БЕЗПЛІДНИЙ ШЛЮБ: ПРИЧИНИ РОЗВИТКУ, ЧАСТОТА, СТРУКТУРА, ФАКТОРИ РИЗИКУ

Краткое описание

ДУ ”ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ”

на правах рукопису

Хасаян Олег Володимирович
УДК: 618.177:314.5

БЕЗПЛІДНИЙ ШЛЮБ: ПРИЧИНИ РОЗВИТКУ, ЧАСТОТА,
СТРУКТУРА, ФАКТОРИ РИЗИКУ

14.01.01 акушерство та гінекологія

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Науковий керівник:
Іванюта Лідія Іванівна,
доктор медичних наук, професор

Київ - 2008 р.

ЗМІСТ

ПЕPЕЛIК УМОВHИХ СКОРОЧЕНЬ...................................................................... 4
ВСТУП ...................................................................................................................... 6
РОЗДІЛ 1 СТАН ПРОБЛЕМИ НЕПЛІДНОГО ШЛЮБУ В КРАЇНАХ З РІЗНИМ РІВНЕМ СОЦІАЛЬНО-ЕКОНОМІЧНОГО РОЗВИТКУ (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ) ........................................................................................................ 13
1.1. Неплідний шлюб як медико-соціальна проблема ................................ 13
1.2. Сучасні тенденції розповсюдження неплідного шлюбу ..................... 14
1.3. Основні причини неплідного шлюбу .................................................... 17
1.4. Епідеміологічне дослідження проблеми неплідного шлюбу згідно програми ВООЗ .............................................................................................. 25
1.5. Узагальнення ........................................................................................... 27
РОЗДІЛ 2 МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ................................ 29
2.1. Матеріали та методи дослідження розповсюдженості неплідного шлюбу ............................................................................................................. 29
2.2. Матеріали та методи дослідження структури неплідного шлюбу ..... 31
2.3. Методологія порівняння різних методів лікування неплідності у жінок регіону ............................................................................................................. 33
РОЗДІЛ 3 ЕПІДЕМІОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА НЕПЛІДНОГО ШЛЮБУ В БУКОВИНСЬКОМУ РЕГІОНІ ........................................................ 34
3.1. Клімато-географічна та соціально-економічна характеристика регіону .. 34
3.2. Соціально-гігієнічна характеристика респондентів ............................ 37
3.3. Медико-біологічна характеристика респондентів ............................... 41
3.4. Порівняльна характеристика груп респондентів із різним статусом фертильності ........................................................................................................... 49
РОЗДІЛ 4 КЛІНІЧНИЙ АНАЛІЗ СТРУКТУРИ НЕПЛІДНОГО ШЛЮБУ В РЕГІОНІ .................................................................................................................. 70
4.1. Результати клінічного обстеження неплідних жінок ........................... 71
4.2. Клінічна характеристика чоловічої неплідності .. 77
4.3. Порівняльна характеристика причин неплідного шлюбу в Буковинському регіоні з даними ВООЗ ...................................................... 79
РОЗДІЛ 5 ПОРІВНЯННЯ ЕФЕКТИВНОСТІ РІЗНИХ МЕТОДІВ ЛІКУВАННЯ ЖІНОЧОЇ НЕПЛІДНОСТІ В РЕГІОНІ ............................................................... 84
5.1. Результати консервативних методів лікування неплідності . ..84
5.2. Результати хірургічного лікування неплідності ... 89
5.3. Результати застосування допоміжних репродуктивних технологій .. 95
АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ.................... 104
ВИСНОВКИ...........................................................................................................120 РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО НАУКОВОГО І ПРАКТИЧНОГО ВИКОРИСТАН­НЯ ЗДОБУТИХ РЕЗУЛЬТАТІВ ..........................................................................123
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ ............................................................ 125 ДОДАТКИ .............................................................................................................144

ПЕPЕЛIК УМОВHИХ СКОРОЧЕНЬ

АТ артеріальний тиск
БМ бар’єрні методи контрацепції
ВМК внутрішньоматкові контрацептиви
ВМС внутрішньоматкова спіраль
ВООЗ Всесвітня організація охорони здоров’я
ДНК дезоксирибонуклеїнова кислота
ДРТ допоміжні репродуктивні технології
ЕКЗ екстракорпоральне запліднення
ІКСІ інтрацитоплазматична ін’єкція одного сперматозоїда
ІПСШ інфекції, що передаються статевим шляхом
ІСД інсемінація спермою донора
ІСЧ інсемінація спермою чоловіка
ІФА імуно-ферментний аналіз
КД коефіцієнт детермінації
КМ календарний метол контрацепції
КОК комбіновані оральні контрацептиви
ЛГ лютеїнізуючий гормон
ОК оральні контрацептиви
17-ОКС 17-оксикетостероїди
ПКТ посткоїтальний тест
ПрЛ пролактин
ПСА перерваний статевий акт
СЗРП синдром затримки розвитку плода
СПКЯ синдром полікістозних яєчників
Т3 трийодтіронин
Т4 тироксин
ТВС туберкульоз
ТТГ тіреотропний гормон
TORCH токсоплазмоз, червонуха, цитомегаловірус, вірус герпесу
та інші ( хламідіоз, мікоплазмоз, уреоплазмоз)
УЗД ультразвукове дослідження
ФСГ фолікулостимулюючий гормон
ХВГП хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода
ХПН хронічна плацентарна недостатність

