Титков Сергей Константинович. Возможности и анатомо-топографические особенности эндоскопического доступа в эстетической хирургии лица

brief description

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ им. А.В. ВИШНЕВСКОГО

ТИТКОВ СЕРГЕЙ КОНСТАНТИНОВИЧ
ВОЗМОЖНОСТИ И АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ЛИЦА
(Клинико-экспериментальное исследование)
14.0. 27 - хирургия
14.0. 02 - анатомия человека
ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научные руководители:
д.м.н., профессор, член-корр. РАМН. А.А. Адамян д.м.н., профессор, член-корр. РАМН. Л.Л. Колесников
МОСКВА-2003

л
ОГЛАВЛЕНИЕ
Стр.
ВВЕДЕНИЕ.......................................................................................................... 3 - 8
ГЛАВА 1.
Эндоскопическая методика в эстетической хирургии
лица (обзор литературы).................................................................................. 9-34
ГЛАВА 2.
Характеристика клинических наблюдений, материалов и методов исследования.
2.1 Характеристика клинических и экспериментальных
исследований...................................................................................................... 35-38
2.2 Анатомо-топографическая характеристика
исследованного материала ............................................................................. 38-46
ГЛАВА 3.
Результаты собственных клинических исследований............................... 47-64
ГЛАВА 4.
Анатомо-топографическое обоснование эндоскопического доступа, к образованиям лица.
4.1 Хирургическая анатомия лица (данные литературы)....................... 65-71
4.2 Результаты собственных анатомо-топографических
исследований ..................................................................................................... 72-89
ГЛАВА 5.
Результаты собственных экспериментальных исследований.
5.1 Оценка рационального сочетания и конструкции эндоскопических инструментов, для эстетических операций
на лице.................................................................................................................. 90-103
5.2 Экспериментальная отработка методики и техники
эндоскопических операций по омоложению лица..................................... 103-123
ГЛАВА 6.
Сравнительная характеристика эстетических оперативных вмешательств на лице традиционными и эндоскопическими
методами.............................................................................................................. 124-142
6.1 Показания и противопоказания к эндоскопическим
операциям на лице............................................................................................. 143-152
ЗАКЛЮЧЕНИЕ................................................................................................... 153-172
ВЫВОДЫ ................................................................................................................. 173-174
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ........................................................... 175
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ......................................... 176 -190

з
ВВЕДЕНИЕ
За минувшее десятилетие в хирургии произошли события, существенно изменившие принципы оперативного лечения многих заболеваний в сторону широкого внедрения щадящих, органосохраняющих вмешательств. Наступил этап бурного развития техники эндоскопических вмешательств во всех областях хирургии. Особенно заманчивы эндоскопические операции в эстетической хирургии лица - зоны, где минимизация послеоперационных рубцов особо значима (Delmar Н,, 1994).
В то же время, наряду с большим числом энтузиастов
эндовидеохирургических методов, имеются и критики, в качестве основных аргументов приводящие сведения, о возрастании количества осложнений после выполнения эндоскопических операций, чему способствуют отсутствие четких показаний для проведения таких вмешательств по сравнению с традиционными. А также недостаточно рациональное сочетание и конструкция эндоскопических инструментов, не всегда правильно выбранная техника и тактика оперативных действий (Ramirez О.М., 1997).
Как и большинство хирургов, мы считаем этот факт поводом не для отрицания, а для разработки системы безопасности эндовидеохирургических вмешательств, усовершенствования и оптимизации техники проводимой операции. Последняя должна включать в себя как, оптимальные тактические и технические решения, так и совершенствование системы подготовки квалифицированных хирургов.
Меж тем многие хирурги стремятся овладеть приемами современных технологий, не имея базовых знаний хирургии, не достаточно изучив возможности и анатомо-топографические аспекты различных методик, не изучив мировой опыт психологических особенностей практики работы с пациентами (Fodor Р.В., IsseN.G., 1996).
Сообщения об эндоскопических операциях на лице появились за рубежом всего несколько лет назад и стали общепризнанной интегральной частью современной пластической хирургии (Campiglio G.L., Candiani Р., 1996).

