Слиняков, Леонид Юрьевич. Хирургическое лечение структурно-функциональных нарушений при остеопоротических деформациях грудного и поясничного отделов позвоночника

brief description

Слиняков, Леонид Юрьевич. Хирургическое лечение структурно-функциональных нарушений при остеопоротических деформациях грудного и поясничного отделов позвоночника : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.01.15 / Слиняков Леонид Юрьевич; [Место защиты: ГОУВПО "Московская медицинская академия"].- Москва, 2013.- 560 с.: ил.

ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России
На правах рукописи
0520І35І535
Слиняков Леонид Юрьевич
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ
НАРУШЕНИЙ ПРИ ОСТЕОПОРОТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЯХ
ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА
14.01.15 - травматология и ортопедия
ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Кавалерский Г.М.
Москва 2013 г.

2
ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ 5
ВВЕДЕНИЕ 6
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 15
ГЛАВА 2. СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ
ОСТЕОПОРОТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЯХ В ГРУДНОМ И
ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛАХ ПОЗВОНОЧНИКА (МОДЕЛИРОВАНИЕ И
КЛАССИФИКАЦИЯ) 33
2.1. Моделирование остеопоротических деформаций позвоночника и
достоверность количественного анализа статико-динамических
нарушений 33
2.1.1. Результаты математического моделирования в оценке структурно-
функциональных изменений при фиксированных и «мобильных»
остеопоротических деформациях позвоночника 47
2.2. Классификация структурно-функциональных нарушений при
остеопоротических деформациях позвоночника, определяющая выбор
хирургического лечения 49
ГЛАВА 3. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 55
3.1. Общая характеристика группы и методов исследования 55
3.2. Методы исследования 62
3.3. Клинический осмотр и оценка качества жизни 63

3.3.1. Оценка ортопедического и нейроортопедического статуса 67
3.3.2. Интегрированная оценка статуса пациента и результатов лечения 71
3.4. Лучевые методы исследования 73
ГЛАВА 4. КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ПАЦИЕНТОВ 94
ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ СИНДРОМА «СМЕЖНОГО УРОВНЯ» И «STRESS SHIELDING»^EHOMEHA И ИХ

з
СОПОСТАВЛЕНИЕ С ДАННЫМИ МОДЕЛИРОВАНИЯ
ОСТЕОПОРОТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЙ 114
ГЛАВА 6. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОПОРОТИЧЕСКИХ
ДЕФОРМАЦИЙ В ГРУДОПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ
ПОЗВОНОЧНИКА 118
6.1. Показания и виды хирургического лечения 119
6.2. Хирургическое лечение пациентов с деформациями 1 типа 123
6.3. Хирургическое лечение пациентов с деформациями 2 типа 131
6.3.1 Кифопластика 135
6.3.2. Вертебропластика (особенности при 2-м типе деформаций) 139
6.4. Хирургическое лечение пациентов с 3 типом деформаций 141
6.5. Хирургическое лечение пациентов с 4 и 5 типами деформаций....149
6.6. Осложнения хирургического лечения 160
Глава 7. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ (ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СРОКОВ И
РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО РЕАБИЛИТАЦИИ) 162
ГЛАВА 8. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 172
8.1. Ближайшие результаты лечения у пациентов с одноуровневыми деформациями (1, 2, 5 типы деформаций) 173
8.2. Отдаленные результаты лечения у пациентов с одноуровневыми деформациями 1, 2, 5 типов 177

8.2.1. Оценка отдаленных результатов оперативного лечения одноуровневых остеопоротических деформаций грудного и поясничного отделов позвоночника методами вертебропластики и кифопластики (1 и 2 типы деформаций) 180
8.2.2. Оценка отдаленных результатов оперативного лечения одноуровневых остеопоротических деформаций 5 типа грудного и поясничного отделов позвоночника с использованием транспедикулярной фиксации в сочетании с пластикой его тела костными цементами 183