ВСТУП

За даними ВООЗ, частота неплідного шлюбу коливається в широких межах, але тенденції до зниження не спостерігається. На теперішній час близько 100 млн. подружніх пар у світі є неплідними. Підраховано, що кожен рік з’являється 10 млн. нових неплідних шлюбних пар. Неплідний шлюб значно впливає на демографічні показники, через що дана проблема набуває не тільки медико-біологічного, але й важливого соціального значення (Кулаков В.И., Овсянникова Т.В., 2001). Неплідний шлюб з частотою вище 15% впливає на демографічні показники вагоміше, ніж невиношування та перинатальні втрати разом узяті (Филиппов О.С., 1995).Отже, неплідність слід відносити до найбільш значимих проблем медицини.
Актуальність теми
Кількість неплідних шлюбних пар в Україні з кожним роком зростає (на теперішній час близько 1 млн.). Це безперечно впливає на генофонд нації та залишається чи не найбільшою медичною і соціальною державною проблемою (Іванюта Л.І., 2001). Актуальність проблеми неплідного шлюбу незаперечна в умовах зниження рівня народжуваності, високого рівня загальної смертності, економічної нестабільності, низького рівня соціального забезпечення населення та недоступності кваліфікованої медичної допомоги (Кулаков В.И., 2002 ; Іванюта Л.І., 2004).
Аналізуючи літературні дані про розповсюдженість та структуру неплідності, можна дійти висновку про широку варіабельність результатів навіть в межах однієї країни. Це є не тільки показником популяційних відмінностей, але й вказує на неадекватність та недосконалість методів дослідження (Филиппов О.С, 1995). Виявлення структури неплідного шлюбу досить складне завдання, оскільки дана патологія має поліетіологічну природу (за даними ВООЗ 22 причини жіночої неплідності та 16 чоловічої) та залежить від багатьох чинників соматичного, психосоматичного та соціального характеру. За даними медико-соціологічних досліджень, 93% неплідних жінок відчувають психологічний і соціальний дискомфорт. Подальше покращення організації надання медичної допомоги при неплідності вимагає визначення не тільки розповсюдженості неплідності, але й взаємозв’язку її з чинниками, що визначають умови життя, праці, побуту населення в різних географічних регіонах (Іванюта Л.І., 2004).
Про важливість проблеми неплідності свідчать рекомендації Європейської конференції по населенню від 1993 року урядам країн при проведенні соціальної та сімейної політики прийняти заходи, що сприяють ліквідації неплідності (ВООЗ, 1993). У зв’язку з зазначеним, ВООЗ розробила спеціальну програму досліджень по репродукції людини, основними напрямками якої є вивчення частоти та причин неплідності в різних географічних регіонах, що дозволяє визначити світові тенденції у розповсюдженості неплідності. Заплановані дослідження дадуть змогу провести порівняльну оцінку на міжнародному рівні.
Місцеві особливості розповсюдженості неплідності залежать від багатьох чинників, пов’язаних як із характеристикою зовнішнього середовища, так і з соціально-біологічними особливостями, які переважають у даному регіоні (Овсянникова Т. В., 2001).
До теперішнього часу в Україні не проводилися дослідження, присвячені вивченню епідеміології неплідного шлюбу. Дані, що стосуються частоти та структури неплідності в шлюбі, отримані по факту звернення даних пар, не відображають реальної частоти та причин неплідності в популяції. Комплексне клініко-епідеміологічне дослідження частоти та структури неплідного шлюбу з використанням уніфікованого протоколу, розробленого за вимогою ВООЗ, дозволить реально виявити розповсюдженість та причини неплідності в Буковинському регіоні, що надасть можливість порівняти отримані дані на міжнародному рівні, а також розробити та рекомендувати для широкого використання адекватні, оптимальні методи профілактики, діагностики та лікування неплідності у даному регіоні.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами
Робота ”Безплідний шлюб: причини розвитку, частота, структура, фактори ризику” проведена відповідно рекомендаціям програми ВООЗ Репродукція людини”, що зумовлює координовані багатоцентрові дослідження по неплідності з використанням уніфікованого протоколу обстеження неплідної пари для отримання порівняльних популяційних даних з іншими географічними регіонами, а також згідно Національної програми Репродуктивне здоров’я 2001-2005”. На виконання Указу Президента України від 26.03.2001р.№ 203/2001 про Національну програму Репродуктивне здоров’я 2001-2005” та наказу МОЗ та АМН України від 28.04.2001р. № 159/27 Про затвердження плану реалізації заходів Національної програми” розроблено положення про Координаційну раду з питань реалізації наукової частини програми, створений та затверджений склад Координаційної ради. Наукове та організаційно-методологічне керівництво щодо реалізації наукової частини програми покладено на ІПАГ АМН України. Робота виконана у відповідності з планом науково-дослідної роботи та відповідає тематиці відділення реабілітації репродуктивної функції жінок ІПАГ АМН України „Розробка оптимальних методів лікування та збереження репродуктивного здоров”я у жінок з неплідністю” (№ державної реєстрації - 010211001070).
Мета дослідження розробити рекомендації щодо покращення методів профілактики та лікування неплідності на основі вивчення частоти, структури, епідеміології, методів діагностики, лікування та клініко-епідеміологічної характеристики неплідного шлюбу в Буковинському регіоні за уніфікованим протоколом.
Задачі дослідження:
1. Вивчити розповсюдженість неплідного шлюбу в Буковинському регіоні за уніфікованим протоколом.
