ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ Воспалительно-деструктивных изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны БОЛЬНЫХ язвенной болезни двенадцатиперстной кишки ПОСЛЕ антихеликобактерной терапии

Краткое содержание

Матеріали і методи дослідження. Критеріями включення в дослідження були: а) наявність ендоскопічно підтвердженої виразки ДПК на момент дослід­ження або в минулому; б) гістологічна та мікробіо­логічна верифікація наявності інфекції Hp. За відсутності активної виразки при ендоскопії виявляли рубцеві зміни цибулини ДПК, ерозії шлунка чи ДПК, візуальні ознаки гастриту і бульбіту. Такі хворі належать до групи станів, окреслених поняттям “виразкова хвороба дванадця­типалої кишки” (Маев И.В., Самсонов А.А., 2005; Gisbert J.P., 1997), їх патологія є гелікобактер-асоційованою, а доцільність ерадикації визнається в Маастріхтському консенсусі 2005-3.

Критеріями виключення були: прийом антибіотиків протягом останніх 6 міс з будь-якою метою; вагітність і годування грудьми; тривала терапія глюко­кортикоїдами, нестероїд­ними протизапальними препаратами і аспірином; печінкова і ниркова недостатність.

Для дослідження були відібрані 123 хворих на ВХ ДПК, в яких гістологічно верифікована інфекція Hp (популяція призначених на лікування). Із них у 2 ви­никли побічні реакції під час терапії, і лікування було продовжене лише ІПП. В одного хворого виконана резекція шлунка в зв’язку з рубцевим стенозом. У 12 хворих не відстежено відда­лені результати лікування (переїзд, відмова від обстеження то­що). Таким чином, протокольна популяція становила 108 хворих – 71 чоловік (65,7%) і 37 (33,6%) жінок. Вік хворих коливався від 16 до 75 років, середній – 41 рік. Активна виразка на момент включення в дослідження виявлена в 57 хворих. У решти пацієнтів були загострення больового синдрому і вторинні ознаки ВХ ДПК – ерозії ДПК та шлунка, рубцева деформація, бульбіт.

Усім хворим виконували ендоскопію з біопсією СО антрального і фун­дального відділу (у двох місцях з кожного відділу) до лікування, через 4-6 тижнів і через рік після ерадикаційної терапії. У препаратах СО шлунка за шкалою Діксона визначали ступінь колонізації Hp, активність запалення — інфільтрацію поліморф­но­ядерними лейкоцитами (ПЯЛ), ступінь хронічного запалення — інфільтрацію моно­нуклеарами (МНК) та атрофії, а також наявність повної або неповної киш­кової метаплазії. Для встановлення Нp-статусу до лікування та через 4-6 тижнів після завершення ерадикаційної терапії використовували 3 методи: гістологічний, швидкий уреазний тест та бактеріологічний (набір фірми bioMerieux); для виз­начення чутливості штамів Нp до антибіотиків – бактеріологічний (метод культури).

Усі хворі отримували потрійні схеми ерадикаційної терапії. Після тижневої ера­дикаційної терапії при наявності резидуальних клінічних проявів хворі отри­мували монотерапію омепразолом 20 мг 1 раз на добу впродовж 2 тижнів, у разі ерозивного рефлюкс-езофагіту призначали омепразол 20 мг 2 рази на добу 3 тиж­ні. Якщо на момент ендоскопічного контролю (4-6 тижнів залежно від тривалості післяерадикаційної монотерапії) виявляли залишкові виразкові дефекти або ерозії, то призначали омепразол 20 мг 1 раз на добу ще на 2 тижні, при наявності залишкових ерозій стравоходу – 2 рази на добу ще 4 тижні.

Статистичний аналіз виконували з використанням пакета STATISTICA for Windows 5.5 (Statsoft, USA). Рангові показники порівнювали за допомогою кри­теріїв Манн-Вітні, Колмогорова-Смірнова і Вілкоксона. Для визначення зв’язку між якісними характеристиками застосовували критерій χ² (точний критерій Фі­шера у випадку таблиць 2´2). Для з’ясування коре­ля­тивних зв’язків між ранго­вими характеристиками застосовували критерій τ Кендала. Для передбачення віддалених наслідків лікування був застосований багатофакторний дискримінантний аналіз.

