ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ПІДХІД ДО КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКИ ЗАПАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ШИЙКИ МАТКИ У ВІЛ – ІНФІКОВАНИХ ЖІНОК

Краткое описание

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

На правах рукопису

Попова Тетяна Володимирівна

УДК 618.146:616.98:578.828

Диференційний підхід до комплексного лікування та
профілактики запальних захворювань шийки матки
у ВІЛ інфікованих жінок

14.01.01 акушерство та гінекологія

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Науковий керівник
Запорожан Валерій Миколайович
д.мед.н., професор,
академік АМН України

Одеса 2008

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДЕНИЦЬ,
СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ
ВСТУП
РОЗДІЛ 1 ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ
1.1. Характерні риси епідемії ВІЛ інфекції в світі , її тенденції в Україні та в Одеській області.
1.2. Етіологія, патогенетичні та клінічні аспекти ВІЛ інфекції.
1.3. Порушення функції імунної системи при ВІЛ інфекції.
1.4. Сучасні аспекти запальних захворювань шийки матки.
РОЗДІЛ 2 МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ
2.1. Загально клінічні методи дослідження.
2.2. Методи діагностики мікро біоценозу піхви та захворювань шийки матки.
2.3. Методи діагностики ВІЛ хвороби.
2.4. Опис застосованих методів лікування.
2.5. Методи статистичної обробки отриманих результатів дослідження.
РОЗДІЛ 3 РЕЗУЛЬТАТИ ОБСТЕЖЕННЯ ЖІНОК.
3.1. Клінічна характеристика обстежених жінок.
3.2. Клінічні симптоми, характер мікробіоценозу піхви та цервікального каналу.
3.3. Кольпоскопічна характеристика запальних захворювань шийки матки.
3.4. Стан імунної системи у обстежених жінок.
РОЗДІЛ 4 РЕЗУЛЬТАТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ ЗАПАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ШИЙКИ МАТКИ У ВІЛ ІНФІКОВАНИХ ЖІНОК.
4.1. Клінічний перебіг захворювання після лікування.
4.2. Результати бактеріологічного дослідження після лікування.
4.3. Кольпоскопічна картина після лікування.
4.4. Результати комплексного повторного курсу лікування протефлазидом.
4.5. Стан імунної системи після лікування.
РОЗДІЛ 5 АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ
ВИСНОВКИ
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДЕНИЦЬ,
СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ

АРТ - антиретровірусна терапія
ВААРТ високоефективна антиретровірусна терапія
ВІЛ вірус імунодефіциту людини
ВІЛ статус - наявність чи відсутність інфікування ВІЛ за результатами лабораторного обстеження
ВН вірусне навантаження (кількість копій вірусу в 1 мкл крові)
ВООЗ Всесвітня Організація Охорони Здоров’я
ІПСШ інфекції, що передаються статевим шляхом
ЗДВ зидовудин (антиретровірусний препарат)
ІФА імуноферментний аналіз
КУО колоніоутворюючі одиниці
НВП невірапін (антиретровірусний препарат)
ОГ основна група
ПГЛ персистуюча генералізована лімфаденопатія
ПЛР - полімеразна ланцюгова реакція
СІН споживачі ін’єкційних наркотиків
СНІД АК - СНІД асоційований комплекс, який проявляється при прогресуванні ВІЛ інфекції
СНІД синдром набутого імунодефіциту
УЗД ультразвукове дослідження
СD4+ - лімфоцити (хелпери)
СD8+ - лімфоцити (супресори)
ELISA імуносорбентний аналіз на виявлення антитіл до ВІЧ

