Сравнительная характеристика заднего срединного и переднего внебрюшинного доступов к уровню L5-S1 пояснично-крестцового отдела позвоночника Ботов Антон Витальевич

brief description

Ботов Антон Витальевич. Сравнительная характеристика заднего срединного и переднего внебрюшинного доступов к уровню L5-S1 пояснично-крестцового отдела позвоночника: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.17 / Ботов Антон Витальевич;[Место защиты: ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019.- 145 с.
Сравнительная характеристика заднего срединного и переднего внебрюшинного доступов к уровню L5-S1 пояснично-крестцового отдела позвоночника Ботов Антон Витальевич
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Ботов Антон Витальевич
ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ И ДОСТУПЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВА БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ДЕГЕНЕРАТИВНОЙ ПАТОЛОГИИ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА (ОБЗОР

ЛИТЕРАТУРЫ)

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика исследуемых больных

2.2. Дизайн исследования

2.3. Описание хирургических доступов для выполнения хирургических вмешательств на уровне L5-S1 поясничного отдела позвоночника при рецидиве грыжи диска

2.4. Методы обследования больных

2.4.1. Определение характеристик операционного доступа

2.4.2. Оценка рисков и осложнений операционных доступов

2.4.3. Инструментальные методы исследования

2.5. Клиническая оценка вертеброгенных синдромов

2.6. Статистическая обработка материала

Глава 3. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ОПЕРАТИВНЫХ ДОСТУПОВ ПРИ РЕЦИДИВНЫХ ГРЫЖАХ МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА НА

ПОЯСНИЧНОМ УРОВНЕ

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПЕРЕДНЕГО ЗАБРЮШИННОГО И ЗАДНЕГО СРЕДИННОГО ДОСТУПОВ К УРОВНЮ

Ь5-Б1 ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Глава 5. ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И ВЫРАЖЕННОСТИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ ПЕРЕНЁСШИХ ОПЕРАЦИЮ С ПОМОЩЬЮ РАЗЛИЧНЫХ ДОСТУПОВ ПО ПОВОДУ РЕЦИДИВА ГРЫЖИ ДИСКА НА УРОВНЕ Ь5-Б1

