КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ АСПЕКТИ ПРОГНОЗУВАННЯ, ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКИ АНЕМІЇ ВАГІТНИХ ПРИ ЗАПАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ НИРОК

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П.Л.ШУПИКА

На правах рукопису

Калугіна Людмила Вадимівна

УДК 618.3-06:616.33-008.3:616.155.194+616.61]-002-07-08

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ АСПЕКТИ ПРОГНОЗУВАННЯ, ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКИ АНЕМІЇ ВАГІТНИХ ПРИ ЗАПАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ НИРОК

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Д и с е р т а ц і я
на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Науковий консультант
Вдовиченко Юрій Петрович
доктор мед. наук, професор

Київ - 2008

ЗМІСТ

ВСТУП
РОЗДІЛ 1. ПИТАННЯ ПАТОГЕНЕЗУ, ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ АНЕМІЇ ВАГІТНИХ НА ТЛІ ПАТОЛОГІЇ НИРОК ЗАПАЛЬНОГО ГЕНЕЗУ (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ)
1.1. Соціальні та медико-біологічні аспекти проблеми анемії у вагітних із патологією нирок
1.2. Особливості клініки та основні ускладнення запальних захворювань нирок у вагітних жінок
1.3. Роль цитокінів, сипато-адреналової ситеми та метаболічних змін у регуляції еритропоезу вагітних жінок
1.4. Сучасний підхід до діагностики, лікування та профілактики, анемії у вагітних при патології нирок
РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
2.1. Клінічна характеристика обстежених вагітних жінок
2.2. Комплекс використаних методик
РОЗДІЛ 3. КЛІНІКО-СТАТИСТИЧНИЙ АНАЛІЗ МАТЕРИНСЬКОЇ СМЕРТНОСТІ ПРИ АНЕМІЯХ ВАГІТНИХ НА ТЛІ ЗАПАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ НИРОК
3.1. Зв’язок материнської смертності з патологією нирок
3.2. Вплив анемії на причини материнської смертності у жінок з захворюваннями нирок запального ґенезу
3.3. Прогнозування материнської смертності та основних гестаційних ускладнень у жінок з анемією на тлі запальних захворювань нирок

РОЗДІЛ 4. ПОРУШЕННЯ МЕХАНІЗМІВ ВОДНО-СОЛЬОВОГО ОБМІНУ ЯК ОДНА З ЛАНОК ПАТОГЕНЕЗУ АНЕМІЇ У ВАГІТНИХ НА ТЛІ ХРОНІЧНОГО ПІЄЛОНЕФРИТУ
4.1. Часова організація екскреторної функції нирок у вагітних з поєднаною патологією
4.2. Особливості циркадіанних ритмів екскреторної функції нирок за умов водного навантаження
4.3. Стан циркадіанних ритмів бактеріурії у жінок з анемією вагітних на тлі захворювань нирок запального ґенезу
4.4. Зміни екскреції з сечею основних мікроелементів необхідних для еритропоезу у вагітних з анемією на тлі хронічного пієлонефриту
РОЗДІЛ 5. РОЛЬ СИМПАТО-АДРЕНАЛОВОЇ СИСТЕМИ ТА МЕТАБОЛІЧНИХ ЗМІН У ПАТОГЕНЕЗІ АНЕМІЇ У ВАГІТНИХ З ПАТОЛОГІЄЮ НИРОК ЗАПАЛЬНОГО ГЕНЕЗУ
5.1. Комп’ютерномікроденситометричні параметри вмісту катехоламінів в еритроцитах вагітних жінок
5.2. Роль симпато-адреналової системи у патогенезі анемії у вагітних з патологією нирок запального ґенезу
5.3. Перекисне окиснення ліпідів та антиоксидантний захист у еритроцитах жінок з обстеженого контингенту
5.4. Стан білково-ліпідного обміну у вагітних із поєднаною патологією

РОЗДІЛ 6. ЛАНКИ ГУМОРАЛЬНОЇ ТА КЛІТИННОЇ РЕГУЛЯЦІЇ ЕРИТРОПОЕЗУ У ВАГІТНИХ ІЗ ПОЄДНАНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ
6.1. Роль еритропоетину у патогенезі анемії у вагітних при захворюваннях нирок запального ґенезу
6.2. Рівень екскреції з сечею β2 - мікроглобуліну як критерій пошкодження канальцевого апарату у вагітних з анемією на тлі запальних захворювань нирок
6.3. Місце прозапальних цитокінів сироватки крові у патогенезі анемії
6.4. Стан гуморального імунітету у вагітних з анемією на тлі запальних захворювань нирок
РОЗДІЛ 7. МОРФО-ГІСТОЛОГІЧНІ ЗМІНИ ПЛАЦЕНТИ ЯК ОЗНАКА ФОРМУВАННЯ ФЕТО-ПЛАЦЕНТАРНОЇ ДИСФУНКЦІЇ
РОЗДІЛ 8. ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ ЗАПАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ НИРОК У ВАГІТНИХ З АНЕМІЄЮ ТА ДІАГНОСТИКА СТАНУ ОБМІНУ ЗАЛІЗА
8.1. Особливості перебігу запальних захворювань нирок у вагітних з анемією
8.2. Діагностичні критерії анемії вагітних на тлі запальних захворювань нирок
РОЗДІЛ 9. КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ВИКОРИС­ТАННЯ КОМПЛЕКСНОЇ ТЕРАПІЇ З МЕТОЮ КОРЕКЦІЇ УСКЛАДНЕНЬ ВАГІТНОСТІ ТА ПОЛОГІВ, ПОВ’ЯЗАНИХ ІЗ АНЕМІЄЮ НА ТЛІ ПАТОЛОГІЇ НИРОК ЗАПАЛЬНОГО ГЕНЕЗУ
9.1. Вплив терапії гестагенами на розвиток анемії вагітних у жінок з патологією нирок
9.2. Патогенетичне обґрунтування використання комплексного лікування анемії вагітних на тлі запальних захворювань нирок
9.3. Вплив комплексного лікування на основні ланки патогенезу поєднаної патології
9.4. Оцінка ефективності комплексної терапії та її впливу на перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду та стан новонароджених