2. Дати характеристику для неплідних жінок з визначенням чинників ризику розвитку неплідності.
3. Дослідити етіологічну структуру неплідного шлюбу в Буковинському регіоні.
4. Порівняти частоту та причини неплідного шлюбу в Буковинському регіоні з даними ВООЗ.
5. Провести порівняльну оцінку ефективності різних методів лікування неплідного шлюбу в регіоні.
6. На основі отриманих при дослідженні результатів запропонувати адекватні та оптимальні методи профілактики, діагностики та лікування неплідного шлюбу в регіоні.
Об'єкт дослідження- неплідність у Буковинському регіоні.
Предмет дослідження- розповсюдженість та етіологічна структура неплідного шлюбу, ефективність різних методів лікування неплідності в регіоні; результати анкетування заміжніх жінок фертильного віку та неплідних жінок, пролікованих різними методами, аналіз спермограм чоловіків із неплідних шлюбних пар.
Методи дослідження: для виконання роботи використані епідеміо­логічний, клінічний, клініко-анамнестичний та статистичний методи дослідження. Розповсюдженість неплідного шлюбу, чинники ризику розвитку неплідності виявлені за допомогою епідеміологічного методу, на основі уніфікованого протоколу, розробленого за вимогами ВООЗ. Структура жіночої неплідності вивчена на основі протоколу клінічної характеристики та об’єктивного статусу жінок з неплідністю, розробленого в ІПАГ АМН України з використанням клінічного та клініко-анамнестичного методів дослідження. З метою порівняння ефективності різних методів лікування неплідності використані протоколи урахування ефективності консервативного, хірургічного методів та протоколи по допоміжним репродуктивним технологіям. Отримані результати дослідження оброблені статистично за допомогою методів варіаційної параметричної та непараметричної статистики (критерій Стьюдента, метод Манна-Уітні, коефіцієнт кореляції (r), кластерний класифікаційний аналіз, дисперсійний аналіз, регресійна модель асоціації, епідеміологічний аналіз).
Наукова новизна одержаних результатів
Вперше в Україні проведено епідеміологічне дослідження неплідності за уніфікованим протоколом, розробленим за вимогами ВООЗ. Вперше всебічно вивчені частота, структура, методи діагностики та лікування неплідного шлюбу в окремому регіоні. Визначено взаємозв’язок різних екзо- та ендогенних чинників із розвитком неплідності, виявлені основні чинники ризику розвитку неплідності загалом та первинної і вторинної неплідності зокрема, проведена порівняльна оцінка ефективності різних методів лікування неплідності в Буковинському регіоні та запропоновані оптимальні методи профілактики та лікування даної патології.
Практичне значення одержаних результатів
Основні наукові положення та висновки дисертації адаптовано для застосування та впровадження в умовах практичної охорони здоров'я.
В результаті проведеної роботи визначена реальна розповсюдженість неплідного шлюбу в регіоні, виявлені чинники ризику розвитку неплідності, досліджена етіологічна структура даної патології та проведено порівняння ефективності різних методів лікування неплідності у жінок. Дана інформація має вагоме науково-практичне значення завдяки можливості використання даних дослідження при розробці науково обґрунтованої державної програми, спрямованої на удосконалення методів профілактики та лікування неплідності в регіоні. Результати дослідження використані в лікувальній, науковій, навчально-педагогічній роботі кафедр акушерства та гінекології Буковинського Державного медичного університету. Отримані дані використовуються в практичній роботі спеціалізованих кабінетів по неплідності в жіночих консультаціях пологових будинків № 1 та № 2 м. Чернівці для визначення групи ризику розвитку неплідності у жінок та диференційного підходу в лікування даної патології. Рекомендовано методику розрахунку ризику розвитку неплідності у жінок на основі клініко-анамнестичних даних та статистичного аналізу для виявлення груп ризику по неплідності та її профілактики. При лікуванні неплідності необхідно враховувати чинники , які мають достовірний зв’язок із розвитком неплідності загалом та первинної і вторинної неплідності зокрема. Для первинної неплідності такими являються: регулярність менструацій, використання контрацепції в анамнезі, прояви гірсутизму. В свою чергу, для вторинної неплідності особливе значення мають захворювання, що передаються статевим шляхом та контакт із токсичними речовинами в минулому. При розробці профілактичних заходів для попередження неплідності особливу увагу слід звернути на такі провідні етіологічні чинники, як трубно-перитонеальний та ендокринний, відсоткова частка яких є значною у порівнянні із аналогічними показниками в інших географічних регіонах.
Особистий внесок здобувача
Дисертаційна робота є завершеним самостійним науковим дослідженням автора.
Автором особисто проведено патентно-інформаційний пошук, поставлена мета та завдання наукової роботи, проведено опитування респондентів, сформовано групи фертильності. Проведено аналіз клінічних, лабораторних, інструментальних та додаткових методів дослідження. Здійснена комп’ютерна обробка отриманих даних. Здобувачем проведено збір анамнестичних даних, аналіз, систематизацію та обробку результатів дослідження, написані всі розділи дисертації. Значна частина клініко-лабораторних та інструментальних досліджень проводилася за участі дисертанта. Викладені в роботі ідеї, наукові висновки належать авторові та сформульовані самостійно. Співавторство інших дослідників у наукових працях, опублікованих за матеріалами дисертації, полягало в консультативно-технічній допомозі, співучасті в діагностичному та лікувальному процесі.

