Сохранение структур пути оттока правого желудочка при радикальной коррекции тетрады Фалло Омельченко Александр Юрьевич

brief description

Омельченко Александр Юрьевич. Сохранение структур пути оттока правого желудочка при радикальной коррекции тетрады Фалло: диссертация ... доктора Медицинских наук: 14.01.26 / Омельченко Александр Юрьевич;[Место защиты: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени академика Е.Н. Мешалкина» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019.- 416 с.

Сохранение структур пути оттока правого желудочка при радикальной коррекции тетрады Фалло Омельченко Александр Юрьевич

ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

доктор наук Омельченко Александр Юрьевич

ВВЕДЕНИЕ

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Глава II. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика клинического материала

2.2 Характеристика и особенности оперативной коррекции

2.2.1 Паллиативная хирургическая коррекция

2.2.2 Радикальная коррекция тетрады Фалло

2.3 Методы исследования

2.3.1 Клинико - функциональные методы исследования

2.3.2 Формулы и методы расчета показателей

2.3.3 Методы статистической обработки данных

2.3.3.1 Модуль «Основные статистики и таблицы»

2.3.3.2 Модуль «Непараметрические статистики»

2.3.3.3 Модуль «Углубленные методы анализа данных»

2.3.3.4 Графические методы анализа данных

2.3.3.5 Оценка результатов Cardiac MRI и PiCCO Plus

Глава III. СРАВНЕНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ХАРАКТЕРИСТИК ПАЦИЕНТОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ПОДХОДОВ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ТЕТРАДЫ ФАЛЛО

3.1 Введение

3.2 Сравнительная характеристика показателей групп RVISS и TAP

3.2.1 Предоперационная характеристика пациентов

3.2.2 Характеристика операционного периода

3.2.3 Характеристика раннего послеоперационного периода

3.3 Реализация концепции RVISS при РКТФ

Глава IV. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПАЦИЕНТОВ 5 ПОДГРУПП В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА РЕКОНСТРУКЦИИ ПРИ РАДИКАЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ ТЕТРАДЫ ФАЛЛО

4.1 Общая характеристика дооперационных показателей в подгруппах RVISS и ТАР

4.2 Характеристика операционных результатов радикальной коррекции тетрады Фалло в подгруппах RVISS и ТАР

4.3 Характеристика результатов РКТФ в подгруппах RVISS и ТАР в раннем послеоперационном периоде

4.4 Оценка результатов раннего послеоперационного периода методом PiCCO - Plus

Глава V. ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ТЕТРАДЕ ФАЛЛО И ИХ ВЛИЯНИЕ НА РЕЗУЛЬТАТЫ РАДИКАЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ ТЕТРАДЫ ФАЛЛО

5.1 Характеристика группы пациентов, которым первым этапом выполнено формирование BTS (этап паллиативной коррекции)

5.2 Сравнительная оценка пациентов с первичной радикальной коррекцией тетрады Фалло и пациентов, которым был предварительно выполнен BTS как паллиативный этап коррекции (этап радикальной операции в обеих группах)

5.3 Сравнительная оценка пациентов с первичной радикальной коррекцией тетрады Фалло и пациентов, которым был предварительно выполнен BTS как паллиативный этап коррекции (этап выбора тактики)

5.4 Сравнительный анализ показателей риска первичной радикальной коррекции тетрады Фалло - показаний к формированию BTS

Глава VI. ЛЕТАЛЬНОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА

6.1 Общая характеристика пациентов с летальным исходом

6.2 Сравнительная характеристика показателей развития легочного

артериального русла в группе с летальными исходами, общей группе выживших и в группе пациентов, которым выполнено формирование BTS

6.3 Анализ факторов риска летального исхода при выполнении первичной РКТФ

Глава VII. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ ТЕТРАДЫ ФАЛЛО

7.1 Общая характеристика пациентов с тетрадой Фалло в отдаленном послеоперационном периоде

7.2 Сравнительная характеристика показателей пациентов с тетрадой Фалло в зависимости от вида выполненного вмешательства в отдаленном послеоперационном периоде

7.3 Характеристика диастолической функции правого желудочка у пациентов в отдаленном послеоперационном периоде после радикальной коррекции тетрады Фалло

7.4 Характеристика систолической функции правого желудочка у пациентов в отдаленном послеоперационном периоде после радикальной коррекции тетрады Фалло

7.5 Электрофизиология правого желудочка у пациентов в отдаленном послеоперационном периоде после радикальной коррекции тетрады Фалло

