Шуленин Константин Сергеевич. Закономерности раннего поражения органов-мишеней, прогрессирования заболевания и возможности совершенствования лечебно-диагностической помощи при гипертонической болезни у военнослужащих

brief description

Шуленин, Константин Сергеевич. Закономерности раннего поражения органов-мишеней, прогрессирования заболевания и возможности совершенствования лечебно-диагностической помощи при гипертонической болезни у военнослужащих : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.01.05 / Шуленин Константин Сергеевич; [Место защиты: ГОУВПО "Военно-медицинская академия"].- Санкт-Петербург, 2013.- 293 с.: ил.

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. С.М. КИРОВА
На правах рукописи
05201350648 ШУЛЕНИН Константин Сергеевич
ЗАКОНОМЕРНОСТИ РАННЕГО ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ, ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ВОЗМОЖНОСТИ СОВЕР-ШЕНСТВОВАНИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ
14.01.05 - кардиология

Научный консультант: доктор медицинских наук профессор А.С. Свистов
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2012

СОДЕРЖАНИЕ
Список принятых сокращений 2
Содержание 8
Введение 14
Глава 1. Обзор литературы 34
1 • 1 Артериальная гипертензия - глобальная проблема человечества 34
1.2 Современные представления об этиологии и патогенезе гипер-
44
тонической болезни
1.3 Принципы лечения и профилактики больных гипертонической
64
болезнью с позиции доказательной медицины Глава 2. Материал и методы исследования 79
9 1
Этапы исследования и характеристика обследованных больных 79
9 9
Основные методы исследования 84
9 9 1
Эхокардиографическое исследование 84
84
2.2.2 Суточное мониторирование артериального давления и электро-кардиограммы
9 9^
Велоэргометрическое исследование 86
9 Ч
Специальные методы исследования 87
9 о 1 123
Сцинтиграфия миокарда с 1-метайодобензилгуанидином 87
2.3.2 Перфузионная нагрузочная сцинтиграфия миокарда с 99тТс - метоксиизобутилизонитрилом
2.3.3 Перфузионная нагрузочная сцинтиграфия миокарда с 99тТс - метоксиизобутилизонитрилом, синхронизированная с электро- 90 кардиографией 
2.3.4 Ангионефросцинтиграфия с 99тТс - диэтилентриаминопенто- ацетатом
2.3.4 Ультразвуковая допплерография магистральных экстра- и ин- тракраниальных артерий
2.3.5 Магнитно-резонансная томография головного мозга 92 9 4.
Методы статистической обработки 93
Глава 3. Распространённость стандартных факторов сердечно-сосудистого риска и их влияние на формирование патологических из-менений в органах-мишенях и прогрессирование гипертонической бо-лезни у мужчин военнослужащих среднего возраста
3.1 Встречаемость стандартных факторов сердечно-сосудистого риска и их сочетаний при гипертонической болезни у мужчин 95 военнослужащих среднего возраста
3.2 Метаболический статус и структурно-функциональное состоя¬ние органов-мишеней при гипертонической болезни у мужчин военнослужащих среднего возраста в зависимости от количест¬ва стандартных факторов сердечно-сосудистого риска
3.3 Влияние стандартных факторов сердечно-сосудистого риска и их сочетаний на формирование и прогрессирование патологи¬ческих изменений в органах-мишенях при гипертонической бо¬лезни у мужчин военнослужащих среднего возраста
3.3.1 Поражение органов-мишеней при гипертонической болезни у мужчин военнослужащих среднего возраста в зависимости от 115 количества стандартных факторов сердечно-сосудистого риска
92
103
115
3.3.2 Клиническое течение гипертонической болезни у мужчин во-еннослужащих среднего возраста в зависимости от количества стандартных сопутствующих факторов сердечно-сосудистого риска 
3.3.3 Развитие ассоциированных клинических состояний при гипер-тонической болезни у мужчин военнослужащих среднего воз-
раста в зависимости от количества стандартных факторов сер¬дечно-сосудистого риска Глава 4. Влияние профессиональной деятельности мужчин военно¬служащих среднего возраста на клиническое течение гипертонической
127
болезни, особенности поражения органов-мишеней и развитие ассо-циированных клинических состояний