РОЗДІЛ 10. АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ
ВИСНОВКИ
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ
ДОДАТКИ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
А - адреналін
АОЗ - антиоксидантний захист
АР - адренореактивні рецептори
ББ - безсимптомна бактеріурія
БОЄе бурстоутворюючі клітини
ГНН - гостра ниркова недостатність
ГП глутатіонпероксидаза
ГР - глутатіонредуктаза
ГТ - глутатіонS-трансфераза
ДА - дофамін
ЕПО - еритропоетин
ЕФН екскреторна функція нирок
ЗДА - залізодефіцитна анемія
ЗЗВС загальна залізозв’язувальна властивість сироватки
ІСШ - інфекції сечовивідних шляхів
KA - катехоламіни
Ка - каталаза
КМ - кістковий мозок
КНТЗ - коефіцієнт насичення трансферину залізом
КОЕрмме - гранулоцитарно-еритроцитарно-моноцитарно-мегакаріоцитарні клітини
КОЄо - колонієутворюючі еритроцитарні одиниці
КР - кесарський розтин
КСФ - колонієстимулюючий фактор
ЛДЗ латентний дефіцит заліза
МА - малоновий альдегід
МНК мононуклеарні клітини
МС - материнська смертність
НА - норадреналін
ПВ - пієлонефрит вагітних
ПН - пієлонефрит
ПОЛ перекисне окиснення ліпідів
СА - самовільний аборт
САС - симпатоадреналова система
СВГ - середній вміст гемоглобіну у еритроциті
СЗ - сироваткове залізо
с-ЕПО - сироватковий еритропоетин
ТФ трансферин
ФН - феритин
ХЗЗ - хронічні запальні захворювання
ХС - загальний холестерин
ХС-ЛПВЩ - ХС ліпопротеїди високої щільності
ХС-ЛПДНЩ - ХС ліпопротеїди дуже низької щільності
ХС-ЛПНЩ - ХС ліпопротеїди низької щільності
β2-МГ - β2 мікроглобулін
FE3 - вільний естріол
Ig - імуноглобуліни
IL - інтерлейкіни
ІNFγ інтерферон γ
GSН - відновлений глутатіон
LAK - лимфокін-активовані кілери
MCV- середній об’єм еритроцита
МСНС - середня концентрація гемоглобіну в еритроциті
МСН - середній вміст гемоглобіну в одному еритроциті
NKT клітини природні кілери
PIBF - прогестерон-індукований блокуючий фактор
sTfR - розчині рецептори до трансферину
TNFα фактор некрозу пухлин α

