ВНУТРІШНЬОАРТЕРІАЛЬНЕ СЕЛЕКТИВНЕ ФАРБУВАННЯ ТКАНИН КИШЕЧНИКУ В АСПЕКТІ ХІРУРГІЧНОЇ ТАКТИКИ І ЛІКУВАННЯ ПРИ ЗАЩЕМЛЕНИХ ГРИЖАХ

brief description

Академія медичних наук України
ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії»

На правах рукопису

ГАФТ КОСТЯНТИН ЛЕОНІДОВИЧ

УДК 616.34007.43089.12+612.33+612.133

Внутрішньоартеріальне селективне фарбування тканин кишечнику в аспекті хірургічної тактики
і лікування при защемлених грижах

14.01.03 хiрургiя

дисертація на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керiвник
директор ДУ «Інститут загальної та
невідкладної хірургії АМН України»
лауреат Державної премії України
д. мед. н. професор Бойко В.В.

Харків 2008

ЗМІСТ

ВСТУП........................................................................................................

4

РОЗДІЛ 1

ПроблемИ хірургічного лікування хворих з защемленОЮ грижЕЮ (огляд літератури)..................

11

1.1.

Основні причини та наслідки незадовiльних результатів лікування, перспективи їх усунення.......

11

1.2.

Еволюція критеріїв визначення життєздатності кишки та їх роль у виборі хірургічної тактики при защемленій грижі..........................................................

15

1.3.

Можливості та перспективи використання мініінвазивних інструментальних досліджень в діагностиці й лікуванні защемленої грижі .................

23

РОЗДІЛ 2

МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

32

2.1.

Матеріали і методи експериментальних досліджень

32

2.2.

Матеріали і методи клінічних досліджень..................

34

2.3.

Методи клініколабораторних та інструментальних досліджень......................................................................

39

РОЗДІЛ 3

екСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ дослідження порушення кровообігу та МОРФОЛОГіЧні ЗМіни КЛіТин ТОНКОГО КИШЕЧНИКУ Під час МОДЕЛювання странгуляційної ішемії у кролів..................................................................................

40

3.1.

Експериментальне дослідження порушення кровообігу та життєздатності тканин ішемізованого сегмента тонкої кишки у кролів..................................

40

3.2.

Ультраструктура клітин тонкої кишки кролів після моделювання странгуляційної ішемії.........................

44

РОЗДІЛ 4

СТАН СИСТЕМ ГОМЕОСТАЗУ У ХВОРИХ З ЗАЩЕМЛЕНОЮ ГРИЖЕЮ.................................................

58

РОЗДІЛ 5

ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ЗАЩЕМЛЕНОЮ ГРИЖЕЮ...................................................

65

5.1.

Хірургічна тактика лікування хворих з защемленою грижею з застосуванням загальноприйнятих методів............................................................................

65

5.2.

Хірургічна тактика лікування хворих з защемленою грижею, у яких застосований запропонований алгоритм визначення життєздатності защемленої петлі кишки...................................................................

67

5.3.

Діагностичний алгоритм оцінки життєздатності кишечнику у хворих з защемленою грижею..............

80

РОЗДІЛ 6

РЕЗУЛЬТАТИ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ЗАЩЕМЛЕНОЮ ГРИЖЕЮ ................................................

87

РОЗДІЛ 7

Аналіз та узагальнення результатів дослідження.....................................................................

90

ВИСНОВКИ .................................................................................................

108

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ....................................................