Апробація результатів дисертації
Основні наукові положення дисертації оприлюднено: на Х конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Чернівці, 2004); на Всеукраїнській науково-практичній конференції (Тернопіль, 2004); на науково-практичних конференціях молодих вчених ІПАГ АМН України (Київ, 2004, 2005, 2006); на науковій конференції відділення оперативної реабілітації репродуктивної функції жінок акушерського відділу ІПАГ АМН України (2004, 2005).
Публікації
Основні положення дисертації викладено в 7 наукових працях, з них 5 у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 у збірниках наукових праць, матеріалах і тезах конференцій.
Структура та обсяг дисертації
Матеріали дисертації викладені на 143 сторінках тексту і складаються з вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел (220 посилань, що займає 19 сторінок), 5 додатків, що займають 28 сторінок. Робота ілюстрована 27 таблицями і 12 рисунками.

Список литературы

ВИСНОВКИ
У дисертації наведені результати вивчення розповсюдженості та структури неплідного шлюбу в Буковинському регіоні із застосуванням епідеміологічного методу дослідження на базі уніфікованого протоколу (документація ВООЗ), що дозволяє визначити основні чинники ризику розвитку неплідності та удосконалити методи профілактики , діагностики та лікування даної патології на регіональному рівні, порівняти отримані дані на міжнародному рівні.
1. Реальна кількість неплідних шлюбів за результатами епідеміологічних досліджень вдвічі переважає дані, отримані при самозверненні пацієнтів. Загальний показник неплідності в Буковинському регіоні є високим (14,2%) і наближається до критичного рівня, визначеного ВООЗ, як 15%, при якому неплідний шлюб має значний вплив на демографічні показники в регіоні. Рівні первинної (48,6%) та вторинної (51,4%) неплідності в регіоні, визначені в результаті епідеміологічного дослідження, суттєво не відрізняються.
2. За результатами дисперсійного аналізу, регресійної моделі асоціації різних чинників неплідності, методів варіаційної параметричної і непараметричної статистики та коефіцієнта кореляції, матеріалів епідеміологічного аналізу встановлено достовірний зв’язок низки чинників ризику розвитку неплідності у подружніх пар. Основними чинниками ризику є: контакт із токсичними речовинами чоловіка та жінки (р=0,001), ускладнення попередніх вагітностей та пологів (р=0,001), тривалі та болючі менструації (р=0,001), використання малоефективних методів контрацепції (календарний (р=0,01) та перерваний статевий акт (р=0,03)), гірсутний синдром (р=0,001), хвороби, що передаються статевим шляхом, особливо хламідіоз (р=0,001).
3. В дослідженій популяції неплідність тільки у жінок виявлена в 63,4% обстежених шлюбних пар, тільки у чоловіків в 5,3%, неплідність у обох партнерів в 30%, нез’ясована причина неплідності в 1,3%. Різні причини жіночої неплідності виявлені у 93,4% обстежених пар, а чоловічий чинник неплідності склав 35,3%.
4. Провідними етіологічними чинниками жіночої неплідності є трубно-перитонеальний (54,9%), ендокринний (49,3%), які часто поєднуються з спайковим (48,7%) та інфекційно-запальним (34,8%) процесами. Рідше неплідність пов’язана з перенесеними гінекологічними операціями (10,0%), захворюваннями щитоподібної залози (16,0%) та імунологічними чинниками (6,7%). Поєднання 2, 3 та 4 чинників неплідності відмічено в 71,8% обстеже-них жінок. Це підкреслює необхідність одночасного обстеження та лікування як жінок, так і чоловіків.
5. Частота трубно-перитонеального (54,9%) та ендокринного (49,3%) чинників неплідності в регіоні, а також показник патології яєчників, шийки та тіла матки (36,0%) серед неплідних жінок обстеженого регіону, переважає відповідні середньостатистичні показники ВООЗ (40,8%, 37,8%, 8,3%). Розповсюдженість ендометріозу (5,3%) як причини неплідності, суттєво не відрізняється від інших регіонів світу (5,9%), а частота неплідності нез’ясованого” генезу серед неплідних жінок регіону значно нижча (6,7%), ніж відповідний узагальнений показник ВООЗ (25,1%).
6. Ефективність лікування неплідності будь-яким методом залежить від віку жінки та тривалості неплідності. Малоефективними є чисельні повторні курси консервативної терапії. Ефективність хірургічного лікування залежить від виду неплідності, вираженості патологічних змін, підбору хворих та компетентності хірурга. Вірогідність завагітніти у пацієнток після консервативних (52,0%) та хірургічних (38,8%) методів найвища в ранні терміни після лікування. Після застосування різних допоміжних репродуктивних технологій ефективність складає 31,3%.
7. Вагітність та пологи у жінок, що лікували неплідність, часто протікає з ускладненнями, найбільш поширеним з яких є загроза переривання вагітності в різні терміни. Найчастіше вона зустрічається у вагітних після застосування допоміжних репродуктивних технологій (70,1%), вдвічі рідше - після консервативного (32,7%) та хірургічного (32,3%) лікування. Хронічна плацентарна недостатність спостерігається в 42,9%, 23,1 % і 27,3 % відповідно, а синдром затримки розвитку плода в 14,3%, 3,8% і 4,5% в обстежених групах вагітних. Розродження шляхом кесарева розтину теж переважало у вагітних після застосування допоміжних репродуктивних технологій (66,7%) проти 28,8% та 36,4% в групах порівняння. При застосуванні допоміжних репродуктивних технологій мала місце висока частота народження дітей із малою масою тіла (30,7 %).
8. Епідеміологічне дослідження, проведене в відповідно вимогам програми ВООЗ Репродукція людини” та Національної програми Репродуктивне здоров’я 2001-2005”, із виявленням достовірних чинників ризику, частоти та етіологіч­ної структури неплідного шлюбу в регіоні, дозволяє удосконалити існуючі та розробити нові адекватні, диференційовані, оптимальні методи профілакти­ки та лікування неплідності, порівняти отримані дані на міжнародному рівні. Високий ризик ускладнень вагітності та пологів у жінок, які лікувались з приводу неплідності, підкреслює необхідність застосування запобіжних заходів та посиленого спостереження за такими вагітними.

РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО НАУКОВОГО І ПРАКТИЧНОГО ВИКОРИСТАННЯ ЗДОБУТИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

1. Отримані дані про розповсюдженість та структуру неплідного шлюбу в регіоні мають бути враховані керівниками відповідних лікувано-профілактичних закладів регіону при плануванні та організації медичної допомоги неплідним шлюбним парам.
2. Для ефективної профілактики та лікування неплідності у жінок регіону необхідно враховувати чинники ризику, які мають достовірний зв’язок із розвитком неплідності загалом та первинною і вторинною неплідністю зокрема. З метою профілактики первинної неплідності особливу увагу слід звернути на жінок із нерегулярними, болючими та тривалими менструаціями, надмірним оволосінням в незвичних ділянках тіла, а також на тих, хто використовує малоефективні методи контрацепції (календарний, перерваний статевий акт). В свою чергу, оральні контрацептиви, використання яких має достовірно позитивний вплив на фертильність, мають бути рекомендовані для широкого застосування. Для адекватної профілактики вторинної неплідності вагоме значення має своєчасне виявлення та усунення контакту з токсичними речовинами (особливо у жінок, які зайняті в промисловості та шкідливому виробництві), а також рання діагностика та лікування захворювань, що передаються статевим шляхом, санітарно-просвітницька робота по їх попередженню.
3. Рекомендовано методику розрахунку ризику розвитку неплідності у окремо взятої жінки на основі клініко-анамнестичних даних та статистичного аналізу, що дозволить виявити групу ризику по неплідності для її профілактики на етапі жіночої консультації .
4. При розробці системи лікувально-профілактичних заходів при неплідності особливу увагу слід звернути на такі провідні етіологічні чинники як трубно-перитонеальний та ендокринний, частота яких є значною у порівнянні із аналогічними показниками в інших географічних регіонах. Враховуючи достовірний зв’язок ускладнень попередніх вагітностей із розвитком вторинної неплідності, важливою є поетапна реабілітація в післяпологовому та післяабортному періодах з метою попередження запальних ускладнень. Удосконалення потребує організація роботи гінекологів-ендокринологів жіночих консультацій щодо лікування жінок із порушеннями менструального циклу.
5. У зв’язку із досить високою частотою чоловічого чинника неплідності в регіоні необхідними є покращення та систематизація андрологічної служби, поглиблене вивчення причин чоловічої неплідності (класифікація ВООЗ), стандартизація обстеження чоловіків із неплідних шлюбних пар.
6. Враховуючи залежність ефективності лікування неплідності від віку жінки та тривалості неплідності, лікування будь-яким методом слід починати якомога раніше. Не варто повторювати декілька раз один і той же метод лікування при його неефективності (відносно консервативних та хірургічних методів). Відбір хворих для оперативного лікування має бути диференційованим в залежності від виду неплідності та вираженості патологічного процесу.
7. Хірургічне лікування неплідності слід проводити після консервативної терапії, відбору хворих спеціально підготовленими висококваліфікованими лікарями, забезпеченими мікрохірургічним обладнанням .

