Синдром структурно-функциональной триады при дегенеративно-дистрофических заболеваниях поясничного отдела позвоночника Черепанов Вадим Геннадьевич

brief description

Черепанов Вадим Геннадьевич. Синдром структурно-функциональной триады при дегенеративно-дистрофических заболеваниях поясничного отдела позвоночника: диссертация ... доктора Медицинских наук: 14.01.15 / Черепанов Вадим Геннадьевич;[Место защиты: ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет)], 2019
Синдром структурно-функциональной триады при дегенеративно-дистрофических заболеваниях поясничного отдела позвоночника Черепанов Вадим Геннадьевич
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
доктор наук Черепанов Вадим Геннадьевич
Введение

Глава 1. Опорно-двигательный комплекс «позвоночник -крестцово-подвздошные суставы - тазобедренные суставы» -патологические изменения, диагностика и лечение (обзор

литературы)

1.1. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника

1.2. Синдром крестцово-подвздошного сустава

1.3. Коксартроз

1.4. Взаимосвязь поражений опорно-двигательного комплекса 48 Глава 2. Материал и методы исследования

2.1. Дизайн исследования

2.2. Общая характеристика пациентов

2.3. Обследование пациентов

2.3.1. Клиническое обследование

2.3.2. Инструментальная диагностика

2.4. Контроль и оценка результатов

2.5. Методы статистической обработки

Глава 3. Синдром структурно-функциональной триады

(ССФТ)

3.1. Клиническое значение взаимосвязей в системе «позвоночник-КПС-тазобедренные суставы»

3.2. Обоснование биомеханических связей в структурно-функциональной триаде

Глава 4. Классификация синдрома структурно-

функциональной триады

4.1. Типы ССФТ и интегральная шкала оценки

4.2. Сочетания поражений элементов структурно-функциональной триады

4.3. Примеры расчетов типов ССФТ

Глава 5. Алгоритмы диагностики и лечения

5.1. Диагностический алгоритм

5.2. Лечебный алгоритм

Глава 6. Методы лечения

6.1. Консервативные методы лечения

6.2. Оперативные вмешательства на позвоночнике

6.2.1. Хирургическое лечение пациентов с однонаправленной компрессией позвоночного канала

6.2.2. Хирургическое лечение пациентов с мультинаправленной компрессией позвоночного