В мире накоплен достаточный опыт проведения эндоскопических операций на лице, разработаны последовательные этапы выполнения этих вмешательств. Однако, как и при выполнении любой операции, существуют различные тактические и технические трудности, нередко приводящие к различным интраоперационным осложнениям, влекущим за собой неблагоприятные последствия (Steinsapir K.D., и соавторы, 1998).
Преимущества малоинвазивной хирургии, позволяющей проводить операции с минимальным повреждением структуры здоровых тканей и минимальным нарушением их функций, в настоящее время уже не нуждаются в доказательствах (Федоров И.В., 1998).
Одним из больших преимуществ эндоскопического метода в эстетической хирургии лица (Eaves F.F., 1993), являются:
1. Кожные разрезы минимальной длинны, спрятанные в волосах.
2. Снижение повреждения нервных стволов, устранение риска потери волос, так как уменьшается повреждение ростковой зоны.
3. Значительно меньшая степень послеоперационных отёков, гематом и др.
4. Более быстрый срок послеоперационного восстановления.
5. Возможность проведения операции в амбулаторных условиях.
Изучение эндоскопических доступов и операций на лице показывает, что
при всех их достоинствах, не менее очевидны и недостатки. Показания к ним возникают не так часто, как хотелось бы (Liang М., Narayanan К., 1992).
Идеальными кандидатами можно считать только молодых (до 40 лет) женщин с малыми или средними кожными избытками. Вместе с тем эндоскопическую методику используют все чаще, как элемент традиционных видов лифтинга для коррекции верхней трети лица. В настоящее время - подтяжка кожи лба, коррекция периорбитальных пространств и средней зоны лица - самые распространенные эндоскопические операции (Narayanan К., Liang M.D., 1992).
При этом следует подчеркнуть, что омоложение лица осуществляется за счет репозиции подкожных слоев.
Это обстоятельство обусловливает еще одно ограничение показаний для малоинвазивных эндоскопических операций, кожа должна быть с хорошо сохраненным тургором (Trepsat F., Delmar Н., 1994).
Сравнивая традиционные хирургические методики с малоинвазивными, Bostwick J., (1995) указывает, что успехи эндоскопической хирургии периодически сталкиваются с определенными трудностями: отсутствие прямого бинокулярного обзора операционного поля, отсутствие прямого мануального контакта с тканями, вариабельность размеров изображения объекта, ограниченная подвижность инструментов.
По мнению многих авторов, хирургами не учитывается специфика выполнения операции, когда при диссекции тканей видна не вся зона вмешательства, а лишь ее отдельные участки. При этом структура тканей и изображение анатомических элементов, представлены в многократном увеличении (Rohrich R.J., Beran S.J., 1997).
В этих условиях наличие многочисленных анатомических вариантов строения сосудисто-нервных образований дезориентирует хирурга в анатомических соотношениях этих образований, что может привести к серьезным последствиям (Isse N.G., 1994).
Наличие вариантов анатомо-топографического строения, а также трансформации образований оперируемой зоны в результате проводимых ранее оперативных вмешательств, увеличивает возможность тактических и технических ошибок (Ellis D.A., Bakala C.D., 1998).
Несмотря на то, что часть инструментов, необходимых для эндоскопических исследований, еще не достаточно совершенна, они постоянно модернизируются, изменяется конфигурация рабочей части, рукояток, материалы и подвижность иглодержателей, ассистирующих зажимов (Honig J.F., 1994).
В настоящее время существует ряд публикаций, систематизирующих и обобщающих данные об использовании эндоскопического доступа на лице (Цепколенко В.А., Грубник В.В., Пшениснов К.П., 2000).