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Адамян Л.В., Белоглазова С.Е. Гистероскопия в диагностике и лечении патологии матки. М.; Медицина, 1997. с. 63-70.
2. Адамян Л.В. Минимально инвазивная хирургия в гинекологической практике // Акушерство и гинекология (приложение). 2006. ‑ с. 11-17.
3. Айламазян Э.К. Репродуктивное здоровье женщины как критерий биоэкологической диагностики и контроля окружающей среды // Журнал акушерства и женских болезней. СПб., ‑ 1997.‑ Вып.1 с.6-10.
4. Айламазян Э.К., Беляева Т.В., Виноградова Е.Г. Влияние экологической обстановки на репродуктивное здоровье женщины. Новый взгляд на проблему // Вестн. Рос. ассоциации акушеров-гинекологов. 1996. ‑ № 2. с. 13-19.
5. Айламазян Э.К., Виноградова Е.Г. Влияние окружающей среды на репродуктивное здоровье женщины и её потомство // Женщины за охрану окружающей среды: Тезы докл. международного конгресса. М., 1995. с.7.
6. Айламазян Э.К., Потин В.В., Рулёв В.В. Алгоритм диагностики гормонального бесплодия // Пути развития соврем. гинекологии: Тез. докл. М., 1995. с. 156.
7. Айламазян Э.К., Устинкина Т.И., Баласанян И.Г. Эпидемиология бесплодия в семье // Акушерство и гинекология. 1990. ‑ № 9. с. 46-49.
8. Артифексов С.Б., Артифексова А.А., Одинцова А.А. Анализ структуры мужской инфертильности // В сб.: Актуальные вопросы урологии и андрологии. 1998.-71-78.
9. Артифексов С.Б., Артифексова А.А., Щетинина Л.В. Эффективность лекарственной терапии заболеваний, передаваемых половым путем // Тез. Межд. Конф. ”Человек и лекарство”. М. 2000; 186 с.
10. Балахонов Л.В. Преодоление бесплодия // Изд. Санкт-Петербургского Гос. Университета Экономики и Финансов, 1999, 256 с.
11. Баскаков В.П. Состояние репродуктивной системи женщин при эндометриозе // Пробл. репрод. 1995. №2. - с. 15-18.
12. Баранов А.Н., Санников Ф.Л., Банникова Р.В. Методико-социальные аспекты репродуктивного здоровья женщин. Архангельск: Изд-во АГМА, 1997. 177 с.
13. Беженарь В.Ф., Демьянчук Р.В. Проблемы и перспективы хирургического лечения трубно-перитониального бесплодия // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1998. ‑ №2. с. 40-44.
14. Белобородов С.М., Анкарская А.С., Леонов Б.В. Микроэкология влагалища и частота беременности после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона // Акушерство и гинекология. 2001. ‑ № 3. с. 29-33.
15. Божедомов В.А., Лоран О.Б., Сухих Г.Т. Этиология и патогенез мужского аутоимунного бесплодия // Андрология и генитальная хирургия. 2001. - №2. с. 78-87.
16. Вдовиченко Ю.П., Ледін С.Д. Неплідність у жінок з лейоміомою матки // ПАГ. 2005. ‑ № 6 с. 89-93.
17. Вихляева Е.М. Планирование семьи // Акушерство и гинекология. 2001. ‑ № 1 с.15-18.
18. Волков Н.И. Бесплодие при наружном генитальном ендометриозе // Вісник асоц. акушерів-гінекологів України. 2003. ‑ № 1 (січень-лютий)., ‑ с.47-49.
19. Волков Н.И. Современные представления о патогенезе бесплодия при наружном генитальном ендометриозе // Практ. гинекология” (Клин. лекции) Под ред. акад. РАМН Кулакова В.И. и проф. Прилепской В.Н. М.: МЕД пресс-информ, 2001. с. 345-351.
20. Гаспаров А.С., Эндоскопия в восстановлении и сохранении репродуктивной функции // Практ. гинекология” (Клин. лекции) Под. ред. акад. РАМН Кулакова В.И. и проф. Прилепской В.Н. М.: МЕД пресс-информ, 2001. с. 382-395.
21. Гаспаров А.С., Волков М.И., Корнеева М.Е. Трубно-перитонеальное бесплодие у женщин // Пробл. репрод. 1999. - №5. с. 43-44.
22. Гаспаров А.С., Осенин А.А., Царева И.Б., Яшкулова С.Б. Диагностика и терапия трубно-перитонеальной формы бесплодия // Акушерство и гинекология, ‑ 1997. ‑ № 3 с. 20-22.
23. Гладчук І.З. Оперативна ендоскопія в комплексному лікуванні жіночої безплідності // Автореферат дис. д-ра мед. наук. Одеса, 1999, 27 стор.
24. Гойда Н.Г. Стан репродуктивного здоров’я населення України на межі Тисячоліть // Журнал практичного лікаря. 2000. ‑ № 5. с.2-6.
25. Гойда М.Г., Жилка Н.Я., Енікеєва М.Э. Репродуктивне здоров’я: стратегія, принципи, український досвід // Репродуктивное здоровье женщины. 2004. ‑ №4 (20). с. 31-34.
26. Голота В.Я. Ендоскопічні та хірургічні методи лікування трубної безплідності // ПАГ. 2004. ‑ № 1. с. 141-145.
27. Гріщенко В.І. Аналіз лікування неплідності методом екстракорпорального запліднення // Журнал Академії мед. наук.-2001.-№3.-с. 560-575.
28. Грищенко В.И., Веселовский В.В. Вспомогательные репродуктивные технологии в Украине // Вісник асоц. акушерів-гінекологів України. 2002. ‑ № 2. с. 16-23.
29. Громыко Ю.Л., Исакова Э.В., Корсак В.С. Алгоритмы ведения и исходы беременностей, наступивших в результате вспомогательных репродуктивных технологи // Проблемы репродукции. Т.9, № 3. 2003. с. 40-42.
30. Давыдов А.И., Бахтияров К.Р., Белоцерковцева Л.Д. Гистерорезектоскопия: возможности и перспективы // Акушерство и гинекология. 1997. ‑ № 2. с. 7-9.
31. Давыдов А.И., Стрижанов А.Н., Пашков В.М. Эндохирургическое органосберегающее лечение больных внутренним ендометриозом тела матки в репродуктивном периоде // Акушерство и гинекология. 2002. ‑ № 2 с. 35-38.
32. Дослідження стану репродуктивного та статевого здоров’я чоловіків в Україні (Ситуаційний аналіз) / Уклад. В.Банніков та ін. К., 2003. с. 25-38.