7

Анатомо - гемодинамические результаты радикальной коррекции тетрады Фалло

7.7 Оценка функциональных классов хронической сердечной недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде после радикальной коррекции тетрады Фалло

7.8 Анатомо - гемодинамическая и функциональная оценка отдаленных результатов радикальной коррекции тетрады Фалло с помощью Cardiac MRI

Глава VIII. ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ ТЕТРАДЫ ФАЛЛО

8.1 Общая характеристика группы пациентов, которым в отдаленном послеоперационном периоде были выполнены открытые повторные операции

8.2 Общая характеристика группы пациентов, которым в отдаленном послеоперационном периоде была выполнена балонная ангиопластика легочной артерии

8.3 Анализ факторов риска открытых повторных операций и балонной ангиопластики легочной артерии после радикальной коррекции тетрады Фалло

Глава IX. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

394

bibliography

Общая характеристика клинического материала
В основе диссертационной работы лежит материал исследования и анализ результатов хирургической коррекции тетрады Фалло в СФБИЦ им. акад Е.Н. Мешалкина МЗ РФ в период с 2000 по 2013 год.
За данный период времени хирургическая коррекция тетрады Фалло выполнена 1086 пациентам во всех возрастных группах, из них 944 (86,9%) составили радикальные операции и 142 (13,1%) паллиативные вмешательства. Общая летальность при хирургической коррекции тетрады Фалло составила 4,3% (n=47). 36 пациентам данной выборки (3,8% от числа выживших после РКТФ) в исследуемый период выполнены повторные открытые вмешательства после РКТФ. Общая свобода от открытых реопераций составила 96,2%.
Современные тенденции в хирургическом лечении тетрады Фалло признают необходимость выполнения РКТФ до окончания периода раннего детского возраста. В то же время, во многих странах проблема своевременной помощи данной категории пациентов остается открытой. В настоящее время хирургическое лечение тетрады Фалло у пациентов в возрасте старше 3 лет и тем более у взрослых следует считать скорее исключением, чем правилом [278].
В некоторых исследованиях доказано, что запоздалая коррекция является фактором риска как неблагоприятного исхода в раннем послеоперационном периоде, так и является предиктором реопераций и неудовлетворительного функционального статуса в отдаленные сроки после операции [87, 91, 112, 113, 118, 129, 135, 139, 143, 166, 167, 191, 215, 216, 225, 243, 253, 257].
При анализе наших данных и сравнении 30-дневной летальности и частоты реопераций мы получили следующие данные: летальность при хирургическом лечении в возрасте старше 3 лет включая взрослых и частота последующих открытых реопераций в 4,5 раза превышает аналогичные риски при своевременном хирургическом лечении (Odds ratio для летальности = 4,5 (2,5-8,1; 95% CI; p 0,0001); Odds ratio для повторных операций = 4,6 (2,3-9,1; 95% CI; p 0,0001).
Учитывая данное положение и возрастную периодизацию в данное исследование вошли пациенты, возраст которых на момент хирургического лечения не превышал 36 месяцев.
Кроме того, из исследования исключены пациенты имеющие тяжелую сопутствующую кардиальную и некардиальную патологию, серьезные аномалии развития, которые могли повлиять на обьективность оценки результатов хирургического лечения.
В данном возрастном диапазоне в период с 2000 по 2013 год хирургическая коррекция тетрады Фалло выполнена 817 пациентам, из них 708 (86,8%) составили радикальные операции и 109 (13,2%) паллиативные вмешательства. Общая летальность составила 2,5% (n=20). Летальность при радикальной коррекции тетрады Фалло (РКТФ) составила n=14; 1,97% включая отдаленный период (рисунок 2.1), а при паллиативных операциях 5,5% (n=6).
14 пациентам данной выборки (2,1% от числа выживших после РКТФ n=694) в исследуемый период выполнены повторные открытые вмешательства после РКТФ. Общая свобода от открытых реопераций составила 97,9%.
