ІНСТИТУЦІОНАЛІЗАЦІЯ СІМЕЙНОЇ МЕДИЦИНИ В УКРАЇНІ

Краткое содержание

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У вступі обґрунтовано актуальність теми, сформульовано мету і завдання, вказано методи дослідження, розкрито наукову новизну та практичне значення одержаних результатів, особистий внесок здобувача, наведено дані щодо апробації результатів і публікацій.

У першому розділі – «Сімейна медицина в контексті розвитку соціології медицини» висвітлено проблематику і нові напрями соціології медицини; розглянуто концепції соціальних інститутів та інституціоналізації, інституціональний та організаційний підходи дослідження становлення сімейної медицини.

Сімейна медицина автором розглядається як формальний соціальний медичний інститут (J.Szczepański), що запроваджується на рівні первинної ланки охорони здоров’я. Це комплекс закладів сімейної медицини, у яких сімейні лікарі, сімейні медсестри провадять свою професійну діяльність, спрямовану на задоволення індивідуальних і сімейних потреб у ПМСД, та регулюють поведінку членів місцевої громади щодо здорового способу життя.

Згідно з узагальненою схемою інституціоналізації (І.Юрченко) процес становлення соціального інституту сімейної медицини включає: виникнення потреби в сімейній медицині як у пацієнта, так і в державі; формування основної мети сімейної медицини – надання доступної, якісної, безоплатної для населення медичної допомоги; створення соціальної інфраструктури – амбулаторії сімейної медицини; прийняття відповідної нормативно-правової бази сімейної медицини; поділ соціальних норм сімейної медицини на нормативно-правові та морально-етичні; поява процедур взаємодії сімейного лікаря з пацієнтом, його сім’єю й іншими спеціалістами; легітимація цього соціального інституту; формування професійної соціальної групи сімейних лікарів; зміна якості діяльності сімейного лікаря та зміна підходу до пацієнта; встановлення системи санкцій для підтримки норм і правил; створення системи соціальних статусів і ролей, які охоплюють всіх без винятку членів інституту сімейної медицини та схвалюються більшістю учасників цього соціального процесу.

Відповідно до організаційного підходу (R.Skott) наявність матеріальних ресурсів, їх доступність і розподіл безпосередньо впливають на «організаційне поле» сімейної медицини, проте слід брати також до уваги пролонговану дію інституційних факторів, що враховують певну налаштованість пацієнтів, які віддають перевагу звичній для них поліклінічній формі надання ПМСД.

Інституційні логіки в сімейній медицині формуються принципами її організації – вільний вибір лікаря, доступність, безперервність, багатопрофільність, профілактика та лікування, орієнтація на сім’ю та громаду, а також урахування особливого підходу до пацієнта як до соціальної особи, що провадить свою життєдіяльність під впливом дії різних соціальних груп. Носіями інституційних логік виступають самі сімейні лікарі, які втілюють ці практики надання медичної допомоги в життя, хоча на рівні ПМСД продовжують діяти й інші логіки та актори – це, зокрема, лікарі поліклінік. Лише при збільшенні чисельності сімейних лікарів – як провідників принципів сімейної медицини – її інституційна логіка може стати домінуючою на рівні первинної медичної допомоги.

У сімейній медицині можливі різні моделі взаємин пацієнта і лікаря та різні статуси сторін, що, в першу чергу, залежить від пацієнта, рівня його медичних знань, особистісних рис, цінностей, очікувань, соціального статусу тощо.

Доведено, що інституціоналізацію сімейної медицини в Україні найкраще досліджувати в рамках соціології медицини, оскільки предметом її вивчення є закономірності функціонування медицини, взагалі, та сімейної медицини, зокрема, як соціальних інститутів.

У другому розділі – «Формування інституту сімейної медицини: складові функціональності» проаналізовано організаційні форми сімейної медицини, правові та морально-етичні засадничі норми сімейної медицини, способи фінансування сімейної медицини в ринковій економіці, формальні кваліфікації сімейного лікаря та сімейної медсестри.

Організаційні форми сімейної медицини у світі є різні – приватні практики чи групові, на базі державної чи комунальної власності тощо. Проте принципи їхньої організації суттєво не відрізняються: доступність, багатопрофільність, безперервність впродовж життя людини надання медичної допомоги, охоплення всіх осіб незалежно від статі, віку, захворювання, координація медичної допомоги, профілактика, опіка в контексті сім’ї та громади, вільний вибір лікаря. Встановлено, що через застосування директивного способу впровадження сімейної медицини не відбулося самої реорганізації закладів ПМСД, що підтверджується великим переліком моделей сімейної медицини, визначеним МОЗ України.