канала

6.3. Операции на тазобедренном суставе

Глава 7. Результаты проведенного лечения и их обсуждение

7.1. Характеристика пациентов по типам ССФТ

7.1.1. Контрольная группа

7.1.2. Основная группа

7.2. Проведенное лечение и его результаты

7.2.1. Контрольная группа

7.2.2. Основная группа

7.3. Осложнения

7.4. Сравнительная оценка полученных результатов

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Использованные сокращения

Список литературы

bibliography

Синдром крестцово-подвздошного сустава
Еще в начале прошлого века ряд авторов (Goldthwait,1905; Brooke, 1928) обратили внимание на сложную анатомическую связь между крестцом, подвздошными костями и поясничным отделом позвоночника. Крестцово-подвздошный сустав, его связочный аппарат и нижнепоясничный отдел позвоночника даже иннервируются из одних и тех же поясничных сегментов спинного мозга. Исследователи предположили, что в основе патологической осанки или нарушении функции поясничного отдела всегда лежит патология крестцово-подвздошных суставов.
С этого времени в литературе постоянно появлялись публикации, в которых авторы отмечали, что ограничение подвижности крестцово-подвздошных суставов лежит в основе дисфункции пояснично-крестцового отдела позвоночника и в значительной мере способствует появлению ишиалгических и люмбалгических синдромов [91,171,256,258,371,379,445].
Появление локальных болей в области крестцово-подвздошных суставов отмечено в 50-60 % случаев; другие авторы в своих исследованиях указывают на большую частоту проявлений боли в паховой области, считая это типичным для данной патологии. Многими авторами отмечается полиморфная клиническая картина. Возникновение болей иррадиирующего характера одновременно может проявится в ягодицах, паховой области, по передней поверхности бедер, икроножных мышцах [296,347,360,378].
При длительном течении болей следует обращать внимание на травму в анамнезе, затруднения при ходьбе, а также наличие псевдокорешкового синдрома, исходящего из крестцово-подвздошных суставов. Боль может быть обусловлена патологическими изменениями в любой части суставной структуры, что затрудняет топическую диагностику патологии.
Одной из причин болей в крестцово-подвздошном отделе являются процессы, происходящие в этом суставе под влиянием механических факторов, нарушений гормональной регуляции и возрастных изменений [91,256, 258]. Патологические изменения в крестцово-подвздошных сочленениях у ряда авторов получило название «синдром крестцово-подвздошного сустава». Однако в течение длительного времени роль патологии крестцово-подвздошного сочленения в болевых синдромах нижней части спины оставалась неясной. В конце ХХ века роль крестцово-подвздошного сустава в формировании болевого синдрома в нижней части спины ставилась под сомнение или считалась незначительной [252,401]. J.Y.Maigne c соавт. [372] доказали, что у 13 % пациентов, предъявляющих жалобы на боль в нижней части спины, источником боли являлись крестцово-подвздошные суставы. Постепенное накопление фактического материала и клинического опыта уже в первой четверти XX века помогло установить, что почти у трети пациентов, предъявляющих жалобы на боль в нижней части спины, боль провоцируется именно патологическими изменениями в данных полусуставах [423].
В связи с тем, что иннервация данной области осуществляется сегментами спинного мозга, клиника может быть разнообразна. Поражение верхней трети КПС вызывает иррадиацию боли до подколенной области и/или пяточной области с латеральной стороны [241]. Считается, что аналогичные клинические проявления затрудняют распознавание патологии в крестцово-подвздошном суставе, поэтому все лечебные манипуляции необоснованно направляют на поясничный отдел позвоночника.
С конца прошлого века и до настоящего времени большинство авторов признают понятие «функционального блока» крестцово-подвздошного сустава, понимая под этим ограничение его подвижности в пределах анатомо-физиологических границ [138,142,171,360].
Особое внимание в литературе уделяется состоянию связочного аппарата КПС. Состояние гипермобильности в суставе может являться причиной постоянного болевого синдрома в области тазового пояса и нижнепоясничного отдела позвоночника, а причиной до 10% случаев люмбоишалгий является недостаточность связочного аппарата [181,253].
Еще П.К.Анохин с соавт. [18] предложили использовать «правило компенсации», которое гласит, что функциональные резервы включаются только в условиях нарушения функций основных физиологических механизмов, ответственных за данную функцию. Данное правило применимо и к опорно-двигательному аппарату. Так, дисфункция в пределах одного сустава ведет к нарушению всей биомеханической цепи, компенсаторно нагружая соседние суставные звенья. Далее нарушенная функция физиологического движения ведет к деформации суставов, что необратимо приводит к нарушению биомеханики движений [24].
Современные исследования также подтверждают наличие функциональной связи между крестцово-подвздошным сочленением и позвоночником, а также доказывают непосредственную вовлеченность данного сустава в формирование болевого синдрома в поясничной области [172,189,295,398]. O.G.Illeez с соавт. [315] при обследовании 700 пациентов обнаружили, что при наличии добавочного позвонка вероятность возникновения боли в пояснице, обусловленная дисфункцией крестцово-подвздошного сустава, почти в 2 раза выше, чем у людей с нормальным позвоночником.