Основную исследуемую группу составили пациенты соответствующие критериям Congenital Heart Surgery Nomenclature and Database Project: Level 1-2 Tetralogy of Fallot, Pulmonary stenosis. Таким образом из исследования исключены случаи атрезии легочной артерии, пациенты имеющие дополнительные источники легочного кровотока (MAPC), пациенты с UAPA, TOF, APV, TOF, AVSD и другие [277].
Также из исследования были исключены пациенты, которым при выполнении первичной или этапной РКТФ потребовалось протезирование ствола легочной артерии (n=9) кондуитом, т.к. данный материал незначителен, разнороден по типам использованных кондуитов и включение его в анализируемую выборку не отвечает задачам исследования.
Использование кондуитов при РКТФ не превышает 5% и как правило применяется при крайне выраженной гипоплазии клапанного кольца легочной артерии (ККЛА) близкому к атрезии, либо при аномалиях коронарных артерий (крупные конусные ветви, ПНА от ПКА). В последних случаях мы предпочитаем RVIS Strategy.
В итоге, общее количество пациентов с РКТФ составило n=699, в динамике среднее количество операций в год за период 2000 2013 составило 49,9 ± 16,2 (медиана 46,2) пациентов. Данная динамика представлена на рис. 2.
Динамика летальности при РКТФ за период 2000 2013 представлена на рис. 3. Общая летальность составила 2,0% (медиана 1,9%) и в большинстве наблюдений не превышала 5%.
Группа пациентов оперированных в 2013 году была выделена из общей выборки с целью оценки предлагаемой и реализованной стратегии хирургического лечения тетрады Фалло и составила 53 пациента (48 пациентов с РКТФ включая 2 летальных случая и 5 пациентов с паллиативной коррекцией включая 1 летальный случай). В соответствии в поставленными задачами исследования вся выборка пациентов была разделена на РКТФ и паллиативные операции. Выборка с РКТФ была разделена по типам реконструкции пути оттока правого желудочка (ПОПЖ) на 4 группы: 1 трансатриальная-транспульмональная коррекция (TATP), 2 и 3 изолированная пластика ВОПЖ (RVOT), а также сочетанная пластика ствола легочной артерии и ВОПЖ (TwoPatch) и 4 трансаннулярная пластика ВОПЖ и ствола легочной артерии (TAP).
Первые три группы обьединяет концепция RVIS Strategy сохранения структур ПОПЖ при РКТФ, в 1 группе это полное сохранение как ВОПЖ, так и клапана легочной артерии (КЛА), а во 2 и 3 группах сохранение КЛА при ограниченной вентрикулотомии.
В 4 группе с TAP было выполнено дополнительное разделение пациентов на группы с простой первичной РКТФ (TAP) и с трансаннулярной пластикой и имплантацией моностворки из мембраны Preclude по методике M. W. Turrentine (TAPm).
Во всех группах выделены подгруппы пациентов с этапным хирургическим лечением, а именно после предшествующих паллиативных вмешательств (n=97+5). Данная выборка исследовалась отдельно при анализе влияния паллиативных операций на результаты РКТФ.
Для чистоты исследования в основные группы сравнения типов реконструкции ПОПЖ включались пациенты только с первичной РКТФ. Первичная РКТФ является основным видом хирургической помощи, а паллиативные операции утрачивают свое значение в настоящее время. Такая выборка наиболее соответствует актуальности исследования.
Таким образом, основную ретроспективную исследуемую группу составили следующие пациенты оперированные в период с 2000 по 2012 год: 542 пациента с первичной РКТФ (выжившие), 97 пациентов с этапным хирургическим лечением (выжившие), а также 109 пациентов с паллиативной коррекцией (вся выборка включая выживших - n=103 и летальные исходы -n=6) в возрасте 0 до 36 месяцев и 14 пациентов с первичной РКТФ составившие группу летальности в период с 2000 по 2013 год.
Всего 762 пациента 93,2% пациентов оперированных в данном возрасте за весь период до 2013 года включительно. Летальность в группе первичной РКТФ составила 14 из 597 пациентов 2,3% оперированных в период с 2000 по 2013 год. Все эти пациенты были в группе с TAP (13 TAP и 1 с TAPm) и составили отдельную группу как описано выше для изучения причин летальности и факторов риска РКТФ. В других подгруппах 30-дневная послеоперационная выживаемость составила 100%.