В Україні ухвалено велику кількість нормативних документів для запровадження сімейної медицини, що свідчить про високий ступінь формалізації (бюрократизації) цього процесу, водночас досвід Польщі вказує на те, що успіхи сімейної медицини залежать не стільки від спеціально прийнятої для нормативно-правової бази, скільки від мотивації основного суб’єкта первинної ланки – сімейного лікаря.

Дієвість інституту сімейної медицини найбільше залежить від фінансування; доведено, що найефективнішим є поєднання ставки на одного пацієнта з оплатою за певні спеціальні медичні послуги, а також т. зв. часткове фондотримання для стимулювання сімейного лікаря до максимального задоволення потреб своїх підопічних, проведення профілактики та запобігання хвороб.

Сімейний лікар – це фахівець, який застосовує холістичний підхід до пацієнта в біо-психологічно-соціологічному вимірі, що означає діагностування хвороби пацієнта в цих трьох площинах. Завдяки цьому пацієнт стає партнером лікаря, відповідальним за стан свого здоров’я, має право вибору, тобто якісно змінюються взаємини між об’єктом і суб’єктом взаємодії, змінюється спосіб досягнення мети, а функціонування соціального інституту сімейної медицини набуває якісно нового змісту.

У третьому розділі – «Сімейна медицина у фокусі емпіричного соціологічного виміру» для дослідження інституціоналізації сімейної медицини в Україні використано кількісні та якісні методи, а саме: вторинний аналіз даних конкретних соціологічних досліджень з охорони здоров’я в Україні та Польщі (2000–2010); загальнонаціональне опитування населення щодо легітимації інституту сімейної медицини в Україні; кейс-стаді дослідження структурних чинників дієвості приватної сімейної медицини у м. Комсомольську Полтавської області; експертні інтерв’ю сімейних лікарів для виявлення відмінного і спільного інституту сімейної медицини в Україні та Польщі, а також узагальнено основні проблеми інституціоналізації сімейної медицини в Україні та структурні чинники дієвості зазначеного інституту.

Доведено необхідність поєднання кількісних та якісних методів дослідження для вивчення такої закритої професійної сфери як сімейна медицина.

Загальнонаціональне опитування показало, що легітимації інституту сімейної медицини в Україні не відбулося, загалом українці не відчули запровадження в країні сімейної медицини, оскільки лише кожний десятий (10,3 %) респондент зазначив, що він або члени його сім’ї є пацієнтами сімейного лікаря/лікаря загальної практики. Серед осіб, які є пацієнтами сімейного лікаря, 45,1 % вважають, що якість медичного обслуговування підвищилася, і майже стільки ж (40,3 %) дотримуються протилежної думки, – це ще раз підтверджує формальність реформування галузі і найголовніше те, що підхід до пацієнта якісно не змінився.

На підставі проведеного автором кейс-стаді зроблено висновок, що сімейна медицина відбулася у м. Комсомольську – це підтверджено позитивними результатами роботи приватних сімейних лікарів. Успішність становлення цього інституту згідно з концепцією інституціоналізації полягає в тому, що з самого початку було чітко сформульовано мету й обсяг функцій цього інституту, його взаємозв’язок з іншими медичними структурами. Відбувся раціональний поділ праці та раціональна її організація завдяки запровадженню статусу приватного підприємця для сімейного лікаря і відповідно залежності його прибутку від ефективності праці; досягнуто визнання й підвищення престижу сімейної медицини серед пацієнтів та громади. Отже, можна виокремити такі структурні чинники дієвості приватного інституту сімейної медицини в м. Комсомольську, як економічні: надання сімейним лікарям статусу підприємців; виділення фінансування на кожного мешканця сімейно-територіальної дільниці; запровадження т. зв. часткового фондотримання – взаєморозрахунків за консультації вузьких спеціалістів, а також лікування у стаціонарі; платні послуги (додаткові, не передбачені угодою, та для пацієнтів позадільничної території); мотиваційні: постійне підвищення кваліфікації сімейного лікаря для надання пацієнтам якомога більшого обсягу медичної допомоги самостійно; фінансова зацікавленість лікаря у збереженні здоров’я мешканців дільниці, проведенні профілактики та запобіганні хвороб; постійне підвищення якості медичних послуг для залучення пацієнтів, підвищення престижу амбулаторії та збільшення кількості потенційних пацієнтів; безпосередня залежність прибутку лікаря від обсягу та якості наданих послуг, показників здоров’я мешканців дільниці та раціонального використання матеріально-технічних ресурсів; організаційні: сімейний лікар самостійно наймає працівників та складає робочий графік; він/вона живе на дільниці й пацієнти мають можливість звертатися по допомогу цілодобово, а лікар не витрачає час на «дорогу» до пацієнта; участь громадськості в оцінюванні доступності й якості надання первинної медичної допомоги.

