Денісова Лікувальний процес як об\'єкт соціологічного дослідження

Краткое содержание

У вступі обґрунтовано актуальність теми дисертаційної роботи, розкрито ступінь її наукового опрацювання, окреслено об’єкт і предмет аналізу, обґрунтовано мету і завдання дослідження, визначено теоретико-методологічні засади, наукову новизну і науково-практичну значимість отриманих результатів, наведено дані про апробацію роботи та публікації з теми дисертації.

У першому розділі – “Аналіз основних концепцій соціології медицини” – розкрито історичну еволюцію дослідження цієї теми в науковій літературі; описано і критично проаналізовано основний зміст наявних соціологічних концепцій, об’єктом дослідження яких виступає сфера надання медичних послуг, зокрема лікувальний процес, як галузь забезпечення життєдіяльності суспільства; виявлено теоретико-методологічні передумови аналізу; описано понятійний апарат. Переконані, що саме соціологія, за допомогою наукової методології та методів, покликана дослідити динаміку змін, що відбуваються в медицині, медичному забезпеченні та лікувальному процесі в умовах сьогодення.

У роботі перш за все уточнено зміст основних термінів, без визначення яких подальший соціологічний аналіз був би неможливим. З’ясовано, що медицину, перш за все, варто розглядати як науку і практику діагностики, лікування та попередження різних захворювань населення, яке мешкає на території країни. Підкреслено, що практична діяльність в галузі медицини здійснюється завдяки наданню медичних послуг, які інтерпретовано як вид взаємовідносин з надання медичної допомоги, які врегульовані згодою сторін (договором) між пацієнтом і представником медичної установи. Акцентовано, що надання медичних послуг в Україні здійснюється як за ініціативою пацієнтів, так і відповідно до виконання положень соціальної програми охорони здоров’я нації. Медичні послуги можна класифікувати так: платні, безкоштовні, страхові. Оскільки надання медичних послуг і медичної допомоги в кожному окремому випадку передбачає організацію лікувального процесу, то в дисертації запропоновано визначення цього терміна. Лікувальний процес – складний циклічний процес, який включає в себе збирання й обробку медико-біологічних даних, постановку діагнозу, вибір стратегії і тактики лікування, проведення лікувальної процедури. Визначення термінів “медицина”, “медичні послуги”, “лікувальний процес”, “медичне забезпечення” було вкрай важливим, оскільки це дозволило чітко визначити межі подальшого дослідження.

Медицина є складно структурованою соціальною сферою, яка має позитивний історичний досвід формування, розвитку й обмеження, зумовлений конкретно-історичними обставинами та чинниками. Теоретичний аналіз соціальних проблем формування системи охорони здоров’я та її структури в розвинутих західних країнах здійснюється на вищому рівні (ніж на пострадянському просторі) – сформовано достатню кількість автономних концепцій, які пропонують визначення, особливу інтерпретацію соціальних проблем цієї галузі. Усю сукупність конкуруючих у світовій соціології концепцій соціології медицини можна поділити на радикально-критичні та позитивістсько-функціональні, які демонструють протилежні ідеї загального спрямування та суттєві відмінності визначення предмету, понятійного апарату й отриманих результатів.

Зосереджено увагу на концепціях радикально-критичного напрямку, оскільки радикальні зміни та перетворення в галузі медицини України потребують перш за все критичного підходу. Радикально-критичні концепції акцентують увагу на недоліках, негативах і обмеженнях, характерних для сучасного етапу історичної еволюції медицини: неналежне задоволення (незадоволення) потреб у лікуванні; нерівний розподіл медичних послуг серед різних груп населення; неадекватна інституційна організація надання медичних послуг; стратифікація хворих не за станом здоров’я, а відповідно до соціального становища і наявних ресурсів (економічних, владних або статусно-престижних). Основні положення цього напрямку передбачають: домінуючу акцентуацію на становищі певних груп, чиї потреби в медичних послугах декларуються як найбільш ущемлені; наголос на окремих, найбільш значущих соціальних передумовах; визначення моделі реформації медичного обслуговування з метою подолання попередньо визначених суперечностей.

Найбільш виразно радикально-критичний підхід представлено в працях соціологів: І. Ілліча, П. Фрейре (медицину розглянуто як інструмент тотального відчуження), Р. Мендельсона (медицину визначено як квазірелегійну інституцію), Т. Шеффа, Д. Розенхана (концепція маркування хворих), І. Гофмана (розглянуто лікувальні заклади як інституції).