110

ВСТУП

Актуальність теми. Гостра ішемія кишечнику (ГІК) один з частих синдромів у невідкладній хірургії. ГІК виявляють майже у 3,5% від загальної кількості пацієнтів, госпіталізованих до хірургічного стаціонару. При цьому летальність є досить високою, становить від 5,9 до 720% [11, 30, 182, 229].
Серед захворювань, що спричиняють ГІК, переважає защемлена грижа, при цьому післяопераційна летальність, за даними різних авторів, становить від 8 до 12%, у хворих старше 60 років зростає до 1620% [9, 25, 100, 134, 225]. Така висока летальність зумовлена в основному наслідками неспроможності швів анастомозів, що виникає внаслідок неадекватної оцінки васкуляризації защемленої петлі кишки, у 38% хворих, що померли після виконання резекції кишки, виявлено неспроможність швів анастомозу через невірне визначення меж некрозу [4, 13, 181, 183, 196]. З іншого боку, у 9% хворих під час резекції відзначено візуальну переоцінку морфологічних змін кишечнику [31, 33, 35, 158, 213].
Аналізуючи існуючі методи діагностики ГІК, ми дійшли висновку, чому жоден з них не став визначальним у клініці. Фізіологічні, обмінні, електрофізіологічні, хімічні методи не знайшли широкого застосування внаслідок їх інвазивності і можливості лише суб'єктивної оцінки [8, 34, 83, 146, 224].
Термометричний метод, а також вимірювання електропровідності та електроопору тканин кишки не можна вважати самостійними через збереження інтервалу, що відповідає їх сумнівній життєздатності [194, 220, 227]. При застосуванні високоточних методів ультразвукової допплерографії та лазерної допплерівської флуометрії можливе одержання хибнопозитивних та хибнонегативних результатів, їх впровадження потребує наявності дорогої апаратури [12, 106]. Ці фактори свідчать, що у теперішній час основним методом оцінки тяжкості ішемії кишечнику є візуальний [115, 124, 140].
Крім того, немає єдиної концепції щодо хірургічної тактики у хворих, що перебувають у стані після защемлення грижі, оскільки єдиним методом оцінки життєздатності ділянок кишечнику, що самовільно вправилися, є динамічне спостереження з метою своєчасної діагностики перитоніту [54, 123, 168].
Проте, незважаючи на недосконалість існуючих методів діагностики тяжкості ішемії кишечнику, все більше невідкладних операцій з приводу ГІК виконують з використанням відеолапароскопічних технологій. Сформувалася відповідна хірургічна тактика під час виконання відеолапароскопічних втручань з приводу ГІК: за найменшого припущення про наявність ділянки кишки з порушеним кровопостачанням необхідно відразу здійснити конверсію і продовжувати оцінку життєздатності кишки за допомогою методів „відкритої хірургії” [62, 168, 176].
На наш погляд, удосконалення діагностики ішемії стінки кишки може бути досягнуте шляхом більш детального вивчення, опрацювання і широкого впровадження окремого напрямку так званої «кольорової ангіоскопії».
Кольорова ангіоскопія об'єднує групу досліджень, які передбачають вивчення кровотоку по судинах кишечнику з використанням барвників [204, 227]. Раніше з цією метою використовували флуоресцин, бромфенол синій, дисульфін синій, індигокармін, метиленову синь, при цьому спостерігали інтенсивність надходження, депонування і відтоку барвника з тканин досліджуваної ділянки кишки [173, 208].
Дані, отримані під час проведення цих досліджень, візуально були досить інформативні, сам же метод кольорової ангіоскопії простий у виконанні, незалежно від місця введення барвника, нетривалий, не вимагає використання дорогої апаратури [142, 173]. Проте, поряд з перевагами зазначений метод характеризується деякими особливостями, що не дозволило у свій час обрати це дослідження як пріоритетне [104, 229]. Так, окремі барвники (дисульфін синій, метиленовий синій, диміфен блакитний) фарбують життєздатні тканини і не фарбують тканини, позбавлені кровопостачання, інші (індигокармін, бромфенол синій), навпаки більш інтенсивно фарбують тканини защемленої петлі кишки, практично не забарвлюючи незмінені відділи кишечнику [192, 221].
Крім того, в експериментальних дослідженнях показано, що заповнення судин контрастною суспензією не повністю відображує наявність кровотоку по цих судинах у природних умовах, цьому перешкоджає спазм, спричинений впливом самого барвника на стінку судини і тиск, що виникає під час введення речовини в її просвіт [59, 176]. Проте, в умовах сучасної хірургії саме кольорова ангіоскопія, на нашу думку, може стати «золотим стандартом» діагностики ішемії стінки кишки у хворих з защемленою грижею як у районних лікарнях, що мають мінімум обладнання, так і в потужних клініках, оснащених сучасною відеохірургічною апаратурою. Таким чином, вирішення проблеми хірургічного лікування хворих з защемленою грижею має наступні аспекти:
вивчення причин несприятливих результатів лікування хворих;
опрацювання мініінвазивного доступу до досліджуваного сегмента кишки для більш точного визначення характеру порушення кровообігу у його стінці;
впровадження нових методів з метою визначення життєздатності защемленого сегмента кишки з переважним використанням мініінвазивних технологій;
визначення стандартів зображення інтрамурального судинного русла стінки кишки, які характеризують оборотні та необоротні зміни під час відеолапароскопічного та ангіографічного досліджень;
розробка алгоритму хірургічної тактики у хворих з защемленою грижею та після мимовільного вправлення защемленої петлі кишки;
визначення ефективності розробленого підходу до тактики лікування шляхом порівняльної оцінки його результатів у хворих основної групи та групи порівняння.
Потрібне подальше поглиблення вивчення життєздатності стінки кишки в умовах її короткочасного защемлення в грижі з метою розробки чіткої хірургічної доктрини на підставі оптимізації існуючих та впровадження нових підходів до вибору хірургічної тактики та методів лікування.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України» і є фрагментом комплексної державної НДР «Разработка новых способов гемостаза, лечения и профилактики осложнений синдрома внутрибрюшной гипертензии при травме органов живота и кровотечениях» (номер державної реєстрації 0105U000897 ВН.3.05).
Мета і задачі дослідження. Мета дослідження поліпшення результатів хірургічного лікування хворих з защемленою грижею шляхом опрацювання й вдосконалення методів оцінки життєздатності кишечнику.
Відповідно до поставленої мети сформульовані наступні задачі дослідження.
1. Вивчити причини несприятливих результатів лікування хворих з защемленою грижею.
2. Розробити мініінвазивний доступ до досліджуваного сегмента кишки для більш точного визначення характеру порушень кровообігу у стінці кишки.
3. Розробити нові методи визначення життєздатності защемленого сегмента кишки з переважним використанням мініінвазивних технологій.
4. Визначити стандарти зображення інтрамурального судинного русла стінки кишки, що характеризують оборотні та необоротні зміни під час її відеолапароскопічного та ангіографічного дослідження.
5. Розробити алгоритм хірургічної тактики у хворих з защемленою грижею та у хворих з станом після мимовільного вправлення защемленої кишки.
6. Визначити ефективність розробленого підходу до лікування шляхом порівняльної оцінки його результатів у хворих основної групи та групи порівняння.
Об'єкт дослідження: хворі з защемленою грижею.
Предмет дослідження: оцінка кровопостачання та життєздатності ділянки кишки, що зазнала защемлення у грижі.
Методи дослідження експериментальні, загальноклінічні (клінічні й біохімічні показники крові, коагулограми), електрокардіографія, функція зовнішнього дихання, рентгенографія органів черевної порожнини, а також спеціальні методи дослідження: ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини, відеолапароскопія, селективна і суперселективна ангіографія судин черевної порожнини, мікроскопія матеріалу з зони защемлення, кольорова ангіоскопія, а також статистичні методи.
Наукова новизна одержаних результатів. Запропонований метод дослідження дозволяє оптимізувати визначення життєздатності защемленої петлі кишки завдяки більш точному визначенню меж критичної ішемії, що забезпечує значне зменшення обсягу резекції кишечнику у хворих з защемленою грижею. Розроблена суміш барвника з лікарськими препаратами справляє терапевтичний вплив на ішемізовану тканину кишечнику. Це дозволяє відновити життєздатність ділянок, які при використанні інших методів оцінювали як некротизовані, запобігає резекції потенційно неуражених ділянок кишечнику.
Розроблений метод поєднаного застосування відеолапароскопії і внутрішньоартеріального селективного фарбування тканин кишечнику дозволить хірургам оцінювати життєздатність защемленої петлі кишки, яка самостійно переместилася у черевну порожнину через деякий час після защемлення.
Практичне значення отриманих результатів. Проаналізовані недоліки існуючих способів кольорової ангіоскопії, на основі яких розроблено суміш барвника і лікарських препаратів, що дозволило значно підвищити інформативність методу, суміш справляє місцевий терапевтичний вплив на пошкоджені тканини кишки (патент України 62438 А від 15.02.03).
Опрацьований алгоритм визначення життєздатності защемленої петлі кишки з використанням відеолапароскопічного методу при станах після защемлення грижі (патент України 8407 від 15.08.05) та запропонований новий спосіб катетеризації артерій кишечнику (патент України 8406 від 15.08.05).
Теоретичні положення дисертації та практичні рекомендації за результатами дослідження впроваджені і використовуються у практиці відділення невідкладної хірургії органів черевної порожнини та рентгенохірургічного відділення ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України». Основні положення проведеного дослідження використовуються в педагогічному процесі на кафедрі госпітальної хірургії Харківського національного медичного університету.
Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто проведений інформаційний пошук та аналітичний огляд наукової літератури за темою дисертації, визначені мета і завдання дослідження. Автором самостійно відібраний клінічний матеріал, проведене всебічне функціональне обстеження та лікування пацієнтів, він виконував особисто та асистував під час оперативного втручання у 80% хворих з защемленою грижею. Здобувачем розроблений алгоритм хірургічної тактики, комплекс патогенетично обґрунтованих консервативних лікувальних заходів та методик хірургічного втручання з приводу защемленої грижі, оцінено їх ефективність. Автором самостійно проведено систематизацію, математичний аналіз та оцінку отриманих результатів.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи викладені на: науковопрактичній конференції лікарівінтернів, магістрів і клінічних ординаторів «Актуальні питання клінічної медицини» (Полтава, 2002); Українській конференції молодих вчених, присвяченій пам'яті професора В.В. Фролькіса (Київ, 2003); Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 2003), засіданні Харківського осередку Асоціації хірургів (Харків, 2005).
Публікації. За темою дисертації опубліковані 7 наукових робіт, з них 4 статті у профільних журналах, включених до переліку видань, рекомендованих ВАК України, 3 у вигляді тез доповідей у матеріалах конференцій, отримані 3 патенти України на винахід.
Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 133 сторінках друкованого тексту, складається з вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, заключення, висновків, списку використаних джерел літератури, що включає 229 посилання, в тому числі 103 кирилицею, 126 латиною. Робота ілюстрована 19 рисунками, містить 14 таблиць.