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

bibliography

Хирургические методы и доступы для лечения рецидива болевого синдрома при дегенеративной патологии поясничного отдела позвоночника (обзор литературы)
ОХП является не только серьёзной медицинской, но также и социальной проблемой, так как определяет одну из наиболее частых причин временной утраты трудоспособности [5,21,108]. Заболеваемость у лиц трудоспособного возраста в крупных городах России составляет 49,8 случаев на 1000 жителей [27,39].
Клинико-неврологические проявления данного заболевания достаточно часто имеют комплексный патофизиологический механизм развития, с длительным прогредиентным течением [4,19,79]. В случаях, не требующих экстренной операции, лечение начинается с назначения лекарственных препаратов, физиотерапии, лечебной физкультуры в течение 3-4 недель. В большинстве клинических ситуаций это позволяет существенно облегчить состояние пациентов и даже полностью купировать болевой синдром. Однако у 10-23% больных не удается добиться стойкого улучшения и возникает вопрос о необходимости хирургического лечения [4,79,77,110, 169].
В настоящее время существует широкий спектр оперативных технологий, направленных на лечение осложнений остеохондроза позвоночника. С общепринятых в хирургии позиций при определении показаний к хирургическому лечению грыж межпозвоночных дисков лечение начинают от малоинвазивных, в том числе пункционных вмешательств, через стандартные микродискэктомии, переходя затем к расширенным вмешательствам с металлофиксацией или протезированием диска [175, 84, 142,123,141,144,157].
При этом стоит отметить, что не только малоинвазивные вмешательства, но также и большие реконструктивные операции не всегда дают положительный результат. Неслучайно, именно при дегенеративной патологии позвоночника в международной номенклатуре появилась нозология - «Болезнь неудачно оперированного позвоночника», которая часто связана с выбором неоптимального хирургического лечения у конкретного пациента, а также развитием ряда закономерно возникающих патоморфологических изменений после оперативного вмешательства, в первую очередь рубцово-спаечного эпидурита [31,74]. В основе данного процесса лежит асептическое аутоиммунное воспаление эпидуральной клетчатки, которое дестабилизирует восстановительные процессы и способствует хронизации боли [89,102].
Второй важной причиной рецидива болевого корешкового, является продолженная дегенерация и компрессия нервного корешка рецидивировавшей грыжей или недоудалённым фрагментом на фоне отёка [31,102], а также нестабильность позвоночно-двигательного сегмента [108]. Симптоматический стеноз в позвоночном канале после выполненных операций отмечается у 27% пациентов в течение первых 5 лет [21,22]. Симптоматичные рецидивы встречаются в 4-9%, тогда как в качестве случайной находки стеноз выявляется в 15-17% [22,47, 104].
В последнее время ведущие специалисты начали уделять внимание регенераторной способности ткани диска, как дополнительного фактора риска рецидива грыж, хотя еще в 1983 году D.S. Bradford сообщил о восстановлении высоты диска и гистологической картины ткани диска до исходного уровня через 6 месяцев после хемонуклеолиза [90]. M. Laus (1993) сообщил, что морфологическая картина истинной рецидивировавшей грыжи идентична ее дооперационному виду [153]. M. V. Risbud установил, что клетки рецидивировавшей грыжи, полученные из фиброзного кольца и пульпозного ядра, имеют хондрогенную дифференцировку [103].
Sung-Uk Kuh с соавт. (2010) получили новые данные о состоянии молекулярно-биологических характеристик первичной и рецидивной грыж дисков. Авторы выявили, что оставшиеся клетки диска после дискэктомии могут регенерировать и пролиферировать в процессе заживления. В этой связи «рецидивный диск» имеет схожую с обычным диском остеогенную и хондрогенную экспрессию генов. Эта схожесть особенно отчетливо проявляется при грыжах, рецидивировавших в первый год после операции. Таким образом, авторы пришли к заключению, согласно которому регенерация оставшейся части диска может быть одним из факторов рецидива грыжи диска [96] и возобновления болевого синдрома. Развитие постнуклеотомной нестабильности в дегенерированном позвоночно двигательном сегменте может достигать 50%, кроме этого может нарушаться сагиттальный баланс всего позвоночника, что будет сопряжено с возобновлением, ав некоторых случаях и с усилением болевого синдрома [94]. Применяемые при этом декомпрессивно-стабилизирующие операции позволяют восстановить анатомическое взаимоотношение элементов пораженного позвоночно двигательного сегмента и его статическую функцию [10,22,45]. Однако с широким внедрением устройств для фиксации позвоночника в последние десятилетия появились новые причины для формирования боли в послеоперационном периоде [1]. Эти устройства при их неправильной имплантации могут вызывать сдавление нервного корешка, псевдоартроз. Кроме того, при замыкании двигательного сегмента с помощью металлоконструкции происходит перегрузка смежных с ним сегментов с прогрессированием в них дегенеративных процессов и возобновлению болевого синдрома [21,52,147].
