Результаты реконструктивной хирургии травматических деформаций стенок глазницы костными аутотрансплантатами свода черепа Коробков Георгий Игоревич

brief description

Коробков Георгий Игоревич. Результаты реконструктивной хирургии травматических деформаций стенок глазницы костными аутотрансплантатами свода черепа: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.17 / Коробков Георгий Игоревич;[Место защиты: ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского»], 2019.- 150 с.
Результаты реконструктивной хирургии травматических деформаций стенок глазницы костными аутотрансплантатами свода черепа Коробков Георгий Игоревич
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Коробков Георгий Игоревич
СОДЕРЖАНИЕ.

Список используемых сокращений. ВВЕДЕНИЕ.

2

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Проблема посттрвматических дефектов и деформаций стенок 10 глазницы.

1.2 Классификация переломов глазницы

1.3 Механизмы переломов и концепция травматической 15 деформации глазницы.

1.4 Современная концепция устранения посттравматических 20 дефектов стенок глазницы.

1.5 Проблема диагностики

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1 Клинико-статистические данные, общая характеристика 37 пострадавших, принцип формирования исследуемых групп.

2.2 Статистический анализ полученных данных

ГЛАВА III. ТЕХНОЛОГИЯ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ 43 ХИРУРГИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЙ СТЕНОК ГЛАЗНИЦЫ КОСТНЫМИ АУТОТРАНСПЛАНТАТАМИ СВОДА ЧЕРЕПА.

