ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ РАННЬОГО ЕНТЕРАЛЬНОГО ХАРЧУВАННЯ В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ВАЖКОЇ ФОРМИ ГОСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ

Краткое содержание

Матеріали та методи досліджень. Робота базується на результатах обстеження та комплексного лікування 291 хворого на ТФГП. На першому етапі були відібрані історії хвороб 230 пацієнтів, які знаходились на лікуванні в Дніпропетровській міській клінічній лікарні № 6 за період з 2000 по 2005 роки. Ці хворі склали ретроспективну групу. На другому етапі проведено проспективне дослідження 61 хворого на ТФГП, які знаходились на лікуванні в 2006 та 2007 роках. Серед хворих проспективної групи були сформовані 2 підгрупи в залежності від типу нутрітивної підтримки:

1) перша підгрупа - 31 хворий, у яких застосовувалось загальноприйняте лікування ТФГП з використанням часткового парентерального харчування;

2) друга підгрупа - 30 хворих, у яких проводилося раннє ентеральне харчування (РЕХ).

Крім того, серед хворих на ТФГП ретро- та проспективної груп були виділені 2 підгрупи за видом первинного оперативного втручання:

3) третя підгрупа - 53 хворих, які перенесли лапароскопію;

4) четверта підгрупа - 50 хворих, яким було виконано лапаротомію.

У нашій роботі ми дотримувались розробленої у клініці  уніфікованої класифікації гострого панкреатиту (Г.В.Дзяк зі співав., 2004).

Критерієм включення хворого до дослідження було встановлення діагнозу: гострий панкреатит, тяжка форма. Перебіг гострого панкреатиту вважали тяжким, якщо прогностичний індекс тяжкості (ПІТ) (запропонований В.І.Філіним та А.Л.Костюченко) дорівнював або перевищував 0,35.

Окрім загальноприйнятих лабораторних та біохімічних показників у хворих проспективної групи оцінювалась тяжкість стану за шкалами Ranson, APACHE II та SOFA. При оцінці трофічного статусу використовували білковий склад сироватки крові, який включав загальний білок, альбумін та трансфери.  Для оцінки інтоксикації та вираженості запального процесу у всіх хворих на ТФГП обчислювали лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) за Кальф-Каліфом та підраховували критерії синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ) запропоновані R.С. Bone.

З метою встановлення ступеня ушкодження слизової оболонки тонкої кишки у хворих на ТФГП нами проведені її морфологічні дослідження. Для цього під час встановлення назоєюнального зонду у 10 хворих на 3 добу захворювання була взята біопсія слизової оболонки нижнього горизонтального відділу дванадцятипалої кишки. Із біоптатів були виготовлені стандартні блоки з подальшим проведенням гістологічного (із забарвленням гематоксилін-еозіном) та  імуногістохімічних досліджень. Роботи проводились на кафедрі паталогічної анатомії та судової медицини Дніпропетровської державної медичної академії під керівництвом проф. Шпоньки І.С. Були проаналізовані рівень експресії рецепторів до негістонового протеїну Ki-67 та цитокератинів 7 і 20.

Крім того, у хворих проспективної групи оцінювались стан всмоктування в тонкій кишці за результатами тесту з навантаженням Д-ксилозою  та спланхнічний кровообіг за даними реогепатографії. Вимірювання екскреції  Д-ксилози і реогепатографія проводились в першу, третю та п’яту  добу перебування у клініці. Рівень Д-ксилози в сечі визначався за методикою Рай та Ральса (В.Хейль и соавт., 2001). Дослідження стану спланхнічного кровообігу проводили методом чрезшкірної біполярної реогепатографії з використанням комп'ютерного реографу Regina 2000. Аналіз реогепатограм включав обчислення амплітудних, часових і швидкісних параметрів кривої, який в автоматичному режимі проводився комп'ютером.

Для вивчення діагностичної цінності тесту з Д-ксилозою та реогепатографії по відношенню до ТФГП були додатково обстежені 20 хворих з легкою формою гострого панкреатиту. Контрольну групу склали 10 здорових волонтерів у віці 23-63 років, які були госпіталізовані для планового лікування з приводу неускладнених пахвинних гриж.

До 3 і 4 підгруп увійшли хворі, які у ранні терміни перебігу захворювання перенесли оперативні втручання у зв’язку з ферментативним перитонітом або у разі діагностичної дилеми. Ранні операції були проведені у 93 (40,43%) хворих ретроспективної та 28 (45,9%) хворих проспективної групи. Показаннями до операції були: ферментативний перитоніт у 84 (90,32%) хворих ретроспективної та у 24 (85,71%) хворих проспективної групи; неможливість виключити іншу гостру хірургічну патологію органів черевної порожнини у 9 (9,68%) та 4 (14,29%) хворих відповідно. При цьому у 62 (26,96%) пацієнтів ретроспективної групи в ранні терміни була виконана традиційна лапаротомія, а у 31(13, 48%) хворого - лапароскопічна санація та дренування черевної порожнини. У хворих проспективної групи традиційна лапаротомія виконана у 6 (9,84%) хворих, а лапароскопічне втручання - у 22 (36,07%).

Статистична обробка отриманих даних була проведена на персональній обчислювальній машині „Asus F6E” у середовищі  „Windows Vista Home Basic” (ліцензія HM7DT-DV4MV-DGF49-C6B6C-4D2W4) пакетом „Microsoft Excel”. Обчислювались середні величини та їх розбіжності з використанням критерію Стьюдента, проводився кореляційний аналіз Пірсона та Спірмена. Виявлені закономірності вважались достовірними, якщо ймовірність ”р” була меншою за 0,05 (р<0,05).