33. Дубосарська Ю.О. Діагностика та організація медичної допомоги при ендокринній неплідності // ПАГ. 1999. ‑ № 6. с. 94-96.
34. Дубосарсская З.Н. Новые подходы к терапии генитального эндометриоза // Ліки України. 2003. ‑ №4. с.43-46.
35. Ефименко А.Ф., Суханова А.А. Реконструктивно-пластические операции и IVF в лечении трубно-перитонеального бесплодия: два пути к одной цели // Вісник асоц. акушерів-гінекологів України. 2002 ‑ № 2. с. 8-12.
36. Животаев В.М. О мужском бесплодии // Полесье”, 2000, 92 с.
37. Жилка Н.Я., Іркіна Т.В., Стешенко В.А. Стан репродуктивного здоров’я в Україні (Медико-демографічний огляд). К., 2001. 68 с.
38. Запорожан В.М., Соболев Р.В. Основні компоненти мультіфакторної безплідності у жінок // ПАГ. 2003. ‑ № 1. с. 101-108.
39. Іванюта Л.І. Використання сучасних технологій у діагностиці та лікуванні поєднаних форм неплідності // Клінічна хірургія. 1998. ‑ № 4. с. 33-35.
40. Іванюта Л.І. Ендоскопія в діагностиці та лікуванні неплідності // Вісник асоц. акушерів-гінекологів України. 2002. ‑ № 2. с. 3-8.
41. Іванюта Л.І. Обстеження та лікування шлюбних пар з неплідністю в амбулаторних умовах // Збірник наук. праць асоціації акушерів-гінекологів України. Київ. 2003. с. 140-144.
42. Іванюта Л.І. Проблема безплідності в Україні і шляхи її вирішення // Журнал АМН України. 1996. том № 3. с. 436-444.
43. Іванюта Л.І. Проблема неплідності в Україні і шляхи її подолання // Перша науково-практична міжнародна конференція Репродуктивне здоров’я в сім’ї: проблеми та шляхи їх вирішення”, Тези доповідей. 14-15.02.1997. с.1-2.
44. Іванюта Л.І. Репродуктивне здоров’я і неплідність // Мистецтво лікування. 2004. ‑ № 4. с. 26-29.
45. Іванюта Л.І., Іванюта С.О. Ендометріоз як причина неплідності: Діагностика та лікування // Лікування та діагностика. 1997. ‑ № 3-. с. 47-50.
46. Іванюта Л.І., Іванюта С.О. Принципи діагностики та лікування неплідності у жінок // Вісник асоц. акушерів-гінекологів України. 2001. № 5-6. с. 3-9.
47. Іванюта Л.І., Іванюта С.О. Принципи діагностики та лікування неплідності у жінок з порушенням репродуктивної функції // Тези доповідей Українсько-американського конгресу по ендоскопічній хірургії. Україна. Одеса. 6-7.07.1997. с. 108-109.
48. Іванюта Л.І., Ракша І.І. Наш досвід застосування ендоскопії в діагностиці та лікуванні неплідності // Актуальні питання хірургії. Науково-практична конференція. Україна. Київ. 5.05.1997. с. 126-130.
49. Ищенко А.И., Кудрина Е.А. Эндометриоз: диагностика и лечение // М, 2002, 104 с.
50. Камилова Д.П., Сперанская Н.В., Шилова М.Н. Диагностика нарушений репродуктивной функции с нормопролактиновой галактореей // Акушерство и гинекология. 1997. ‑ № 3. с. 22-25.
51. Кира Е.Ф., Беженарь В.Ф., Берлев И.В. и др. Малоинвазивные методы хирургической коррекции трубно-перитонеальной формы бесплодия // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1998. ‑ №2. с. 84-88.
52. Кира Е.Ф. Микрохирургия и лапароскопия в лечении трубно-перитонеального бесплодия. Профилактика и лечение осложнений в эндохирургии. Проблемы развития эндохирургии в России. 1994. с. 23-25.
53. Козуб Н.И., Лоскутова В.Н., Козуб М.Н. Восстановление репродуктивной функции у больных с доброкачественными опухолями яичников. Международный медицинский журнал 2002; 4(8): 83-89.
54. Корнеева И.Е. Эффективность лечения бесплодия в амбулаторных условиях // Акушерство и гинекология. 2002. ‑ № 2. с. 13-18.
55. Корнеева И.Е., Сперанская Н.В., Клиншова Е.Н. Диагностика и медикаментозная терапия эндокринного бесплодия // Акушерство и гинекология. 1997. ‑ № 3. с. 53-58.
56. Корсак В.С., Исакова Э.В. Бесплодие: Вопросы и ответы. „Человек”. 2005. -96 с.
57. Кулаков В.И. Спорные и нерешенные вопросы вспомогательной репродукции у гинекологических больных // Акушерство и гинекология (приложение). 2006. с. 4-9.
58. Кулаков В.И. Акушерско-гинекологическая помощь. М.: Медицина, ‑ 2000. с. 108-133.
59. Кулаков В.И. Инфекции передаваемые половым путём // Акушерство и гинекология. 2003. ‑ № 6. с. 3-6.
60. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье населения России // Акушерство и гинекология. 2002. ‑ № 2. с. 4-7.
61. Кулаков В.И. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению. ГЭОТАР Медиа, 2006, 616 с.
62. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Принципы организации, результаты и перспективы эндоскопической хирургии в гинекологии // Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней. М., 2001. с.5-15.
63. Кулаков В.И., Корнеева И.Е. Современные подходы к диагностике и лечению женского бесплодия // Акушерство и гинекология. 2002. ‑ № 2. с. 56-60.
64. Кулаков В.И., Леонова Б.В., Кузьмичева Л.Н. Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии. М., МИА, 2005, 592 с.
65. Кулаков В.И., Леонова Б.В. Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия (теоретические и практические подходы). Руководство для врачей // МИА, 2004, 784 с.
66. Кулаков В.И., Маргиани Ф.А. Структура женского бесплодия и прогноз восстановления репродуктивной функции при использовании современных эндоскопических методов // Акушерство и гинекология. 2001. ‑ № 3. с. 33-36.
67. Кулаков В.И., Минбаев О.А. Оперативная гинекология.-М.: АНТИДОР, 2000.-