bibliography

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлене вирішення наукової проблеми оптимізації хірургічної тактики у хворих з защемленою грижею шляхом диференційованого підходу до вибору методів оцінки життєздатності защемленної петлі кишки з пріоритетним використанням мініінвазивних технологій, вдосконалення методів і техніки їх виконання, створення раціонального алгоритму хірургічної тактики.

1. Високі показники післяопераційної летальності (812%) у хворих з защемленою грижею зумовлені недосконалістю існуючих методів оцінки життєздатності защемленої петлі кишки, відсутністю достовірних способів діагностики тяжкості ішемії самовільно вправлених ділянок защемленої петлі кишки, обмеженим використанням мініінвазивних технологій, відсутністю чіткого алгоритму хірургічної тактики.
2. Поєднане застосування відеолапароскопії з суперселективною ангіографією артерій кишечнику дає можливість уточнювати результати кожної з них. Використання запропонованого способу сприяло збільшенню від 6 до 11,5% частки хворих, у яких вдалося уникнути виконання марної лапаротомії після визначення життєздатності самовільно вправленої защемленої петлі кишки.
3. Використання запропонованих методів визначення життєздатності защемленої петлі кишки, як інтраопераційних, так і мініінвазивних, з застосуванням кольорової ангіоскопії забезпечує наочність під час проведення дослідження, що виключає хибнонегативні результати, сприяє зменшенню частоти виконання резекції кишки.
4. При використанні розроблених методів оцінки життєздатності защемленої петлі кишки за плямистого забарвлення стінки кишки потрібне проведення додаткового уточнюючого дослідження, зокрема, термометрії, суперселективної ангіографії чи лапароскопічної трансілюмінації, залежно від тяжкості стану хворого. Це дозволяє уникнути суб¢єктивності, притаманної ізольованому застосуванню кольорової ангіоскопії, проте, зберегти її наочність і швидкість.
5. Впровадження розробленого алгоритму хірургічної тактики, в основу якого покладені запропоновані методи оцінки життєздатності защемленої петлі кишки, дозволяє визначити оптимальну тактику оперативного втручання, досягти задовільних найближчих результатів у 96,2% хворих з защемленою грижею.
6. Застосування запропонованих методів оцінки життєздатності защемленої петлі кишки у хворих основної групи порівняно з такими у контрольній групі дозволило зменшити частоту виконання серединної лапаротомії в 1,9 разу, знизити загальну летальність з 4,0 до 1,9%, післяопераційну звести до нуля.

