму кореляційну залежність між ендотоксином грамнегативних бактерій і іншими показниками: речовинами середньої й низької молекулярної маси (r=0,36, p<0,05), лужною фосфатазою (r=0,35, p<0,05), циркулюючими імунними комплексами (r=0,60, p<0,05); та зворотну кореляційну залежність між ендотоксином і комплементом С4 (r= 0,34, p<0,05).
5. Відзначено, що у вагітних з СПК із переважанням закрепів відхилення в біоценозі товстої кишки (93,75±2,7%) виникають в 1,3 рази частіше, ніж у вагітних з переважанням болю й метеоризму (73,8±4,9%, р<0,05). Частота відхилень у біоценозі піхви при різних клінічних варіантах СПК достовірно не відрізняється й становить 83,8±4,1 і 81,3±4,4% (p>0,05) відповідно.
6. Установлено, що у жінок з СПК у період гестації спостерігаються складні зміни системного імунітету, які не залежать від клінічного варіанту цієї патології й полягають у достовірному збільшенні загального числа Т‑лімфо­цитів і активації Т‑хелперної ланки, підвищенні імуно­егуляторного індексу, рівнів IgA і IgM, а також у підвищенні концентрації циркулюючих імунних комплексів, зниженні активності комплементу (р<0,05).
7. Впровадження розробленого комплексу лікувально-профілактичних заходів у вагітних з СПК дозволило знизити частоту розвитку загрози переривання вагітності в 3,0 рази (p<0,05), плацентарної недостатності — в 1,8 рази (p<0,05), затримки росту плода — в 2,2 рази (p<0,05), багатоводдя — в 2,8 рази (p<0,05), ускладнених пологів — у 2,8 рази (p<0,05), несвоєчасного відходження навколоплідних вод — у 2,7 рази (p<0,05), асфіксії немовлят — у 2,3 рази (p<0,05).

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Соколова М. Ю. Дискинезия толстой кишки у беременных / М.Ю.Соко­лова, С. Б. Петрова // Гинекология. — 2003. — Т.5, №3. — С.122-123.
2. Hasler William L. The irritable bowel syndrome during pregnancy / William L. Hasler // Gastroenterol. Clin. North Am. — 2003. — Vol.32, №1. — P.385-406.
3. ХалифИ.Л. Влияние запора у беременных на состояние кишечной и генитальной микрофлоры и проницаемость кишечника / И.Л.Халиф, Н.М.Подзолкова, Е.А.Конович // Рос. мед. вести. — 2004. — №1. — С.43-47.
4. Влияние эндотоксинемии на гестацию и исходы родов при запорах беременных / С.Ф.Субханкулова, Р.И.Габидулина, Р.М.Газизов [и др.] // Казанский медицинский журнал. — 2006. — Т.80, №4. — С.295-297.
5. ШехтманМ.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных / М.М.Шехтман. — М.: Триада-Х, 2003. — С.334-340: [Болезни кишечника].
6. Шархун О. О. Морфологические эквиваленты синдрома раздраженного кишечника / О. О. Шархун // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2000. — №3. — С.42-44.
7. Ультраструктурные изменения слизистой оболочки толстой кишки при синдроме раздраженного кишечника / ЛогвиновА.С., ПотаповаВ.Б., Парфенов А. И. [и др.] // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1996. — Т.6, №2. — С.78-81.
8. Парфенов А. И. Исследование барьерной функции кишечника — перспективное направление развития клинической энтерологии / А.И.Парфенов // Рос. гастроэнтерол. журн. — 1999. — №4. — С.49-55.
9. Барьерная функция желудочно-кишечного тракта: (обзор литературы) / А.И.Парфенов, В. К. Мазо, С. А. Сафонова [и др.] // Терапевтический архив. — 2000. — №2. — С.64-66.
10. Бондаренко В. М. Дисбактериоз кишечника как клинико-лабораторный синдром: современное состояние проблемы: руководство для врачей / В.М.Бондаренко, Т. В. Мацулевич. — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2006. — 304с.