Разделение пациентам по группам представлено в таблице 2.1.
Общая характеристика дооперационных показателей в подгруппах RVISS и ТАР
Сравнение распределения больных с тетрадой Фалло по полу в зависимости от вида хирургического лечения показало, что в группе 1 (TATP) было большинство больных мужского пола 46 (64,7 %) человек и 25 (35,3 %) женского пола (таблица 4.1). В группах 2 (RVOT), 3 (Two Patch) соотношение было аналогичным - соответственно 76 (60,8 %) больных мужского и 49 (39,2 %) женского пола, 43 (66,1 %) мужского и 22 (33,9 %) женского пола. В группе 4 (TAP) доля больных мужского пола была несколько меньше 120 (58,8 %), соответственно было 41,2 % - 84 пациентки женского пола.
Иным было соотношение пациентов в группе 5 (TAPm) - большинство составили пациентки женского пола - 41 (53,3 %), а на долю пациентов мужского пола приходилось 46,7 % - 36 человек.
Сравнение возрастных показателей показало, что минимальным был возраст больных группы 1 (TATP) 13,5±8,5 лет, в группах 4 (TAP) и 5 (TAPm) значение данного показателя было практически на том же уровне, соответственно - 13,9±7,9 и 13,6±9,4 лет (таблица 4.2). Возраст больных группы 3 (Two Patch) был выше, составив 15,1±9,7 лет, максимальным было значение данного показателя у детей группы 2 (RVOT) 16,0±10,7 лет. В последних группах был максимальным и средний вес больных, соответственно что 10,7±5,2 и 10,1±10,2 кг в группах 3 (Two Patch) и 4 (TAP). Минимальным было значение данного показателя в группе 2 (RVOT) 9,2±2,9 кг, в группе 5 (TAPm) было несколько выше - 9,6±8,1 кг, а у пациентов группы 1 (TATP) - 9,9±9,1 кг.
Максимальный рост отмечен у больных группы 2 (RVOT) - 77,9±12,9 кг, несколько ниже было значение этого параметра у пациентов группы 1 (TATP) 76,5±18,5 кг. В группах 3 (Two Patch) и 4 (TAP) рост был практически одинаковым - соответственно 73,4±14,5 и 73,6±11,6 кг, минимальным было значение показателя в больных группы 5 (TAPm) 73,0±13,9 кг.
Множественное сравнение показателей 5 групп больных по критерию Краскела-Уоллиса и Медианному тесту не выявило значимых различий по показателям возраста, веса и роста пациентов, которым выполнялось хирургическое лечение тетрады Фалло (p 0,05). Множественное сравнение показателей группы RVISS по критерию Краскела-Уоллиса и Медианному тесту представлено в таблице 4.11, внутригрупповое сравнение в группе TAP по критериям Вальда Вольфовица (ВВ), Колмагорова Смирнова (КС) и Манна Уитни (МУ) в таблице 4.14.
Анализ распределения больных по ОЦП показал, что максимальными были доли таких пациентов в группах 1 (TATP) и 4 (TAP), соответственно 32 (45,01 %) и 91 (44,6 %) (таблица 4.3). Несколько меньше было таких больных в группе 3 (Two Patch) 26 (40,0 %), во второй группе (RVOT) их доля составила 34,4 % - 43 пациента. В группе 5 (TAPm) значение данного показателя было минимальным - 21 (27,2 %).
Зондирование не проводилось большинству пациентов групп 1-3, в группе 1 (TATP) было 56 (78,8 %) таких пациентов, в группе 2 (RVOT) 100 (80,0 %) больных, максимальным было значение этого показателя в группе 3 (Two Patch), где зондирование не было выполнено 53 (81,5 %). Относительное количество пациентов, которым не выполнялась ангиокардиография в группе 5 (TAPm) 68,8 % (53 больных), значение данного показателя в группе 4 (TAP), где оно составило 63,7 % - 130 пациентов (таблица 4.3). Таким образом, пациентам с RVISS стратегией ведения достоверно реже требовалось выполнение зондирование и ангиокардиография.
Сравнение распределения больных по типу обструкции показало, что в группе 1 (TATP) инфундибулярный тип обструкции был выявлен у 46 (67,6 %) больных, в группе 2 (RVOT) значительно чаще 112 (89,6 %) (таблица 4.4). У пациентов группы 3 (Two Patch) инфундибулярный тип обструкции был выявлен в 30 (46,2 %) случаях, смешанный у 35 (53,8 %) больных. В группах 4 (TAP) и 5 (TAPm) практически у всех пациентов отмечался смешанный тип обструкции соответственно у 197 (96,5 %) и 77 (100 %) больных (таблица 4.4, таблица 4.12, таблица 4.15).
