РАЗРАБОТКА СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С ОСТЕОПЕНИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

Краткое описание

Министерство здравоохранения Украины
Харьковский государственный медицинский университет

На правах рукописи

Амро Ирина Геннадиевна

УДК618.3+618.5]-06:616.71-008.9-07-084-085

Разработка современных методов ведения беременности и родов у женщин с остеопеническим синдромом

14.01.01 акушерство и гинекология

Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Научный руководитель:
Грищенко Ольга Валентиновна
доктор медицинских наук, профессор

Харьков 2008

СОДЕРЖАНИЕ
стр.
Введение .............6
Глава 1 Обзор литературы ..14
1.1 Структурно-функциональная организация кости и особенности ее функционирования во время беременности и родах..16
1.2 Значение гормонального статуса в обеспечении регуляции процессов ремоделирования костной ткани...........................................................22
1.3 Кальций-фосфорный обмен и костный метаболизм в патогенезе остеопенического синдрома при беременности......28
1.4 Современный взгляд на терапию остеопенического синдрома при беременности и в послеродовом периоде.............................................39
Глава 2 Материалы и методы исследования ...44
2.1 Общая клиническая характеристика обследованных женщин.............44
2.2 Методики исследования...53
Глава 3 Клиническая характеристика пациенток с остеопеническим синдромом при беременности, родах и в послеродовом периоде ....59
Глава 4 Ультразвуковая денситометрия и рентгенография костей таза у женщин с патологией опорно-двигательной системы при беременности и в послеродовом периоде ................................................ ..71
Глава 5 Особенности минерального обмена и костного метаболизма обследованных женщин ....90
5.1 Особенности минерального обмена и костного метаболизма у женщин с физиологически протекающей беременностью ..90
5.2 Изменения состояния минерального обмена у женщин с ОПC при беременности.. 95
Глава 6 Сравнительная характеристика эффективности использования комплекса лечебно-профилактических мероприятий у беременных с остеопеническим синдромом....102
6.1 Особенности клинических проявлений остеопенического синдрома на фоне комплекса лечебно-профилактических мероприятий с препаратом кальция...102
6.2 Оценка эффективности применения лечебно-профилактических мероприятий методом ультразвуковой денситометрии у беременных с остеопеническим синдромом.......108
6.3 Изменение показателей кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма у беременных с остеопеническим синдромом на фоне лечебно-профилактических мероприятий, включающих препарат кальция.......................................................................................................112
6.4 Особенности клинического течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с остеопеническим синдромом в зависимости от использования комплекса лечебно-профилактических мероприятий..117
6.5 Особенности течения раннего неонатального периода у новорожденных от обследованных женщин...124
Анализ и обобщение полученных результатов....131
Выводы..........156
Практические рекомендации..............159
Список использованных источников...........161
Приложение А.195
Приложение Б.196
Приложение В.....197

Перечень УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ и терминов

ВЖ величина жесткости
ГАГ - гликозаминогликаны
ГК глюкокортикоиды
Е эстрогены
ИЛ интерлейкины
ИПФР инсулиноподобный фактор роста
КаТ кальцитонин
КГ контрольная группа
ККС крестцово-копчиковое сочленение
КЛПМ комплекс лечебно-профилактических мероприятий
КПС крестцово-подвздошное сочленение
КС кесарево сечение
КСА костно-связочный аппарат
КСП костный сиалопротеин
КТ костная ткань
ЛС лонное сочленение
МО минеральный обмен
МПКТ минеральная плотность костной ткани
ОБ - остеобласт
ОДС опорно-двигательная система
ОК остеокласт
ОКЦ - остеокальцин
ОП остеопороз
ОПС - остеопенический синдром
ОЦ - остеоцит
ПГ простагландины
ПТГ паратгормон
РО4 - фосфор
Са2+ кальций
СТГ соматотропный гормон
СТх С-терминальный телопептид
ТрФР тромбоцитарный фактор роста
ХСП хондроитинсодержащий протеогликан
ЦНС центральная нервная система
ЩФ щелочная фосфатаза
BUA широкополостное ослабление ультразвуковой волны
SD стандартное отклонение
SOS cкорость прохождения ультразвуковой волны