ВСТУП

Актуальність теми
Концепція державної програми «Репродуктивне здоров’я нації на 2006-2015 рр.» констатує, що низький рівень здоров’я вагітних значно підвищує ризик материнської патології. Тільки за останні роки частота анемії збільшилась в 2,5 рази, втроє зросли хвороби сечостатевої системи, питома вага невиношування досягла 10%, отже, проведення наукових досліджень з найбільш актуальних питань репродуктивного здоров’я є невідкладним завданням.
Однією з найважливіших задач у системі заходів охорони здоров'я матері та дитини є своєчасна діагностика, профілактика та лікування ускладнень вагітності. На сьогодні залишається очевидним, що проблема анемії у клініці екстрагенітальної патології вагітних є найбільш гострою і однією із важливих причин акушерської патології та перинатальних втрат, особливо при розвитку її на тлі тривалого запального ураження нирок [143, 223, 279, 344].
Супутня запальна патологія нирок, що до 41,5% випадків супроводжується розвитком анемії [291], за останні роки, за даними деяких дослідників [217], посіла друге місце серед екстрагенітальних захворювань у вагітних, це визначило її значення, як фактору ризику розвитку гестозу (40%), самовільного переривання вагітності (20%), затримки внутрішньоутробного розвитку плоду (15%), хронічної плацентарної недостатності (35%), хронічної внутрішньоутробної гіпоксії та інфекцій у плода [143].
Раннє виявлення та своєчасне лікування соматичної патології та ускладнень вагітності сприяє зменшенню материнської і перинатальної захворюваності та смертності, тим більше, що однією з головних її причин залишається екстрагенітальна патологія [144]. Літературні джерела [234] навіть середню ступінь важкості анемії (гемоглобін < 90 г/л) пов’язують з двократним збільшенням ризику МС. Отже, хоча сьогодні проблема анемії вагітних на тлі патології нирок запального генезу як одна з причин материнських втрат у вітчизняній та іноземній літературі самостійно практично не розглядається, не викликає сумнівів той факт, що зростання даної патології, останнім часом, у вагітних підвищує ризик їх загибелі.
Більшість дослідників ведучим чинником патогенезу анемії під час гестації рахують дефіцит заліза, тим більш, що прихована його форма до кінця вагітності розвивається практично у всіх жінок [12]. Деякі автори розцінюють анемію вагітних як гемогестоз, в результаті якого імуносупресивний вплив поширюється і на систему гемопоезу, сприяє порушенню обміну заліза і його засвоєнню кістковим мозком [41]. Численні повідомлення з даної проблеми вказують на зміни показників клітинного імунітету, особливо Т-лімфоцитів, окремих ланок гуморального імунітету, порушення кооперативних процесів імунної відповіді, що регулюються цитокінами та відрізняються певними суперчностями [13, 162, 164]. Саме із роллю цитокінів, зокрема IL-1, TNFα та IFNγ пов’язують сучасне бачення механізмів формування та підтримки анемічного синдрому при хронічних запальних процесах [4, 61, 62, 75, 76]. Проте розвиток анемії за патології нирок в основному пов’язують із порушенням ендокринної функції органу та у доступній нам літературі відсутні дані про інтимні механізми формування даної поєднаної патології у доазотемічну стадію, місце запального ураження органу у ньому у вагітних жінок.
Достатній рівень активності симпато-адреналової системи та нормальний перебіг процесів метаболізму є необхідними факторами фізіологічного перебігу гестації, тому роль катехоламінів у регуляції функції нирок та їх участь у активації еритропоезу з одного боку є загальновідомим фактом [66], але залишаються недостатньо вивченим патогенез порушення симпато-адреналової реактивності за формування анемії при запальній патології нирок.
Враховуючи те, що особливістю перебігу анемії у вагітних при запальних процесах нирок є резистентність до стандартних схем терапії, її масивність не має успіху за відсутності лікування екстрагенітальної патології, актуальним є розробка схеми лікування, яка б врахувала усі патогенетичні ланки розвитку захворювання та включення до неї нових лікарських препаратів, що ефективно коригували імунологічний та біохімічний дисбаланс, володіли мембранопротекторними властивостями та не впливали негативно на перебіг вагітності та стан плода.
Усе вище викладене є достатньо переконливим обґрунтуванням актуальності та необхідності проведення наукових пошуків у цьому напрямку.
Зв’язок роботи із науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно плану науково-дослідних робіт кафедри акушерства, гінекології та перинатології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика і є фрагментом комплексної теми Прогнозування профілактика та реабілітація порушень репродуктивної функції жінок на сучасному етапі” (№ держреєстрації 0101U007154), співвиконавцем якої є дисертант.
Мета дослідження. Зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень у жінок із анемією вагітних при патології нирок запального генезу на підставі вивчення окремих ланок їх патогенезу: системного імунітету, еритропоезу, оцінки стану симпато-адреналової системи, функції нирок, функціонального стану фето-плацентарного комплексу, клінічного перебігу вагітності, пологів і стану новонароджених, а також розробки і впровадження системи прогностичних, лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів.
Завдання дослідження
1. Провести клініко-статистичний аналіз, вивчити структуру материнської смертності в Україні у жінок зі супутньою патологією нирок за останні 7 років та оцінити вплив розвитку анемії на зміни основних причин летальності.
2. Вивчити особливості акушерських і перинатальних ускладнень, їх структуру, терміни розвитку у жінок із анемією при запальних захворюваннях нирок.
3. Провести комплексне дослідження механізмів порушення водно-сольового обміну, його часової організації, визначити роль знайдених змін у патогенезі гестаційної анемії на тлі патології нирок та супроводжуючих її ускладнень.
4. Визначити роль симпато-адреналової системи, характер і ступінь змін антиоксидантного гомеостазу та метаболічних порушень у патогенезі анемії у вагітних із патологією нирок запального ґенезу.
5. З’ясувати основні ланки гуморальної та клітинної регуляції еритропоезу на основі вивчення патогенезу порушення адекватної продукції еритропоетину, врахування змін цитокінового профілю та активації синтезу основних класів імуноглобулінів у жінок із поєднаною патологією.
6. Встановити морфо-гістологічні зміни плаценти, що ведуть до формування фето-плацентарної дисфункції та порушення адекватного функціонування органу у жінок із поєднаною патологією.
7. Вивчити особливості клінічного перебігу запальних захворювань нирок у вагітних з анемією та розробити діагностичні критерії порушення обміну заліза у жінок із даною патологією.
8. Враховуючи результати проведених досліджень функції нирок, імунологічних та метаболічних показників, визначити показання до корекції виявлених порушень з урахуванням основних знайдених патогенетичних ланок формування анемії, науково обґрунтувати, розробити і впровадити комплекс лікувально-профілактичних заходів та оцінити його ефективність.
Об’єкт дослідження - анемія вагітних при запальній патології нирок.
Предмет дослідження випадки материнської смертності при супутній патології нирок, перебіг вагітності, пологів, стан новонародженого, показники водно-сольового обміну, імунного статусу, перекисного окислення ліпідів, антиоксидантного гомеостазу, білково-ліпідного спектру крові, зміни еритропоезу, морфологічний та функціональний стан фетоплацентарного комплексу, прогнозування ускладнень, медикаментозна корекція.
Методи дослідження. Загальноклінічні, інструментальні, ехографічні, доплерометричні, імунологічні, імуногістохімічні, імуноморфологічні, імуноферментний аналіз, гістохімічні, патоморфологічні, мікробіологічні, біохімічні, мікроденситометрія, оптична та люмінесцентна мікроскопія, біостатистичний аналіз.
Наукова новизна одержаних результатів
Вперше проведено аналіз материнської смертності в Україні при супутній патології нирок, що дозволило встановити структуру та основні причини летальності при пієлонефриті та гломерулонефриті. Врахування розвитку анемії у цих жінок, підтвердило актуальність обраної теми та сприяло науковому обґрунтуванню необхідності підвищення ефективності прогнозування, профілактики та лікування даної поєднаної патології.
Доведено негативний вплив анемії при запальній патології нирок на перебіг гестаційного періоду: збільшення частоти загрози переривання вагітності, плацентарної недостатності, прееклампсії, порушення стану новонароджених, особливості клінічного перебігу пієлонефриту, чим обґрунтована необхідність дослідження основних ланок патогенезу поєднанної патології.
З'ясування взаємозв’язку між перебігом анемії при запальній патології нирок, розвитком загрози переривання вагітності, плацентарної недостатності, прееклампсії і змінами показників гуморального імунітету, цитокінового статусу, білково-ліпідного спектру сироватки крові та стану системи перекисного окислення ліпідів/антиоксидантного захисту і порушенням депонування та транспорту катехоламінів еритроцитами дозволило визначити основні ланки патогенезу анемії та функціональних порушень у системі мати-плацента-плід”.
Вперше встановлена провідна роль у патогенезі анемії вагітних при запальних захворюваннях нирок інфекційного стресу та супровідної його дисфункції симпато-адреналової системи, що активується перебудовою імунологічної реактивності, пригніченням процесів еритропоезу через неадекватну продукцію еритропоетину, внаслідок підвищення процесів пероксидації ліпідів та виснаження антиоксидантного захисту, що призводить до зниження тривалості життя еритроцитів і поряд із впливом прогресуючої гіпоксії сприяє розвитку акушерських та перинатальних ускладнень.
Визначена роль дозрівання хоріального дерева у патогенезі формування плацентарної недостатності в жінок із поєднанною патологією.
Доведено, що запропонована комплексна патогенетична медикаментозна терапія із застосуванням препаратів, що мають антибактеріальні, мембраностабілізуючі, гепатопротекторні та імуномодулюючі властивості, є ефективною й дозволила нормалізувати дисбаланс імунної, симпато-адреналової системи та метаболічні порушення, поліпшити функцію плацентарного комплексу і стан новонароджених, зменшити кількість ускладнень вагітності, пологів, післяпологового періоду.
Практичне значення одержаних результатів
Виявлені зміни процесів симпато-адреналової адаптації, імунного, метаболічного гомеостазу та системи еритрону мають істотне значення в оцінці особливостей патогенезу анемії вагітних при запальних ураженнях нирок та супроводжуючих її ускладнень, сприяють диференційованому підходу до проведення комплексу лікувально-профілактичних заходів та відкривають нові шляхи для патогенетичного обґрунтування терапії цієї патології.
Встановлено, що діагностичними ознаками дефіциту заліза при поєднаній патології є підвищення показників залізозвязуючої активності сироватки крові та зниження коефіцієнту насичення трансферину залізом, дворазове підвищення концентрації β2-МГ сечі та виснаження депо катехоламінів у еритроцитах є негативними критеріями, що вказують на прогресування анемії та порушення функції нирок, формування плацентарної недостатності, загрози переривання вагітності та прееклампсії.
На підставі отриманих даних запропоновано внесення до схеми лікування гострого та хронічного запального процесу нирок у І, ІІ триместрі гестації гестогену (дуфастону), який володіє імуномоделюючими властивостями , що дозволить знизити високий відсоток загрози переривання вагітності, формування плацентарної недостатності та є засобом профілактики анемії, особливо її тяжких форм.
Запропоновано схему комплексної терапії, яка врахувала основні патогенетичні фактори формування анемії у вагітних із запальною патологією нирок та включала: ефективний антибактеріальний засіб амоксиклав; пребіотик із детоксикаційними та імунокоригуючими властивостями лактувіт; середник, що нормалізує функцію печінки, сприяє корекції цитокінового дисбалансу, підвищує антиоксидантний захист, відновлює білково-ліпідний спектр крові, володіє імуномоделюючим та протизапальним впливом антраль.
Впровадження результатів дослідження
Розроблений комплекс діагностичних заходів та схеми профілактичного лікування впроваджені у практику роботи пологових будинків м. Вінниці (Д.А. 1, 2), Івано-Франківська (Д.А. 3), Києва (Д.А. 4, 5), Тернополю (Д.А. 6, 7), Чернівців (Д.А. 8, 9) та Чернівецької області (Д.А. 10, 11). Матеріали дисертації використовуються у навчальному процесі на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології Буковинського державного медичного університету (м.Чернівці) (Д.Б. 1); Вінницького національного медичного університету (Д.Б. 2, 3); Івано-Франківського державного медичного університету (Д.Б 4); Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я.Горбачовського (Д.Б. 5, 6); Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика (м.Київ) (Д.Б. 7).