Двустворчатый легочной клапан был чаще всего выявлялся в группе 1 (TATP) у 65 (91,5 %) пациентов и в группе 3 (Two Patch) у 60 (92,3 %) больных.
Реже всего двустворчатый легочный клапан был отмечен у 56 (44,8 %) больных группы 2 (RVOT). Значение данного показателя было на промежуточном уровне у пациентов группы 4 (TAP) - 163 (79,9 %) пациента, в группе 5 (TAPm) двустворчатый легочной клапан наблюдался у 64 (83,2 %) больных (таблица 4.4, таблица 4.15).
Сравнение категорийных показателей продемонстрировало наличие значимых отличий между группами 1 (TATP) и объединенной группой 2 и 3 для показателя частоты выявления двустворчатого легочного клапана (OR; p0,05) (таблица 4.12).
Анализ уровней гемоглобина (Hb) у больных разных групп не выявил существенных отличий в зависимости варианта лечения. Так, максимальным было значение данного показателя у пациентов группы 3 (Two Patch) -140,6±17,9 г/л, несколько ниже - в группах 2 (RVOT) 139,2±26,1 г/л и 5 (TAPm) 138,9±15,2 г/л.
Минимальным было значение данного показателя у пациентов группы 4 (TAP) - 132,6±18,4 г/л, в то время как у больных первой группы (TATP) уровень гемоглобина был промежуточным и составил 135,2±21,2 г/л.
Количество эритроцитов также было максимальным у пациентов группы 4 (TAP) 7,8±1,3 х1012/л, в остальных группах больных примерно на одном уровне от 5,2 до 5,7 х1012/л.
Множественное сравнение показателей группы RVISS по критерию Краскела-Уоллиса и Медианному тесту представлено в таблице 4.11, внутригрупповое сравнение в группе TAP по критериям Вальда Вольфовица (ВВ), Колмагорова Смирнова (КС) и Манна Уитни (МУ) в таблице 4.14.
Сравнение BSA (площади поверхности тела) не выявило существенных межгрупповых отличий значений данного показателя. Так, максимальным было его значение у пациентов группы 5 (TAPm) 0,48±0,15 м2, при этом в остальных группах уровень BSA составил 0,43-0,45 м2 (ANOVA Краскела Уолиса; p 0,05). Уровень сатурации был минимальным у пациентов группы 5 (TAPm) 79,6±9,3% (80), несколько выше значение данного показателя было в группах 4 (TAP) - 82,4±9,6% (83) и 3 (Two Patch) - 83,9±9,2% (83,5). Более высокие уровни данного параметра отмечены были у больных групп 1 (TATP) 85,3±7,9 (86) и 2 (RVOT) - 86,1±7,2% (86).
Сопоставление значений соотношения КДОЛЖ/BSA выявило его максимальное значение у больных группы 1 (TATP) 51,8±17,8 (45,8), во второй группе 2 (RVOT) его уровень был несколько ниже - 47,8±17,5 (44,2).
В то же время в группах 3-5 значения данного параметра были существенно меньше, составив у пациентов группы 3 (Two Patch) 42,6±15,5 (39), в группе 4 (TAP) 40,1±13,2 (36) и у больных группы 5 (TAPm) 40,9±12,0 (37,8). Оценка показателя Aо расч Rowlatt показала, что наибольшим было значение данного показателя в группе 4 (TAP) 16,1±13,2, в остальных группах пациентов значительно меньше. Так, у пациентов группы 2 (RVOT) оно было на уровне 11,1±1,4, а в остальных группах (1, 3 и 5) примерно на одном уровне от 9,6 до 9,9. Уровень параметра Aо расч Capps также был наибольшим у больных группы 4 (TAP) - 17,3±3,1, при этом у пациентов группы 2 (RVOT) уровень этого показателя составил 12,1±1,3, а в остальных группах больных значение показателя было минимальны и составило в группе 1 (TATP) 10,8±2,1, в группе 3 (Two Patch) 10,8±0,8 и у пациентов группы 5 (TAPm) - 10,6±0,8. Значение восходящей Ао существенно не различалось в группах больных в зависимости от подхода к лечению, но наблюдалось некоторое его снижение от группы 1 к группе 5: его уровни составили в группе 1 (TATP) 18,7±5,3, в группе 2 (RVOT) 18,3±3,4, в группе 3 (Two Patch) 18,0±3,5, а у пациентов групп 4 (TAP) и 5 (TAPm) соответственно 17,5±7,5 и 17,2±2,7. Оценка показателя Нисх Ао не выявила существенных отличий его значений в группах больных, максимальным был уровень у пациентов группы 4 (TAP) - 9,1±2,8, минимальным - пятой группе (TAPm) - 8,5±1,2. В остальных группах (1-3) больных уровни этого показателя были промежуточными от 8,7 до 8,9.