Результати роботи. Аналіз ступеня колонізації Hp і морфологічних особ­ливостей гастриту не виявив їх залежності від характеру виразкового субстрату (активна виразка і без неї) на момент обстеження, від наявності ДГР або рефлюкс-езофагіту. Натомість виявлений чіткий позитивний зв’язок ступеня колонізації Hp з активністю гастриту та частотою кишкової метаплазії. Із тривалістю захво­рю­вання, і, відповідно, посиленням атрофії СО антруму колонізація цього відділу зменшувалася, ступінь атрофії прямо корелював з вираженістю хронічного запа­лення, і обидва ці показники – із віком і тривалістю хвороби. Не виявлений безпосередній зв’язок між активним і хронічним запаленням, що свідчить про складний характер динаміки запально-атрофічних процесів СО шлунка при довготривалому Hp-асоційованому гастриті.

Ерадикація загалом була підтверджена у 98 (90,7%) хворих, у тому числі у 51 (89,5%) пацієнта з активною виразкою ДПК на момент початку лікування і 37 (94,9%) пацієнтів із ерозивним ураженням шлунка і ДПК. Частота успіху еради­кації не мала суттєвих відмінностей залежно від віку, статі пацієнтів, характеру уражень СО і ДГР. Ми не виявили суттєвих від­мінностей вихідних характеристик гастриту в пацієнтів із успішною і неуспішною ерадикацією.

Позитивної динаміки протягом місяця після ерадикації зазнавало лише активне запалення СО – ступінь інфільтрації ПЯЛ. Після лікування її вираженість вже прямо корелювала з інфільтрацією МНК до лікування – при хронічному гастриті з атрофією стихання активності процесу уповільнене.

За даними контрольного ендоскопічного дослідження, через 4-6 тижнів піс­ля закінчення ерадикаційної терапії хворих можна було поділити на такі підгрупи: а) повне загоєння як основного виразкового кратера, так і всіх дрібних поверх­невих дефектів СО шлунка і ДПК (ерозій); б) неповне загоєння виразки – стадія фраг­ментації або залишкового дефекту СО; в) виразка загоєна повністю, однак у шлунку або ДПК виявлені ерозії на тлі набряку і гіперемії СО. У двох останніх варіантах в низці випадків утримувалися залишкові клінічні прояви, що потре­бували додаткового лікування ІПП.

Повний ендоскопічно-бактеріологічний успіх лікування через 4-6 тижнів – відсутність як виразкового кратера, так і ерозивних уражень шлунка і ДПК на тлі ерадикації Hp мав місце в 68,6% хворих з активною виразкою, і 75,7% хворих з ерозивно-виразковими ураженнями. Темпи репарації СО залежали від ера­дикації Hp: відсутність як виразкового кратера, так і ерозивних уражень за успіху ерадикації становила 71,5%, натомість при неефективній ерадикації – лише 37,5% (рис. 1). Вищою була і частка заруб­цьованих виразок – 86,2% проти 50,0%.

Усупереч сподіванням, не виявлена значуща відмінність частоти повного успіху лікування в підгрупі активної виразки і ерозивних уражень. Вірогідно, ми маємо справу з хронічними ерозіями, де суттєво порушена репарація СО. Серед хворих з успішною ерадикацією не виявлена залежність частоти повного тера­певтичного успіху від статі, віку, тривалості анамнезу, наявності езофагіту та ДГР. Швидка епітелізація усіх ВЕУ мала значущий зв’язок лише зі сту­пенем колонізації Hp антруму до лікування – вищий ступінь колонізації передбачав не лише швидшу епітелізацію виразкового кратера, а й повне зник­нення ерозій шлунка і ДПК. Відзначена тенденція до зв’язку епітелізації з активністю запа­лення антрального відділу, що закономірно, оскільки остання прямо корелювала зі ступенем колонізації. Вірогідно, торпідний перебіг інфекцій­но-запального процесу в антрумі супроводжувався сповільненою реге­нерацією: відповідь у формі виразки на помірну колонізацію – ознака слабкої опірності. Слабка колонізація антруму також є свідченням міграції Hp в тіло шлунка та атрофічних змін, у таких хворих регенерація закономірно спо­вільнена. Активніша інфіль­трація ПЯЛ забезпечує швидше очищення дна виразки від фібриноїдного некрозу, подальшого виповнення грануляціями і епітелізацію.