3.1 Хирургические доступы

3.2 Реконструкция скуло-глазничного комплекса

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

4.1 Предоперационный период

4.2 Послеоперационный период

4.3 Клинические наблюдения

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

bibliography

Механизмы переломов и концепция травматическои деформации глазницы
При характеристике повреждающего фактора выделяют так же площадь контакта с тканями, область контакта, вектор силы [8; 59]. Чаще всего, причинои переломов костеи среднеи зоны лица, и, в частности, глазницы, являются удары тупыми предметами с вектором силы направленным назад, или назад и внутрь, реже назад и кнаружи. В зависимости от направления травмирующего фактора и места приложения силы выделяют следующие виды сочетаннои травмы: лобно-глазничные переломы, возникающие при прямои травме переднего парабазального отдела черепа; скуло-глазничого комплекса, появление которых возможно, когда точкои приложения травмирующеи силы является скуловая кость; носо-глазнично-решетчатого комплекса, возникающие при направлении силы удара на центральные отделы среднеи зоны лица, а так же нередко является составнои частью более протяженнои черепно-лицевои травмы (по типу Ле Фор II и III, панфациального перелома) [9]. Эти виды травм часто сочетается с повреждениями внутреннеи и нижнеи стенок глазницы в том числе при «взрывных» переломах по типу «blow out». Сочетанные переломы глазницы встречаются чаще, чем изолировнные, с переломами скулового комплекса является наиболее распространенным переломов глазницы [99]. Ряд авторов выделяет так называемыи «взрывнои» перелом глазницы или изолированное повреждение ее внутреннеи и нижнеи стенок [7; 168; 237]. Надо отметить, что практически всегда перелом характеризуется смещением отломков и содержимого глазницы за ее пределы, так называемые blow-out” переломы. Этот термин (в русскоязычнои транскрипции - «взрывные переломы») объясняется тем, что характер изменении может быть сравнен с последствиями «взрыва» внутри глазницы с «разлетевшимися» в стороны отломками. Переломы со смещением костеи внутрь глазницы носят название blow-in”. На сегодня выделяют три основные теории возникновения изолированных переломов глазницы: «globeo-orbital wall theory»; «hydraulic theory»; и «bone buckling theory» [61; 62; 100; 120; 144; 227], механизмы которых подробно изложены в литературе. Механизм комплекснои травмы с переломом нескольких костеи среднеи зоны лица, включая глазницу, не вызывает споров и понимается достаточно просто. Данныи механизм был описан еще в работах R. LeFort (1901) [184] и F.Lagrange (1917) [163].
Конкретным примером понимания механизма повреждения комплекса лицевых костеи, включая глазницу, может служить описание В.А.Бельченко и И.А.Кузнецова (1997) [6], а так же L. Folkiestad [107] и J. Xu [234]. Такие переломы характеризуются оскольчатым разрушением нижнеи, внутреннеи стенки глазницы, носовых костеи, при этом, возможно пролабирование мягких тканеи глазницы не только в верхнечелюстную пазуху, но и в клетки решетчатои кости. Кроме того, возможно ущемление мягких тканеи между костными фрагментами [7]. Непосредственно после травмы наблюдается реактивныи посттравматическии отек тканеи глазницы. Его интенсивность и продолжительность определяются характером повреждения. Как правило, у пострадавших наблюдается экзофтальм, а регресс отека и западение глазного яблока проявляется не раньше, чем через две недели [31; 235]. На фоне отека может нарушаться функция глазодвигательных мышц, страдать нервная проводимость оптического, подглазничного, блокового нервов. Но эти же нарушения могут быть вызваны и механическими повреждениями, например, ущемлением мышцы или нервного волокна отломками [30; 41; 64; 235].
Переломы глазничных стенок зачастую сопровождаются пролабированием клетчатки в верхнечелюстнои синус или клетки решетчатого лабиринта[42; 140]. Формируется несоответствие между объемом собственно глазницы и ее мягкотканным содержимым. Клетчатка глазницы это хорошо васкуляризированная ткань, краине чувствительная к гипоксии и трофическим нарушениям. В результате травмы ее трофика нарушается, процесс усугубляется отеком и ущемлением тканеи между костными отломками. В таких условиях нередко происходит частичныи некроз клетчатки, с потереи ее объема [22; 31; 33; 38; 215]. Одним из наиболее тяжелых и сложных осложнении является формирование энофтальма и гипофтальм. Энофтальм это дислокация глазного яблока вниз; гипофтальм -дислокация глазного яблока кзади. Эти осложнение является частым спутником переломов стенок глазницы, как при тяжелых комплексных травмах, так и при изолированных повреждениях глазницы. Причины этого осложнения изучены достаточно подробно. L.Clauser и соавт. (2008) [85]. Позиция глазного яблока определяется поддержкои костных стенок глазницы и мягких тканеи (в частности, жировои клетчатки, связок и мышц). Как было показано выше, в