Восстановление функции и анатомической целостности структур опорно-двигательной системы у пациентов с глубокими ожогами Ручин Михаил Валериевич

brief description

Ручин Михаил Валериевич. Восстановление функции и анатомической целостности структур опорно-двигательной системы у пациентов с глубокими ожогами: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.15 / Ручин Михаил Валериевич;[Место защиты: ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019
Восстановление функции и анатомической целостности структур опорно-двигательной системы у пациентов с глубокими ожогами Ручин Михаил Валериевич
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Ручин Михаил Валериевич
Введение

ГЛАВА

Классические и современные представления о методах оперативного лечения глубоких ожогов

1.1 Общая характеристика ожоговой травмы

1.2 Технологии некрэктомии

1.3 Методы хирургического лечения глубоких ожогов

ГЛАВА

Материал и методы исследования

2.1 Характеристика клинического материала

2.2 Методы исследования

2.2.1 Тепловизионное исследование

2.2.2 Гистологическое исследование

2.3 Статистическая обработка данных

ГЛАВА

Характеристика компонентов созданного комплекса технологий лечения глубоких ожогов

3.1 Операции некротомии

3.2 Операции некрэктомии

3.3 Первично-реконструктивные операции

3.3.1 Пластика местными тканями

3.3.2 Свободная кожная пластика

3.3.3 Комбинированная кожная пластика

3.3.4 Пластика лоскутом на питающей ножке (итальянская пластика)

3.3.5 Пластика лоскутами с осевым кровоснабжением

3.3.5.1 Пластика кожно-фасциальным лоскутом с аксиальным кровоснабжением

3.3.5.2 Пластика кожно-мышечным и мышечным лоскутом с осевым кровоснабжением

3.3.5.3 Пластика лоскутами на микрососудистых анастамозах

ГЛАВА

Оценка эффективности применения нового алгоритма лечения больных с глубокими ожогами

4.1 Критерии оценки результатов лечения

4.2 Результаты лечения в зависимости от локализации ожога

4.3 Результаты раннего и отсроченного хирургического лечения субфасциальных ожогов