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы
В современных условиях возрастает роль прогнозирования исхода родов, в котором важная роль отводится рациональному ведению беременности и родов, профилактике перинатальной заболеваемости и смертности. Борьба с различными видами акушерского травматизма и их последствиями является одной из наиболее острых проблем современного акушерства [54, 83, 84, 145, 159, 164].
Одно из первых мест в структуре заболеваемости населения занимают болезни опорно-двигательной системы (ОДС) [52, 95]. В Украине, так же как и во всем мире, отмечается ежегодный рост случав дегенеративно-деструктивных заболеваний ОДС. Учитывая общемировые тенденции заболеваемости населения планеты, Всемирная Организация Здравоохранения провозгласила первое десятилетие XXI века Декадой болезней костей и суставов [91, 106, 156, 209, 322]. Наиболее распространенным заболеванием костной ткани (КТ) является остеопороз (ОП) - системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы кости в единице объема и нарушением микроархитектоники КТ, приводящими к увеличению хрупкости костей и высокому риску их переломов [59, 85, 114, 156, 278, 290].
ОП предшествует развитие остеопении это собирательное понятие, определяющее снижение массы КТ [15, 31, 43, 75]. Предпосылки к возникновению остеопении возникают в периоды накопления костной массы. К ним относятся: внутриутробное развитие, первый год жизни, препубертатный и пубертатный периоды [16, 32, 39, 73, 87, 247, 269]. Дефицит кальция и микроэлементов в рационе беременных и кормящих является фундаментом остеопенического синдрома (ОПС). Эти изменения сопровождаются появлением клинических симптомов кальциевой недостаточности: боли в области таза у беременных, симптомы повреждения костно-связочного аппарата таза в послеродовом периоде, а также отражаются на состоянии костно-мышечной системы плода [24, 56, 57, 122, 192]. Практические врачи часто ограничиваются констатацией жалоб беременных на судороги в мышцах, боли в костях и сочленениях таза, без применения какого-либо лечения. Проблема становится явной при возникновении осложнений у новорожденных (патологии развития костно-мышечной системы, травме ключицы, увеличении размеров швов и родничков черепа) и (или) у родильниц в виде послеродового повреждения тазовых сочленений, которые требуют длительного лечения [4, 27, 35, 44, 66, 67, 88, 89, 98, 111, 125, 152, 172, 222, 297, 300].
В последние годы увеличился перечень клинических состояний, сопровождающихся потерей КТ и развитием ОП, который представляет гетерогенную группу состояний с различными причинами и патогенетическими механизмами. Однако, несмотря на большое число факторов, способных вызвать изменения в минеральной плотности костной ткани, действие их на конечном этапе однотипно. Суть процесса заключается в том, что нарушаются процессы ремоделирования КТ и объем кости, образующийся при формировании, меньше количества резорбированной КТ [91].
Выявленные нарушения в функционировании ОДС женщины являются показанием для проведения лечения, как во время, так и вне беременности. Комплексное лечение ОПС на современном этапе включает в себя сбалансированное питание, терапию фармакологическими средствами (препараты кальция), проведение симптоматического лечения (постельный режим, аналгезирующие средства, ортопедические приспособления). Разрабатываются и внедряются в практику новые методы консервативного [44, 50, 63, 66, 67, 80, 88] и оперативного лечения [99, 110, 125, 152] у женщин с повреждениями сочленений таза в родах. Состояния после операций на тазобедренном суставе и тазе, по мнению ряда авторов, являются показанием к операции кесарева сечения [25, 96, 135, 164].
На основании вышесказанного, является очевидной необходимость расширения спектра исследований, направленных на изучение ОПС при беременности, а также поиск адекватных методов профилактики и лечения при данной патологии с целью снижения перинатальной заболеваемости, сохранения репродуктивного здоровья женщины и профилактики возникновения ОП в менопаузе.

Связь работы с научными программами, планами, темами
Работа выполнена в соответствии с тематикой научно-исследовательской работы, которая проводится на кафедре перинатологии и гинекологии ХМАПО „Вивчення дії патогенетичних факторів ушкодження репродуктивної системи жінки на структуру перинатальних втрат та гінекологічну захворюваність і розробка нових терапевтичних заходів, спрямованих на збереження здоров`я нації” (государственный регистрационный № 0105U002865) согласно Национальной программе Украины Репродуктивне здоров`я”.

Цель и задачи исследования
Цель работы: определить особенности клинико-биохимических характеристик, минерального обмена и костного метаболизма у беременных и родильниц с остеопеническим синдромом, а также разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий.
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
1. Изучить клинические особенности остеопенического синдрома в период беременности и родах, сопровождающихся повреждением тазовых сочленений.
2. Методом ультразвуковой денситометрии исследовать состояние костной ткани у женщин с остеопеническим синдромом.
3. На основании комплексного анализа изучить состояние минерального обмена, уровень кальцийрегулирующих гормонов и особенности костного метаболизма у женщин с остеопеническим синдромом.
4. Разработать алгоритм обследования беременных с остеопеническим синдромом, а также женщин группы риска.
5. Обосновать комплекс лечебно-профилактических мероприятий у беременных с остеопеническим синдромом, который направлен на коррекцию изменений в опорно-двигательной системе в период беременности.
6. Оценить эффективность лечебно-профилактических мероприятий на течение беременности, исходы родов и состояние новорожденных, а также на состояние костно-связочного аппарата, минерального обмена и костного метаболизма у женщин с остеопеническим синдромом в период гестации.