Особистий внесок здобувача
Дисертаційна робота була виконана під час навчання у докторантурі при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика та роботи на посаді асистента кафедри акушерства, гінекології та перинатології Буковинського державного медичного університету. Ідею, мету дисертаційної роботи сформульовано самостійно. Внесок автора в отримані наукових даних є основним. Зібрано та проаналізовано сучасну наукову літературу та патентну інформацію з проблеми патогенезу, діагностики, лікування і профілактики анемії вагітних при запальних захворюваннях нирок, доведено пріоритетність, доцільність і необхідність виконання роботи, визначено об’єм та методи дослідження, якими оволоділа. У процесі виконання дисертації здобувачем здійснено формування груп пацієнток, їх курацію, забір матеріалу та самостійно освоєно клінічні, імунологічні, імунохімічні, імуногістохімічні способи обстеження і забезпечено виконання біохімічних та інструментальних методів досліджень. Здійснено первинну обробку, інтерпретацію отриманих результатів, а також комплексне лікування із застосуванням запропонованих середників. Статистичну обробку цифрового матеріалу реалізовано одноосібно. Узагальнення отриманих результатів, та наукового обґрунтування висновків і практичних рекомендацій, написання всіх розділів дисертації, підготовка та подача до друку наукових публікацій, підготовка до виступів і виступи на всіх наукових та науково-практичних конференціях здійснені автором дисертаційного дослідження самостійно, а також проведено розробку основних теоретичних і практичних положень та забезпечено їх впровадження у медичну практику. В опублікованих наукових працях дисертантові належить основна частина внеску.
Апробація результатів дослідження. Основні результати роботи викладені та обговорені на:
- щорічних підсумкових науково-практичних конференціях викладачів Буковинської державної медичної академії (2005-2007);
- Науково-практичній конференції «Актуальні питання фізіо та фітотерапії у нефрології»(Чернівці, 2004);
- Всеукраїнській науково-практичній конференції „Актуальні питання сучасного акушерства”(Тернопіль, 2005);
- Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю на тему: „Оздоровчі ресурси Карпат та прилеглих регіонів”(Чернівці, 2005);
- Науково-практичній конференції «Гематологія і трансфузіологія: фундаментальні та прикладні питання» (Київ, 2005);
- 14 щорічному Санкт-Петербурскому нефрологічному семінарі (Санкт-Петербург, Росія 2006);
- ХІ конгресі СФУЛТ (Полтава, 2006);
- ІІ науково-практичній конференції з міжнародною участю «Хронобіологія і хрономедицина: теоретичні та клінічні перспективи» (Чернівці, 2006);
- ХІ конгресі ВУЛТ ( Вінниця, 2007);
-