4.4 Результаты эффективности хирургического лечения в зависимости от

примененного метода кожной пластики

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ЛИТЕРАТУРА

bibliography

Методы хирургического лечения глубоких ожогов
Кожная пластика является древнейшим разделом хирургии. В папирусе Эберса (более 8000 лет до нашей эры) имеются указания на применение пластики носа в древнем Египте. Пластические операции на лице производились в древней Индии за 1000 лет до нашей эры. В книге Аюр-Веда, относящейся к VIII веку до нашей эры, приписываемой индийскому врачу Сусруту, описано восстановление носа из кожных лоскутов на ножке. Имеются указания на применение древне-индийскими врачами свободной пересадки кожи [20, 38, 97, 184].
Из Египта и Индии искуство пластической хирургии перешло в Грецию и Рим. Пластические операции описаны в работах Цельза в I веке нашей эры, а так же упомянаются в книгах Галена (131-201 г.г.).
В эпоху возрождения появился способ пересадки кожного лоскута на питающей ножке из отдаленных частей тела. Способ пластики носа применялся Сицилийскими врачами Бранка, отцом и сыном. Описал этот новый метод профессор анатомии и медицины из Болоньи Тальякоцци, книга которого «De Curtorum. Chirurgia Per Insitionem», вышедшая в 1597 году, является первым трактатом по пластической хирургии [57, 207].
К первой половине XIX века относятся работы Ларрея, Дельпеша, Лисфранка и Дюпюитрена во Франции; Грефе, Диффенбаха и Лангенбека в Германии. Эти авторы разрабатывали методы пластической хирургии путем местной кожной пластики и вариантов пластики на питающей ножке [20, 174].
Отечественная пластическая хирургия начала активно развиваться с середины XIX века (Кичемасов С. Х., 2005). Огромное значение для развития пластики в России, имело руководство Киевского хирурга Ю. К. Шимановского «Руководство по пластическим операциям на поверхности человеческого тела» вышедшее в 1865 году. Многие отечественные ученые внесли большой вклад в развитие кожно-пластической хирургии. Н. И. Пирогов в 1852 году разработал метод ампутации голени в области лодыжек с укрытием опила костей кожно-костным пяточным лоскутом. Н. В. Склифосовский с 1885 года первый стал применять мостовидные кожные лоскуты на конечностях.
В 1916 году В. П. Филатов применил пластику кожным стеблем, получившим впоследствии его имя. Пластика стеблем Филатова открыла новые возможности в пластической хирургии. На разных этапах усовершенствованием этой методики занимались многие выдающиеся отечественные хирурги. А. А. Лимберг и Ю. Ю. Джанелидзе совершенствовали детали формирования стебля; Б. В. Парин, А. М. Трофимов, Н. А. Богораз описали способы ускорения миграции стебля и применения его при повреждениях других локализаций, кроме лица. П. Преображенский, В. А. Гусынин, З. И. Карташев занимались изучением кровоснабжения в стебле [20].
Пластика местными тканями
Изучением вопроса местной кожной пластики успешно занимался А. А. Лимберг (1963). Математически изучив разнообразные варианты операций, он стремился привести их в единую систему в основе которой, лежит перемещение двух встречных треугольных лоскутов. При ограниченных ожогах IV степени открытых или функционально высокоактивных участков тела удается добиться хорошего результата, перемещая лоскут, сформированный из окружающих тканей [58]. Стремление к применению подобных операций объясняется их одноэтапностью и отсутствием вынужденного положения больного. Возможность осуществления пластики местными тканями прежде всего связана с наличием донорского материала, расположенного рядом с ожоговой раной [54, 113, 143, 144, 150].
Как одно из усовершенствований местной пластики, следует рассматривать контролируемое растяжение тканей вблизи от дефекта [22, 42, 44, 48, 58, 112]. Никакая кожа, перенесенная из другого участка, не может точно соответствовать реципиентной, особенно на волосистой части головы, шее, лице. Однако ресурсы для местной пластики, как правило, ограничены [111]. Сущность метода состоит в том, что рядом с дефектом через разрез имплантируется силиконовый или латексный баллон, в который в течение 1-2 месяцев дробно вводится под давлением физиологический раствор. Мягкие ткани над экспандером при этом растягиваются, получаемым избытком тканей удается закрыть имеющийся дефект. Метод можно использовать также для растяжения тканей в области формирования сложного кожного лоскута с осевым кровоснабжением, что позволяет избежать или устранить в последующем вторичный дефект тканей в донорской области [57, 216, 224]. Однако нередко в процессе растяжения тканей отмечаются разнообразные осложнения [21, 36]. Результаты использования данного метода на конечностях, особенно нижних, значительно уступают таковым, полученным на туловище, голове, шее.
Свободная кожная пластика
В 1869 году Французский студент Реверден впервые доложил о свободной пересадке кожи. Через 8 месяцев, в1870 году, эта операция была выполнена С. М. Янович-Чайновским в России. Огромный вклад в формирование свободной кожной пластики как ведущего метода при лечении ожоговых ран внесли такие отечественные ученые как: Яценко А. С., Дьяконов П. И., Лимберг А. А., Джанелидзе Ю. Ю., Колокольцев М. В., Петров Б. А., Парин Б. В., Блохин Н. Н.