Объект исследования - остеопения и остеопороз у беременных и родильниц.
Предмет исследования - течение беременности, родов, послеродового периода у женщин с остеопеническим синдромом, исследование минеральной плотности костной ткани, показатели общего кальция, неорганического фосфора, кальцийрегулирующие гормоны и маркеры костного метаболизма, протеогликан агрекан, разработка комплекса лечебно-профилактических мероприятий для беременных с остеопеническим синдромом.
Диссертация соответствует современным требованиям морально-этических норм согласно правилам ICH / GCP, Хельсинской декларации (1964), Конференции Совета Европы о правах человека и биомедицине, а также положенням законодательных актов Украины. С каждой женщиной была проведена беседа о необходимости дополнительных методов исследования и получено согласие на их проведение.
Методы исследования клинические, лабораторные, биохимические, иммуноферментные, иммуноэлектрoхемилюминисцентные, инструментальные, анкетирование, статистические.

Научная новизна
Впервые предложен алгоритм диагностики ОПС при беременности и родах, первым этапом которого является проведение ультразвуковой денситометрии пяточной кости во II триместре у беременных группы риска или при появлении клинических симптомов патологии костно-связочного аппарата в любом сроке гестации, изучение общего кальция, неорганического фосфора и уровня кальцийрегулирующих гормонов, а также маркеров костного метаболизма и протеогликана агрекана. При необходимости проведение рентгенографии костей таза в послеродовом периоде.
Впервые на основании жалоб и объективных признаков патологии ОДС предложены оценочные таблицы в баллах, позволяющие унифицировать подход к проблеме тазовой боли период беременности и у женщин с повреждением тазовых сочленений в родах врачами различных специальностей, а также проводить динамический контроль эффективности лечения.
На основании анализа ультразвуковой денситометрии, изучения минерального обмена и костного метаболизма проведено теоретическое и клиническое обоснование возможности применения комплекса лечебно-профилактических мероприятий с целью нормализации состояния костно-суставного аппарата матери и обеспечения минералами и макроэлементами растущего плода.
По интегральному отклику костно-суставной сферы женщин с ОПС сделан вывод о необходимости широкого использования алгоритма диагностики для выявления симптомов остеопении при беременности и родах, а также своевременного использования комплекса лечебно-профилактических мероприятий с применением комбинированного препарата кальция.

Практическая значимость
Изучено влияние беременности и родов на состояние костно-связочного аппарата у беременных с ОПС и женщин с повреждением сочленений таза в родах.
Определены анамнестические факторы риска развития ОПС, к которым относятся: возраст женщины до 18 и после 35 лет, нарушения менструального цикла, хронические воспалительные заболевания и операции на придатках матки, экстрагенитальные заболевания (анемия, заболевания желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы, проляпс митрального клапана, варикозная болезнь), а также операции и травмы ОДС, а том числе повреждения сочленений таза в предыдущих родах.
Факторами риска ОПС при беременности и родах являются: узкий таз, ранний гестоз, невынашивание беременности, преэклампсия, предполагаемый крупний плод, клинические проявления патологии ОДС при беременности.
Ультразвуковая денситометрия, предложенные маркеры минерального обмена и костного метаболизма являются современными критериями оценки и объективно отражают состояние КТ у женщин с ОПС.
На основании полученных данных разработаны показания к применению комплексной терапии, направленной на нормализацию метаболизма КТ, стабилизацию и улучшение параметров костно-связочного аппарата, что открывает перспективу своевременной диагностики данной патологии при беременности.
Применение комплекса лечебно-профилактических мероприятий, содержащего комбинированный препарат кальция, позволяет повысить эффективность лечения ОПС при беременности.
По материалам диссертационного исследования разработаны методические рекомендации Діагностика та шляхи корекції клініко-метаболічних порушень у жінок з остеопенічним синдромом під час вагітності і пологів” (г. Киев, 2008).
Результаты исследования используются в практике консультативной поликлинике, гинекологического и родильного отделений клинических родильных домов №3, №5 и родильных домов №4, №9 г. Запорожья, родильного дома г. Мелитополя. Полученные данные о диагностике и лечении ОПС используются в учебном процессе кафедры перинатологии и гинекологии ХМАПО при изложении соответствующих разделов акушерства.

Личный вклад диссертанта
Автором проведено клинико-биохимическое и инструментальное исследование, анкетирование женщин с остеопеническим синдромом при беременности, а также женщин с повреждениями сочленений таза в послеродовом периоде. Самостоятельно разработан алгоритм лабораторно-инструментальных исследований и комплекс лечебно-профилактических мероприятий с препаратом кальция у беременных с остеопеническим синдромом. Автором проведено изучение и анализ полученных результатов, математическая обработка и оформление работы, подготовка статей к печати.