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення актуальної наукової проблеми сучасного акушерства визначення механізмів патогенезу, варіантів клінічного перебігу та вивчення нових підходів щодо зниження акушерської і перинатальної патології у жінок з анемією при запальних захворюваннях нирок на підставі встановлення особливостей розвитку та впливу поєднаної патології на перебіг вагітності та функціональний стан фетоплацентарного комплексу у взаємозв’язку з порушеннями показників функції нирок, симпато-адреналової регуляції процесів адаптації, гемопоезу, імунного статусу та метаболічного гомеостазу шляхом удосконалення й оптимізації методів діагностики та розробки і впровадження комплексу лікувально-профілактичних заходів.
1. Клінічний перебіг вагітності та пологів у жінок з анемією при запальній патології нирок характеризується збільшенням акушерських та перинатальних ускладнень, а саме: прееклампсії (34,81%), загрози переривання вагітності (62,65%), хронічної плацентарної недостатності (31,01%), передчасного розриву плідних оболонок (20,89%), аномалій пологової діяльності (8,86%) та схильністю до патологічної крововтрати (19,62%), що призводить до підвищення частоти ускладнень післяпологового періоду (48,73%), порушень періоду адаптації новонародженого (17,61%), до зростання негативних перинатальних наслідків вже за помірного ступеня зниження гемоглобіну. Анемія частіше (51,28%) виявлялася до 28 тижня вагітності, терміни її розвитку залежали від ураження нирок.
2. Аналіз материнської смертності показав, що фатальне ураження нирок є основною причиною летальності жінок, що загинули до ІІІ триместру. Розвиток анемії при запальній патології нирок суттєво підвищує ризик материнських втрат шляхом збільшення у вагітних частоти акушерських кровотеч (67,44%) та прееклампсії (43,54%).
3. Ураження нирок при поєднаній патології має характер тубулопатії, що супроводжується перебудовою часової організації функції нирок із підвищенням екскреції основних осмотично-активних речовин (Na, K) та бактерій у нічні години, збільшенням добової екскреції міді, зниженням виведення магнію та цинку, що порушує обмін заліза, процеси синтезу катехоламінів та імунологічну реактивність.
4. Дослідження ролі симпато-адреналової системи у патогенезі анемії при запальній патології нирок дозволило розробити спосіб кількісної оцінки депо катехоламінів в еритроцитах на основі їх гістохімічного контрастування з подальшим мікро-денситометричним вимірюванням концентрації. Виснаження еритроцитарного депо катехоламінів діагностується за зниженням показників до 155,4 од.с.я. та розвивається на тлі підвищення процесів ПОЛ, асоціює з пригніченням активності основних ферментів глутатіонового циклу, факторів АОЗ еритроцитів. Диспротеїнемія, що супроводжує поєднану патологію, реалізується в основному за рахунок зниження альбумінової фракції, синтез глобулінів активується та підтримується запальним процесом на достатньо високому рівні. Дисліпідемія за анемічного синдрому при пієлонефриті характеризується підвищенням процесів атерогенезу, що очевидно є однією з ланок патогенезу плацентарної недостатності та загрози переривання вагітності.
5. Неадекватна реакція зниження синтезу еритропоетину у відповідь на гіпоксію при анемії вагітних із запальним ураженням нирок зумовлена збільшенням продукції прозапальних цитокінів (TNF-α, ІFN-γ, IL-1α,), що пов’язано із залученням у вогнище ураження сегменту звивистої частини проксимальних канальців, які межують із перетубулярними клітинами кіркової речовини, відповідальними за синтез гормону; пошкодження даних структур підтверджує дворазове підвищення концентрації β2-МГ сечі. Пригніченню синтезу ЕПО сприяє недостатність стимулюючого впливу плацентарних гормонів внаслідок прогресуючого зниження рівня прогестерону та плацентарного лактогену, що також є проявом формування плацентарної дисфункції у цих жінок.
6. У зв’язку із особливостями основного збудника (E.coli) хронічний запальний процес у нирках активує переважно гуморальну ланку імунітету, що виражається підвищенням рівнів Ig М та G.
7. Морфологічним субстратом формування плацентарної недостатності (31,01%) жінок із поєднаною патологією є гальмування розвитку хоріальних ворсин, що реалізується більш ніж двократним збільшенням питомої ваги трофобластичних та вільозних відростків і прогресуючим зниженням концентрації плацентарного лактогена у синцитіотрофобласті, що порушує внутрішньоутробний розвиток плоду та є негативним фактором.
8. Поєднання анемії вагітних із запальним процесом нирок змінює трактування загальноприйнятих показників обміну заліза: підвищення загальної залізозв’язуючої властивості сироватки та зниження концентрації СЗ; супроводжується зростанням концентрації у сироватці крові трансферину та феритину, що, як білки гострої фази запалення, втрачають діагностичне значення критеріїв сидеропенії та анемії. Вірогідними ознаками порушення обміну заліза у жінок із поєднаною патологією є підвищення загальної залізозв’язуючої властивості сироватки крові та зниження коефіцієнту насичення трансферину залізом.
9. Знайдені нові ланки патогенезу анемії при запальній патології нирок про що свідчать дисфункція симпато-адреналової системи під дією інфекційного стресу із розвитком перебудови імунологічної реактивності, пригнічення високими рівнями прозапальних цитокінів, адекватного гіпоксії синтезу еритропоетину, що робить необхідним внесення до комплексної схеми лікування, окрім феротерапії, ефективного антибактеріального середника (амоксиклав або цефтріаксон), препарату із детоксикуючим ефектом (лактувіт) та обов’язкового використання засобу із імуномоделюючими властивостями (антраль).
10. Застосування розробленого лікувального комплексу сприяє зниженню рівня трансферину та нормалізації відсотка насичення його залізом, загальної залізозв’язувальної властивості сироватки. Відновлення депо катехоламінів супроводжується врівноваженням процесів АОЗ та ліквідацією диспротеїнемії, дисліпопротеїдемії, зменшенням у сироватці крові імуноглобулінів М та G, що є підтвердженням їх патогенетичності.
11. Свідченням ефективності запропонованої терапії є дворазове зниження загрози передчасних пологів та частоти розвитку прееклампсії, в 1,7 - хронічної плацентарної недостатності і поліпшення внутрішньоутробного стану плода. Внаслідок зменшення в 1,5 рази процента передчасного розриву плідних оболонок та двократного зниження частоти розвитку аномалій пологової діяльності вдалося достовірно підвищити частку нормальних пологів і в 1,7 рази зменшити кількість патологічних втрат крові, чим удвічі скоротити відсоток післяпологових анемій та запобігти тяжкій анемізації цих жінок.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Виходячи з прогнозованого подальшого зростання в Україні частоти захворювань сечових шляхів та анемії у вагітних, необхідним є створення диспансерної групи, до якої слід віднести жінок із ускладненим анамнезом з патології сечових шляхів, безсимптомною бактеріурією та загальновідомими факторами ризику анемії: ( вагітні, старші 30 років та юні жінки, які народжують вперше), жінок, у яких вагітність наступила з коротким (до 2 років) інтервалом між пологами, або робота яких пов’язана з професійними шкідливостями, а також жінок з безпліддям, запальними процесами придатків, порушенням менструального циклу та невиношуванням.
2. Внесення до схеми лікування гострого, або активного хронічного запального процесу нирок у І, ІІ триместрі гестації дуфастону в дозі 20 мг дозволить знизити високий відсоток загрози переривання вагітності, формування плацентарної недостатності та є засобом профілактики анемії, особливо її тяжких форм, завдяки імуномоделюючим властивостям препарату.
3. Діагностичними критеріями залізодефіциту при поєднаній патології є підвищення показників загальної залізозв’язуючої властивості сироватки крові>80мкмоль/л та зниження відсотка насичення трансферину залізом < 20%.
4. Комплексна схема лікування запальної патології нирок, що поєднується із анемією у вагітних з ІІ триместру гестації, окрім феротерапії, повинна включати: амоксиклав у дозі 1,2 г тричі на добу, внутрішньовенно (до нормалізації температури) за гострого або високо активного процесу з подальшим переходом на пероральний прийом; при підвищеній чутливості цефтріаксон внутрішньовенно 2 г на ніч протягом 5 днів, далі - цефіксим 0,4 г на ніч до 14 днів від початку лікування, мінімальна активність допускає використання таблетованих форм препарату; лактувіт 5 мл 2 рази на добу вранці та ввечері натщесерце або під час прийому їжі, тривалість застосування залежить від феротерапії; антраль - 0,2 г 3 рази на день, впродовж 3 тижнів.
Висловлюю щиру подяку завідувачу кафедри патологічної анатомії та судової медицини Буковинського державного медичного університету доктору медичних наук, професору Давиденко Ігору Святославовичу за неоціненну допомогу в проведенні морфологічних досліджень!

