Робустова Ольга Вячеславовна. Комбинированное хирургическое лечение неоваскулярной глаукомы

brief description

Робустова Ольга Вячеславовна. Комбинированное хирургическое лечение неоваскулярной глаукомы : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.08 / Робустова Ольга Вячеславовна; [Место защиты: ФГУ "Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца"].- Москва, 2006.- 146 с.: ил.

ФГУ «МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ
ИНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ им. ГЕЛЬМГОЛЬЦА
РОСЗДРАВА»
ID4.2 0 0.6 0 4 2 0 5 - на пРавах РУкописи
РОБУСТОВА ОЛЬГА ВЯЧЕСЛАВОВНА
КОМБИНИРОВАННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
НЕОВАСКУЛЯРНОЙ ГЛАУКОМЫ
14. 00. 08 - глазные болезни
Диссертация
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор В.П. ЕРИЧЕВ
Москва - 2005
Страница
Введение 5
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
ГЛАВА 1. Патогенез неоваскулярной глаукомы. Основные направ-ления и виды оперативных вмешательств, применяемые при ее лечении 11
1.1. Современные представления о патогенезе неоваскулярной глаукомы 13
1.2. Основные направления в лечении неоваскулярной глаукомы 17
1.2.1. Профилактическая терапия неоваскулярной глаукомы 17
1.2.2. Виды хирургических вмешательств, применяемые при лечении
неоваскулярной глаукомы 20
1.2.2.1. Хирургические методы, направленные на формирование
искусственных путей оттока внутриглазной жидкости 21
1.2.2.2. Хирургические методы, направленные на снижение продук¬ции внутриглазной жидкости 38
1.2.2.3. Комбинированные методы лечения 49
СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 52
2.1. Экспериментальная часть работы
2.1.1. Характеристика экспериментального материала 52
2.1.2. Методы исследования в эксперименте 53
2.2. Клиническая часть работы
2.2.1. Характеристика клинического материала 58
2.2.2. Методы исследования 67
ГЛАВА 3. Медико-биологические исследования дренажа
в эксперименте 70
ГЛАВА 4. Клиническая оценка операции синустрабекулэктомии с циклодиализом и имплантацией дренажа из полимерных
материалов в системе хирургического лечения пациентов
с неоваскулярной глаукомой 77
ГЛАВА 5. Ближайшие и отдаленные результаты комбинированного криомикрохирургического вмешательства у больных нео-васкулярной глаукомой 91
4.1. Особенности предоперационного периода 92
4.2. Особенности криомикрохирургического вмешательства и послеопе-рационного ведения больных 93
4.3. Гипотензивная эффективность комбинированного криомикрохирур-гического вмешательства 98
4.4. Состояние зрительных функций у оперированных больных 103
4.5. Характер и частота осложнений после комбинированного криомик-рохирургического вмешательства 107
4.6. Сравнительная оценка гипотензивного действия криопексии цили¬
арного тела и сетчатки с комбинированным криомикрохирургическим вмешательством 110
4.7. Клиническая эффективность комбинированного криомикрохирурги¬ческого вмешательства 113
Заключение 118
Выводы 130
Практические рекомендации 132
Список литературы 133