Апробация результатов диссертации. Основные положения работы доложены на заседании кафедры перинатологии и гинекологии, кафедры акушерства и гинекологии №1 ХМАПО (г. Харьков, 2006), кафедры акушерства и гинекологии №1 ХГМУ (г. Харьков, 2007), на научно-практической конференции с международным участием Вторинний остеопороз: епідеміологія, клініка, діагностика, профілактика та лікування” (г. Тернополь, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных статей в журналах, рекомендованных в ВАК Украины, 1 патент.

Работа изложена на 198 страницах компьютерного текста. Включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, 5 глав собственных исследований, анализ и обобщение полученных результатов, выводы, практические рекомендации. Работа иллюстрирована 32 таблицами (17 страниц), 5 рисунками и 3 приложениями (4 страницы). Список литературы включает 324 источника, из которых - 173 работ авторов стран СНГ и 151 работа зарубежных авторов, что составляет 34 страницы.
Работа выполнена на кафедре перинатологии и гинекологии Харьковской медицинской академии последипломного образования (зав. кафедрой док.мед. наук, профессор О.В.Грищенко) на базе клинического родильного дома №5 г.Запорожья (главный врач - канд. мед. наук А.Д.Кирилюк) и консультативной поликлиники клинического родильного дома №5 г.Запорожья (зав. С.Б.Замковая).
Ультразвуковая денситометрия проведена на кафедре акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины Запорожского государственного медицинского университета (зав. кафедрой канд. мед. наук, профессор А.В.Жарких) на базе Запорожского областного центра реабилитации репродуктивной функции человека (главный врач - канд. мед. наук Н.В.Авраменко) и МСЧ Мотор Сич” (главный врач - Л.И.Завгородняя).
Биохимические исследования проведены на базе диагностической лаборатории БРайт-БИО” г. Запорожья (директор В.А.Романько).

Список литературы

Выводы

В диссертации приведены теоретическое обобщение и новое решение научного задания относительно диагностики остеопенического синдрома у беременных и родильниц с симптомами повреждения сочленений таза в родах путем комплексной оценки субъективных и объективных проявлений клинической патологии костно-связочного аппарата, предложен алгоритм диагностики остеопенического синдрома при беременности и родах.