4
8.3. Результаты лечения пациентов с многоуровневыми деформациями 3 и 4 типов. Ближайшие результаты 186
8.4. Отдаленные результаты лечения у пациентов с многоуровневыми деформациями 3 и 4 типов 189

8.4.1. Оценка отдаленных результатов оперативного лечения многоуровневых остеопоротических деформаций грудного и пояснич¬ного отделов позвоночника 3 типа методом вертебропластики 192
8.4.2. Оценка отдаленных результатов оперативного лечения многоуровневых остеопоротических деформаций грудного и поясничного отделов позвоночника 4 типа с использованием транспедикулярной фиксации в сочетании с пластикой тела позвонка костными цементами 195
8.5. Обобщение результатов хирургического лечения пациентов с
остеопоротическими деформациями позвоночника 197
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 201
ВЫВОДЫ 218
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 220
ПРИЛОЖЕНИЯ 222
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 231

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

эоп электронно-оптический преобразователь
мгжт минеральная плотность костной ткани
ЛФК лечебная физкультура
кт компьютерная томография
мкэ метод конечных элементов
мскт мультиспиральная компьютерная томография
МРТ магнитно-резонансная томография
пдс позвоночный двигательный сегмент
вп вертебропластика
кп кифопластика
лдг лактатдегидрогеназа
КФК-ММ креатинфосфокиназа (мышечная фракция)
эмг электромиография
ТПФ транспедикулярная фиксация

5

б
ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования
Структурно-функциональные нарушения позвоночника являются
причинами острого и хронического вертеброгенного болевого синдрома,
неврологических нарушений, требующих системного,
мультидисциплинарного и, часто, длительного стационарного лечения и реабилитационного периода. Наиболее распространенной причиной структурно-функциональных нарушений у пациентов, страдающих остеопорозом, являются остро возникшие переломы и постепенно прогрессирующие деформации тел позвонков. Вследствие биомеханических особенностей позвоночного столба, переломы в нижнем грудном и поясничном отделах представляют наибольшую группу от всех повреждений позвоночника.
По данным ВОЗ, остеопороз в настоящее время является распространенной патологией и занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности [37, 279, 284]. Частота остеопороза увеличивается с возрастом. Поэтому отмечаемый в последние годы рост продолжительности жизни ведет к резкому увеличению количества больных с остеопорозом, поднимая эту проблему до уровня эпидемии. В центральных черноземных районах России количество переломов на фоне остеопороза увеличилось за последние 5 лет почти в 2 раза [2, 23]. По данным различных авторов, частота остро возникших переломов тел позвонков у лиц старше 50 лет составляет от 7,5% до 25 % [2, 33, 38, 44, 181, 377]. Особую категорию среди пациентов составляют лица, у которых переломы развиваются на фоне остеопороза.
Лечение переломов позвонков на фоне остеопороза представляет значительные трудности. Причиной этого являются плохое качество кости, неблагоприятный преморбидный фон, обострение сопутствующих хронических соматических заболеваний [7, 36, 38], развитие деформации в

7
смежных уровнях при прогрессировании остеопороза и увеличении напряжений в позвоночно-двигательном сегменте [3].
В старшей возрастной группе такое осложнение остеопороза, как
перелом позвонка в результате гиподинамических осложнений
способствует летальности [55, 279, 280, 393]. При консервативных методах лечения около 80% пострадавших в последствии ограничивают бытовую активность, а часть из них нуждаются в постороннем уходе [190, 463]. Кроме того, применение таких методик не устраняет посттравматические изменения, приводит к прогрессированию остеопороза и распространению структурно-функциональных изменений на смежные позвонки [3].
В настоящее время выбор метода лечения пациентов с
остеопоротическими деформациями позвонков разной давности является предметом дискуссии, что связано с отсутствием единого патогенетического подхода к решению вопроса об адекватной тактике оказания медицинской помощи данной категории больных [3, 7, 22, 31, 36, 40, 252]. Оперативный метод лечения, позволяющий осуществить коррекцию деформации и предотвратить ее прогрессирование, а также обеспечить лучшую стабильность, имеет предпочтение [3, 4]. Однако определение характера самого оперативного вмешательства у столь сложной категории пациентов до сих пор остается дискутабельным. В частности, нет четких показаний к решению вопроса о выборе адекватного лечения в зависимости от возраста, степени выраженности остеопороза, характера перелома и соматического состояния пациента.
Использование имплантатов для лечения остеопоротических переломов не всегда решает задачи стабилизации поврежденного сегмента позвоночника, поскольку надежность фиксации зависит от прочности кортикального слоя, толщина которого резко уменьшена при остеопорозе.
Предложено использование транспедикулярных и крючковых систем с применением экспансивных винтов, многоуровневой фиксации и пластики тел позвонков костным цементом, что позволяет во многих