С появлением дерматома (Padgett E., 1938) возможности пластического замещения утраченной кожи значительно возросли, а изобретение М. В. Колокольцевым в 1947 году клеевого, а в 1953 - электродерматома, явилось прорывом в хирургическом лечении ожоговых ран [89, 119, 146]. Применение сетчатых трансплантатов, дало возможность одномоментно закрывать большие площади ран [215]. Однако это оправдано только при обширных глубоких ожогах, когда имеется дефицит донорских ресурсов, и недопустимо на функционально активных участках (шея, подмышечная область, сгибательные поверхности суставов, кисть и пальцы) [2-4, 47, 133].
Пластическое закрытие ожоговых ран является определяющим моментом в хирургическом лечении больных с субфасциальными ожогами, непосредственные и отдаленные результаты которого в равной степени зависят от того насколько своевременно и адекватно была восстановлена целостность кожного покрова. Исходя из накопленного к настоящему времени богатого клинического опыта, большинство авторов находит оправданным и целесообразным максимально раннее, по возможности первичное устранение послеожогового раневого дефекта [42, 45, 55, 58, 148, 217]. При этом в качестве пластического материала чаще всего используются расщепленные кожные аутотрансплантаты. Аутодермопластика, на долю которой приходится до 90% от общего числа производимых при глубоких ожогах операций [6, 22], благодаря относительной технической простоте и доступности считается стандартом при оказании хирургической помощи больным не только с обширными, но и ограниченными субфасциальными поражениями [190, 218]. Вместе с тем, не умаляя очевидных, проверенных временем достоинств этого метода пластического закрытия ран, нельзя не отметить, что последний не всегда в полной мере отвечает существенно возросшим в последние годы требованиям предъявляемым к функциональным и эстетическим результатам лечения обожженных [12, 17, 69, 226].
Это обстоятельство побуждает к пересмотру и совершенствованию традиционного, нередко шаблонного подхода при определении показаний к аутодермопластике ожогов с поражением глубоких анатомических структур [84, 134]. Не менее важное значение имеет разработка и внедрение в повседневную клиническую практику более эффективных пластических операций [44, 85, 161, 169, 191].
Особая тяжесть течения субфасциальных ожогов, большая частота осложнений, связанных с гибелью глубоких анатомических структур и нередко необходимость выполнения калечащих операций, частое развитие грубых деформаций являются обычно причинами плохих исходов таких травм [58]. Сберегательное их лечение позволяет уменьшить последствия необратимой утраты функционально важных структур или сегмента конечности лишь путем создания на месте поражения полноценного кожного покрова [114, 194]. С этой целью в последние годы широко используются различные методы лоскутной пластики.
Лоскутная пластика.
Арсенал методов кожно-пластической хирургии включает в себя большое количество модификаций лоскутной пластики [20, 43, 101, 153, 190]. Достижения кожной пластики позволили ей выделиться в самостоятельную отрасль пластическую и реконструктивную хирургию и стать основным методом лечения в стационарах, специализирующихся в лечении ожогов [58]. Каждый из методов кожной пластики обладает определенными преимуществами и недостатками, которые необходимо учитывать при планировании операции.
При итальянской пластике ран кисти и предплечья иммобилизация легко переносится больными, а размеры выкраиваемого лоскута вполне достаточны для замещения раны. Значительно хуже переносится иммобилизация при пластике по схемам «стопа бедро», «голень голень», «кисть стопа» или «рука голень». Больные старше 60 лет или с заболеваниями позвоночника не всегда выдерживают длительного вынужденного положения в постели [11, 56, 217]. К тому же донорские ресурсы для формирования кожно-жирового лоскута на временной питающей ножке на голени и стопе ограничены, а пластика стебельчатым лоскутом требует не менее 34 этапов и занимает иногда до 6-8 месяцев [124, 209].
Пластика местными тканями
Пластика полноценными кожными лоскутами из окружающих тканей, несомненно, является лучшим способом восстановления кожного покрова при глубоких ожогах. Но, к сожалению, этот способ пластики применим только при ограниченных по площади повреждениях.
Пластика местными тканями выполнена в области 30 локализаций (30 операций). Основным критерием для выбора этого способа пластики был ограниченный субфасциальный ожог.
Для закрытия глубоких анатомических структур нами использовалась острая дермотензия, пластика створчатыми и ротационными лоскутами. Острая дермотензия использовалась при локальных ожогах на площади 30 50 см2, ротационные лоскуты применялись при ограниченных ожогах, локализованных в проекции суставов, створчатые при ожогах с повреждением глубоких анатомических структур с запасом подвижных окружающих тканей.