11. ЛиходедВ.Г. Антиэндотоксиновый иммунитет в регуляции численности эшерихиозной микрофлоры кишечника / В.Г.Лиходед, В.М.Бондаренко. — М.: Медицина, 2007. — 216 с.
12. ЧеремушкинС.В. Эффективность использования пробиотиков при синдроме раздраженного кишечника: дис. канд. мед. наук: 14.00.47 / С.В. Черемушкин. — М., 2000. — 21 с.
13. Signer A. J. Pathopsyhology of the gastrointestinal tract during pregnancy / A.J. Signer, L. J. Brandt // Am. J. Gastroenterol. — 1991. — Vol.86, №12. — P.1695-1712.
14. ВарламоваТ.М. Гастроинтестинальные гормоны в норме и при беремен­но­сти / Т. М. Варламова // Терапевтический архив. — 1996. — Т.68, №2. — С.72-75.
15. ФанченкоН.Д. Эндокринология физиологической беременности / Н.Д.Фанченко, Е. В. Екимова // Рос. мед. журн. — 2007. — № 5. — С.43-46.
16. Shah S. Gastrointestinal motility during pregnancy: role of nitrergic component of NANC nerves / S. Shah., A. Hobbs, R. Singh [et. al.] // Am J Physiol. — 2000. — Vol.279. — P.1478-1485.
17. ПодзолковаН.М. Транзипег: новые возможности лечения толстокишеч­ного стаза у беременных / Н.М.Подзолкова, С.В.Назарова // Гинеколо­гия. — 2004. — Т.6, №6. — С.336-338.
18. Яковлев М. Ю. Элементы эндотоксиновой теории физиологии и патологии человека / М. Ю. Яковлев // Физиология человека. — 2003. — Т.29, №4. — С.98-109.
19. ЛаскутаН.М. Транслокація мікрофлори: Автореф. дис. на здобуття наук. супеня канд. мед. наук: спец. 14.01.01 / Н. М. Ласкута. — Вінниця, 2000. — 19с.
20. ВітовськийЯ.М. Оценка показників ендогенної інтоксикації після пере­несеного гестозу вагітних / Я.М.Вітовський, В.О.Ткаліч, О.Ю.Костен­ко // Вісн. наук. досліджень. — 2005. — №4. — С.85-87.
21. Дегтярева И. И. Синдром раздраженного кишечника / И. И. Дегтярева // Междунар. мед. журн. — 2003. — №2. — С.22-30.
22. Шептулин А. А. Обсуждение проблемы синдрома раздраженного кишеч­ника в докладах 15-й Объединенной Европейской Недели Гастро­энтерологии (Париж, 2007) / А. А. Шептулин, А. А. Курбатова // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2008. — Т.18, №1. — С.73-81.
23. Шептулин А. А Синдром раздраженного кишечника / А. А Шептулин // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1997. — №5. — С.88-90.
24. Цимермман Я. С. Синдром раздраженной кишки: современное состояние проблемы и перспективы / Я. С. Цимермман // Клин. медицина. — 2007. — №10. — С.14-21.
25. Ивашкин В. Т. Синдром раздраженной кишки / В. Т. Ивашкин // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1993. — Т.2, №3. — С.27-31.
26. Gorard D. A. Ambulatory small intestinal motility in «diarrhea» predominant irritable bowel syndrome / D. A. Gorard, G. W. Libby, M. J. Farthing // Gut. —1994. — Vol.35, №2. — P.203-210.
27. Role of gut hormones irritable bowel syndrome / K. Morise, A. Furusawa, H.Yamamoto, H. Saito // Nippon. Rinsho. — 1992. — Vol.50, №11. — P.2697-2702.
28. Okamura S. Irritable bowel syndrome-criteria, sub-classification, etiology / S.Okamura, T. Seciguchi // Nippon. Rinsho. — 1992. — Vol.50, №11. — P.2686-2690.
29. ШептулинА.А. Особенности диагностики и дифференциальной диагно­стики при синдроме раздраженного кишечника / А.А.Шептулин // Клин. лаб. диагностика. — 2003. — №3. — С.3-7
30. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Rome II: а multinational consensus document on functional gastrointestinal disorders / W.G.Thompson, G. F. Longstreth, D. A. Drossman [et al.]. // Gut. — 1999. — Vol.45. — P.1143-1148.