8
случаях уменьшить объем и травматичность вмешательства, избежать грозных осложнений. Современной тенденцией является применение малоинвазивных хирургических способов лечения переломов позвонков на фоне остеопороза [3, 4, 31, 54, 76, 82, 85]. К таким операциям относится вертебропластика и кифопластика тел позвонков костным цементом.
Однако, изучая деформации позвоночника при остеопорозе, практически все авторы останавливаются исключительно на описании и лечении переломов отдельных позвонков [3, 4, 7, 31, 40]. Структурно-функциональным изменениям в позвоночно-двигательном сегменте и позвоночнике в целом внимания должным образом не уделено. В частности, дискутабельными остаются вопросы о причинах и механизмах деформаций позвонков на смежных уровнях (в том числе после оперативного лечения), связи различных морфологических изменений с функциональными нарушениями и, особенно, с клинической картиной. В то же время, в зарубежной литературе [252, 371, 381] появилось понятие, не встречающееся в отечественных источниках, о мобильных деформациях (явных или латентных) тел позвонков при остеопорозе, которым отводится значительная роль в клинической картине как в остром, так и отдаленном периодах травмы. Однако методики их диагностики и хирургической коррекции не разработаны.
Следует указать, что применяя комплексный патогенетический структурно-функциональный подход к лечению дегенеративно-дистрофической патологии позвоночника, авторы получали лучшие результаты [49].
Исходя из вышеизложенного, тема данной диссертации является актуальной как в научном аспекте, так и для практического здравоохранения.

9
Цель исследования
Создать систему хирургического лечения больных со структурно-функциональными нарушениями при остеопоротических деформациях грудного и поясничного отделов позвоночника, позволяющую улучшить результаты оперативных вмешательств и повысить качество жизни пациентов.
Задачи исследования
1. Изучить структурно-функциональные нарушения при остеопоротических деформациях грудного и поясничного отделов позвоночника и роль мобильных деформаций в их развитии и течении.
2. Оценить возможности методов лучевой диагностики (рентгенографии, КТ, МРТ) в характеристике структурно-функциональных нарушений и выявлении «мобильных деформаций» при остеопорозе позвоночника.
3. Провести математическое моделирование (методом конечных элементов) напряжений в ПДС при остеопоротических мобильных и фиксированных деформациях грудного и поясничного отделов позвоночника.
4. Разработать классификацию структурно-функциональных нарушений в ПДС с учетом данных моделирования и параклинических методов исследования.
5. На основе клинико-инструментальных и экспериментальных исследований разработать дифференцированную систему хирургического лечения остеопоротических деформаций позвоночника.
6. Разработать тактику и технику межтеловой стабилизации при синдроме «смежного уровня» при остеопоротических деформациях.
7. Разработать способ одномоментного применения при ВП «костных цементов» и биокомпозитов.
8. Определить критерии для сроков и методов активизации данных пациентов.