Дотепер продуктивно використовуються концепції марксистської орієнтації, що мають “люмпен-пролетарську” спрямованість, передбачають пошук найбільш соціально-знедоленої, протесної верстви населення, допомагають віднайти “сучасний пролетаріат” взагалі та “медичний пролетаріат” зокрема. Досвід марксистської традиції, акцентованої на дослідженні й поясненні сучасних чинників диференціації, використовується для тлумачення розбіжностей у наданні медичних послуг населенню з урахуванням соціального розшарування пацієнтів.

Популярною у світовому досвіді досліджень медицини є контрінституціалістська концепція “тотальної медикалізації” І. Ілліча і П. Фрейре. Вважається продуктивним використання з концепції “інституційного відчуження” (витоки якої – у діалектиці К. Маркса) ідеї “зворотного наслідку”, суть якої полягає в тому, що будь-яка інституція згодом перетворюється на щось протилежне своєму висхідному призначенню. Використовуючи цю ідею, І. Ілліч і П. Фрейре інтерпретують медицину як знаряддя перманентного відчуження хворих, домінуючою потребою яких стає не здоров’я, а сам процес лікування. Не поділяючи радикальні висновки прихильників цієї концепції, вони, натомість, вважають цілком можливим її застосування для пояснення негативних наслідків реформування лікувального процесу формування “досконалого тіла”, “оздоровчих систем” і самолікування через неконтрольоване споживання медикаментів.

Поряд із концепціями тотального відчуження медицини від справжнього призначення, які розглядають усе суспільство як жертву сучасної медицини, існують концепції інституційного перетворення медицини із засобу надання лікувальних послуг на інструмент квазірелігійних ритуалів, знаряддя особливої форми священнодійства. Використовують також ідеї, що тлумачать медицину як різновид релігійних вірувань і практики.

До аналізу проблем експлуатації жіночого тіла в сучасній медицині залучають феміністичну, гендерну соціологію. Необхідним у дослідженні є гендерний розподіл хворих при отриманні медичної допомоги, де в суперечливий спосіб накладаються антропологічні показники і соціальні обставини життя осіб чоловічої та жіночої статі. У будь-якому суспільстві класова нерівність доповнюється і специфічно проявляється через гендерну диференціацію. Це дозволяє пояснити різні можливості доступу до отримання медичних послуг чоловіків і жінок як статевих груп, диференціацію медичних послуг згідно з розшаруванням пацієнтів за статевими ознаками.

З успіхом у західній соціології використовують положення постмодерністської соціології М. Фуко, схильної до тотальної критики сучасних медичних інституцій. Пояснення дій державних інституцій щодо диференціації медичних установ і реструктурування галузі, визначення спектру соціальних послуг для окремих категорій пацієнтів стає можливим, спираючись на висновок М. Фуко, який відзначав, що медична класифікація хвороб є основою і підставою для певних владних дій по відношенню до тієї чи іншої категорії населення.

Положення концепції маркування хворих Т. Шеффа, Д. Розенхана, які розглядають питання ментально хворих людей, дають оцінку їх діям і поведінці, розкривають особливості спілкування й сприйняття цієї групи хворих, дозволяють провести інтерпретацію дій лікарів і персоналу медичних установ, які враховують при оцінці пацієнтів психологічні чинники їх сприйняття.

Доречною у з’ясуванні результату взаємодії медичного персоналу та пацієнтів є позиція І. Гофмана, який концентрує свою увагу на людині, що не погоджується з приписаним їй статусом “хворої людини”, а також розглядає лікарняні заклади (особливо психіатричні) як репресивні інституції.

Підсумовуючи досвід вивчення медицини у світовій практиці, можна стверджувати, що для дослідження сучасного стану лікувального процесу в Україні варто використовувати основні принципи конфліктуалістської методології як найбільш адекватної для пояснення соціальної нерівності у медичній сфері, що зумовлюється нерівним доступом різних соціальних груп до основних соціальних ресурсів взагалі та до лікувального процесу зокрема. Доречно також частково використати здобутки функціоналістської соціології щодо дослідження процесу задоволення індивідуальних потреб у лікуванні,  оздоровленні та діагностиці, а також процесу задоволення колективних потреб у збереженні здоров’я населення України як потенціалу відтворення нації.

Дбайливий критичний аналіз доступного бібліографічно-інформаційного масиву дозволяє стверджувати, що достатньою ідейно-методологічною базою для переходу вітчизняної соціології до системного теоретичного аналізу соціальних проблем у медичній галузі, може виступати об’єктивістський і плюралістичний підхід із використанням основних положень світових концепцій соціології медицини радикально-критичного спрямування.

У другому розділі – “Соціальний механізм розшарування хворих” – виявляються основні соціальні групи, медичне обслуговування яких найбільш незадовільне, перспективи покращення ситуації для яких особливо невиразні.