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Айламазян Э.К., Павлов О.В., Сельков С.А. Роль иммунной системы фетоплацентарного комплекса в механизмах преждевременного прерывания беременности // Акуш. и гинекол.- 2004.-№ 2.- С.9-11.
2. Айламазян Э.К., Самарина А.В. Рекомбинантный эритропоэтин человека современные аспекты применения в акушерстве // Ж. акушерства и жен. болезней.- 2000.- Вып.4.- С. 68-78.
3. Активність ферментів глутатіонового циклу у хворих на системний атеросклероз у до- та післяопераційний період / О.Я.Скляров, Т.А.Фартушок, Ю.М. Фадевич та ін. // Бук. мед. вісник. 2005.- № 2.- С. 222-224.
4. Алексеев Н.А. Анемии - СПб.: Гиппократ, 2004.- 512 с.
5. Алмина Н.И. Охлопкова К.А. Значение витаминов и микроэлементов при беременности (пер. с англ.) // Лечащий врач.- 2005.- №10.- С. 12-17.
6. Ангиотензин ІІ, как фактор прогрессирования хронических нефритов / И. Тареева, И. Кутырина, М. Швецов и др. // Нефрология.- 2001.- Т. 5, №3.- С. 69-71.
7. Антибактериальная терапия осложненных инфекций мочевыводящих путей у амбулаторных пациентов / В. В. Рафальский, Л.С.Страчунский, М. И. Коган и др. // Урология.- 2004. - № 5.- С.25-31.
8. Антибактериальная терапия уриноинфекций у беременных: компромис между активностью, эффективностью и безопасностью антибиотика /Л.С. Страчунский, В. В. Рафальский, В.И. Кулаков и др. // Акуш. и гинекол.- 2005.- № 2.- С.16-19.
9. Антиоксидантні засоби необхідні компоненти комплексної фармакотерапії / Н.О. Горчакова, С.А. Олейник, К.Г. Гаркава та ін. // Фітотерапія в Україні.- 2000.- № 1.- С.713.
10. Антомонов М.Ю. Математическая обработка и анализ медико-биологических данных.- Киев, 2006.- 556 с.
11. Апоптоз у стромальних клітинах проміжних зрілих ворсин плаценти при залізодефіцитній анемії вагітних. / І. С. Давиденко, В.П. Пішак, М.Ю. Коломоєць та ін. //Бук. мед. вісник.-2006.-№ 1.- С. 19-21.
12. Баев О.Р. Диагностика и лечение ЖДА беременных // Вопр. гинекол., акушерства и перинатол.- 2005.- Т.4, №2.- С.14-19.
13. Барковский Д.Є. Зміни концентрації цитокінів сироватки крові при залізодефіцитній анемії вагітних // Бук. мед. вісник.- 2004.- Т.8,№ 1.- С.18-22.
14. Бачінская Є.Н. Проект Ера (експертні рекомендації з антибіотикотерапії) Сучасні режими дозування пероральних амінопеніцилінів // Мед. світу.- 2005.- Т.18, № 2.- С. 119-125.
15. Безсимптомний перебіг HBV-інфекції у вагітних, ризик розвитку та прогнозування акушерських ускладнень (Метод. рекомендації) / М.А.Андрейчин, Ю.О. Рандюк, А.М. Сокол, В.Е. Кардаш.- Київ, 2005.- 26 с.
16. Белобородова Н.В. О микрофлоре хозяина и ее участии в ответе на инфекцию // Антибиотики и химиотерапия. - 1998.- № 9.- C. 44-48.
17. Баскаков П. М. Особливості материнської смертності при акушерських релапаротоміях // Одесский мед. журнал.- 2000.- №3.- С. 44-47.
18. Баскаков П. М. Актуальні аспекти материнських втрат при акушерських релапаротоміях // Педіатрія, акушерство та гінекол.- 2001.- №4.- С. 99-101.
19. Березняков И. Г. Современные принципы разумного применения антибиотиков //Лікування та діагностика.- 2004.- № 1.- С. 11-12.
20. Березняков И. Г. Защищенные аминопенециллины в клинической практике // Здоров’я України.- 2006.- № 5.- С. 42-43.
21. Бидиенкова Г.М., Колесникова Л.И. Состояние иммунной реактивности организма беременных женщин и их новорожденных, проживающих в Прибайкальском регионе //Рос. вест. перинатологии и педиатрии.- 2004.- Т.49, № 3.- С. 55-57.
22. Білоусов Ю.Б., Шатунов С.М. Антибактериальная химиотерапия.- М.: Ремедіум, 2001.- 473 с.
23. Бильченко А.В. Дислипидемия у больных с хроническими заболеваниями почек // Искусство лечения.- 2007.- № 2(38).- С. 33-35.
24. Бисюк Ю.В., Образцова Е.Е., Голева Й.В. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи как причина материнской смертности // Мед. право.- 2007.- № 1(17).- С. 34-38.
25. Благодатный В.Н. Лактувит украинский препарат на основе лактулозы // Искусство лечения.- 2005.- № 5.- С. 100-103.
26. Блошанский Ю.М., Geisser P. Анемия беременных // Гинекология.- 2006.- Т.8, № 2.- С. 47-50.
27. Боднар О.В. Рання діагностика акушерських ускладнень у вагітних із пієлонефритом і прееклампсією // Одеський мед. ж.- 2006.- № 1.- С. 41-43.
28. Бондарук С.В., Маленький В.П. Взаимодія іонів заліза з поверхнєю сорбенту сілікс // Нове в гематол. та трансфузіол.- Київ, 2004.- Вип.1.- С.85-90.
29. Борисов И.А. Пиелонефрит и его лечение на современном этапе // Терапевт. архив. - 1997. - Т.69, № 8. - С. 49 - 54.
30. Борисов С.О. Патогенетична дія препарату «Антраль» на перебіг обструктивної нефропатії // Одеський мед. ж.- 2006.- № 2(94).- С. 41-46.
31. Боровкова Е.И., Сидорова И.С. Взаимодействие возбудителей инфекции с организмом беременной как факторы риска внутриутробного инфицирования плода // Акуш. и гинекол.- 2005.- № 2.- С. 20-24.
32. Брюхина Е.В., Мраморова И.В. Клинические особенности течения беременности и родов на фоне терапии дуфастоном // Пробл. репродукт.- 2003.- № 2. - С. 55-57.
33. Бугланов А.А., Сарина Е.В., Аверьянова А.А. Определение железосвязывающей способности и трансферина в сыворотке крови // Лаб. дело.- 1991.- № 6.- С.24-26.
34. Бурков С.Г. Лечение заболеваний кишечника у беременных: место препарата «хилак форте» // Гинекология.- 2005.- Т. 7, № 4.- С. 252-254.