Начало применения фиксации позвоночно-двигательных сегментов можно считать с доклада Rsina J.and Alves A.F. в 1977 году, которые успешно применили сегментарную фиксацию позвонков проволокой [154]. Позже позвоночник стали фиксировать металлическими стержнями, что подробно описано в работах Luque [134]. В дальнейшем в работе Harrington описаны различные комбинации фиксации с одномоментной дистракцией позвоночника, при этом указывались недостатки метода приведшие к ограничению применения данных конструкций.
Применение транспедикуллярных конструкций можно назвать прорывом в истории заднего спондилодеза позвоночника. Имплант проведенный через ножку дуги в тело позвонка позволяют манипулировать последним во всех трёх плоскостях добиваясь соосности и правильного позиционирования позвонков по отношению друг к другу с одномоментным приданием стабильности. Harrington P.R. and Tullos H.S. одними из первых сообщили об использовании транспедикулярных систем [113], при этом были предприняты попытки редуцировать патологический сдвиг позвонков при антелистезе. Первые успешные попытки замкнуть сегмент используя введение аутокостного трансплантата из остистого отростка в межпозвоковый промежуток после кюретажа диска и замыкательных пластинок выполнили в 1944 году Briggs H. и Milligаn P.R. [91]. В работе указанных учёных подчёркивалась значимость сочетания межтелового и заднего спондилодеза для создания полноценного спондилодеза и стабильности ПДС. В 1946 году Jаslоw I.A. [122], в 1953 году Clоwаrd R.B. [93] опубликовали свой опыт подобных операций. Stauffer и Coventry [163] в период с 1959-1967 год сообщили о наблюдении 83 больных, которым был выполнен передний межтеловой артродез, при это только у 28 (36%) пациентов отмечался регресс болевого синдрома, а у 40 пациентов, прошедших рентгенологическое обследование, был выявлен псевдоартроз через 18 месяцев после операции. Весьма скромные результаты этих операций побудили хирургов и исследователей к разработке специальных устройств для межтелового спондилодеза, которые были бы удобны для имплантации из заднего доступа и обеспечивали стабильность. Изобретателем кейджа можно по праву считать Bagby G.W. [82], который предложил устройство в виде сетчатого цилиндра наполняемого костной крошкой, при этом сохранялась высота межтелового промежутка и достигался хороший спондилодез [65,51]. В дальнейшем устройство совершенствовалось и дополнялось, его адаптировали для использования с транспедикулярными системами, на гранях кейджа появилась резьба. Первые операции с внедрением транспедикуллярных систем на территории постсоветского пространства были выполнены в конце 80-х начале 90-х годов в Институтах травматологии и ортопедии Беларусии, Харькова, ЦИТО г.Москвы. В 1986 году Корж A.A. с соавт. [45] впервые выполнили операции с применением транспедикулярной системы. Кроме того, была разработана собственная погружная металлоконструкция для фиксации позвоночника и коррекции деформаций Макаревичем C.B. с соавт. [42,53].
Оценка эффективности оперативных доступов при рецидивных грыжах межпозвонкового диска на поясничном уровне
Хирургическому лечению по поводу рецидива болевого синдрома после удаления первичной грыжи межпозвонкового диска обусловленному рецидивом грыжи межпозвонкового диска на уровне L5-S1 поясничного отдела позвоночника был подвергнут 91 пациент в период с 2012 по 2016 гг. Для определениия однородности выденных групп был проведён сравнитальный анализ по полу, возрасту, срокам выполнения первичной операции, интенсивности трудовой деятельности, клиническому состоянию к моменту оперативного лечения. Соотношение по половому признаку представлены в табл. 3.1.
Как видно из таблицы, пациенты были сопоставимы по гендернымпризнакам.
Не смотря на то, что женский пол статистически является дополнительным фактором риска развития рецидива грыжи межпозвонкового диска на уровне поясничного отдела позвоночника, а нормальным считается гендерное соотношение 2:1-3:2, в нашем исследовании соотношение получилось относительно равным.
Анализ данных показал, что необходимость повторной операции и появление клинических проявлений рецидивировавшей грыжи межпозвонкового диска на поясничном уровне возникает в первые 5 лет у 16,2% пациентов, гендерное преобладание мужчин отмечено в возрасте от 30 до 39 лет и старше 50 лет, преобладание женщин в возрасте от 40 до 49 лет.
По срокам выполнения первичной операции пациенты распределились следующим образом, срок рецидива до 1 года 21 (23,1±1,3%), до 2 лет 62 (68,1±3,1%), до 3 лет 7 (7,7±0,3%), до 5 лет 1 (1,1±0,2%). Данные сравнения по группам представлены в табл.3.2.