Глибинні інтерв’ю, проведені з сімейними лікарями Польщі й України, показали, що деякі аспекти процесу інституціоналізації сімейної медицини подібні в обох країнах, а деякі різняться між собою. Дослідження засвідчило, що в Польщі інститут сімейної медицини вже сформований і функціонує в повному обсязі, в Україні ж цей процес лише набув формального характеру. Проте, на думку респондентів, до сімейної медицини в Україні можна прирівняти сільську медицину, оскільки лікар там живе і працює, знає всіх своїх односельчан і вимушений надавати ту медичну допомогу, яка потрібна пацієнтам.

За результатами глибинних експертних інтерв’ю з сімейними лікарями України та Польщі можна виділити такі чинники дієвості сімейної медицини.

Організаційні: розуміння суті, мети, принципів організації сімейної медицини; забезпечення вільного вибору пацієнтами свого лікаря; усі члени сім’ї обслуговуються в одного лікаря; сімейний лікар обслуговує всіх членів сім’ї незалежно від віку (зокрема дітей з моменту народження); довготривалість обслуговування пацієнтів; доступність медичної допомоги: амбулаторія розташована за місцем проживання пацієнтів; проведення ефективної роботи з профілактики, запобігання і раннього виявлення захворювань у «середовищі» пацієнта; незалежність сімейного лікаря в своїй професійній діяльності; укладання угоди між сімейним лікарем і пацієнтами для взаємної відповідальності за здоров’я, профілактику та лікування хвороб; нормативно визначена процедура обміну інформацією між лікарями вузьких спеціальностей, лікарнями і сімейним лікарем з метою отримання сімейним лікарем всієї інформації про свого пацієнта; чітке визначення компетенції і відповідальності; затверджений перелік спеціальних медичних послуг, які має право надавати сімейний лікар (та їх додаткова оплата); визначення оптимальної кількості пацієнтів, яких може обслуговувати сімейний лікар, з урахуванням соціально-демографічних показників населення, що обслуговується; збільшення кількості практичних годин, зокрема з педіатрії, у процесі навчання майбутніх сімейних лікарів спеціальності; знання психології та соціології медицини – важливий компонент професійного становлення сімейного лікаря; важливість для сімейних лікарів вивчення медичної етики та деонтології взаємовідносин лікаря з пацієнтом; побудова соціального професійного середовища сімейних лікарів; легітимація інституту сімейної медицини, позитивне схвалення його населенням, підвищення задоволеності пацієнтів від отримання послуг на засадах сімейної медицини; підвищення соціального статусу сімейного лікаря.

Економічні: необхідний рівень матеріального забезпечення амбулаторії сімейної медицини; оплата праці сімейних лікарів нарівні з працівниками інших галузей народного господарства; матеріальна зацікавленість сімейного лікаря в ефективній роботі, залежність оплати праці від показників здоров’я, захворюваності та смертності його пацієнтів; комбінована оплата праці сімейного лікаря, поєднання оплати за кожного прикріпленого пацієнта з додатковою оплатою за надання певних вузькоспеціальних медичних послуг, проведення певних профілактичних заходів; затверджений перелік платних послуг, які може надавати сімейний лікар; надання можливості сімейному лікарю т. зв. часткового фондотримання, коли сімейний лікар самостійно укладає угоди зі спеціалістами на обслуговування своїх пацієнтів та оплачує їхні послуги; сприяння розвитку приватної сімейної медицини, оскільки приватні сімейні лікарі дбають про свою практику як про свою приватну власність, що забезпечує високу якість надання ПМСД, задоволеність пацієнтів і самих лікарів.