35. Бурлев В.А., Мурашко Л.Е., Коновалова Е.Н. Антиоксидантные витамины у беременных с железодефицитной анемией и гестозами на фоне лечения // Акуш. и гинекол.- 2002.- № 6.- С. 16-19.
36. Бутова У.А. Материнская смертность в Омском регионе и факторы ее определяющие// Здравоохранение Рос. Федерации.-2006.- № 3.- С. 48-50.
37. Вакалюк І.П., Клименко В.І., Клименко А.О. Антиоксидантний захист та стан пероксидного окиснення ліпідів у хворих на стабільну стенокардію // Бук. мед. вісник. 2005.- № 2.- С. 212-214.
38. Вандер А. Физиология почек: Пер. с англ. - СПб.: Питер, 2000. 256с.
39. Васюк В.Л., Волошин О.І. Особливості впливу настоянки оману високого на про- і антиоксидантні системи крові у хворих на хронічний гастродуоденіт, поєднаний з не кам’яним холециститом при курсовому комплексному застосуванні // Гал. лікар. вісник. 2001.- Т.8, № 3.- С. 20-22.
40. Васина Т.А. Комбинированная антибиотикотерапия - один из путей повышения эффективности антибиотиков //Антибиотики и химиотерапия. - 1998.- № 5.- C. 42-43.
41. Венцківський Б.М., Макарчук О.М. Імуноцитокіни та їх роль у патогенезі анемії вагітних // Педіатрія, акушерство та гінекол.- 2002.- № 3.-С.66-68.
42. Венцковский Б.М., Товстановська В.О. Інфекції, що передаються статевим шляхом // Мистецтво лікування.- 2004.- № 6.- С. 52-55.
43. Веропотвелян П.М. Деякі особливості показників ліпідів, гонадотропних і статевих гормонів у вагітних з ожирінням// Педіатрія, акушерство та гінекол.- 2006.- № 1.- С. 80-83
44. Верткин А., Тополянский А. Диагностика заболеваний, сопровождающихся изменением уровня гемоглобина и тактика их ведения на догоспитальном этапе // Ліки України.- 2005.- № 5 (98).- С. 8-14.
45. Ветров В.В. Екстрагенитальные заболевания и гестоз // Акуш. и гинекол.-2001.- № 4.- С. 7-9.
46. Взаимосвязь толерантности к ишемии головного мозга и температуры тела с концентрацией глутатиона / В.Кулинский, Л.Клесниченко, В.Ковтун и др. // Биомед. химия.-2003.- Т.49, Вып.5.- С. 424-433.
47. Видиборець С.В. Трансферин: клінічне значення та лабораторна діагностика // Лаб. дело.- 2000.- № 2.- С. 30-33.
48. Видиборець С.В. Феритин: клінічне значення та лабораторна діагностика порущень // Лаб. діагност.-2001.- № 1.- С.16-18.
49. Видиборець С.В. Патофізіологічні механизми формування залізодефицитних станів та сучасні підходи до призначення оральних форм препаратів заліза для їх профілактики та лікування // Лікар. справа.- 2003. -№1.- С.8-13.
50. Використання препарату «Фенюльс» з метою профілактики залізодефіцитної анемії у вагітних / Т.А. Верижко, З.А. Шкірник-Нижник, Н.В.Кисловська та ін. // VІІІ ювілейний з’їзд ВУЛТ.- Київ, 2005.- С.11-12.
51. Витковский Ю.А., Кузник Б.И. Влияние интерлейкина -1 на способность лимфоцитов выделять факторы, влияющие на адгезию тромбоцитов, свертывание крови и фибринолиз // Рос. физиол. ж. им.И.С.Сеченова.- 2002.- Т.88, № 4.- С .468-475.
52. Власов В.В. Введение в доказательную медицину.- М.: Медиа Сфера, 2001. 242 с.
53. Вовк З.В. Діагностика синдрому неадекватної продукції эритропоетину і контроль ефективності лікування дітей, хворих на еритропоетин-дефіцитні анемії // Перинатология и педиатрия.- 2005.- № 2.- С. 128-130.
54. Возианов А.Ф., Пасечников С.П., Байло В.Д. Хронический пиелонефрит // Ж. практ. врача. 1998.- № 2. С.25-29.
55. Возіанов О.Ф., Пасєчников С.П., Павлова Л.П., Стан та шляхи впорядкування урологічної допомоги населенню України // Урологія. 1997.- № 1. С. 4-8.
56. Владимиров Ю.А., Шерстнев М.П., Азимбаев Т.К. Оценка антиокислительной и антирадикальной активности веществ и биологических объектов // Биофизика.- 1996.- Т.37.- С. 1041-1047.
57. Вплив віку та тривалості захворювання на імунний статус хворих хронічним пієлонефритом /А.Р.Отажанов, Б.А.Дусчанов, Л.И. Міркамалова та ін. // Вісн. наук. досліджень.- 2003.- № 4.- С. 28-31.
58. Выходцева Г. Й., ПчелинцевК.Е., Калашникова Е. В. Определение критериев сочетанной патологии органов мочевыделительной системи и пищеварительного тракта // Сб. труд. 5 СПб. нефрол. Семинара. - СПб, 1997. - С. 122-125.
59. Гайдукова С.М., Видиборець С.В. Проблема мікроєлементозів у гематології // Укр. ж. гематол. та трансфузіол.- 2002.- № 1(2).- С. 10-14.
60. Гайдукова С.М., Видиборец С.В., Попович Ю.Ю. Цитокіни: Лекція 1. Биологичні функції цитокінів // Нове в гематол. та трансфузіол.- Київ, 2004.- Вип.1.- С .9-23.
61. Гайдукова С.М., Видиборец С.В., Попович Ю.Ю. Цитокіни: Лекція 2. Класифікація цитокінів // Нове в гематол. та трансфузіол.- Київ, 2004.- Вип.1.- С. 24-33.
62. Гайдукова С.М., Видиборец С.В., Попович Ю.Ю. Цитокіни: Лекція 3. Цитокіни // Нове в гематол. та трансфузіол.- Київ, 2004.- Вип.1.- С. 34-43.
63. Гайдукова С.Н., Видиборец С.В., Попович Ю.Ю. Застосування препаратів еритропоетину в лікуванні анемії // Мистецтво лікування.- 2004.- № 10.- С. 3-5.
64. Гайдукова С.Н., Видиборец С.В., Сивак Л.А. Взаємозв’язок клітинного стану імунітету з рівнем цитокінів у хворих на неходжкінські лімфоми // Нове в гематол. та трансфузіол.- Київ, 2006.- Вип.5.- С. 296-303.
65. Гайструк А.Н., Гайструк Н.А., Мороз О.В. Невідкладні стани в акушерстві.- Вінниця: Книга-Вега, 2004.- 368 с.
66. Гершал Рафф. Секреты физиологии: Пер. с англ. М.: Бином, СПб.: Невский диалект, 2001.- С. 293-301.
67. Гланц С. Медико-биологическая статистика. - М.: Практика, 1999. 334 с.
68. Гойда Н.Г. Аналіз стану здоров’я дітей та жінок // Мистецтво лікування.- 2005.- № 10(026).- С. 14-16.