Однако, по нашему мнению, отсутствует единый комплексный подход в разработке и изучении анатомо-топографических аспектов, в подборе рационального сочетания и конструкции эндоскопических инструментов, в определении четких показаний и противопоказаний для эндоскопического вмешательства, отсутствует сравнительная характеристика методик эндоскопических операций на лице наряду с традиционными.
В этой связи представляется актуальным исследование, посвященное изучению и анализу именно этой проблемы, целью которого стало бы выявление и рекомендации к применению наиболее оптимального метода и техники эндоскопических операций, что в свою очередь улучшит результаты лечения в эстетической хирургии лица.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработка и усовершенствование методологии, технических приемов эндоскопических, эстетических оперативных вмешательств на лице при инволюционных изменениях.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Изучить возможности и результаты "щадящих" (бескровных) эстетических операций при инволюционных изменениях мягких тканей лица.
2. Уточнить анатомо-топографические закономерности строения сосудисто­нервных пучков и их корреляционные соотношения с размерами, формой строения головы и типом лица.
3. Разработать анатомо-топографические ориентиры преимущественного расположения сосудисто-нервных пучков и границ безопасных зон для эндоскопических операций на лице.
4. Подобрать рациональное сочетание и конструкцию эндоскопических инструментов для выполнения эндоскопических операций на лице.
5. Оптимизировать технику эндоскопических операций по омоложению лица и уточнить их возможности.
6. Разработать основные принципы дифференцированного подхода и показания к эстетическим эндоскопическим операциям на лице.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
- Впервые выявлены, изучены и уточены анатомо-топографические ориентиры для эндоскопических операций на лице.
- Разработан оригинальный модернизированный инструмент для эндоскопического доступа на лице.
- Впервые осуществлен подбор рационального сочетания и конструкции эндоскопических инструментов.
- Впервые проведено изучение различных способов и дана оценка эффективной методики эндоскопического доступа на лице.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ
На основании проведенных исследований разработаны рекомендации по применению наиболее эффективных технических приемов выполнения отдельных этапов эндоскопического доступа на лице с учетом анатомо­топографических особенностей изучаемых областей и определению четких показаний для выполнения этих вмешательств. Внедрение полученных результатов в практику обучения врачей и работы хирургических стационаров, будет способствовать повышению безопасности выполнения эндоскопических вмешательств на лице, снизит количество послеоперационных осложнений, позволит широко внедрить малоинвазивные хирургические методики в пластической и эстетической хирургии. Это в свою очередь повысит комфортность послеоперационного периода, уменьшит сроки пребывания больных в стационаре и временную нетрудоспособность, снизит затраты на послеоперационную
медикаментозную терапию, будет способствовать более устойчивой психологической адаптации, и улучшению качества жизни пациентов. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:
диссертация прошла апробацию на заседании кафедр общей хирургии лечебного факультета МГМСУ, кафедры нормальной анатомии человека МГМСУ, с участием сотрудников кафедр хирургических болезней МГМСУ, врачей Дорожной больницы им. Н.А. Семашко МПС РФ, а также на заседании проблемной комиссии "Полимеры в хирургии, пластическая, реконструктивно-восстановительная и эстетическая хирургия" при Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН.
СТРУКТУРА РАБОТЫ:
Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста, иллюстрирована 55 рисунками, 15 таблицами, 2 диаграммами. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 55 отечественных, 116 иностранных источников.
Приношу глубокую благодарность своим учителям и научным руководителям член-корреспонденту РАМН, доктору медицинских наук, профессору Арнольду Арамовичу Адамяну, член-корреспонденту РАМН, доктору медицинских наук, профессору Льву Львовичу Колесникову, сотрудникам Государственного центра перевязочных, шовных и полимерных материалов в хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, сотрудникам отделения реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии Института за помощь и плодотворный совместный труд.

bibliography

ВЫВОДЫ
1. Комплекс щадящих "бескровных" хирургических вмешательств, используемых самостоятельно и в сочетании с нижне-срединной ритидэктомией характеризуется малой травматичностью и высоким процентом хороших и удовлетворительных результатов.
2. Результаты проведенных анатомо-топографических
исследований выявили выраженные индивидуально закономерные различия строения сосудисто-нервных пучков лица и их корреляцию в зависимости как от типа ветвления сосудов и нервов, так и от соотношения размеров, формы строения лица.
3. Срединная линия лица и расстояние между медиальными углами
глаз, являются главными ориентирами преимущественного
расположения сосудисто-нервных пучков и границ "безнервных" (безопасных) зон, независимо от вариантов анатомического строения области операции.
4. Подобранное сочетание эндоскопических инструментов наряду с
разработанным модернизированным ретрактором облегчает
техническое выполнение эндоскопических операций на лице, не травмируя сосудисто-нервных образований.
5. Экспериментальная отработка видеоэндохирургических вмешательств на лице позволила оптимизировать методологию и технику эндохирургических операций, определить границы их самостоятельного и комплексного с традиционными хирургическими методами выполнения, в зависимости от выраженности инволюционных изменений лица.
6. Целесообразность дифференцированного подхода в выборе показаний к объему и виду малотравматичного эндоскопического пособия на лице, базирующихся на стандартах

оптимальных возрастных и типовых характеристик классов выраженности инволюционных процессов, подтверждается результатами "бескровных" операций в клинике и экспериментальными эндохирургическими вмешательствами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для уточнения топографической анатомии области операции целесообразно использовать эндоскопический обзор операционного пространства на лице.
2. Особенности строения лица и соотношение размеров головы целесообразно сопоставлять с индивидуальной изменчивостью в топографии сосудисто-нервных пучков.
3. Наш экспериментальный опыт достоверно показал, что установленные границы и ориентиры безопасных зон для эндоскопического доступа, позволяют избежать повреждения сосудисто-нервных пучков.
4. Модернизированный нами ретрактор, являющийся эргономичным и функциональным, позволяет более, прецизионно и менее трвматично выполнять эндоскопические вмешательства с применением наиболее эффективных технических приемов.
При оценке инволюционных изменений кожи лица, одновременно в зависимости от возраста пациентов и классов морщин целесообразно определять четкие показания для выбора оптимального вида оперативного вмешательства как эндоскопического, так и традиционного методов с возможным их комбинированием.