результате травмы и посттравматического процесса все составляющие подвергаются выраженным изменениям. Утрата костнои поддержки возможна либо в результате линеиного перелома нижнеи стенки глазницы, с образованием диастаза между отломками, или, что происходит чаще, при ее оскольчатом разрушении. Через открывшиися диастаз или вместе с костными отломками, ткани глазницы, в том числе и глазное яблоко, смещаются в сторону верхнечелюстного синуса [30]. Характер и размер костного дефекта влияют не только на степень пролабирования тканеи и первичного смещения глазного яблока, это фактор влияет и на течение посттравматического процесса. Мягкие ткани, попавшие в зону костного дефекта, страдают от трофических нарушении, которые усугубляются посттравматическим отеком, и степень трофических нарушении тем больше, чем интенсивнее отек, и чем более ущемлены мягкие ткани между костными отломками. В силу трофических нарушении возможен частичныи некроз тканеи (которому особо подвержена жировая клетчатка глазницы), а затем их атрофия и фиброзное замещение. Таким образом, итоговое положение глазного яблока определяется не только смещением поддерживающеи его костнои стенки, но и объемом убыли мягких тканеи, в сравнении с исходным, а также контрактурои мышц и связочного аппарата [30]. K.Yab и соавт. (1997) на основе анализа компьютерных томограмм вывели следующую зависимость: увеличение объема глазницы на 2 мл приводит к смещению глазного яблока на 1мм, вплоть до объема 4 мл, после чего положение глазного яблока практически не меняется [63; 103; 188]. Кроме того, диастаз клиновидно-скулового сочленения, свидетельствующии о ротации скуловои кости вокруг вертикальнои оси, приводит к существенному увеличению объема глазницы, западению и опущению глазного яблока [133]. Именно скуло-глазничныи, а не изолированныи «взрывнои» перелом является основнои причинои позднего энофтальма [79; 153]. По мере регрессии посттравматическои воспалительнои реакции, на первыи план выступают процессы тканевои репарации. Условия заживления не способствуют органотипичнои репарации, и потому преобладают процессы фиброзного восстановления поврежденных структур, в частности фиброзного сращения костных отломков. Кроме того, ущемленные между костными структурами мягкотканые элементы (мышцы, жировая клетчатка и пр.) подвергаются атрофии и также частичному замещению фибрознои тканью. Этот процесс может занимать несколько месяцев, по окончании этого периода формируется итоговая картина посттравматическои деформации [30], что ведет к стоиким дефектам и деформациям лица, возникает ряд тяжелых функциональных и органических осложнении C.R.Dufresne и соавт. (1988) [98].
Таким образом, свежая травма и посттравматическая деформация глазницы воспринимается как разная патология, в то время как они являются звеньями единои цепи. Под термином «посттравматическая деформация (ПТД) глазницы» понимается сложныи биомеханическии процесс, возникающии в момент травмы, связанныи с разрушением строинои системы контрфорсов костнои основы глазницы и повреждением ее мягкотканных структур, которые впоследствии приводят к возникновению ряда стоиких функциональных и косметических нарушении. Деформация глазницы возникает в момент травмы вслед за разрушением контрфорсов и смещением костеи и затем в течении 3-4 месяцев происходит его полное формирование. Исходя из даннои концепции создана клиническая классификация, позволяющая создать алгоритм лечения в зависимости от сроков травмы [31]:
1. Деформация костнои глазницы после острои травмы (до 4 недель);
2. Формирующаяся посттравматическая деформация стенок глазницы (до 3 месяцев послетравмы)
3. Сформированная посттравматическая деформация глазницы.
Хирургические доступы
В 1972 году PaulTessier впервые сформулировал принципы черепно-лицевои хирургии, в том числе, и хирургии посттравматических деформации лица. Значительную роль в своих принципах он отводил хирургическим доступам, которые должны создавать наилучшии обзор пораженнои зоны, позволять правильно остеотомировать, репонировать и фиксировать смещенные комплексы, и при этом быть косметически приемлемыми.
Анатомия среднеи зоны краине сложна и для визуализации ее необходимо одновременно несколько доступов в разных областях. Причем комбинации этих доступов зависят, с нашеи точки зрения, от конкретных анатомических нарушении и стадии формирования деформации. Комбинировались: коронарныи, субцилиарныи и внутриротовои.
Коронарный доступ.
Коронарныи разрез применялся нами при изолированных и сложно-комбинированных травматических деформации стенок глазницы для доступа к лобнои области, верхнеи, внутреннеи и наружнои стенкам глазницы, скуловои дуге, спинке носа. При реконструкции среднеи зоны лица он всегда сочетался с субцилиарным и внутриротовым (рис. 7).