Диагностика синдрома крестцово-подвздошного сустава сопряжена с определенными трудностями, однако, по мнению R.F.Rashbaum c соавт. [423], тщательная оценка локализации боли и проведение провокационных тестов помогают правильно установить источник боли и установить диагноз. Однако исследование, поведенное M. Soleimanifar c соавт. [446], подвергает данное утверждение сомнению. По их наблюдениям, в результате применения методов описательной статистики к выявленной частоте пальпаторно-болевых проб (при сгибании сидя, сгибании стоя, сгибании коленных суставов в положении лежа, тест Gillet) и провокационных тестов (FABER, задний сдвиг, отведение с преодолением сопротивления) при поражении крестцово-подвздошного сустава у 50 пациентов в возрасте от 20 до 65 лет не было выявлено связи между положительными пробами и тестами.
Международная ассоциация по лечению боли (International Association Society for the Study of Pain IASP) в 1994 году рекомендовала для верификации вовлеченности крестцово-подвздошного сустава в формирование болевого синдрома нижней части спины использовать следующие диагностические критерии [383]: 1. Болезненность в области КПС; 2. Нагрузочные клинические тесты провоцируют боль в КПС; 3. Инфильтрационная анестезия КПС, подозреваемого в формировании болевого синдрома, полностью устраняет боль в нижней части спины.
При выполнении провокационных клинических тестов практически невозможно точно определить, какие структуры подвергаются повышенной нагрузке. Даже подвздошно-поясничная связка или грушевидная мышца могут быть источниками боли, поскольку они функционально связаны с этим суставом. Вследствие этого бывает сложно определить, является ли боль внутрисуставной или источником ее являются связки капсулы сустава [196, 372,454,466,487].
«Тест давления на бедро» представляет собой осевую нагрузку на бедро при согнутом на 90 тазобедренном суставе с одновременной фиксацией крестца; при его осуществлении происходит сдвиг в ипсилатеральном крестцово-подвздошном суставе [298]. Эта проба обладает высокой чувствительностью (88 %) и специфичностью (69 %) с коэффициентом правдоподобия 2,8 [349]. Кроме того, для диагностики болезненности крестцово-подвздошного сустава, согласно европейским рекомендациям, следует использовать пальпацию длинных дорсальных крестцово-подвздошных связок чуть ниже верхних задних подвздошных остей [287,475]. Наибольшую чувствительность показал «тест болезненности крестцовой борозды» (89 %), однако специфичность этого метода является весьма низкой. Было продемонстрировано, что использование одиночных специализированных физических тестов не позволяет точно определить, какой из крестцово-подвздошных суставов является источником боли.
Комбинация клинических тестов имеет высокий уровень диагностической точности, превышающий таковой при проведении одиночных тестов. По данным двух мета-анализов, посвященных тестам крестцово-подвздошного сустава, 3 положительных результата из 5 четко указывают на наличие патологии в суставе и обладают чувствительностью 7787 % [349,350].
Из лучевых методов диагностики наиболее рациональным с точки зрения соотношения цены и эффективности является рентгенография. Однако у 24,5% пациентов старше 50 лет, не предъявляющих никаких жалоб, на обзорной рентгенограмме отмечаются изменения в крестцово-подвздошном суставе [255,476]. На данный момент в литературе нет единого мнения по поводу того, рентгенограммы в каких проекциях наиболее подходят для оценки состояния крестцово-подвздошного сустава. Компьютерная томография позволяет с высокой чувствительностью определить изменения в костной ткани [184]. Однако диагноз «дегенерация крестцово-подвздошного сустава» может быть поставлен и при наличии признаков склероза, эрозий, остеофитов, при сужении межсуставной щели, а также при наличии субхондральных кист и костных отломков внутри сустава. В ретроспективном исследовании, проведенном H.Elgafy с соавт. [264] было показано, что чувствительность и специфичность КТ в отношении выявления аномалий сустава (сужения щели, склероза и эрозии) составляют соответственно 58 и 69 % у пациентов с положительной реакцией на блокаду крестцово-подвздошного сустава.
Клиническое обследование
Определение причины поясничной боли сложная диагностическая задача, учитывая, что у большинства пациентов она является неспецифической и может быть вызвана патологическими изменениями в смежных областях (туловище, таз, конечности) за счет функциональных взаимосвязей между мышцами и связками нижних конечностей и спины, тораколюмбальными фасциями, дугоотростчатыми суставами и межпозвоночными дисками. Для физикального обследования позвоночника использовали 15 клинико-функциональных маркеров по 5 для каждого компонента триады «позвоночник крестцово-подвздошные суставы тазобедренные суставы», которые, по нашему мнению, не должны использоваться обособленно, а имеют диагностическое значение при применении в комплексе.
Были выделены следующие клинико-функциональные маркеры.
Тесты для позвоночника.