1. Остеопенический синдром при беременности имеет клинические признаки патологии костно-связочного аппарата, к которым относятся: боль в костях таза, нижнем отделе позвоночника и тазовых сочленениях, изменения походки (типа утиной”), боль в нижних конечностях и паху, обострение кариозной болезни и др., выявляется с помощью ультразвуковой денситометрии и современных лабораторных методов исследования.
2. Начальные клинические проявления ОПС возникают с 8 недель беременности и достигают пика в сроках 21-28 и 33-36 недель гестации, когда усиливаются процессы минерализации у плода. У родильниц с повреждением сочленений таза в родах клинические проявления ОПС максимальные (30,9±2,5 баллов) и в отдельных случаях приобретают черты ортопедической патологии.
3. Метод ультразвуковой денситометрии является объективным исследованием, что отображает состояние костной ткани. Т-критерий у беременных без клинических проявлений ОПС наименьший (-2,0±0,1 SD, р<0,001); у родильниц с повреждением тазовых сочленений соответствует параметрам остеопении (-1,1±0,3 SD, р<0,001); у женщин с клиническими проявлениями ОПС во время беременности достигает нижней границы нормы (-0,8±0,3 SD, р<0,05).
4. У беременных с ОПС достоверно снижаются показатели общего кальция и неорганического фосфора по сравнению с показателями контрольной группы. Уровень паратгормона у беременных с ОПС выше контрольных значений, (р<0,05). В группе без клинических проявлений ОПС показатель кальцитонина (14,95±0,29 пг/мл) ниже контрольных, (р<0,001).
5. Маркер костной резорбции β-CrossLaps и маркер костеобразования остеокальцин отображают уровень метаболических процессов в костной ткани. β-CrossLaps у родильниц с повреждением тазовых сочленений на 60,4% превышает показатели контрольных значений, а у беременных без клинических проявлений патологии ОДС - на 55,0%. Остеокальцин у беременных без клинических проявлений ОПС на 34,9% ниже контрольных значений, (р<0,001), а у беременных с клиническими проявлениями ОПС на 10,1% превышает показатели контроля, (р<0,05).
6. Протеогликан агрекан отображает состояние метаболизма костного матрикса, а также является маркером повреждений суставов, в частности, сочленений таза в родах. Агрекан у беременных без клинических проявлений патологии ОДС снижен на 32,5% (р<0,001), повышается у беременных с клиническими проявлениями ОПС на 10,6% и у родильниц с повреждением тазовых сочленений в родах на 43,4%.
7. Разработанный комплекс лечебно-профилактических мероприятий, содержащий препарат кальция, положительно влияет на течение ОПС при беременности, что подтверждается уменьшением клинических проявлений ОПС в 2,2 раза; приростом костной массы (р<0,05) у беременных без клинических проявлений ОПС; приводит к снижению резорбции кости, усилению костеобразования, что подтверждается уменьшением С-терминальных телопептидов коллагена у беременных без клинических проявлений ОПС и у беременных с клиническими проявлениями ОПС на 30,8% и 22,7% соответственно, увеличением уровня остеокальцина на 23,9% и 23,03%, а также усиленной выработкой протеогликана агрекана на 25,8% и 17,6%.
8. С целью своевременного выявления ОПС во время беременности и родах следует использовать алгоритм диагностики при появлении клинических симптомов патологии опорно-двигательной системы при беременности и у женщин, которые принадлежат к группе риска, ключевыми моментами которого являются: использование анкетирования с бальной оценкой его результатов, проведение ультразвуковой денситометрии, исследование минерального обмена и костного метаболизма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На возникновение ОПС влияют, как анамнестические факторы риска, так и некоторые патологические состояния, которые отягощают процесс гестации.
Анамнестическими факторами риска возникновения ОПС являются: возраст женщины до 18 и старше 35 лет, нарушения менструального цикла, хронические воспалительные заболевания и оперативные вмешательства на придатках, экстрагенитальные заболевания (анемия, заболевание желудочно-кишечного тракта, мочевывыделительной системы, проляпс митрального клапана, варикозная болезнь), а также операции и травмы опорно-двигательной системы, в частности повреждения сочленений таза в родах.
Факторы риска, которые возникают во время беременности и родах: наличие узкого таза, ранний гестоз, невынашивание, преэклампсия, предполагаемый крупный плод, клинические проявления патологии опорно-двигательной системы.
2. Беременные с ОПС составляют группу риска по возникновению акушерского травматизма и перинатальной патологии.
3. Использование анкет субъективных и объективных признаков ОПС в баллах (Приложение А) позволяет оценить степень ОПС и проводить динамическую неинвазивную оценку проявлений ОПС врачами разных специальностей и последующее наблюдение в женской консультации.
4. С целью своевременного выявления ОПС необходимое проведение диагностического алгоритма обследования беременных групп риска, в который необходимо включать: проведение ультразвуковой денситометрии пяточной кости, а при значении Т-критерия <-1,0 SD исследовать состояние минерального обмена (общего кальция и неорганического фосфора) и основных кальцийрегулирующих гормонов (паратгормона и кальцитонина), а также костного метаболизма с определением маркера костного формирования (остеокальцина) и костной резорбции (β-CrossLaps), а также протеогликана (агрекана), что позволит своевременно диагностировать ОПС при беременности и назначить лечебно-профилактические мероприятия.
5. Беременным с ОПС рекомендовано применение комплекса лечебно-профилактических мероприятий, который включает: режим питания (рекомендуется диета, обогащенная белками, морепродуктами, молочно-кислыми компонентами); лечебную физкультуру со специальной схемой гимнастических упражнений; сеансы ультрафиолетового облучения кожи спины №10 через день с помощью ртутно-кварцевой лампы; назначение комбинированного препарата кальция Кальцемин” по 1 таблетке 2 раза в сутки, каждая таблетка которого содержит 250 мг элементарного кальция (в виде кальция цитрата 842 мг и кальция карбоната 202 мг), 50 МЕ витамина D3, 2 мг цинка (в виде оксида цинка), 0,5 мг (в виде марганца сульфата), 0,5 мг меди (в виде оксида меди), 50 мкг бора (в виде натрия бората) за 2-3 месяца до родов или при выявлении клинических признаков патологии опорно-двигательной системы.