68. Кулаков В.И., Овсянникова Т.В. Бесплодный брак // Проблемы репродукции. 1996. ‑ № 2. с. 35-37.
69. Кулаков В.И., Овсянникова Т.В. Значение лапароскопии в клинике бесплодия: структура и частота патологии; эффективность лечения // Проблемы репродукции. 1996. ‑ № 2. с. 35-37.
70. Кулаков В.И., Овсянникова Т.В. Проблемы и перспективы лечения бесплодия в браке // Акушерство и гинекология. 1997. ‑ № 3. с. 5-9.
71. Кулаков В.И., Овсянникова Т.В., Волков Н.И. Роль лапароскопии в диагностике и лечении бесплодия у женщин //Акушерство и гинекология. 1997. ‑ № 3. 25-28.
72. Кулаков В.И., Прилепская В.Н., Роговская С.И. Методология проведения рандомизированых исследований // Акушерство и гинекология. 2003. ‑ № 1. с. 24-29.
73. Кулаков В.И., Пшеничникова Т.Я. Проблемы и перспективы исследования по проблеме бесплодный брак” //Акушерство и гинекология. 1990. ‑ № 7. с. 3-7.
74. Курцер М.А., Ероян Л.Х., Краснопольская К.В. Беременность и роды у пациенток после ЭКО // Акушерство и гинекология. 2001. ‑ № 5. с. 24-28.
75. Леонов Б.В. Вопросы организации программы ЭКО и пересадки эмбриона Практическая гинекология” (Клин. лекции) Под ред. акад. РАМН Кулакова В.И. и проф. Прилепской В.Н. М.: МЕДпресс-информ, ‑ 2001. с. 395-401.
76. Манухин И.Б., Теворнян М.А., Кухаркина О.Б. Восстановление репродуктивного здоровья у больных с СПКЯ // Акушерство и гинекология. 2002. ‑ № 2. с. 18-21.
77. Манухин И.Б., Теворнян М.А., Минкина Г.Н. Лапароскопия в лечении бесплодия при наружном эндометриозе. В: Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней. В.И. Кулаков, Л.В. Адамян (ред.). М; 2002: 383-384.
78. Михалевич С.И. Преодоление бесплодия. Диагностика, клиника, лечение // „Беларуская Навука”, 2002, 192 с.
79. Назаренко Т.А. Методы и схемы индукции овуляции у женщин с ановуляторным бесплодием // Практ. гинекология” (Клин. лекции) Под ред. акад. РАМН Кулакова В.И. и проф. Прилепской В.Н. М.: МЕДпресс-информ, ‑ 2001. с. 351-366.
80. Назаренко Т.А., Дуринян Э.Р., Зыряева Н.А. Ановуляторное бесплодие у женщин: методы и схемы индукции овуляции // Акушерство и гинекология. 2002. ‑ № 1. с. 58-61.
81. Національна програма Репродуктивне здоров’я 2001-2005” // Указ Президента України № 203/2001 від 26.03.01. Київ., ‑ 2001. 11с.
82. Новицкая Н.А., Краснопольская К.В., Панина О.Б. Течение беременности и перинатальные исходы после ЭКО // Вопросы гинек., акушерства и перинатологии. 2005. ‑ №4 (5). с. 32-37.
83. Овсянникова Т.В. Эпидемиология бесплодного брака // Практ. гинекология” (Клин. лекции) Под ред. акад. РАМН Кулакова В.И. и проф. Прилепской В.Н. М.: МЕДпресс-информ, ‑ 2001. с.366-382.
84. Овсянникова Т.В., Корнеева И.Е. Бесплодный брак //Акушерство и гинекология. 1998. ‑ № 1. с. 32-36.
85. Овсянникова Т.В., Корнеева И.Е., Каминова Д.П. Диагностика и терапия эндокринного бесплодия // Проблемы репродукции. 1996. ‑ № 2. с. 39-42.
86. Овсянникова Т.В., Корнеева И.Е., Сперанская Н.В. Бесплодие при так называемой функциональной пролактинении // Акушерство и гинекология. 1997. ‑ № 3. с. 17-20.
87. Овсянникова Т.В., Степанов В.В., Камилова Д.П. Диагностика и лечения бесплодия в браке М.: Медицина, 1996. ‑ № 5. с. 42-46.
88. Омаров С.М., Магомедов Ю.И. Вопросы эпидемиологии бесплодного брака в Дагестане // Современные вопросы репродуктологии. Тбилиси, 1988.‑ с. 21-22.
89. Попова М.В., Плешко М.Г. Фактори ризику розвитку ендокринної неплідності // ПАГ (науково-практичний журнал), ‑ 2003. ‑ № 5. с. 80-83.
90. Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л., Шарапова Г.А. Экологические аспекты репродуктивной медицины: женщины в опасной и вредной профессиональной среде // Акушерство и гинекология (приложение). 2006. с. 24-27.
91. Радзинский В.Е., Духин А.О., Костин И.Н. Репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний // Акушерство и гинекология. 2006. ‑ № 4. с. 51-55.
92. Савицкий Г.А., Горбулин С.М. Перитонеальный эндометриоз и бесплодие (клинико-морфологические исследования) // ЭЛБИ СПб, 2002, 170 с.
93. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Гистероскопия. М.: Гоэтар-мед., ‑ 2001. с. 64-111, 140-142.
94. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Капушева Л.М. Современные аспекты эндоскопической хирургии в гинекологии // Журнал акушерства и женских болезней. 2001. Вып. 3. с. 19-23.
95. Савельева Г.М., Краснопольская К.В., Штыров С.В. Альтернативные методы преодоления трубно-перитонеального бесплодия// Акушерство и гинекология. 2002. ‑ № 2. с. 10-12.
96. Савельева Г.М., Курцер М.А., Краснопольская В.К. ЭКО в лечении бесплодия. Ведение беременности и родов // Журнал акушерства и женских болезней. том LII , ‑ выпуск 3, ‑ 2003, ‑ с. 9-13.
97. Савельева Г.М., Федоров И.В. Лапароскопия в гинекологии. М.: Гэотар-мед., ‑ 2000. с.186-197.
98. Селезнева И.Ю. Бесплодный брак: эпидемиологическое исследование; ‑ автореферат дис. канд. мед. наук: ‑ Москва., 1999.
99. Селезнева М.Д. Хирургическое лечение трубного бесплодия и стерилизация // Оперативная гинекология” под ред. В.И. Кулакова. М.: Медицина”. 1998. с. 336-342.
100. Симрок В.В., Еременко М.А. Перитонеальные спайки женского таза // Вісник асоц. акушерів-гінекологів України. 2002. № 4. с. 21-32.
101. Cидельникова В.Н., Стрельче