31. ДворецкийЛ.И. Соматоформные расстройства в практике терапевта / Л.И.Дворецкий / Рус. мед. журн. — 2002. — №10. — С.167-171.
32. Ивашкин В. Т. Синдром раздраженного кишечника / В. Т. Ивашкин, Е.К. Баранская // Избранные лекции по гастроэнтерологии / В.Т.Ивашкин, А. А. Шептулин. — М., 2001. — С.54-83.
33. Соловьева Г. А. Синдром раздраженного кишечника: от патогенеза и диагностики к лечению / Г. А. Соловьева // Внутрішня медицина. — 2007. — №2. — С.49-55.
34. Синдром раздраженного кишечника / под ред. И. В. Маева. — М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2004. — 59 с.
35. Дегтярева И. И. Заболевания органов пищеварения / И. И. Дегтярева. — К.: Демос, 2000. — 321 с.
36. Бабак О. Я. Синдром раздраженного кишечника: современное состояние проблемы / О. Я. Бабак // Лік. справа — 2000. — №3-4. — С.6-11.
37. Brain-gat interactions in irritable bowel syndrome / S. Fukudo, M. Muranaka, T. Nomura, M. Satake // Nippon. Rinsho. — 1992. — Vol.50, №11. — P.2703-2711.
38. Brain-gat response to stress and cholinergic stimulation in irritable bowel syndrome / S. Fukudo, T. Nomura, M. Muranaka, F. Taguchi // J. Clin. Gastroenterol. — 1994. — Vol.18, №2. — P.180-181.
39. Pimentel M. Eradication of small intestinal: bacterial overgrowth reduces symptoms of irritable bowel syndrome / M. Pimentel, E. J. Chow, H. C. Lin // Am. J. Gastroenterol. — 2000. — Vol.95. — P.3503-3506.
40. Краткое руководство по гастроэнтерологии / под ред. В. Т. Ивашкина, Ф.И. Комарова, С. И. Рапопорта. — М.: М-Вести, 2001. — 458 с.
41. Akehurst R. Irritable bowel syndrome: a review of randomized controlled trials / R. Akehurt // Gut. — 2001. — Vol.48. — P.272-282.
42. Stockbrugger R. W. The irritable bowel syndrome manual / R.W.Stockbrugger, F. Pace. — London: Mosby-Wolfe Medical Communications, 1999. — 110 p.
43. ЛогиновА.С. Болезни кишечника: руководство для врачей / А.С.Логи­нов, А.И.Парфенов. — М.: Медицина, 2000. — Гл. 17: Нарушение моторно-эвакуаторной функции. — С.575-578.
44. БабакО.Я. Синдром раздраженной толстой кишки. Перспективы улучше­ния качества жизни / О. Я. Бабак // Врачебное дело. — 1997. — №2. — С.9-14
45. Evidence of a genetic contribution to functional bowel disorder / A.Morris-Yates, N.J.Talley, P.M.Boyce [et al.] // Am. J. Gastroenterol. — 1998. — Vol.93. — P.1311-1317.
46. HeatonK.W. Epidemiology of irritable bowel syndrome / K. W. Heaton // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 1994. — Vol.6. — P.456-469.
47. СеровВ.В. Патологическая анатомия и клиническая медицина: актовая речь / В.В.Серов — М.: Изд-во 1-го ММИ, 1982. — 36 с.
48. Саркисов Д. С. Очерки истории общей патологии / Д. С. Саркисов. — М.: Медицина, 1988. — 334 с.
49. ПарфеновА.И. Синдром раздраженного кишечника: стандарты диагно­сти­ки и лечения / А. И. Парфенов // Сonsilium med. — 2003. — Прилож., Вып. 3. — С.25-26.
50. Назар П. С. Стан слизової оболонки товстої кишки при синдромі подразнених кишок і хронічному неінфекційному не уточненому коліті / П.С.Назар, Ю.О.Сміщук. // Лікар. справа. — 1998. — №7. — С.111-114.