4.1 Распространённость стандартных факторов сердечно¬сосудистого риска и их сочетаний при гипертонической болез-
127
ни у мужчин военнослужащих среднего возраста в зависимости от характера профессиональной деятельности
4.2 Особенности поражения органов-мишеней при гипертониче¬ской болезни у мужчин военнослужащих среднего возраста в 130 зависимости от характера профессиональной деятельности
4.3 Особенности клинического течения гипертонической болезни у мужчин военнослужащих среднего возраста в зависимости от 137 характера профессиональной деятельности
4.4 Особенности развития ассоциированных с гипертонической бо-лезнью клинических состояний у мужчин военнослужащих
144
среднего возраста в зависимости от характера профессиональ¬ной деятельности
4.5 Оценка роли профессиональных факторов в формировании по-ражения органов-мишеней и развитии ассоциированных клини-ческих состояний при гипертонической болезни у мужчин во-еннослужащих среднего возраста
Глава 5. Роль предшествующей лечебно-профилактической помощи в прогрессировании гипертонической болезни у мужчин военнослужа¬щих среднего возраста и оценка эффективности комбинированной ан- 159 тигипертензивной терапии у пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска
5.1 Влияние предшествующей антигипертензивной терапии на те-чение гипертонической болезни, поражение органов-мишеней и
159
развитие ассоциированных клинических состояний у мужчин военнослужащих среднего возраста
5.2 Особенности немедикаментозной терапии (модификации об¬раза жизни) при гипертонической болезни у мужчин военно-
172
служащих среднего возраста в зависимости от характера про-фессиональной деятельности
5.3 Оценка роли и влияния факторов, определяющих эффектив¬ность мероприятий по модификации образа жизни и медика-
177
ментозной антигипертензивной терапии при гипертонической болезни у военнослужащих
5.4 Возможности комбинированной терапии гипертонической бо-лезни амлодипином и атенололом у мужчин военнослужащих среднего возраста с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском
Глава 6. Возможности оценки и прогнозирования ранних нарушений перфузии сердца, головного мозга и почек у мужчин военнослужащих
191
среднего возраста с гипертонической болезнью с помощью современ¬ных радиоизотопных и лучевых диагностических методов 6.1 Состояние перфузии и структурно-функциональные изменения
сосудов и вещества головного мозга при гипертонической бо- 191 лезни у мужчин военнослужащих среднего возраста
6.2 Состояние перфузии почек и внутрипочечной гемодинамики
при гипертонической болезни у мужчин военнослужащих сред- 201 него возраста
6.3 Состояние перфузии и кинетики миокарда у мужчин военно¬служащих среднего возраста с гипертонической болезнью при 208 различных вариантах ремоделирования левого желудочка
6.4 Возможности диагностики и прогнозирования ранних наруше¬ний перфузии и кинетики миокарда у мужчин военнослужащих
214
среднего возраста с гипертонической болезнью с помощью оценки симпатической иннервации сердца Глава 7. Закономерности поражения органов-мишеней и возможности прогнозирования течения гипертонической болезни у мужчин военно-
227
служащих среднего возраста в зависимости от характера профессио¬нальной деятельности
7.1 Оценка роли и влияния факторов, способствующих раннему развитию и преимущественному поражению органов-мишеней
227
при гипертонической болезни у мужчин военнослужащих сред-него возраста
7.2 Оценка роли и влияния факторов, способствующих раннему и преимущественному развитию ишемической болезни сердца
238
при гипертонической болезни у мужчин военнослужащих сред-него возраста
7.3 Оценка роли и влияния факторов, способствующих раннему и преимущественному развитию цереброваскулярной болезни
247
при гипертонической болезни у мужчин военнослужащих сред-него возраста
7.4 Возможности совершенствования диагностики и прогнозирова¬ния развития ХСН при гипертонической болезни у мужчин во- 256 еннослужащих среднего возраста
Глава 8. Обсуждение результатов исследования 260
Выводы 288
Практические рекомендации 291
Список литературы 293