Сфера медичних послуг сприяє відновленню тілесного та духовного здоров’я будь-якої людини і тому є дуже важливою, оскільки має значний вплив на підвищення рівня можливостей кожної людини окремо і нації в цілому. У сучасному суспільстві увага дослідників концентрується головним чином на визначенні соціальних наслідків нерівності (нерівного розподілу результатів праці): різні можливості доступу до культури та інформації, здобуття освіти, сімейної соціалізації, медичних послуг; різні механізми визначення художніх і естетичних смаків. Зазначено, що наслідком диференціації людей за статусними ознаками є їх нерівність саме в тих соціальних сферах, де відбувається формування людських здібностей та культурного профілю людської особистості, що впливає на визначення різних умов отримання відповідних послуг цієї сфери. За умови диференціації послуг, медична галузь визначає нерівні можливості формування потенціалу людини як робочої сили на ринку праці.

Світовий досвід реформування медицини дає змогу констатувати, що диференціація медичних послуг залежить не тільки від специфіки захворювань пацієнтів, але значною мірою визначається політикою держави з питань охорони здоров’я нації, типом економічних відносин у країні (планова або ринкова), рівнем культури, соціальною структурою суспільства.

У дисертації доведено, що ринкові умови зумовили проведення реструктуризації медичних установ і необхідність диференціації медичних послуг із урахуванням соціального становища пацієнтів. На ґрунті аналізу наукової літератури і статистичних даних авторка виявляє, що оцінка якості надання медичних послуг пацієнтам формується з урахуванням об’єктивних ознак їх соціального статусу (матеріальне становище, культурно-поведінкова відмінність, особливий акцент, звичаї, вірування, структура та форма тіла, елементи й якість одягу, манери поведінки) і психологічних чинників сприйняття пацієнтів.

У роботі стверджується, що загальне підвищення добробуту населення в останній чверті ХХ ст. не означало тотального подолання бідності та пов’язаних із нею соціальних негараздів, зокрема й усунення неякісного медичного обслуговування. Навпаки, ринкові принципи організації економічних відносин підвищили необхідність урахування соціальних ознак у визначенні спектру й якості медичної допомоги, проведення реструктуризації системи медичного забезпечення, виокремлення медичних установ різних форм власності, розрахованих на надання послуг для певної категорії населення з відповідним рівнем сервісу і переліком послуг.

Зазначено, що наприкінці ХХ ст. відбулась трансформація бідності: разом із матеріальною сферою бідність охопила ще й сферу послуг; погіршилися соціальні послуги і знизився рівень їх якості; здійснено культурно-символічне розмежування; відзначено прояви “інформаційного голоду”. Зміни у внутрішній диференціації суспільств зафіксували: з одного боку – активну і відносно масову соціальну мобільність (значна частина населення розвинених західних країн перемістилась у простір середнього класу), з іншого – глибше збіднення частки населення і появу соціальних порожнеч у основі пірамідальної соціальної структури суспільств, які заповнювалися мігрантами з країн, що мали нижчий рівень розвитку.

Шляхом аналізу емпіричних і статистичних даних розвинених країн світу, визначено, що верства “нових бідних” – це специфічна соціальна група “клас-етнос”, що утворюється шляхом змішування бідного, збіднілого населення країни й емігрантів з інших країн із нижчим рівнем розвитку (Азії, Африки та Латинської Америки). Унаслідок химерного поєднання способів життя, расово-антропологічних ознак і релігійних відмінностей цих двох відносно автономних структур формується їх специфічне сприйняття, оцінка і ставлення до них, що відповідно позначається на організації лікувального процесу цієї категорії населення.

Представники бідних верств населення формують соціальну периферію і разом із іншими соціальними дефіцитами усунуті від належного медичного обслуговування або мають його наднизький рівень і якість.

Страдницьке становище цих пацієнтів (низький соціальний і економічний статус) суттєво посилюється їх культурно-символічним і соціально-психологічним відчуженням. Низький рівень медичного обслуговування бідних обумовлюється культурним дефіцитом самих пацієнтів, низьким рівнем поваги до власного життя, відсутністю належної мотивації до охорони здоров’я, традиційним нехтуванням власним здоров’ям, колективним досвідом “культури бідних”, організаційними ускладненнями відвідування медичних установ і лікарів, обов’язковим інвестуванням у власне процес лікування. Психологічне сприйняття таких пацієнтів визначає їх образ як некомфортних партнерів комунікації, що визначає прагнення лікарів або представників медичних закладів приписати їм власні недоліки, фобії та негативні риси колективного характеру, що позначається на якості, спектрі медичних послуг.