Список ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Адамян А. Г. Профилактика и лечение послеоперационных вентральных грыж с применением ультразвука и иммуномодуляторов: автореф. дис. ... канд. мед. наук / А. Г. Адамян. Ереван, 1990. 20 с.
2. Адамян А. А. Профилактика и лечение послеоперационных вентральных грыж / А. А. Адамян, Д. К. Накашидзе, Л. М. Чернова // Хирургия. 1994. № 7. С. 45 47.
3. Адамян А. А. Лечение послеоперационных вентральных грыж, сочетающихся с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости / А. А. Адамян, Д. Х. Накашидзе, Л. М. Чернова // Хирургия. 1994. № 7. С. 45 47.
4. Алтрайде Г. Д. Новый метод мышечноапоневротической пластики сложных послеоперационных и других вентральных грыж: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Г. Д. Алтрайде. Х., 1992. 23 с.
5. АльАли Найма. Осложнения со стороны раны после операций по поводу грыж живота и их профилактика: автореф. дис. ... канд. мед. наук / АльАли Найма. Днепропетровск, 1995. 24 с.
6. Амренов М. Т. Профилактика и лечение послеоперационных вентральных грыж (экспериментальноклиническое исследование): автореф. дис. ... канд. мед. наук / Амренов М. Т. Барнаул, 1990. 22 с.
7. Андреев С. Д. Пластика обширных дефектов передней брюшной стенки биосинтетическими протезами / С. Д. Андреев, А. А. Адамян // Хирургия. 1993. № 9. С. 30 35.
8. Антонов A. M. Аутобрюшинная пластика грыжевых ворот у больных с ущемленными рецидивирующими большими паховомошоночными грыжами / A. M. Антонов, К. М. Чернов, Н. В. Яицкий // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1999. Т. 158, № 1. С. 57 58.
9. Антонов A. M. К проблеме хирургического лечения большой послеоперационной грыжи живота у больных старше 60 лет / A. M. Антонов, К. М. Чернов, Н. В. Яицкий // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1998. Т. 157, № 5. С. 144 145.
10. Антропова Н. В. Тактика лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами / Н. В. Антропова, A. M. Шулутко // Хирургия. 1996. № 6. С. 45 47.
11. Ашхамаф М. Х. Причины летальности и ошибки при лечении больных с ущемленными грыжами / М. Х. Ашхамаф // Хирургия. 1991. № 5. С. 125 128.
12. Бабкова И. В. Возможности УЗисследования при неосложненных паховых грыжах / И. В. Бабкова, В. В. Божко // Хирургия. 1999. № 2. С. 46 50.
13. Барков А. А. Особенности диагностики и лечения ущемленной послеоперационной грыжи / А. А. Барков, К. Н. Мовчан // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1995. Т. 154, № 2. С. 37 38.
14. Беденков А. В. Фармакоэпидемиологическая и фармакоэкономическая оценка периоперационной антибиотикопрофилактики в абдоминальной хирургии: автореф. дис. канд. мед. наук / А. В. Беденков. Смоленск, 2003. 22 с.
15. Белоконев В. И. Пластика брюшной стенки при вентральных грыжах комбинированным способом / В. И. Белоконев, С. Ю. Пушкин, З. В. Ковалева // Хирургия. 2000. № 8. С. 24 27.
16. Большаков О. П. О строении поперечной фасции и некоторых способах оперативного укрепления грыжевых ворот при паховых грыжах / О. П. Большаков, С. Д. Тарбаев, Р. М. АльАхмад // Вестн хирургии им. И. И. Грекова. 1996. Т. 155, № 2. С. 33 34.
17. Борисов А. Е. Хирургическое лечение грыж передней брюшной стенки (пластика с использованием грыжевого мешка и сетки) / А. Е. Борисов, С. К. Малкова, A. M. Бауда // Актуальные вопросы хирургии и стандарты оказания хирургической помощи: сб. работ и тез. докл. конф. СПб, 1999. С. 47 48.
18. Брежнев В. П. Лечение послеоперационных вентральных грыж больших размеров у больных, занятых в промышленном производстве / В. П. Брежнев // Влияние факторов внешней среды на реактивность организма. К.; Ворошиловград, 1990. Т. 2. С. 117 118.
19. Брежнев В. П. Пути улучшения результатов аутодермальной пластики при послеоперационных вентральных грыжах: автореф. дис. ... канд. мед. наук / В. П. Брежнев. Х., 1991. 16 с.
20. Брюшные грыжи / Черенько М. П., Валигура Я. С., Яцентюк М. М. [и др.]. К.: Здоровья, 1995. 264 с.
21. Видеоэндоскопические операции в хирургии и гинекологии / В. Н. Запорожан, В. В. Грубник, В. Ф. Саенко [и др.]. К.: Здоровья, 2000. 297 с.
22. Власов В. В. Нові погляди на хірургічне лікування післяопераційних серединних вентральних гриж / В. В. Власов // Хиругия. 1997. № 1. С. 56 59.
23. Власов В .В. Хірургічне лікування грижі живота, що утворилася після виконання серединної лапаротомії / В. В. Власов // Клін. хірургія. 2000. № 4. С. 35 37.
24. Влияние различных шовных и вспомогательных материалов на кислородзависимую функцию перитонеальных фагоцитов / К. И. Рублева, О. А. Мамбаев, Л. В. Адамян [и др.] // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1996. Т. 121, № 3. С. 328 330.
25. Волобуев Н. Н. Новые способы герниопластики в лечении обширных вентральных грыж / Н. Н. Волобуев, А. В. Косенко, Э. Я. Керимов // Тез. докл. 1й конф. нейрохирургов Респ. Крым. Керчь, 1995. С. 108 110.
26. Галимов О. В. Аутодермальная пластика в хирургии послеоперационных грыж живота / О. В. Галимов, Е. И. Сендерович // Клін. xipypгія. 1995. № 7. С. 51 52.