10
9. Провести мониторинг результатов хирургического лечения пациентов со структурно-функциональными нарушениями при остеопоротических деформациях грудного и поясничного отделов позвоночника.
Научная новизна исследования
Остеопоротические деформации позвонков в грудном и поясничном
отделах рассматриваются как проявления структурно-функциональных нарушений позвоночника в целом, а их лечение не только как стабилизация отдельного ПДС, но и как коррекция и профилактика этих нарушений:
1. Вводится в отечественной литературе понятие мобильных деформаций. Описываются возможности диагностики этих деформаций, в том числе предлагаются модифицированные функциональные тесты, позволяющие определять показания к видам хирургического лечения.
2. Создается классификация структурно-функциональных нарушений при остеопорозе, в основу которой положены фиксированные и мобильные деформации позвонков, ПДС, профиля позвоночника в целом.
3. Определяются функционально обоснованные показания для вертебропластики и кифопластики, а также к использованию металлоконструкций. Обосновываются и даются показанию к использованию перкутанных и открытых методик.
4. Описывается возможность и техника применения вертебропластики для восстановления высоты тел позвонков при мобильных деформациях, что при соответствующих показаниях позволяет отказаться от кифопластики, достигая тех же результатов, снижая травматичность, длительность вмешательства и уменьшая экономические затраты - «Способ лечения деформаций позвонков на фоне остеопороза» (Патент на изобретение№2440049 Бюл. № 2 от 20.01.2012 г.).
5. Предлагается алгоритм хирургического лечения, оптимизирующий вмешательство и снижающий операционную травму с

11
учетом предложенной классификации. На основе математического моделирования напряжений в ПДС предлагается решать вопрос не только стабилизации деформированного сегмента, но и проводить профилактику прогрессирования структурно-функциональных нарушений при остеопорозе хирургическим способом.
6. Разработаны способы вертебропластики, позволяющие решать стабилизацию смежных позвонков, а также использовать дополнительно биокомпозиционные материалы: Способ стабилизации межпозвонкового сегмента (Патент на изобретение №2343861 от 20 января 2009 г. Бюл. №2); Способ перкутанной вертебропластики (Патент на изобретение №2324447 от 20.05.2008 г. Бюл. № 14); Устройство для биомеханических испытаний позвоночника (Патент на полезную модель №76559 от 27.09.2008 г. Бюл. №27); Вставка в троакар для перкутанного введения костного цемента (Патент на полезную модель №62334 от 10.04.2007 г. Бюл. №10).
7. Активизация пациентов основывается не только на стабильности фиксации позвоночника, но и на объективных критериях восстановления функционального состояния мышечного аппарата - Патент на изобретение № 2432920 от 10.11.2011 г. Бюл. №31 «Способ ведения пациентов в послеоперационном периоде после задней стабилизации поясничного отдела позвоночника».
8. Определены сроки и критерии оценки результатов лечения данной категории больных.
Практическая значимость
Результаты исследования могут быть внедрены в работу ортопедо-травматологических стационаров, поликлиник, реабилитационных центров. На современном уровне возможна диагностика ведущих структурно-функциональных нарушений при остеопоротических деформациях позвоночника, являющихся причинами клинических проявлений, снижающих качество жизни пациентов. Дифференцированный подход к хирургическому лечению этих нарушений дает возможность адаптировать

12
показания к вмешательствам с учетом характера изменений и общесоматического статуса пациентов, минимизируя операционную травму и осложнения. Ранняя активизация пациентов с учетом предложенного алгоритма улучшает ранние функциональные результаты лечения.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в повседневную работу стационаров и поликлинических отделений клинических баз кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ имени И.М. Сеченова: ГКБ имени СП. Боткина и ГКБ №67 Департамента Здравоохранения г. Москвы; клиника травматологии, ортопедии и патологии суставов Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.
Апробация диссертации
Результаты исследований и основные положения диссертации обсуждены и доложены на:
1. VI научно-практической конференции: «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем». М., 2004.
2. Конференции с международным участием: «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии». М., 2006.
3. VIII съезде травматологов-ортопедов России. Самара, 2006.

4. Конференции: «Современная медицинская техника и новейшие технологии в здравоохранении». М., 2008.
5. Конференции с международным участием: «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии». М., 2009.
6. Международной научно-практической конференции: «Остеопороз и остеоартроз - проблема 21 века: морфофункциональные аспекты диагностики, лечения и профилактики». Курган, 2009.