Острая дермотензия применена у больных с небольшими по площади ранами (30 50 см2) на плече (3), предплечье (1), бедре (4), задней поверхности голени (3). Она характеризуется технической простотой, заключается в иссечении некрозов, мобилизации краев ран, с последующим их ушиванием. При ожоге волосистой части головы с поражением костей свода черепа у одного больного с ожогом на площади 20 см2 кожный покров был восстановлен методом острой дермотензии.
У двух пациентов с остеонекрозами костей свода черепа использована пластика местными тканями после экспандерной дермотензии. Растяжение тканей осуществлялось путем дробного введения в экспандер физиологического раствора на протяжении 45 недель. Этот вид пластики позволил одномоментно восстановить полноценный кожный покров и предотвратить алопецию в области поражения.
Примером успешного восстановления кожного и волосяного покрова может служить следующее клиническое наблюдение.
Б-ной Е., 33 лет (и. б. № 196818), получивший электротравму, электроожог головы, кистей, обоих предплечий, правой голени на площади 3% поверхности тела. Лечился в одной из районных больниц. Переведен в институт через 6 дней после травмы. При поступлении: в теменной области свода черепа имеется плотный, темный струп, округлой формы, диаметром около 5 см (рис. 15).
По поводу электроожога волосистой части головы с поражением теменной кости, через две недели после травмы, больному имплантирован экспандер (рис 16). Через шесть недель после травмы больному выполнена некрэктомия, остеонекрэктомия (в пределах наружной кортикальной пластины) в области свода черепа на площади 7 см кв. с одномоментной пластикой экстензионным лоскутом (рис.17).
Через три месяца после начала лечения с полностью восстановленным кожным покровом больной выписан на амбулаторное лечение.
При контрольном осмотре через год после травмы в теменной области на месте поражения имеется полностью восстановленный кожный и волосяной покров (рис. 18).
Пластика ротационным лоскутом применена на лице (1), предплечье (1), туловище (1), в области плечевого (1) и лучезапястного сустава (3). Этот вид пластики позволил восстановить полноценный кожный покров над поврежденной скуловой костью, лопаточной костью, обнаженной суставной капсулой плечевого сустава, обнаженными сухожилиями области предплечий и лучезапястных суставов.
Примером успешного применения местной кожной пластики ротационным лоскутом может быть следующее клиническое наблюдение. Б-ной С. 23 лет (и. б. № 194672), получил тяжелый электроожог спины на площади до 2% поверхности тела. В институт поступил через 10 дней после травмы (рис 19).
Пластика створчатыми лоскутами применена нами в 10 наблюдениях. В том числе: на плече 1, на туловище 1, в крестцовой области 2, в ягодичной области 2, в области тазабедренного сустава 1, на бедре 3. Нами разработан способ хирургического лечения ожогов IV степени крестцовой области (патент № 2216290), в основу которого положена пластика створчатыми лоскутами.
Способ хирургического лечения ожогов с повреждением глубоких анатомических структур крестцовой области осуществляют следующим образом: ожоговый струп или послеожоговую рану иссекают вместе с грануляциями и окружающими тканями, выполняют остеонекрэктомию крестцовых позвонков в пределах здоровых тканей. Затем по наружным краям образовавшегося дефекта выкраивают два кожно-подкожно-фасциальных лоскута 1 и 2 с боковыми основаниями (рис. 22). Лоскуты 1и 2 мобилизуют, перемещают во встречном направлении и сшивают между собой вершинами. Боковые дефекты ушивают узловыми швами (рис. 23).
Б-ная К., 73 лет (и. б. № 208306), получила контактный ожог субфасциальный ожог крестцовой области на площади 80 см кв. В институт поступила через месяц после травмы.
St. Localis: При поступлении в области крестца имеется рана после контактного ожога 9 Х 8 см, края слегка подрыты, покрыты грануляционной тканью, дно раны (крестец) покрыто налетами фибрина.
На 11 день после поступления под внутривенным наркозом после гидропрепаровки иссечена гранулирующая рана с окружающими рубцами (8х8 см) в области крестца. Дном раны являлся крестец. Удалены пораженные остистые отростки 4 и 5 крестцовых позвонков. Образовался раневой дефект 8х11 см.
Для закрытия раневого дефекта выкроены 2 створчатых лоскута с боковыми основаниями. Лоскуты мобилизованы и сшиты между собой вершинами. Боковые стороны их сшиты с проксимальным и дистальным краями оставшихся ран. Послеоперационный период протекал гладко, швы сняты через 14 дней, раны зажили первичным натяжением.
Способ позволил в течение трех недель восстановить полноценный кожный покров в области крестца из местных тканей у больной с глубоким ожогом крестцовой области.
Кожный покров, восстановленный путем местной кожной пластики с помощью кожно-фасциальных лоскутов, обладает хорошей подвижностью, достаточно устойчив к механической нагрузке, что особенно важно при устранении дефекта кожи над обнаженной костью, не отличается по внешнему виду, толщине, текстуре от окружающих тканей.