1) Неврологический дефицит. Неврологический дефицит считался наличествующим при одновременном выявлении трех и более из пяти ниже перечисленных симптомов: симптом Ласега, симптом Вассермана, нарушения чувствительности по корешковому типу, положительные сухожильные рефлексы, положительный провокационный тест.
Тест поднятия прямой ноги (симптом Ласега) согласно данным литературы имеет высокую чувствительность (85 %) и специфичность (52 %) (рис.2.3).
Провокационный тест имеет очень высокую надежность. Он помогает выявить радикулопатии вследствие грыжи межпозвоночного диска. Для выполнения теста пациент из положения сидя максимально наклоняется вперед с небольшой помощью врача и полностью разгибает в ногу в коленном суставе со стопой в положении дорсифлексии при положительном тесте пациент в этот момент испытывает боль в поясничной области, причем симптомы уменьшаются при разгибании в шейном отделе позвоночника и подошвенном сгибании стопы. Данный тест также выявляет подвижность нервов в позвоночном канале и межпозвоночных отверстиях и имеет высокую надежность (0,830,89) у пациентов с болью в нижней конечности или поясничной болью (рис.2.4).
Максимальное сгибание в позвоночнике в сочетании с нагрузкой, разгибанием в коленном суставе и дорсифлексией стопы приводит к натяжению спинного мозга и спинномозговых нервов в пояснично крестцовом отделе (слева). Ослабление корешковых симптомов в данном положении после разгибания в шейном отделе или подошвенном сгибании стопы говорит о чрезмерном натяжении нервов (справа).
2) Нарушения кривизны поясничного отдела позвоночника: гиперлордоз, гиполордоз, сколиотическая деформация, нарушение взаиморасположения остистых отростков. Признак выявляется во время осмотра пациента. Для лучшей визуализации и измерения величины отклонений от нормы на костные ориентиры наносят метки (рис.2.5).
3) Экстензионный изометрический тест с преодолением дополнительного сопротивления. Тест позволяет оценить силу мышц спины и нижних конечностей. Для проведения теста пациент ложится на живот на ровную поверхность с выпрямленными ногами, кисти рук на затылке, локти во фронтальной плоскости. Для удобства пациента и уменьшения поясничного лордоза под живот подкладывается небольшой валик. Врач становится сбоку на уровне бедер пациента, производит фиксацию таза. В таком положении пациент пытается разогнуть выпрямленные нижние конечности назад. При проведении теста с дополнительным сопротивлением врач располагает вторую руку на задней поверхности бедер пациента, противодействуя разгибанию. В норме положение экстензии должно удерживаться в течение 20 секунд. Слабость мышц задней поверхности бедер с разных сторон (положительный тест) проявляется усилением грудного кифоза и сглаженностью поясничного лордоза (рис.2.6). 4) Квадрантный тест (quadrant test) определяет состояние дугоотростчатых суставов путем одновременного поясничного разгибания, ротации и бокового сгибания туловища ипсилатерально (рис.2.7).
В этом положении усиливается нагрузка на дугоотростчатые суставы, находящиеся под действием компрессии, и расположенные рядом спинномозговые нервы. Появление боли может быть обусловлено сдавлением спинномозговых нервов из-за сужения межпозвонкового отверстия при наличии остеофитов, грыжи диска или другой патологии. Боль в спине при описанном выше движении очень часто сочеталась с болезненностью при пальпации в проекции широкой фасции бедра.
Наличие болезненности в области большого вертела на фоне положительного квадрантного теста можно расценивать как клинический признак выраженного стеноза позвоночного канала в поясничном отделе позвоночника [368].
5) Нейрогенная перемежающаяся хромота. Для синдрома нейрогенной перемежающейся хромоты (СНПХ) характерно возникновение и/или усиление симптоматики в вертикальном положении стоя или сидя, в большей степени при ходьбе и разгибании в поясничном отделе позвоночника.
Постуральный компонент боли при стенозе позвоночного канала поясничного отдела позвоночника обусловлен изменением его анатомических параметров, возникающем при движении. При разгибании площадь и сагиттальный размер канала уменьшаются, а во время сгибания увеличиваются. Причиной СНПХ является ротация при движении в позвоночно-двигательном сегменте, приводящая к уменьшению просвета уже стенозированного позвоночного канала и ухудшению кровоснабжения спинного мозга и его корешков, что особенно ярко проявляется на фоне многоуровневого поражения.
Патогномоничным симптомом, подтверждающим наличие СНПХ, является уменьшение боли при наклоне туловища вперед, однако необходима дифференциальная диагностика с перемежающейся хромотой сосудистого генеза. Для последней характерны отсутствие связи с позой, положением позвоночника, возникновением и/или усилением боли и слабости в пояснице и нижних конечностях при выполнении велосипедной пробы или тредмил-теста. Распространение боли происходит только на бедро или голень, тогда как при нейрогенной хромоте она распространяется от ягодицы до стопы.
Тесты для крестцово-подвздошного сустава (КПС).
1) Тест давления на бедро в сочетании с пальпацией задней крестцово-подвздошной связки. Тест представляет собой осевую нагрузку на бедро при согнутом на 90 тазобедренном суставе с одновременной фиксацией крестца (рис.2.8).