27. Гарау Х. Основы рационального выбора антимикробных препаратов при интраабдоминальных инфекциях / Х. Гарау // Клин. микробиология и антимикроб. химиотерапия. 2002. Т. 4, № 3. С. 278 287.
28. Гатаулин Н. Г. Хирургическое лечение послеоперационных грыж живота / Н. Г. Гатаулин, П. Г. Корнилаев // Клін. xipypгія. 1990. № 2. С. 31 32.
29. Гиреев Г. И. Лечение грыж белой линии живота и диастаза прямых мышц живота / Г. И. Гиреев, У. З. Закиров, A. M. Шахназаров // Хирургия. 1997. № 7. С. 58 61.
30. Горбатовский Н. М. Профилактика нагноений у больных с послеоперационными и рецидивными грыжами передней брюшной стенки / Н. М. Горбатовский, Н. Ю. Гилинский, Н. А. Корпищина // Ультрафиолетовое облучение крови в медицине: Тез. науч.практ. конф. Владивосток, 1987. С. 192 193.
31. Гуслев А. Б. Особенности эндовидеохирургического лечения осложненных форм паховых грыж / А. Б. Гуслев, Г. М. Рутенбург, В. В. Стрижелецкий // Эндоск. хирургия. 1999. № 2. С. 19.
32. Двадцатилетний опыт лечения послеоперационных вентральных грыж / В. В. Жебровский, К. Д. Тоскин, Ф. Н. Ильченко [и др.] // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1996. Т. 155, № 2. С. 105 108.
33. Дерюгина М. С. Отдаленные результаты лечения гигантских грыж после акушерскогинекологических операций / М. С. Дерюгина // Хирургия. 1997. № 4. С. 62 63.
34. Дерюгина М. С. Отдаленные результаты оперативного лечения сложных паховых грыж / М. С. Дерюгина // Клін. xipypгія. 1992. № 2. С. 31 33.
35. Дудниченко А. С. Морфофункциональные аспекты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж: автореф. дис. канд. мед. наук. Х., 1989. 20 с.
36. Егиев В. Н. Герниопластика без натяжения тканей в лечении послеоперационных вентральных грыж / В. Н. Егиев, М. Н. Рудакова, М. В. Сватковский // Хирургия. 2000. № 6. С. 18 22.
37. Егиев В. Н. Пластика по Лихтенштейну при паховых грыжах / В. Н. Егиев, Д. В. Чижов, М. Н. Рудакова // Хирургия. 2000. № 1. С. 19 21.
38. Ежелев В. Ф. Способ хирургического лечения послеоперационной грыжи живота / В. Ф. Ежелев, В. В. Иващенко // Клін. xipypгія. 1998. № 2. С. 47.
39. Емельянов С. М. Эндохирургия паховых и бедренных грыж / С. М. Емельянов, А. В. Протасов, Г. М. Рутыбург. СПб: ООО «Фолиант», 2000. 176 с.
40. Жебровский В. В. Эвентрация и сложные вентральные грыжи: этиология, патогенез, клиника, профилактика и лечение: (экспериментальноклиническое исследование): автореф. дис. ... дра мед. наук. Симферополь, 1984. 320 с.
41. Заривчацкий М. Ф. Большие и гигантские послеоперационные вентральные грыжи / М. Ф. Заривчацкий, В. Ф. Яковкин. Пермь, 1996. 142 с.
42. Зиневич В. П. Ошибки в диагностике и лечении ущемленных грыж передней брюшной стенки / В. П. Зиневич, В. И. Трубачев, В. Я. Бабкин // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1991. № 5. С. 119 122.
43. Землянкин А. А. Отдаленные результаты грыжесечения / А. А. Землянкин // Клін. xipypгія. 1991. № 2. С. 15 16.
44. Ислам М. Н. Сравнительная клиникоморфологическая оценка различных способов капроногерниопластики при послеоперационных и сложных паховых грыжах: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Симферополь, 1993. 120 с.
45. Капроногерниопластика гигантской грыжи у больной сахарным диабетом / Н. Н. Волобуев, М. М. Мафизур Рахман, В. Я. Зимма [и др.] // Клін. xipypгія. 1999. № 10. С. 56.
46. Керимов Э. Я. Оперативное лечение послеоперационных вентральных грыж способами многослойной мышечноапоневротической пластики и ретромускулярной аутодермопластики: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Х., 2000. 137 с.
47. Керимов Э. Я. Хирургическое лечение обширных вентральных грыж / Э. Я. Керимов // Вопросы клинической медицины: материалы науч.практ. конф. хирургов, посвящ. 100летнему юбилею проф. Е. И. Захарова Симферополь, 1997. С. 86 88.
48. К патогенезу гнойных осложнений при операциях по поводу послеоперационных грыж / В. В. Жебровский, Ф. Н. Ильченко, С. Н. Боровский, Т. С. Воробцова // Сб. работ респ. учеб.метод. науч. конф. зав. каф. общ. хирургии мед. вузов Украины. Черновцы, 1996. С. 28 33.
49. Кравченко А. В. Хирургическое лечение больших и гигантских срединных послеоперационных грыж живота / А. В. Кравченко, И. В. Гуринова, Г. Т. Дорошенко // Клин. xиpypгия. 1992. № 2. С. 66 67.
50. Кубышкин В. А. Лапароскопическая герниопластика / В. А. Кубышкин, Д. А. Цонкин // Эндоск. хирургия. 1995. № 23. С. 42 47.
51. Кулик Я. П. Лапароскопическая внебрюшинная герниопластика в лечении больных паховой грыжей / Я. П. Кулик, В. М. Седов // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1995. № 3. С. 106 109.
52. Лапароскопическая герниопластика при паховой грыже / Л. Г. Бронштейн, Н. У. Садыкова, В. В. Гаврилов [и др.] // Эндоск/ хирургия. 1998. № 1. С. 9.
53. Лапароскопическое лечение паховой грыжи / О. Э. Луцевич, С. А. Гордеев, Ю. А. Прохоров [и др.] // Хирургия. 1997. № 1. С. 61 62.
54. Лечение послеоперационной грыжи живота / В. В. Бойко, И. А. Криворучко, Г. Д. Доценко [и др.] // Клін. xipypгія. 2000. № 10. С. 42 43.