Список использованных источников

1. АбрамченкоВ.В. Релаксин и беременность // Акушерство и гинекология. 1988. - №4. С.9-11.
2. АбрамченкоВ.В., ДаниловаН.Р., КостюшовЕ.В. Теория гипокальциурии и оксидативного стресса в возникновении гестоза и его профилактика препаратами кальция // Проблемы репродукции. 2002. - №4. - С.13-15.
3. АврунинА.С., КорниловН.В., СухановА.В., ЕмельяновВ.Г. Формирование остеопоротических сдвигов в структуре костной ткани. - С-Пб.: Изд-во Ольга”, 1998. - 68 с.
4. АйзенбергМ.Ф. Сочленения таза при беременности и родах. - К.: Госмед. Издат. УССР, 1962. - 111 с.
5. АйламазянЭ.К. Акушерство. С-Пб.: Спец. Лит. - 2005. - 524 с.
6. Акушерство / Под ред. Г.М.Савельевой. - М.: Медицина, 2000. 816с.
7. АлексееваЛ.М. Расхождения лонного сочленения в родах, его непосредственные и отдаленные результаты // Акушерство и гинекология. - 1966. - №5. - С.69-71.
8. БабичеваН.Ю. Диагностика остеодистрофий у больных с хронической почечной недостаточностью: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.19 / Медицинский радиологический научный центр Российской академии медицинских наук. Обнинск, 2007. 19 с.
9. БазылбековаЗ.О. Особенности роста и развития таза у женщин // Здравоохранение Казахстана. - 1984. - №10. - С.51-53.
10. Бакл.Дж. Гормоны животных: Пер. с англ. - М.: Мир, 1986. 88 с.
11. БаландинА.Н., МинеевК.П. Диагностика остеопороза тазовых костей у беременных женщин // Первый Российский симпозиум по остеопорозу: Тезисы лекций и докладов. - М., 1995. - С.72-73.
12. БанадигаН.В. Особливості формування кісткової тканини у дитячому віці та патогенетичні механізми порушень остеогенезу на тлі соматичної патології // Проблеми остеології. - 2003. - № 4. - С.11-16.
13. БелинскийВ.П. Клиническая оценка содержания тиреоидных гормонов в диагностике и лечении заболеваний щитовидной железы. - Запорожье, 2003. 28 с.
14. БеневоленскаяЛ.И. Общие принципы профилактики и лечения остеопороза // Консилиум, 2000. - № 2. - С.240-244.
15. БітчукО.Д. Вплив хірургічної менопаузи на стан організму та систему опори та руху жінки: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.01.01 / Харк. держ. мед. ун-т. - Х., 2006. - 17 с.
16. БлуштейнЛ.Я. Материалы к возрастной характеристике таза у лиц женского пола в сопоставлении с некоторыми показателями их физического и полового развития // Акушерство и гинекология. 1970. - №10. С.46-50.
17. БорзоваН.Ю. Профилактика нарушений фосфорно-кальциевого обмена при невынашивании беременности // Профилактика и пути коррекции нарушений репродуктивной финкции в семье: Сб. науч. тр. / Под ред. В.Н.Городива, Н.В.Анастасьевой. - М., 1990. С.93-97.
18. БуршиновА.О., ГусевВ.А. Заболевания периферической нервной системы во время беременности, родов и послеродовом периоде (обзор) // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1991. - Т.91, №4. С.109-112.
19. БыстрицкаяТ.С., ВолковаН.Н. Некоторые показатели фосфорно-кальциевого обмена при нормальной и осложненной гестозами беременности // Акушерство и гинекология. - 1999. - №4. - С.20-21.
20. Ванина Л.В. Рентгеноанатомические особенности лонного сочленения у женщин // Вестн. рентгенол. и радиол. - 1956. - №3. - С.40-41.
21. ВиноградовА.А., АндрееваИ.В., РуденкоЕ.Ф., ХудяковаО.В. Механизм закрытия переднего родничка (fonticulus anterior) свода черепа // Проблеми остеології. 2005. Т.6, №4. С.63.
22. Влияние форм и размеров малого таза на исход родов / М.С.Бажирова, Е.А.Чернуха, И.И.Волобуев и др. // Вопросы охраны материнства и детства. 1990. Т.35, №4. С.33-38.
23. Вплив преперату Кальцій-D3 Никомед на стан маркерів резорбції кісткової тканини у вагітних та породіль з гіпертензивними розладами та прееклампсією / І.М.Маланчин, Н.М.Олійник, Л.М.Маланчук та ін. // Зб. наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів України. К.: Інтермед, 2007. 425-429 с.
24. ГайкоО.Г. Стан кісткової тканини у дітей та підлітків з вродженими захворюваннями опорно-рухового апарата: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.21 / Вінниц. нац. мед. ун-т ім. М.І.Пирогова. - Вінниця, 2003. - 20 с.
25. ГайcтрукА.Н., ГайструкН.А., МорозО.В. Неотложные состояния в акушерстве. Винница.: Книга-Вега, 2006. - 528 с.
26. ГаспарянН.А., ЛогутоваЛ.С., ДеминаЕ.Б., ГригорьеваА.В. Остеопенический синдром в I триместре беременности: фоновое заболевание или осложнение гестации? // Российский вестник акушера-гинеколога. 2005. - №6. С.40-42.