Впервые коронарныи (трансвенечныи) доступ был описан неирохирургами HartleyF. и KenyonJ.H. в 1907 году). Доступ, используемыи неирохирургами в начале прошлого века, не вполне соответствует коронарному доступу, которыи применяют челюстно-лицевые хирурги в настоящее время, поскольку он был разработан для подхода к структурам мозга и обеспечивал обзор поврежденных внутричерепных структур. Именно этим и определялись линии разреза кожи и локализация выкраиваемого трапецевидного костно-надкостничного лоскута мозгового черепа. Основание лоскута располагалось в височнои ямке, а центральная точка над областью локализации патологического процесса.
Первыи из челюстно-лицевых хирургов PaulTessier в конце 60 и начале 70 годов прошлого века использовал коронарныи доступ для реконструкции верхнеи и среднеи зон лица. Затем HendersonD. и JacksonI.T.указали, что теоретически доступ к носоглазничнои области лучше всего достигается через коронарныи разрез в комбинации с двумя инфраорбитальными.
Далее начались анатомические исследования с целью усовершенствования доступа и его безопасности. Al-Kayat и Bramley () в попытке улучшить обзор и безопасность хирургического доступа к скуловои дуге выполнили анатомические исследования на 52 трупах. Авторы проводили разрез в височнои области через кожу и до уровня «височнои фасции», далее отводили вместе с кожным лоскутом «поверхностную фасцию» с проходящими в неи нервными волокнами. Тупую отслоику в этои области выполняли вниз до точки расположеннои примерно на 2 см, выше скуловои дуги, где расщепляется «височная фасция». После этого разрез продолжали через «поверхностныи слои височнои фасции». Авторы отмечали, что именно внутри этого кармана надкостница скуловои дуги может быть надежно рассечена и отведена вперед как единыи лоскут с «наружным листком височнои фасции», поверхностнои фасциеи», содержащеи нервы и кожу. В представленных исследованиях терминология отличается от таковои в более поздних публикациях, поскольку в анатомических атласах того времени не были выделены вышеописанные структуры.
Радикально изменились представления о связях анатомических структур между собои в височнои области после выхода статьи MitzV., PeyronieM.(183) о ПМАС (поверхностном мышечно апоневротическом слое).
Один из основных вопросов, которыи волновал хирургов, ход лобнои ветви лицевого нерва для предупреждения его ятрогенного повреждения.
HindererU. на основе собственных анатомических исследовании разработал предоперационную разметку хода лобнои ветви лицевого нерва ().
В зависимости от размера околоушнои слюннои железы лобная ветвь теряет ее защиту в точке, расположеннои на 1,5 см перед козелком, и далее следует в области ширинои около 1 см в окружности точки, которая находится на середине расстояния между основанием завитка и латеральным углом глаза.
У хирургов, которые хотели работать в височнои области и подобраться к скуловои дуге через коронарныи доступ, закономерно возникал вопрос, какои слои необходимо выбрать, чтобы предотвратить повреждение лобнои ветви лицевого нерва. Ответ на этот вопрос дал в 1989 году StuzinJ.и др., выполнив исследования на трупном материале. Авторы установили, что лицевои нерв всегда следует в анатомически предсказуемом и постоянном слое. Данныи факт подтверждается и анатомическими исследованиями, проведенными в ЦНИИС Кудиновои Е.С. (38), которая подробно разработала безопасныи слои отслоики мягких тканеи в височнои области и внесла небольшую модификацию. В нашеи работе мы использовали технологию создания коронарного доступа, предложенную автором.
Итак, прежде чем приступить к описанию коронарного доступа, коротко вспомним анатомию височно-теменнои области. Анатомия теменнои области проста и состоят из 4 слоев: кожа, подкожная жировая клетчатка, апоневроз и надкостница. Более сложна анатомия височнои области, в которои существуют 5 основных слоев. По данным исследовании, проведенных StuzinJ. с соавторами, в пределах височнои области существуют три слоя, которые находятся в тесных взаимоотношениях с лобнои ветвью лицевого нерва: височнотеменная фасция (поверхностная височная фасция) и глубокая височная фасция, которая состоит из поверхностного и глубокого слоев.
Височнотеменная фасция является продолжением кверху ПМАС и далее последовательно переходит в апоневротическии шлем, кпереди в лобную мышцу, кзади в затылочную. Этот слои лежит поверхностно по отношению к скуловои дуге и включает в себя лобную ветвь лицевого нерва и поверхностные височные сосуды. Рыхлыи слои, именуемыи подапоневротическим, разделяет височно-теменную фасцию от слоев глубокои височнои фасции. Он является плоскостью отслоики, обычно используемои при операциях в пределах височнои области, и степень его толщины обычно не оценивается. Рассечение возможно вдоль как внутреннеи поверхности височнотеменнои фасции, так и непосредственно на поверхности глубокои височнои фасции. Подапоневротическии слои не содержит в себе сосудов. Кверху он продолжается в пространство под апоневротическим шлемом и тянется вниз, залегая над скуловои дугои.