13
7. Конференции с международным участием: «Новые биоматериалы и технологии в травматологии, ортопедии и хирургии позвоночника». М., 2011.
8. III конференции с международным участием: «Современные подходы в лечении заболеваний позвоночника». М., 2011.
Работа апробирована на заседании сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ имени И.М. Сеченова 26.04.2013 г.
Основные положения, выносимые на защиту
Структурно-функциональные нарушения при остеопоротических
деформациях позвоночника определяются сегментарными,
межсегментарными статико-динамическими изменениями, а также нарастающим напряжением в костной ткани смежных уровней, появлению в них вторичных остеопоротических деформаций на фоне неравномерного изменения МПКТ в позвонках. Для предотвращения прогрессирования патологии требуется хирургическая коррекция подобных изменений.
При переломах позвонков на фоне остеопороза могут формироваться мобильные деформации их тел, сохраняющиеся длительное время и являющиеся причиной болевого синдрома. Для выявления мобильных деформаций данные КТ следует сопоставлять с результатами функциональных рентгенографических тестов в динамике. Мобильные деформации требуют стабилизации. В то же время при выявлении подобных изменений и соответствующей подготовке возможна не только стабилизация, но и коррекция деформации, даже в застарелых случаях с применением миниинвазивных технологий. Наиболее оптимальным вариантом оперативного лечения в этом случае является вертебропластика.
При нестабильных повреждениях, дефектах тела позвонка в результате асептического некроза, уменьшении высоты межпозвонковых каналов и нестабильности в межпозвонковом сегменте с клиническими проявлениями

14
требуется использование сочетания металлофиксаторов с вертебро- или кифопластикой. При отсутствии стеноза позвоночного канала, требующего многоуровневой декомпрессии, предпочтительнее использование малоинвазивных (транскутанных) транспедикулярных систем.
Сроки и методы активизации пациентов должны учитывать восстановление сагиттального баланса позвоночника, оценку состояния паравертебральных мышц, в том числе по объективным критериям. При этом миниинвазивные методики стабилизации позвоночника не оказывают существенного влияния на послеоперационное морфофункциональное состояние паравертебральных мышц.
Лечебный эффект у больных со структурно-функциональными изменениями при остеопоротических деформациях позвоночника можно оценить не ранее, чем через 3^4- месяца при условии комплексного хирургического и терапевтического воздействия.
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликована 41 печатная работа, из которых 18 в изданиях, рекомендованных ВАК для соискателей ученых степеней докторов и кандидатов медицинских наук. Получено 6 патентов на изобретения и полезные модели.
Структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения и изложена на 280 страницах машинописного текста. Иллюстрирована 50 рисунками, 61 таблицей, 1 схемой. Список литературы включает 526 источников, из них отечественных - 53, зарубежных - 473.

bibliography

ВЫВОДЫ
1. Структурно-функциональные нарушения при остеопоротических деформациях позвоночника определяются двумя факторами: независимо от степени деформации тела позвонка нарастающим напряжением в деформированном и смежном сегментах и возможностью формирования мобильной деформации.
2. Наиболее информативными методами лучевой диагностики в характеристике структурно-функциональных нарушений при остеопоротических деформациях позвоночника являются рентгенография (для выявления латентных форм мобильных деформаций с функциональными тестами) и МСКТ, а для оценки давности развития деформации и при наличии неврологической симптоматики показано выполнение МРТ.
3. По результатам математического моделирования установлено, что при любом виде и степени деформации в позвоночных сегментах напряжение нарастает в передних отделах тел измененных и смежных позвонков и уменьшается в задних отделах с прогрессированием остеопороза.
4. Разработанная классификация структурно-функциональных нарушений при остеопоротических деформациях позвоночника позволяет выделить следующие формы: Тип 1 - Клиновидная или равномерная локальная деформация тела позвонка без нарушения сагиттального баланса позвоночника (фиксированная или мобильная); Тип 2 -Фиксированная (2А) или мобильная (2Б) клиновидная или равномерная локальная деформация тела позвонка (по изменениям тела позвонка-как и при 1 Типе) с нарушением сагиттального баланса позвоночника; Тип 3 - Клиновидная или равномерная деформация одного или нескольких тел позвонков с нарушением сагиттального баланса позвоночника на протяжении (фиксированная или мобильная); Тип 4 -