bibliography

ВЫВОДЫ:
1. В соответствии с международными стандартами серии ГОСТ Р ИСО 10993.99 «Изделия медицинские. Оценка биологического действия меди¬цинских изделий» проведены токсикологические и биологические испыта¬ния in vitro и in vivo нового дренажа для лечения глаукомы (патент №2192821 от 20 ноября 2002 года, авторы В.И. Севастьянов, А.М. Бес¬смертный, В.П. Еричев, Н.В. Перова, ИА. Довжик). Созданный дренаж не оказывает цитотоксического действия, атравматичен, обладает хорошей ге¬мо- и биосовместимостью с окружающими тканями глаза.
2. Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ хирургическо¬го лечения рефрактерной глаукомы - синустрабекулэктомия с циклодиали¬зом и имплантацией дренажа (патент №2234902 от 27 августа 2004 года, авторы В.П. Еричев, А.М. Бессмертный, О.В. Робустова, В.И. Севастьянов, Н.В. Перова, ИА. Довжик). Первые клинические исследования показали возможность применения данной операции в системе этапного хирургиче-ского лечения больных неоваскулярной глаукомой. Нормализация офталь-мотонуса с учетом пациентов, получающих монотерапию Р-блокаторами при наблюдении в течение 12 месяцев достигнута в 90,9% случаев. Полный гипотензивный успех (без дополнительной терапии антиглаукоматозными препаратами) с компенсацией гидродинамических показателей при этом со-ставил 72,7%.
Гипотензивный механизм операции обусловлен созданием двух путей отто¬ка внутриглазной жидкости: к цилиохориоидальным сосудам и под конъ-юнктиву.
3. Внедрена в клиническую практику операция, основанная на комбинации ре-тино- и циклокриопексии с полностью фистулизирующим вмешательством. На основании комплекса критериев (нормализации офтальмотонуса при ис-пользовании не более одного препарата гипотензивного действия, сохранно-сти зрительных функций, отсутствии прогрессирования рубеоза) доказана
клиническая эффективность комбинированного криомикрохирургического вмешательства. В отдаленные сроки наблюдения она составила 75%.
4. Выявлен ряд преимуществ комбинированного метода лечения пациентов с неоваскулярной глаукомой по сравнению с изолированной ретиноцикло- криопексией: большая гипотензивная эффективность (после комбинирован-ного криомикрохирургического вмешательства в сроки 1, 3, 6 и 12 месяцев она составила 96,3; 92,6; 88,9 и 88,9% против 77,3; 57,1; 52,9 и 50% после изолированной криопексии), многофакторность механизма снижения внут-риглазного давления, дополнение криопексии фистулизирующим компонен-том позволило достичь уменьшения выраженности и длительности после-операционной гипертензии в 3,2 раза без усиления выраженности асептичес-кой воспалительной реакции.
5. Выявленные послеоперационные осложнения были характерными для опе-раций подобного типа и за исключением геморрагических, не превышали среднестатистических показателей. Синустрабекулэктомия с циклодиализом и имплантацией дренажа сопровождалась развитием гифем в 36,4% случаев, ЦХО — в 27%. При комбинированном криомикрохирургическом вмешатель-стве геморрагические осложнения и экссудативная реакция наблюдались в 59,3 и 55,6% случаев соответственно, реактивная гипертензия и ЦХО — 29,6%.
6. Сформулированы показания для предложенных методов лечения:
• выполнение синустрабекулэктомии с циклодиализом и имплантацией дре-нажа показано при некомпенсированной неоваскулярной глаукоме и откры-том угле передней камеры после предварительно проведенной лазер- или криокоагуляции сетчатки.
• комбинация ретино- и циклокриопексии с полностью фистулизирующим вмешательством показана при наличии некомпенсированной неоваскуляр¬ной глаукомы и отсутствии объективных возможностей (помутнение пре-ломляющих сред глаза, ригидности зрачка) для проведения предварительной лазеркоагуляции сетчатки.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Трудности, связанные с терапией неоваскулярной глаукомы, опреде¬ляют поиск новых методов хирургического лечения этого заболевания.
В зависимости от возможности проведения предварительного профи-лактического лечения, направленного на блокаду ишемических зон сетчатки, инициирующих неоваскуляризацию, предлагается два способа хирургическо¬го лечения.
При наличии некомпенсированной неоваскулярной глаукомы и отсут-ствии объективных возможностей для проведения предварительной лазер-коагуляции сетчатки (помутнение преломляющих сред глаза, ригидности зрачка) может быть рекомендовано одномоментное комбинированное вме-шательство, включающее проведение ретино- и циклокриопексии с полно¬стью фистулизирующим вмешательством.
При некомпенсированной неоваскулярной глаукоме и открытом угле передней камеры после предварительно проведенной лазер- или криокоагу¬ляции сетчатки рекомендуется выполнение синустрабекулэктомии с цикло¬диализом и имплантацией дренажа из современных полимерных материалов, предусматривающей интраоперационную профилактику избыточного рубце-вания (за счет препятствия блокаде фистульного отверстия корнем радужки и сохранения интрасклерального канала) и создание двух путей оттока внутри-глазной жидкости: к цилиохориоидальным сосудам и под конъюнктиву.
Выполненные по показаниям предложенные вмешательства в боль-шинстве случаев позволяют обеспечить гипотензивный эффект.
Синустрабекулэктомия с циклодиализом и имплантацией дренажа мо¬жет быть рекомендована не только как второй этап лечения неоваскулярной глаукомы. Особенности предложенной операции - профилактика избыточно¬го рубцевания зоны вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости и комбинация различных механизмов гипотензивного действия позволяют рас-ширить показания. Предложенная операция может быть использована при хирургическом лечении других разновидностей рефрактерной глаукомы.