55. Мазин Салах Абдель Рахман ЭльДжамаль. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Донецк, 1986. 24 с.
56. Манжа М. М. Осложнения со стороны раны после операции по поводу грыжи живота: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Днепропетровск, 1995. 24 с.
57. Милонов О. В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии / О. В. Милонов, К. Д. Тоскин, В. В. Жебровский. М.: Медицина, 1990. 559 с.
58. Митин С. Е. Лапароскопическая герниопластика при паховых и бедренных грыжах / С. Е. Митин // Эндоск. хирургия. 1997. № 2. С. 3134.
59. Митрохин С. Д. Инфекционные осложнения в хирургии: антибактериальная профилактика и терапия / С. Д. Митрохин // Инфекции и антимикробная терапия. 2002. Т. 4, № 2. С. 118 129.
60. Морфологические изменения в мышечноапоневротическом слое при послеоперационных грыжах живота / Ф. Н. Ильченко, Т. С. Воробцова, С. Н. Боровский и [др.] // Сб. тр. Сельхоз. инта. Симферополь,1995. С. 38 39.
61. Намашко М. В. Хирургическое лечение косой паховой грыжи / М. В. Намашко // Хирургия. 1998. № 2. С. 48 49.
62. Новый способ пластики пахового канала при лечении паховых грыж / В. В. Жебровский, К. Д. Тоскин, А. А. Бабанин [и др.] // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1995. № 3. С. 81 85.
63. Осложнения лапароскопической герниопластики / А. Д. Тимошин, Ю. И. Галлингер, А. В. Юрасов [и др.] // Рос. симпоз. осложнений эндоск. хирургии. М.,1996. С. 159 160.
64. Осложнения раневого процесса после операций при грыжах живота / Ильченко Ф. Н., Воробцова Т. С., Каминский В. И. [и др.] // Междунар. хирург. конгр. «Раны, ожоги, повязки». ТельАвив, 1996. С. 201.
65. Осложненные формы гигантских грыж / Жебровский В. В., Тоскин К. Д., Ильченко Ф. Н. [и др.] // Актуальные вопросы неотложной хирургии органов брюшной полости: тез докл. Х., 1993. С. 78 80.
66. Пальцев М. А. Межклеточные взаимодействия / М. А. Пальцев, А. А. Иванов. М.: Медицина, 1995 224 с.
67. Первый опыт герниопластики по методике I. L. Lichtenstein / А. В. Юрасов, А. Л. Шестаков, Д. А. Федоров [и др.] // Анналы хирургии. 1998. № 5. С. 49 52.
68. Пиотрович С. М. Обгрунтування способу xipypгічного лікування великої післяопераційної грижі / С. М. Пиотрович, Я. П. Фелештинський // Клін. xipypгія. 1999. № 78. С. 36 37.
69. Плечев В. В. Хирургическое лечение больных с послеоперационными вентральными грыжами / В. В. Плечев, П. Г. Корпилаев, Р. Р. Щавалеев. Уфа: Б. и., 2000. 152 с.
70. Послеоперационные осложнения со стороны ран при ущемленных грыжах живота / Ф. Н. Ильченко, С. Н. Боровский, Т. С. Воробцова [и др.] // Тез. докл. науч.практ. конф. хирургов Украины. Х., 1995. С. 263 264.
71. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии: под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова. М.: Медицина. 2002. 381 с.
72. Проблемы современной герниопластики / В. В. Жебровский, Ф. Н. Ильченко, В. И. Селиванов [и др.] // Проблемы, достижения и перспективы развития медикобиологических наук и практического здравоохранения. Симферополь, 1995. С. 209 215.
73. Протасов А. В. Применение синтетических материалов при эндовидеохирургической герниопластике / А. В. Протасов, А. В. Виноградов, В. А. Пономарев // Эндоск. хирургия. 1999. № 4. С. 45 47.
74. Профилактика и лечение осложнений заживления ран после грыжесечения у больных сахарным диабетом / В. В. Жебровский, Ф. Н. Ильченко, И. В. Каминский [и др.] // Клін. xipypгія. 1996. № 2 3. С. 74 76.
75. Пути прогнозирования и профилактика гнойных осложнений внутрибрюшных операций / С. С. Слесаренко, Г. А. Блувштейн, С. В. Додин [и др.] // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1994. № 56. С. 50 54.
76. Рациональная антимикробная терапия: руководство для практикующих врачей / под ред. В. П. Яковлева, С. В. Яковлева. М.: Литература, 2003. 1008 с.
77. Решчев В. П. Послеоперационные вентральные грыжи. Диастазы прямых мышц живота / В. П. Решчев. Архангельск: Изд. центр ЛГМ А, 1999. 197 с.
78. Рудин Э. П. Лечение послеоперационных вентральных грыж / Э. П. Рудин, А. В. Богданов, В. П. Шевченко // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1994. № 56. С. 50 54.
79. Сигал М. З. Трансплантация при операциях на полых органах / М. З. Сигал. М.: Медицина, 1974. 184 с.
80. Современные подходы к лечению паховых грыж / А. Д. Тимошин, А. В. Юрасов, А. Л. Шестаков [и др.] // Анналы хирургии. 2001. № 5. С. 13 16.
81. Тамм Т. И. Пути оптимизации местного лечения гнойных ран: автореф. дис. ... дра мед. наук. Х., 1998. 36 с.
82. Тимошин А. Д. Выбор способа лапароскопической герниопластики / А. Д. Тимошин, А. В. Юрасов, М. Д. Крылов // Хирургия. 1997. № 2. С. 84 87.
83. Тоскин К. Д. Грыжи брюшной стенки / К. Д. Тоскин, В. В. Жебровский. 2е изд. М.: Медицина. 1990. 272 с.
84. Тоскин К. Д. Пластическая хирургия сложных дефектов брюшной стенки / К. Д. Тоскин, В. В. Жебровский. К.: Здоровья, 1982. 190 с.
85. Трехлетний опыт лапароскопической герниопластики при грыжах паховой области / А. Д. Тимошин, А. В. Юрасов, А. Л. Шестаков [и др.] // Эндоск. хирургия. 1996. № 4. С. 32.