51. Effect of pregnancy on gastrointestinal transit / A. Wald, D. H. Van Thiel, L.Hoechstetter [et al.] // Dig. Dis. Sci. — 1982. — Vol.36. — P.1015-1018.
52. Несвижский Ю. В. Анализ простых межмикробных взаимоотношений в микробиоценозе толстой кишки человека / Ю.В.Несвижский, А.А.Во­робьева, С.С.Белоносов [и др.] // Вестн. Рос. АМН. — 1997. — №3. — С.23-26.
54. Дисбактериозы — актуальная проблема медицины / А. А. Воробьев, Н.А.Абрамов, В. М. Бондаренко, Б. А. Шендеров // Вестн. Рос. АМН. — 1997. — №3. — С.4-7.
55. Шендеров Б. А. Нормальная микрофлора человека и некоторые вопросы микроэкологической технологии / Б. А. Шендеров // Антибиотики и мед. биотехнология. — 1987. — №3. — С.164-170.
56. Насонова Т. А. Современные представления о значении нормальной микрофлоры тела в норме и патологии / Е. А. Насонова, В. Н. Мальцев // Успехи современной биологии. — 1983. — Т.96. — Вып. 1. — С.139-150.
57. Дисбактериоз кишечника: руководство для врачей / Ю. В. Лобзин, В.Г.Макарова, Е. Р. Корвякова, С. М. Захарченко. — СПб: ФОЛИАНТ, 2003. — 256 с.
58. Красноголовец В. Н. Дисбактериоз кишечника / В. Н. Красноголовец. — М.: Медицина,1989. — С.51-78: [Методы лабораторного выявления дисбактериоза кишечника].
59. Бондаренко В. М. Ранние этапы развития инфекционного процесса и двойственная роль нормальной микрофлоры / В.М.Бондаренко, В.Г.Петровская // Вестн. Рос. АМН. — 1997. — №3. — С.7-10.
60. Дисбактериоз кишечника / О. Н. Минушкин, М. Д. Ардатская, В.Н.Бабин [и др.] // Рос. мед. журн. — 1999. — №3. — С.40-45.
61. Macfarlane G. T. Human colonic microbiota: ecology, physiology and metabolic potential of intestinal bacteria / G. T. Macfarlane, S. Macfarlane // Scand. J. Gastroenterol. — 1997. — Vol.32, suppl. 222. — P.3-9.
62. Бифидофлора человека, ее нормализующие и защитные функции / Г.И.Гончарова, Л. П. Семенова, А. М. Лянная [и др.] // Антибиотики и мед. биотехнология. — 1988. — №3. — С.179-183.
63. Хавкин А. И. Использование пробиотиков в терапии синдрома раздраженного кишечника / А. И. Хавкин, Н. С. Жихарева // Рус. мед. журн. — 2006. — Т.14. — №19. — С.1384-1385.
64. Малов В. А. Дисбактериозы кишечника / В. А. Малов, С. Г. Пак // Мед. помощь. — 2000. — №5. — С.13-15.
65. Бельмер С. В. Дисбактериоз кишечника и роль пробиотиков в его коррекции / С. В. Бельмер, А. В. Малкоч // Леч. врач. — 2006. — №6. — С.18-23.
66. Эйберман А. С. Достижения и проблемы диагностики и лечения дисбиозов / А. С. Эйберман // Гастроэнтерология Санкт‑Петербурга. — 2002. — №4. — С.26-29.
67. Фадєєнко Г. Д. Дисбіотичні порушення кишечнику і шляхи їх корекції / Г.Д.Фадєєнко, І.Е.Кушнір // Сучасна гастроентерологія. — 2006. — №2. — С.30-33.
68. ЮщукН.Д. Дисбактериоз кишечника: патогенез и фармакотерапия / Н.Д.Ющук, А.Л.Верткин // Междунар. мед. журн. — 1998. — №4. — С.27-29.
69. ВерткинА.Л. Синдром раздраженного кишечника и кишечный дисбактериоз. Синонимы ли это? / А.Л.Верткин, А.А.Машарова // Междунар. мед. журн. — 2002 — №1-2. — С.35-39.