219
Клиновидная или равномерная деформация одного или нескольких тел позвонков с нарушением сагиттального баланса позвоночника на протяжении с нестабильностью, вызванной значительным дефектом костной ткани тела позвонка, задней стенки тела позвонка и/или с клинической картиной динамически возникающего из-за нестабильности корешкового синдрома; Тип 5 - Нестабильные повреждения позвонков на фоне остеопенического синдрома.
5. Разработанная система хирургического лечения пациентов со структурно-функциональными нарушениями при остеопоротических деформациях позвоночника заключается в следующем: при 1-ом типе нарушений выполняется вертебропластика на одном уровне; при 2-ом А типе выполняется кифопластика на одном уровне; при 2Б типе -вертебропластика на одном уровне; при 3-ем типе выполняется множественная вертебропластика на нескольких уровнях (в том числе неповрежденных позвонков, как профилактика переломов при остеопорозе); тип 4 - используется протяженная (преимущественно) перкутанная ТПФ в сочетании с пластикой тел позвонков; тип 5 -выполняется ТПФ с пластикой тела позвонка.
6. Разработан способ межтеловой стабилизации, при котором создается единый блок между позвонками при синдроме «смежного уровня», что позволяет исключит прогрессирование нестабильности в позвоночно-двигательном сегменте.
7. Разработанный способ вертебропластики позволяет использовать костные цементы для первичного укрепления тел позвонков в сочетании с «биокомпозитами», стимулирующими образование костного блока и уменьшающими прогрессирование остеопоротических изменений в разгруженных структурах позвоночника.
8. Оценка функционального состояния паравертебральных мышц по динамике изменения уровня ферментов-маркеров повреждения

220
мышечной ткани и ЭМГ показала, что малоинвазивные методы стабилизации позвоночника имеют преимущество (не оказывают травмирующего воздействия на элементы мышечного корсета) и их травматизация не принимается во внимание как критерий активизации пациентов, в отличии от открытых методик. 9. Дифференцированный подход к хирургическому лечению пациентов со структурно-функциональными нарушениями при остеопоротических деформациях грудного и поясничного отделов позвоночника с использованием современных технологий позволил сократить сроки стационарного лечения, путем снижения риска интра- и послеоперационных осложнений, а также уменьшить сроки реабилитации, что повысило качество жизни пациентов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для выявления мобильных деформаций данные КТ следует сопоставлять с результатами функциональных рентгенографических тестов в динамике.
2. Мобильные деформации требуют стабилизации. Наиболее оптимальным вариантом оперативного лечения в этом случае является вертебропластика.
3. При многоуровневых вертебропластиках аугментацию проводят последовательно без пропуска недеформированных позвонков.
4. При нестабильных повреждениях и деформациях со значительным нарушением опорности позвоночника необходимо пластику тел позвонков комбинировать с транспедикулярными фиксаторами. При этом даже при протяженной стабилизации и необходимости декомпрессии позвоночного канала предпочтение следует отдать миниинвазивной установки металлоконструкций.

221
5. При миниинвазивной стабилизации позвоночника для рентгенографического контроля следует использовать биплоскостное ЭОП-мониторирование, снижающее время лучевой нагрузки в среднем на 30% и риск осложнений.
6. При сохраняющемся после операции нарушении сагиттального баланса пациентам рекомендуют использование грудопоясничных корсетов и ЛФК на постоянной основе.
7. При наличии после операции болевого и мышечно-тонического синдромов активизацию следует проводить с учетом объективных критериев функционального состояния мышечной ткани (биохимическое и электрофизиологическое исследования).