86. Ультразвуковая диагностика осложнений со стороны послеоперационной раны при грыжах живота / В. В. Жебровский, Ф. Н. Ильченко, В. Т. Ермак [и др.] // Сб. тез. докл. конф. хирургов Украины. Х., 1995. С. 259 261.
87. Федоров В. Д. Эволюция лечения паховых грыж / В. Д. Федоров, А. А. Адамян, Б. Ш. Гогия // Хирургия. 2000. № 3. С. 51 53.
88. Фелештинский Я. П. Аллопластика послеоперационной грыжи живота огромных размеров у пациентов пожилого и старческого возраста / Я. П. Фелештинский // Клін. xipypгія. 1999. № 7. С. 24 26.
89. Фелештинский Я. П. Хирургическое лечение послеоперационных грыж живота у пациентов пожилого и старческого возраста / Я. П. Фелештинский // Клін. xipypгія. 1997. № 1112. С. 17 19.
90. Фелештинский Я. П. Методы предоперационной подготовки и хирургическое лечение больных с послеоперационными вентральными грыжами: автореф. дис. ... канд. мед. наук. К., 1989. 21 с.
91. Фелештинский Я. П. Преперитонеальная герниопластика доступом через паховый канал с использованием имплантата при рецидивных паховых грыжах / Я. П. Фелештинский // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1998. Т. 157, № 2. С. 64 65.
92. Ханник В. Б. Медикаментозная защита от ишемии кожного лоскута на питающей ножке (экспериментальное исследование): автореф. дис. ... канд. мед. наук. Горький, 1990. 19 с.
93. Хатьков И. Е. Трудности лапароскопической герниопластики / И. Е. Хатьков, А. В. Протасов, А. Э. Фалькова // Эндоск. хирургия. 1999. № 3. С. 31 34.
94. Хірургічні та експериментальнобіологічні аспекти пахвинної грижі / В. І. Мамчич, О. М. Горбатюк, В. О. Шуляренко [та ін.] // Клін. хірургія. 1999. № 1. С. 25 27.
95. Хрячков В. В. Способ хирургического лечения послеоперационных и рецидивных грыж живота / В. В. Хрячков, Б. В. Хамизов // Клін. хірургія. 1998. № 2. С. 66 68.
96. Черенько М. П. Клиникофункциональная оценка эффективности предоперационной подготовки больных с послеоперационными грыжами живота / М. П. Черенько, Я. П. Фелештинский // Клін. xipypгія. 1990. № 2. С. 4 6.
97. Черенько М. П. Оценка операционного риска у больных с послеоперационными грыжами живота / М. П. Черенько, Я. П. Фелештинский // Клін. xipypгія. 1991. № 2. С. 14 15.
98. Шауки Аббас Фадель. Комплексное лечение больных с рецидивными послеоперационными грыжами: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Х., 1997. 161 с.
99. Шауки Фадель. Грыжи живота как осложнения операции на печени и желчных путях / Шауки Фадель. // Анналы хирург. гепатологии: Материалы 4й конф. хирурговгепатологов. Тула, 1996. С. 221.
100. Шауки Фадель. Паллиативная коррекция как метод оперативного лечения гигантских рецидивных грыж живота / Шауки Фадель. // Вестн. пробл. биологии и медицины. 1997. № 15. С. 161 166.
101. Эволюция лапароскопической герниопластики / А. В. Юрасов, А. Л. Шестаков, М. Д. Крылов [и др.] // Анналы хирургии. 1996. № 2. С. 20 23.
102. Янов В. Н. Аутодермопластика и транспозиция прямых мышц живота при гигантских послеоперационных грыжах / В. Н. Янов // Хирургия. 2000. № 6. С. 23 26.
103. Яцентюк М. Н. Кишечная непроходимость при больших послеоперационных вентральных грыжах / М. Н. Яцентюк, Я. П. Фелештинский // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1989. № 7. С. 34 36.
104. Adhesion formation after intraperitoneal and extraperitoneal implantation of polypropylene mesh / L. Farmer, M. Ayoub, D. Warejcka [et al.] // Am. Surg. 1998. Vol. 64, N 2. P. 144 146.
105. Amid P. K. A simple stapling technique for prosthetic repair to massive incisional hernias / P. K. Amid, A. G. Shulman, I. L. Lihtenstein // Am. Surg. 1994. Vol. 60. N 12. Р. 934 937.
106. Amid P. K. Selecting synthetic mesh for the repair of groin hernia / P. K. Amid, A. G. Shulman, I. L. Lichtenstein // Postgrad. Gen. Surg. 1992. N 4. Р. 150 155.
107. Amid R. K. An analytic comparison of laparoscopic hernia repair with open «tensionfree» hernioplasty / P. K. Amid, A. G. Shulman, I. L. Lichtenstein // Int. Surg. 1995. N 80. Р. 9 17.
108. An evaluation of risk factor in incisional hernia recurrence / V. J. Hesselink, R. W. Luijendijk, J. H. de Wilt [et al.] // Surg. Gynec. Obstet. 1993. Vol. I76, N 3. P. 228 234.
109. An experimental study of the use of synthetic meshes in large abdominal eventrations / B. Palmieri, G. Gozzi, G. Palmieri [et al.] // Minerva Chir. 1999. Vol. 54, N 7 8. P. 537 543.
110. A new procedure in the surgical treatment of large incisional ventral hernias with the use of dexon mesh / H. Kus, S. Pielka, J. Kateusz [et al.] // Pol. Med. J. 1992. Vol. 22, N 1 2. P. 5 12.
111. Autologous skin graft, human dura mater and polypropylene mesh for the repair of ventral abdominal hernias: an experimental study / N. A. Kama, T. Coskun, H. Yavuz [et al.] // Eur. J. Surg. 1999. Vol. 165, N 11. P. 1080 1085.
112. Bang R. L. Repair of large. Multiple and recurrent ventral hernias: an analysis of 124 cases / R. L. Bang, A. I. Benbehani // Eur. J. Surg. 1997. Vol. 163, N 2. P. 107 114.
113. Bassinioperation mit Polyglycosaire oder Polyester Ein prospective randomissierte Studie an 300 Falen / N. Fuchjager, A. Feicher, A. Hirbawi, M. Kux // Chirurg. 1989. Bd. 60, H. 4. S. 273 276.