70. Микрофлора репродуктивного тракта женщин при внутриматочных вмешательствах / О. Д. Константинова. С. В. Кремлева, С. В. Черкасова, К.Л.Чертков // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии — 2000. — №2. — С.98-100.
71. БудановП.В. Нарушения микробиоценоза влагалища / П.В.Буданов, О.Р.Баев, В.М.Пашков // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2005. — Т.4, №2 — С.78-88.
72. Лебедев В. А. Лечение дисбактериоза у беременных / В. А. Лебедев // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2005. — №2. — С.92-94.
73. Рецидивирующий бактериальный вагиноз у беременных: связь с заболеваниями, передаваемыми половым путем / Т. Г. Тареева, В.А.Тума­нова, И. И. Ткачева [и др.] // Вестн. Рос. ассоц. Акушеров-гинекологов. — 1999. — №3. — С.68-70.
74. Bacterial vaginosis in early pregnancy and adverse pregnancy outcome / M.Purwar, S. Ugyade, B. Bhagat [et al.] // J. Obstet. Gynaecol. Res. — 2001. — Vol.27, №4. — P.175-81.
75. Особенности течения I триместра беременности у женщин с нарушением влагалищного микробиоценоза / СидороваИ.С., АлешкинВ.А., Афанась­евС.С. БоровковаЕ.И. // Рос. вестн. акушера-гинеколога. — 2004. — №3. — С.27-30.
76. Микробная экология влагалища / Л.И.Кафарская, О.В.Коршунова, Б.А.Ефимов Б.А [и др.] // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 2002. — №6. — С.91-99.
77. Назарова Е. К. Микробиоценоз влагалища и его нарушения / Е.К.Назаро­ва, Е.И.Гиммельфарб, Л.Г.Созаева // Клин. лаб. диагностика. — 2003. — №2. — С.25-32.
78. Ефимов Б. А. Современные методы оценки качественных и количествен­ных показателей микрофлоры кишечника и влагалища / Б.А.Ефимов, Л.И.Кафарская, В. М. Коршунов // Журн. микробиологии, эпидемио­логии и иммунобиологии. — 2002. — №4. — С.72-78.
79. БаевО.Р. Резидентная флора генитального тракта и этиология инфек­цион­ных осложнений беременности и послеродового периода / О.Р.Баев, А. Н. Стрижаков // Акушерство и гинекология. — 1997. — №6. — С.3-7.

80. Surbek D. V. Morphology issued by transvagin ultrasonogrophy differs in patients in preterm labour with vs. without bacteria vaginosis / D. V. Surbek, I. M. Hoesli, W. Holzgreve // Ultrasound Obstet. Gynecol. — 2000. — Vol.15, №3. — P.242-245.
81. Анкирская А. С. Бактериальный вагиноз / А. С. Анкирская // Акушерство и гинекология. — 1995. — №6. — С.13-16.
82. Бейсембаев Е. А. Иммунореабилитация больных острыми и хрониче­скими инфекциями / Е. А. Бейсембаев. — Алматы: Галым, 1997. — 183 с.
83. ЗмушкоЕ.И. Клиническая иммунология: руководство для врачей. / Е.И.Змушко, Е. С. Белозеров, Ю. А. Митин. — СПб.: Питер, 2001. — Гл.1: Структура иммунной системы. — С.15 — 116.
84. Шмагель К. В. Иммунитет беременной женщины / К. В. Шмагель, В.А.Черешнев. — М.: Мед. книга; Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2003. — 226с.
85. Сухих Г. Т. Иммунология беременности / Г. Т. Сухих, Л. В. Ванько. — М.: Изд-во РАМН, 2003. — 400 с.
86. Effect of pregnancy on the thymolymphatic system. Changes in the intact rat after exogenous hCG, estrogen and progesterone administration / J.H.J.Nelson, J. E. Hall, G. Manuel-Limson [et al.] // J. Obstet. Gynecol. — 1967. — Vol.98, №5. — P.895-899.