bibliography

ВЫВОДЫ
1. У военнослужащих мужчин среднего возраста, страдающих ГБ, отме-чается крайне высокая распространённость сопутствующих факторов риска и их сочетаний, которая увеличивается по мере прогрессирова- ния заболевания. Свыше 70% больных, имели 3 и более факторов рис¬ка, а у 16% наблюдалось сочетание из 5 факторов. При этом частота дислипидемии, абдоминального ожирения и нарушений углеводного обмена значимо превышала их распространённость среди больных ГБ мужчин того же возраста в РФ. Наибольшая частота встречаемости факторов риска и их сочетаний имела место у военнослужащих ко-мандного звена.
2. В группах военнослужащих с ГБ, разделённых по характеру профес-сиональной деятельности, имели место достоверные различия клини-ческого течения заболевания и риска развития сердечно-сосудистых осложнений. У офицеров командного звена и военнослужащих, зани-мающихся научно-педагогической деятельностью, наблюдалось более неблагоприятное течение ГБ, выражающееся в высокой частоте гипер-тонических кризов, раннем появлении признаков поражения органов- мишеней и развитии ассоциированных клинических состояний.
3. Эффективность мероприятий по модификации образа жизни была крайне недостаточной во всех группах больных ГБ и достигала в сред¬нем 16%, а среди пациентов с высоким и очень высоким риском сер¬дечно-сосудистых осложнений - 40-55,5%. Основными факторами, снижающими приверженность к лечению ГБ, являются молодой воз¬раст военнослужащего, участие его в локальных вооружённых кон¬фликтах и более доброкачественное течение заболевания. При этом ос¬новными предикторами повышения комплаенса являлись возникающие осложнения ГБ, развитие ассоциированных клинических состояний и нарушений углеводного обмена.
4. В связи с низкой приверженностью к лечению, рекомендованную ме-дикаментозную терапию не получали 35,9% военнослужащих со сред-ним, 13,5% с высоким и 5,6% с очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Во всех выделенных группах больных ГБ преобладал нерегулярный приём антигипертензивных препаратов, что обуславливало стойкое достижение целевых уровней АД в 5-6,9% слу-чаев. Необходимая комбинированная антигипертензивная терапия про-водилась только 33,5% и 62,9% пациентов с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Офицеры командного звена и, занимающиеся научно-педагогической деятельностью, характеризо¬вались более высокой приверженностью к медикаментозному лечению по сравнению с другими категориями военнослужащих.
5. Фиксированная комбинация 5 мг амлодипина и 50 мг атенолола спо-собствовала достижению целевых значений АД у 42 (84%) больных ГБ с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском. У 6 пациен¬тов (12%) наблюдалась ортостатическая гипотензия, у 3 (6%) бради- кардия с ЧСС менее 50 в минуту и у 7 (14%) пациентов - явления син¬дрома желудочной диспепсии. Данные побочные эффекты носили транзиторный характер и не требовали отмены препаратов. При этом фиксированная комбинация амлодипина и атенолола не оказывала дос¬товерного влияния на метаболический профиль пациентов.
6. Перфузия органов-мишеней у мужчин военнослужащих среднего воз-раста существенно различалась в зависимости от стадии ГБ и степени повышения АД. Наблюдавшиеся изменения кровоснабжения были преимущественно локализованы в головном мозге и почках, и при про- грессировании заболевания были направлены на компенсацию гипо- перфузии и защиту от прямого повреждающего действия высокого АД, что выражалось в изменении скоростных показателей перфузии, ухуд-шении упруго-эластических свойств сосудистой стенки и повышении периферического сосудистого сопротивления артерий.
7. У больных ГБ имела место достоверная взаимосвязь между функцио-нальным состоянием симпатических нервных окончаний в сердце, оп-
1
ределяемым при помощи ОФЭКТ с I - метайодбензилгуанидином, перфузией и кинетикой миокарда ЛЖ. Высокая достоверность взаимо-связи позволила разработать информативную модель ранней диагно¬стики и прогноза ишемии миокарда при различных вариантах ремоде- лирования ЛЖ у мужчин военнослужащих среднего возраста.
8. Прогрессирование ГБ, раннее поражение органов-мишеней и развитие сердечно-сосудистых осложнений у военнослужащих мужчин среднего возраста, ассоциировалось с особенностями их профессиональной дея-тельности, характером предшествующей лечебно-профилактической помощи и приверженности к лечению, а также с наличием основных и дополнительных факторов сердечно-сосудистого риска, что позволило создать высокоинформативные модели диагностики и прогнозирования течения заболевания, точность которых в среднем превышала 90%.