27. ГлебоваН.Н., КонычеваЕ.А. Акушерские травмы сочленений таза // Акушерство и гинекология. 1983. - № 3. С.46-48.
28. ГоловченкоВ.В. Вплив екологічного оточення на розвиток кісткових кіст у дітей Луганської області // Український медичний альманах. - 2001. Т.4, №2. С.45-46.
29. ГорнМ.М., ХейтцУ.И., СверингенП.Л. Водно-электролитный и кислотно-основной баланс: Пер. с англ. - СПб. - М.-СПб: БИНОМ-Невский диалект, 1999. - 320 с.
30. ГрищенкоВ.И., КайдаловаН.С. Некоторые клинические проблемы крупного плода // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины: Сб. научн. трудов. Харьков, 1987. 3-5 с.
31. ГрищенкоО.В., СторчакА.В., ШевченкоО.И., ГрищенкоВ.В. Остеопенический синдром при беременности и в период кормления грудью: Метод. рекомендации. Харьков, 2004. 28 с.
32. ГрищенкоО.В., СторчакГ.В. Можливості корекції кальційдефіцитних станів при вагітності та лактації // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2005. - №1. С.74-82.
33. ДедовИ.И., МельниченкоГ.А., ФадеевВ.В. Эндокринология. М.: Москва, 2000. 632 с.
34. ДемидкинП.Н., ШнирельманА.И. Рентгенодиагностика в акушерстве и гинекологии. М.: «Медицина», 1980. 424 с.
35. ДемичевН.П., КопишкоВ.М. Использование лекозима в комплексном лечении больных с разрывом симфиза // Акушерство и гинекология. - 1983. - № 4. - С.50-51.
36. Диагностика и консервативное лечение заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы: Справочник: В 8 кн. / А.А.Корж, Н.В.Дедух, С.Д.Шевченко и др. — Харьков: Основа, 1995. - Кн. 1.: Остеопороз. - 52 с.
37. ДицельН.А. Состояние костного метаболизма у женщин репродуктивного возраста с функциональной гиперандрогенией: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.01 / Иркутский гос. мед. ун-т. Иркутск, 2006. 32 с.
38. ДржевецкаяЮ.М. Кальцитонин и родственные ему пептиды // Советская медицина. - 1998. - №8. - С.28-31.
39. ДубейН.В. Особенности нейроэндокринной регуляции кальциевого обмена у новорожденных детей от матерей с железодефицитной анемией: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.01.10 / Харк. гос. мед. ун-т. - Х., 2005. 23 с.
40. ДубоссарськаЮ.О. Діагностика стану кісткової тканини у жінок // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1999. - №3. - С.106-107.
41. ДукарскийФ.Г., ПесняВ.В., ВербицкийВ.И. и др. Показатели аминокислотного обмена и экскреции гликозаминогликанов при эпифизарных дисплазиях и мукополисахаридозах // Педиатрия. 1983. - №5. С.58-59.
42. ЕрмаковаИ.П., ПронченкоИ.А. Современные биохимические маркеры в диагностике остеопороза // Остеопороз и остеопатии. - 1998. - №1. - С.1-3.
43. ЄрмакТ.А. Остеопенічний синдром у дітей, хворих на ідіопатичний сколіоз: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.21 / Ін-т патології хребта та суглобів ім. М.І.Ситенка АМН України. - Х., 2001. - 20 с.
44. ЖаркинА.Ф., ЖаркинИ.А. Рефлексотерапия в акушерстве и гинекологии. - Л.: Медицина, 1988. 156 с.
45. ЖорданиаИ.Ф. О разрывах лонного сочленения во время родов // Акушерство и гинекология. 1929. Т.10, кн.7-8. С.899-908.
46. ЖорданияИ.Ф. Учебник акушерства. М.: Медицина, 1964. 600 с.
47. ЗапрудновА.М., ГригорьевК.И. Рахит у детей // Русский Медицинский журнал. 1997. Т.5, №2. С. 25-32.
48. ЗоткинЕ.Г., ГригорьеваА.Л. Остеопороз. СПб.: БХВ-Петербург, 2005. 160 с.
49. ИвановИ.И. Гомеостаз кальция при поздних гестозах // Акушерство и гинекология. 1999. - №3. С.23-25.
50. ІстомінА.Г. Відновлення стабільності таза при пошкодженнях та захворюваннях крижово-клубових суглобів: Автор. ... дис. док. мед. наук / Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І.Ситенка АМН України. - Х., 2002. - 36 с.
51. КазимиркоВ.К., КоваленкоВ.Н., МальцевВ.И. Остеопороз: патогенез, клиника, профилактика и лечение. - К.: МОРИОН, 2004. - 160 с.
52. КарнацькийВ.М. Хвороби кістково-м`язової системи: стан проблеми в України та Європи // Український медичний часопис. 2001. - №7-8. - С.139-141.
53. КарпенкоЕ.А. Некоторые клинико-диагностические особенности неврологических проявлений поясничного остеохондроза: Автореф. канд. мед. наук: 14.01.13, 14.00.28 / НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии Министерства здравоохранения республики Беларусь. Минск, 2001. 20 с.