87. Baines M. C. Effects of pregnancy on the maternal lymphoid system in mice / M. C. Baines, H. F. Pross, K. G. Miller // J. Obstet. Gynecol. — 1977. — Vol.4. — P.457-461.
88. Changes in lymphocyte subsets during normal pregnancy / M.Kuhnert, R.Strohmeier, M.Stegmuller, E.Halberstadt // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. — 1998. — Vol.76, №2. — P.147-151.
89. Changes in immunologic parameters in normal pregnancy and spontaneous abortion / M. A. MacLean, R. Wilson, J. A. Thomson [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1991. — Vol.165, №4. — P.890-895.
90. A prospective study of lymphocyte-initiated immunosuppression in normal pregnancy: evidence of a T-cell etiology for postpartum thyroid dysfunction / A.Stagnaro-Green, S.H.Roman, R. H. Cobin [et. аl.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1992. — Vol.74, №3. — P.645-653.
91. T lymphocytes subpopulations proliferative activity in normal pregnancy and pre-eclamptic pregnancy / A. Malinovski, M. Szpakowski, H. Tchorzewski [et al.] // Gynecol. Reprod. Biol. — 1994. — Vol.53, №1. — P.27-31.
92. T lymphocyte subpopulations in women with spontaneous abortions / D.Jankovic, T. Bernt, I. Kuvacic [et al.] // Jugosl. Gynecol. Perinatol. — 1991. — Vol.31, №1-2. — P.15-17.
93. Maternal peripheral blood lymphocyte subpopulations in normal and pathological pregnancies / G. Makrydimas, N. Plachouras, M. T. Higueras [et al.] // Fetal Diagn. Ther. — 1994. — Vol.9, №6. — P.371-378.
94. Perforin-expressing lymphоcytes in peripheral blood and decidua of human fist-trimester pathological pregnancies / GulanG., PodackE.R., RukavinaD.[et al.] // Am. J. Reprod. Immunol. — 1997. — V. 38, №1. — P.9-18.
95. Радыш Т. В. Иммунитет и беременность: современные представления об иммунопатофизиологии, иммунодиагностике и иммунотерапии привыч­ного невынашивания беременности / Т.В.Радыш // Здоровье женщины. — 2005. — №1. — С.65-68.
96. Branch D. W. Physiologic adaptations of pregnancy / D.W.Branch // Am.J. Reprod. Immunol. — 1992. — Vol.28, №3-4. — P.120-122.
97. Increased systemicactivation of neutrophils but not complement in preeclampsia / J. R. Mellembakken, K. Hogasen, T. E. Mollnes [et al.] // Obstet. Gynecol. — 2001. — Vol.97, №3. — P.371-374.
98. Acritical role for murine complement regulator carry fetomoternal tolerance / C.Xu, D.Mao, V. M. Holers [et. аl.] // Science. — 2000. — Vol.287, №5452. — P.498-501.
99. Говалло В. И. Иммунология репродукции / В. И. Говалло. — М., 1987. — 304 с.
100. Immune complexes in preeclampsia and normal pregnancy / M. Massobrio, C.Benedetto, E. Bertini [еt al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1985. — Vol.152, №5. — P.578-583.
101. Иммунограмма в диагностике тяжелого гестоза / В. И. Черний, Т.П.Кабанько, А. Н. Колесников [и др.] // Збірник наукових праць акушерів -гінекологів України. — К.: Абрис, 2000. — С.74-76.
102. Bell S. C. Major anti-paternal alloantibody induced by murinе pregnancy is non complement-fixing IgG1 / S. C. Bell, W. D. Billington // Natur. — 1980. — Vol.288. — P.387-388.
103. Pumphrey R. S. H. Структура и функция иммуноглобулинов / R.S.H.Pumphrey // Иммунохимия в клинической лабораторной практике: пер. с англ. / под ред. А. М. Уорда и Дж. Т. Уичера — М.: Медицина, 1981. — С.89-103.
104. Хаммад Е. В. Запор: современное состояние проблемы / Е. В. Хаммад // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1999. — №5 — С.61-64.
105. ПарфеновА.И. Синдром раздраженного кишечника: алгоритм диагно