69. Голод Е. А., Кирпатовский В. И. Роль кислородных радикалов в нарушениях метаболизма в почках больных острым и хроническим пиелонефритом // Патол. физиол. и эксперим. терапия.- 2006.- № 1.- С. 23-28.
70. Гребельник М.Т., Сімачова А.В., Епідеміологія та структура летальності від пієлонефриту // Укр. радіол. ж.- 2000.- № 1.- С. 98-99.
71. Громова О.А. Роль витаминов и минералов в акушерской практике. Клинико-фармакологические подходы // Акуш. и гинеколог.- 2005.- № 6. - С.49-51.
72. Гуменюк О.В. Стан імунітету у вагітних, хворих на хронічний пієлонефрит// Бук. мед. вісник.- 2002.- Т., № 1.- С. 35-37.
73. Гуревич К.Г. Нарушение обмена микроэлементов //Вопр. биол. мед. и фармац. химии.- 2002.- № 2.- С. 7-14.
74. Гурієнко К.О. Патогенетичне обгрунтування антиоксидантної терапії при залізодефіцитних анеміях у дітей // Одеський мед. ж.- 2006.- №2(94).- С.47-50.
75. Гусєва С.А. Эритропоэтин-дефицитные анемии: патогенез, дифференциальная диагностика, лечение // Укр. ж. гематол. та трансфузіол.- 2004.- № 3(4).- С. 54-60.
76. Гусева А.А., Гончарова Я.П. Анемия.- Київ: Лагос, 2004.- 406 с.
77. Давлатян А.А. Острый пиелонефрит беременных.- М.: Медицина, 2004.- 215 с.
78. Давиденко І.С., Задорожна Т.Д. Иммуногистохимия плацентарного лактогена с помощью компьютерной микроденситометрии в синцитиотрофобласте плаценты в связи с железодефицитной анемией беременных // Здоровье женщины.- 2005.- № 2 (22) - С. 35-38.
79. Давиденко І.С. Використання теорії інформації для оцінки структурної організації різних типів хоріальних ворсин плаценти при фізіологічній вагітності // Вісник морфології.- 2005. - № 1 (11). С. 5-10.
80. Дадабаева Р.К., Гадав А.Г., Ибрагимов И.А. Коррекция иммуномодулином нарушений иммунитета у женщин фертильного возраста, больных хроническим пиелонефритом // Нефрология.- 2000.- Т.4, № 3.- С. 58-61.
81. Данилова Т. И., Данилов В. В. Значение коррекции уродинамики в комплексной терапии детей с инфекцией мочевыводящих путей //Урология. 2004. - № 2. С. 65-70.
82. Данкович Н.А. Беременность и пиелонефрит // Репрод. здоровье женщины.-2005.- № 3(23).- С. 31-32.
83. Денисенко В.И. Стан антиоксидантної системи крові у хворих на алергози // Бук. мед. вісник.- 2005.- № 2.- С. 83-84.
84. Демидова Е.М., Сысолянина Е.В., Пронин А.В. Эффективность препарата Сорбифер дурулес у беременных с железодефицитными состояниями и угрозой прерывания беременности // Акуш. и гинекол.- 2005.- № 5.- С. 44-46.
85. Дефицит железа и селена и демографический кризис в России и Латвии / В.И. Петухов, Е.Я. Быкова, Д.К. Бондаре и др. // Гематол. и трансфузиол. - 2001.- Т.46, № 6.- С. 18-22.
86. Дзига С.В., Бакалюк О.Й. Хронічний пієлонефрит: клініко-лабораторні критерії вибору лікувальної тактики // Вісн. наук. досліджень.- 2001.- № 4.- С. 65-68.
87. Диагностическое значение показателей ферментурии, перекисного окисления липидов и экскреции среднемалекулярних токсинов при хроническом пиелонефрите / С. Голованов, Э. Яненко, Л. Ходырева и др. // Урология.- 2001.- № 6.- С. 3-6.
88. Дидрогестрон (дуфастон) в поддержании успешной беременности / С.П. Писарева, Н.В. Рудакова, В.П. Чернишов, И.И. Воробьева // Здоровье женщины.- 2003.- № 2(14).- С. 15-17.
89. Дисбактеріоз кишечника: клініка, діагностика, шляхи корекції / М.В. Патратій, В.П.Пішак, В.О.Калугін, Л.С.Малюх.- Чернівці, 2006.- 112 с.
90. Дорофеев А.Л. К проблеме прогнозирования, диагностики и профилактики хронического пиелонефрита // Рос. семейный врач.- 2002.- Т.6, № 3.- С. 20-23.
91. Дыхнич С.Н., Угненко Н.М. Проблемы материнской смертности на регионарном уровне // Вест. нов. мед. технол.- 2004.- Т.ХІ, № 4.- С. 129-131.
92. Дядык И.А. Факторы риска прогрессирования заболевания и отдаленный прогноз при идиопатическом мембранозном гломерулонефрите// Вест. неотложной и восстановительной медицины. - 2002. - Т.3, № 3. - С. 494-497.
93. Дядык А.И., Багрий Л.В., Яровая Н.Ф. Инфекции мочевых путей при беременности // Укр. хим. терапевт. ж.- 2000.- № 4.- С. 61-65.
94. Дядык А.И., Багрий Л.В., Хоменко М.В. Инфекции мочевой системы при беременности //Здоровье женщины.- 2005.- № 3(23).- С.47-49.
95. Елманов И.В. Острый гестационный пиелонефрит // Урология и нефрология.- 1999.- № 6.- С. 49-53.
96. Ефективність локсору в лікуванні пацієнтів із загостренням хроничного пієлонефриту та порушенням функції нирок / І.І. Лапчинська, О.А.Желеховский, М.Ф.Стефанюк, О.Г.Тимченко // Укр. ж. нефрології та діалізу. - 2006. - № 2(10).- С. 18-21.
97. Железнякова Г.Ф. Инфекция и иммунитет: стратегии обеих сторон // Мед. иммунология.- 2006.- Т.8, № 5-6.- С. 597-614.
98. Железодефицитная анемия /Я.И. Выговская, А.А. Мазурок, Л.М.Лукавецкий, З.В.Масляк // Искусство лечения.- 2006.- № 1.- С. 26-29.
99. Железодефицитная анемия: современные подходи к диагностике и лечению / С.Н. Гайдукова, С.В. Видиборец, Л.А. Сивак, Т.С. Ширян // Искусство лечения.- 2007.- № 4(040).- С. 32-33.
100. Журавлев В.Н., Ахметова Л.И., Сехин С.В. Правила сбора мочи для бактериологического исследования и интерпретация его результатов // Клин. антимикроб. химиотер.- 1999.- Т.1, № 3.- С. 109-113.
101. Журавлев В.Н., Франк М.А., Петров Д.В. Острий гестационный пиелонефрит с позиции системной воспалительной реакции // Урология.- 2006.- № 4.- С. 40-43.
102. Запоражан В.Н., Гоженко А.И., Мищенко В.П. Современные взгляды на гестационн