54. Кесарево сечение: В 3-х т. / А.А.Зелинский, Б.М.Венцковский, Н.В.Шаповал и др. Т.1. Методология / Под ред. А.А.Зелинского, Б.М.Венцковского. Одесса: ОКФА, 1999. 256 с.
55. Посібник з неонатології: Пер. з англ. / Под ред. Джона Клоерті, Енн Старк. К.: Фонд допомоги дітям Чорнобиля, 2002. 772 с.
56. КлимовицкийВ.Г. Механизмы формирования патологического уровня обменных процессов у беременных, родивших детей с врожденными пороками костно-мышечной системы // Мед.-социальные проблемы семьи. - 1996. Т.1, №1. С.103-108.
57. Клинико-патогенетическое обоснование применения Кальций-Д3 Никомеда в профилактике и лечении тазовых болей / В.В.Симрок, И.В.Чибисова, Н.Д.Силкина и др. // Український медичний альманах. - 2002. Т.5, №2. С.188-189.
58. Клиническая биохимия: Пер. с англ. / Под. ред. В.Дж.Маршалла. - М.-СПб: БИНОМ-Невский диалект, 2002. 384 с.
59. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии / И.Б.Манухин, Л.Г.Тумилович., М.А.Геворкян. М.: Медицинское информационное агенство”, 2005. С.208-212.
60. КовалевД.И. Регуляция обмена кальция в организме человека (Обзор литературы) // Проблемы эндокринологии. 1991. - №6. С.61-66.
61. КовалевС.И., ИстоминА.Г., ПронинВ.А., СитенкоТ.А. Ошибки и осложнения при лечении больных с повреждениями таза // Международный медицинский журнал. - 1999. Т.5, №3. С.83-86.
62. КовалеваЛ.И. Клиника и терапия так называемой стертой формы остеомаляции при беременности // Сердечно-сосудистая патология и беременность / Под ред. проф. В.К.Беккера. Л.: Медгиз, 1959. С.126-134.
63. КозловЛ.А., КлючаровИ.В. Изменения лонного сочленения в акушерской практике: терминология, классификация, врачебная тактика // Казанский мед. журнал. - 1997. Т.LXXVIII, №3. - С.218-220.
64. КольманЯ., РемК.Г. Наглядная биохимия: Пер. с нем. - М.: Мир, 2000. - 469 с.
65. КонычеваЕ.А., ЛоскутоваЛ.А. Рентгенодиагностика родовых травм таза и их последствий // Вестник рентгенологии и радиологии. - 1984. - №3. С.34-37.
66. КонычеваЕ.А. Система лечебно-реабилитационных мероприятий при акушерских травмах сочленений таза // Лечебно-профилактическая помощь при тяжелой акушерской патологии. Уфа, 1984. С.51-54.
67. КопишкоВ.М. Консервативное лечение поздних разрывов симфиза // Акушерство и гинекология. 1980. - №5. С.54-55.
68. Корекція порушень мінерального обміну у жінок з лейоміомою матки в період лактації / І.А.Жабченко, А.Г.Коломійцева, О.М.Бондаренко, Г.Є.Яремко // Зб. наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів України. К.: Інтермед, 2007. С.270-275.
69. КореневН.М., БогматЛ.Ф., ТолмачеваС.Р. Международные подходы к оценке последствий заболеваний и травм // Ортопедия, травматология и протезирование. 2001. - №3. С.91-102.
70. КоровинаН.А., ТвороговаТ.М., ГаврюшоваЛ.П., ЗахароваИ.Н. Остеопороз у детей / Пособие для врачей. - М., 2005. - 50 с.
71. КоржоваВ.В., АхмедоваА.Д., ДанковаТ.Г. Фосфорно-кальциевый обмен у родильниц при позднем токсикозе и его корреляция с состоянием зубочелюстной системы // Стоматология. 1992. - № 3-6. С.28-31.
72. КраснопольскийВ.И., ТорчиновВ.У., СероваО.Ф., ЗароченцеваН.В. Роль эндогенных гормонов в регуляции костно-минерального обмена // Российский вестник акушера-гинеколога. 2005. - №4. С.16-20.
73. Крись-ПугачА.П., ПоворознюкВ.В., ГайкоО.Г., Кинчая-ПолищукТ.А. Структурно-функціональний стан кісткової тканини у дітей та підлітків з вродженим звихом стегна за даними ультразвукової денситометрії // XIII з`їзд ортопедів-травматологів України: Зб. наук. праць. - Київ; Донецьк: ТОВ Лебідь”, 2001. С.289-292.
74. КрутиковаН.Ю. Опыт пренатальной профилактики остеопении у беременных // Российский педиатрический журнал. 2005. - №2. С.46-47.
75. КузьмаН.О. Профілактика і лікування остеопеній у вагітних та породіль із хронічними захворюваннями гепатобіліарної системи: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.01 / Львів. нац. мед. ун-т ім. Д.Галицького. - Л., 2004. 19 с.
76. КузьменкоВ.В., ФокинВ.А., МаттисЭ.Р. Психологические методы количественной оценки боли // Советская медицина. - 1986. - №10. - С.44-48.
77. Кутецкая3.И., ЛебедевО.Е. Механизмы Са2+ сигнализации в клетках // Цитология. - 2001. - Т.43, №1. - С.5-34.
78. ЛаврищеваГ.И., КарповС.П., БачуИ.С. Регенерация и кровоснабжение кости / Под ред. проф. Н.А.Тестемицану. - Кишенев, Штиинца”, 1981. 168 с.
79. ЛапачС.Н., ЧубенкоА.В., БабичП.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel. К.: МОРИОН, 2001. 408 с.