Медичні установи у задоволенні потреб пацієнтів звертають відповідну увагу на їх гендерні розбіжності, що визначає відмінності у здійсненні лікувального процесу з врахуванням сукупності статево-гендерних хвороб, які пов’язані з особливостями соціального становища статей та їх способами життя. Чоловіки як представники панівного класу формують модель способу життя, націленого на отримання максимально можливих радощів і насолод. Разом із тим боротьба жінок за свою рівноправність часто супроводжується прагненням бути з ними рівними у всьому. Запозичуючи чоловічий спосіб життя, вони наслідують не лише традиційно чоловічі радощі, але й вади та хвороби (тютюнопаління, алкоголізм, наркоманію, сексуальну розбещеність тощо). Для жінок із малозабезпечених верст населення все це ускладнюється бідністю, сімейно-побутовою пригніченістю, вульгарною формою прояву сімейно-шлюбних конфліктів. У результаті пацієнти жіночої статі одночасно стають носіями суто статевих (репродуктивних), квазікласових (пригнобленого класу) і “визвольних” (пов’язаних із наслідуванням чоловічого способу життя) хвороб. На додаток жінки-пацієнти відчувають психологічний дискомфорт від необхідності демонструвати своє тіло лікарю протилежної статі та розкривати інтимні подробиці власного життя.

Підсумовуючи вищезазначене, слід констатувати, що, не зважаючи на певні успіхи у забезпеченні медичного обслуговування населення промислово розвинутих країн, проблему соціальної нерівності не розв’язано, вона набула нових форм. Усі ці обставини значно посилюють негативні аспекти вкрай низького рівня медичного обслуговування малозабезпечених верств населення, збільшують кількість та інтенсивність конфліктів, непорозумінь у організації і забезпеченні лікувального процесу.

На підставі досить ґрунтовного аналізу досвіду організації лікувального процесу у розвинених країнах світу, зазначено, що низький рівень та якість медичного обслуговування малозабезпечених пацієнтів зумовлені соціальними, економічними, соціально-психологічними й культурно-символічними факторами. Значну роль у визначенні якості надання медичних послуг відіграють ринкові принципи організації роботи медичних установ, відповідний рівень культури країни, державні соціальні програми охорони здоров’я тощо.

Завданням третього розділу дисертації – “Українська медицина в контексті сучасних світових тенденцій” – є, по-перше, дослідження реформування системи охорони здоров’я в Україні і  якою мірою досвід сучасних промислово розвинутих країн у цій галузі може бути продуктивним для її трансформації. Дослідженням встановлено, що домінуючою тенденцією західної реформації медицини є завершення становлення ринку медичних послуг. Він проявляється у двох суттєво відмінних формах – платній елітній і “народній” (масовій) страховій медицині.

Результати дослідження доводять, що страхова медицина розв’язує ряд накопичених суперечностей і підвищує загальний рівень якості медичних послуг, особливо для більш заможної частини населення. Водночас, ринок формує низку суперечливих моментів і негативних наслідків. Найважливіші з них: посилення й закріплення соціальної нерівності хворих в отриманні медичних послуг; комерціалізації діяльності лікарів і медичних закладів; надмірна формалізація та бюрократизація приватних й акціонерних клінік і шпиталів; технологічне відчуження лікарської професії та пов’язана з цим надмірна вузька спеціалізація лікувальних функцій; зростаюча посадова й соціальна диференціація лікарів і допоміжного медичного персоналу; створення великих монопольних медичних комітетів та їх незалежність (звільнення) від громадського, державно-адміністративного та правового контролю; зростаюча відповідальність за наслідки лікування та фальсифікація медикаментів, діагнозів і технологій лікування тощо.

Обґрунтовано стверджується, що сучасний стан вітчизняної медицини обтяжений двома негативними факторами (тоталітарною спадщиною; нерозвинутим ринком), результат – медицина трансформується у тіньову комерцію, що супроводжується необхідністю “мотивації” лікарів і медичного обслуговуючого персоналу різного роду “подяками” від пацієнтів. До цього додаються зусилля чиновницького контролю суто формального призначення, відсутність адекватної технологічної бази, чітко визначеної державної програми реформування, належних механізмів професійного визнання і посадового просування, корупція у медичних освітніх закладах і перманентна політична боротьба, яка не залишає можливості для відповідних науково-технічних, професійних та адміністративних ініціатив. Усе це формує ситуацію “розвитку недорозвитку”, призводить до стагнації і навіть втрати колишнього позитивного досвіду. На тлі “залишкового” фінансування вітчизняна медицина залишається в стані перманентної невизначеності. Здійснений аналіз засвідчує, що єдиним механізмом давно назрілого реформування вітчизняної медицини є трансформація її на засадах страхової медицини й обґрунтовує тезу, що зарубіжний досвід у цій сфері може відіграти свою позитивну роль.