114. Bebawi M. A. Giant incisional hernia: staged repair vising pneumoperitonenm and expanded polytetraflucroethylene / M. A. Bebawi, F. Moqtaderi, V. Vijay / Am. Surg. 1997. Vol. 63, N 5. P. 375 381.
115. Beets G. L. Longterra foreign body reaction to preperitoneal polypropylene mesh in the pig / G. L. Beets, H. L. van Mameren, P. M. Go / Hernia. 1998. N 2. P. 153 155.
116. Berliner S. D. Biomaterials / S. D. Berliner // Surg. Laparosc. Endosc. 1994. Vol. 4. P. 396 397.
117. Berliner S. D. Clinical experience with an inply expanded polytetrafluoroethylene soft tissue patch as an adjunct in hernia repair / S. D. Berliner // Surg. Gynec. Obstet. 1993. N 176. P. 323.
118. Bhandarkar D. S. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open inguinal hernia repair / D. S. Bhandarkar / Br. J. Surg. 1999. Vol. 86, N 9. P. 1226 1227.
119. Biomaterials for abdominal wall hernia surgery and principles of their applications / P. K. Amid, A. G. Shulman, I. L. Lichtenstein [et al.] // Langenbecks Arch. Chir. 1994. N 379. Р. 168 171.
120. Brown R. B. Laparoscopic hernia repair: a real perspectiv / R. B. Brown // Plast. Reconstr. Surg. 1994. Vol. 4. P. 106 109.
121. Campos L. Laparoscopic hernia repair: use of a fenestrated PTFE graft with endoclips / L. Campos, E. Sipes // Surg. Laparosc. Edosc. 1993. Vol. 3. P. 35 38.
122. Chew D. K. Enterocutaneous fistula 14 years after pruslhelic mesh repair of a ventral incisional hernia: a lifelong risk? / D. K. Chew, L. H. Choi, A. M. Rogers // Surgery. 2000. Vol. 127, N 3. P. 352 353.
123. Chung R. S. Metaanalyses of randomized controlled trials of laparoscopic vs conventional inguinal hernia repairs / R. S. Chung, D. Y. Rowland // Surg. Endosc. 1999. Vol. 13, N 7. P. 689 694.
124. Ciresi D. L., Cali R. F., Senagore A. J. Abdominal closure using nonabsorbable mesh after massive resuscitation prevents abdominal compartment syndrome and gastrointestinal fistula / D. L. Ciresi, R. F. Cali, A. J. Senagore // Am. Surg. 1999. Vol. 65, N 8. P. 724 725.
125. Collaboration E. H. Laparoscopic compared with open methods of groin hernia repair: systematic review of randomized controlled trials / E. H. Collaboration / Br. J. Surg. 2000. Vol. 8, N 7. P. 860 867.
126. Comparative evaluation of treated bovine pericardium as a xenograft for hernia repair / N. L. James, L. A. WarrenPool, К. Schindhelm [et al.] // Biomaterials. 1991. Vol. 12. Р. 801.
127. Comparison of meshes for the repair of experimental abdominal wall defects / S. Hengirmen, M. Cete, A. Soran [et al.] // J. Invest. Surg. 1998. Vol. 11, N 5. P. 315 325.
128. Complications of laparoscopic herniorrhaphy / B. V. McFadyen, M. Arregui, J. Corbitt [et al.] // Surg. Endosc. 1993. Vol. 7. P. 155 158.
129. Corbitt J. D. Transabdominal preperitoneal herniorrhaphy / J. D. Corbitt // Surg. Laparosc. Endosc. 1994. Vol. 4. P. 410.
130. Corbitt J. D. Laparoscopic herinorrhaphy / J. D. Corbitt // Surg. Laparosc. Endosc. 1991. Vol. 1. P. 23 25.
131. Corbitt J. D. Laparoscopic herniorrhaphy: A preperitoneal tensionfree approach / J. D. Corbitt // Surg. Endosc. 1993. Vol. 7. P. 550 555.
132. Development of a novel synthetic material to close abdominal wall defects / M. A. Cnota, S. AliabadiWahle, E. U. Choe [et al.] // Am. Surg. 1998. Vol. 64, N 5. P. 415 418.
133. Deysine M. Hernia repair with expanded polytetrafluoroethylene / M. Deysine // Am. J. Surg. 1992. Vol. 163, N 4. P. 422 424.
134. Differences between scar and dermal cultured fibroblasts derived from a patient with recurrent abdominal incision wound herniation / L. Boemi, G. M. Allison, W. P. Graham [et al.] / Plast. Reconstr. Surg. 1999. Vol. 104, N 5. P. 1397 1405.
135. Epidural analgesia attenuates the systemic stress response to upper abdominal surgery: a randomized trial / G. KouraJklis, A. Glinavou, L. Raftopaulos [et al.] // Int. Surg. 2000. Vol. 85, N 4. P. 353 357.
136. Fayman M. S. Abdominal wall reconstruction after open management of the septic abdomen / M. S. Fayman, M. Schein, R. Saadia // S. Afr. J. Surg. 1990. Vol. 28. P. 62.
137. Ferrari C. A. Technique of repair of acquired inguinal hernia by anterior reinforcement of the Fruchaud floor with polypropylene mesh / C. A. Ferrari // Minerva Chir. 1998. Vol. 53, N 12. P. 23 28.
138. Fersli G. S. A study of 101 patients treated with extraperitoneal endoscopic laparoscopic herniorrhaphy / G. S. Fersli // Am. Surf. 1993. N 59. P. 707 708.
139. Fitzgibbons R. J. Jr. Laparoscopic intraperitoneal onlay mesh technique for the repair of inguinal hernia / R. J. Jr. Fitzgibbons // Ann. Surg. 1994. Vol. 219, N 2. P. 144 156.
140. Franke A. Electrostimulation of healing abdominal incision hernias by lowfrequency, bipolar, symmetrical rectangular pulses. An experimental study / A. Franke, R. Reding, D. Tessmann // Acta Chir. Scand. 1990. Vol. 156, N 10. P. 701 705.
141. Fry D. Abdominal wall considerations in reoperative surgery / D. Fry, T. Osie