Наличие признаков инвалидности до операции: отсутствовали у 81 (89±5,2%), III группа - 9 (9,9±1,2%), II группа - 1 (1,1±0,1%), I группа - 0%. Использовали средства дополнительной опоры в виде трости или ходунков 9(9,9±1,2%), не использовали 82(90,1±5,2%). Атрофия мягких тканей обусловленная дегенеративным стенозом выявлена у 4(4,4±1,2%), распределение по группам представлены в табл.3.5.
Сила в дистальных отделах нижней конечности на дооперационном этапе не изменена у 58(63,7±6,2%), снижена на 1 балл - 11(12,1±2,2%), снижена на 2 балла -8(8,8±4,2%), снижена на 3 балла - 12(13,2±5,3%), снижена на 4 балла - 2(2,2±3,0%). Распределение по группам представлено в виде табл.3.7.
Наличие коленного рефлекса: сохранён у 83 (91,2±4,2%), снижен - 7 (7,7±3,9%), отсутствует - 1(1,1±0,4%). Наличие ахиллова рефлекса: сохранён у 37 (40,7±7,2%), снижен - 35 (38,5±7,2%), отсутствует - 19 (20,9±5,2%). Распределение по группам представлено в табл. 3.8.
Симптомы натяжения выявлены у 80 (87,9±8,5%), отсутствовали у 11 (12,1±2,5%). По локализации грыжи диска распределялись: срединная (медианная) -30 (33,0±6,5%), медианно-парамедианная - 42 (46,2±7,5%), боковая - 9(9,9±1,3%), фораминальная - 10(11,0±1,5%). По степени выпячивания: секвестрированная - 58 (63,7±3,5%), не секвестрированная - 33 (36,3±5,5%).
Распределение больных, оперированных из дорсального срединного доступа по полу и возрасту представлено в табл.3.10
Как видно из табл.3.10 и табл.3.11 основная часть пациентов, оперированных по поводу рецидива грыжи диска на уровне поясничного отдела позвоночника находилась в трудоспособном возрасте от 30 до 59 лет. В группе пациентов, оперированных из заднего срединного доступа общий процент трудоспособных составил 86,3±7,4%, в группе оперированных из вентрального доступа 100%.
Как видно из представленных таблиц, группы были сопоставимы по полу, возрасту, физическим нагрузкам и неврологическому дефициту. Оценка факторов риска получения хирургических осложнений.
Выявление факторов риска возможных хирургических осложнений на до операционном этапе является важнейшей задачей любой хирургии.
Проанализированы факторы риска возможных хирургических осложнений после заднего срединного доступа (табл. 3.12). Из факторов риска оказывающих влияние на послеоперационное заживление выделяют: сахарный диабет, возраст старше 55 лет, курение, избыток массы тела, наличие рубцово-спаечного процесса в зоне доступа.
Как видно из табл.3.12, в данной группе пациентов выявлены факторы риска получения неблагоприятного исхода в виде заживления раны вторичным натяжением.
Наличие избытка массы тела было выявлено у 11 (21 11,2%) пациентов этой группы, что выразилось в увеличении риска недостаточной эффективности выполненной операции в среднем в группе на 0,26±0,08 баллов.
Наличие фактора риска дающего 1 балл выявленно у 13 (25,6%) пациентов в виде возраста старше 55 лет, у 8 (15,8%) курение; сахарный диабет, как более тяжёлая патология предполагает присвоение 2 баллов, таких больных выявленно двое; имея 2 фактора риска в виде курения и возраста старше 55 лет, так же получают 2 балла 4 (7,9%) пациентов; сочетание возраста старше 55 лет и диабета 3 балла имел только 1 человек. Таким образом, количество баллов на одного человека в группе из 51 составило 00,74±0,1.
Анатомические дефекты после ранее перенесенной операции были выявлены у всех 51 пациентов с рецидивными грыжами. Первичная операция была выполнена методом интерляминэктомии у 31 пациента, расширенной интерляминэктомии 19 пациентов, гемиляминэктомии 1 пациент. Анатомический дефект выражался в виде рубцово-спаечного процесса в эпидуральном пространстве и корешковом канале, а так же нестабильностью различной степени выраженности на оперированном уровне. Таким образом 1 балл из-за наличие рубцово-спаечного эпидурита имеется у 100% пациентов.
Суммарный показатель риска неблагоприятного исхода операции при рецидиве межпозвонковой грыжи выполняемой из заднего срединного доступа составил 2,0±0,16 балла. В табл.3.13 приводятся результаты оценки интраоперационных рисков при выполнении ревизионной операции из заднего срединного доступа дополненной задним межтеловым спондилодезом с транспедикулярной фиксацией.
Как показано в табл.3.13, особенность ревизионной операции заключается в возникновении сложностей, связанных с необходимостью удаления послеоперационных рубцов и спаек. В связи с этим длительность выполнения заднего доступа и межтелового спондилодеза дополненного транспедикулярной фиксацией тел позвонков на одном уровне имеет большую продолжительность и составляет 140[130;177]мин. Возрастает интраоперационный риск повреждения твердой мозговой оболочки (ТМО), кровотечения из эпидуральных вен, риск повреждения нервного корешка.