ВСТУП

Актуальність теми. Епідемія ВІЛ/СНІДУ, яка розпочалась 25 років назад, продовжує розповсюджуватись, та ні в одній країні не вдалося досягнути повного контролю над цією інфекцією. За даними ВООЗ, ЮНЕЙДС, на кінець 2005 року інфікувались вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) 4,9 мільйонів чоловік, серед них 2 млн. жінок та 800 000 дітей. Кількість людей, які живуть із ВІЛ/СНІДом на початок 2006 року досягла 38,6 мільйонів, серед яких 18,7 млн. жінок і 3 млн. дітей. Більше 25 млн. людей померли за цей період від СНІДу [1]. Так, з 3 млн. випадків смерті від СНІДу в 2001 році 1,1 млн. були жінки фертильного віку. Серед ВІЛ-інфікованих людей старших 15 років жінки складають від 43% до 52% [2]. Багаторічний безсимптомний перебіг захворювання сприяє непомітному розповсюдженню ВІЛ інфекції на протязі тривалого часу. Вірус імунодефіциту людини вражає перед усім молоде покоління, що ставить під загрозу національну безпеку кожної країни. Більше 50% нових випадків ВІЛ у світі приходиться на вікову групу 15 24 роки, більш ніж 6 тис. молодих людей інфікуються щоденно [1, 2, 3, 4]. Актуальність проблеми ВІЛ інфекції у жінок репродуктивного віку зростає, враховуючи швидке збільшення числа ВІЛ інфікованих в цієї категорії населення України.
Серед чинників, що негативно впливають на стан репродуктивного здоров'я, вагоме значення мають запальні захворювання статевих шляхів, у більшості випадків викликані інфекціями, що передаються статевим шляхом (ІПСШ). Поширеність ІПСШ створює сприятливі умови для поширення ВІЛ-інфекції [5, 6, 7, 8, 9]. Запальні захворювання органів репродуктивної системи несуть серйозну медичну, соціальну та демографічну небезпеку, їм належить головне місце серед причин порушення генеративної функції [10, 11, 12, 13]. Частота запальних захворювань статевих органів, які є найчастішою причиною безплідності, ектопічної вагітності, невиношування вагітності, перинатальної патології, незважаючи на значні досягнення у цій сфері медичної науки та практики, не має тенденції до зниження (Жилка Н. і співавт., 2001) [ 11 ].
Розвиток запальних захворювань статевих органів відбувається на фоні порушення мікробіоценозу піхви та цервікального каналу, що є наслідком дисбалансу захисних сил організму жінки [ 10, 11, 12, 14 ].
Відомо, що на фоні імунодефіциту, ВІЛ інфіковані жінки частіші хворіють гінекологічними захворюваннями, ніж ВІЛ негативні жінки. Так, Minkoff та співавтори (1999) виявили, що у 46,9% із 262 ВІЛ інфікованих жінок, які проходили гінекологічне обстеження було діагностовано більше одного гінекологічного захворювання [ 7 ]. Інші дослідження проведені серед жінок, які проходили лікування в клініці для ВІЛ інфікованих, показали, що після обстеження в стаціонарі у 83% жінок було діагностовано супутня гінекологічна патологія (Frankel, 1997). У ряді досліджень показано, що у обстежених жінок може діагностуватися гінекологічна патологія, яка не зв’язана з серологічним статусом ВІЛ інфікованої жінки, але є такі захворювання, розвитку яких сприяє ВІЛ інфекція та пов’язана з нею імуносупресія. Також є група гінекологічних хвороб, яка має спільний епідеміологічний зв’язок з ВІЛ інфекцією через спільні фактори ризику, такі як, небезпечна статева поведінка та вживання наркотичних речовин [4, 7, 12, 15, 16, 17, 18, 19].
Проблеми ВІЛ інфекції в сучасній гінекології залишаються невирішеними. Не розкриті механізми вірусної дії щодо виникнення захворювань шийки матки. Необхідною є оцінка гінекологічних захворювань, розвиток котрих зумовлює ВІЛ інфекція та пов’язана з неї імуносупресія, а також гінекологічних хвороб, які мають спільний епідеміологічний зв’язок.
Відомо, що високий відсоток ВІЛ-інфікованих жінок мають захворювання шийки матки. При ВІЛ-інфекції кількість клітин Лангерганса в шийці матки зменшується та змінюється співвідношення CD4+/CD8+ лімфоцитів. Особливо впливає на стан клітин Лангерганса папіломавірус людини, що погіршує локальний імунітет. Цервікальна дисплазія зустрічається у 15-40% ВІЛ-інфікованих жінок. Інвазійна цервікальна карцинома відноситься до СНІД-асоційованих хвороб. Клінічно можна рекомендувати тестування на ВІЛ, пацієнткам у яких вперше діагностовано цервікальну карциному. Так, ВІЛ-інфіковані жінки у віці до 50 років у 19% випадків мали цервікальний рак [20, 21, 22, 23, 24, 25].
Таким чином, ВІЛ-інфіковані жінки мають високу частоту запальних захворювань органів малого тазу, кандидозу, герпетичної та папіломавірусної інфекції, цервікальної дисплазії, інвазійної цервікальної карциноми. Наведене вище потрібно враховувати при обстеженні та нагляді за ними.
Фонові запальні патологічні процеси шийки матки відносяться до факультативних передракових процесів, вони складають 15% всієї гінекологічної патології. Несвоєчасна діагностика і неефективне лікування таких хворих призводить до трансформації патологічно змінених тканин в передракові та пухлинні процеси. Тому, пацієнтки з запальними захворюваннями органів репродуктивної системи та фоновими патологічними процесами шийки матки складають значну частину гінекологічних хворих (Коханевич Є.В. і співавт., 2000) [22, 23 ].
Враховуюче вище зазначене, а також той факт, що ВІЛ в першу чергу інфікуються жінки репродуктивного віку, можливо зробити висновок, що в структурі медичної допомоги ВІЛ інфікованим жінкам важлива роль належить кваліфікованому гінекологічному нагляду.
Ризик збільшення втрат серед ВІЛ інфікованих жінок репродуктивного віку зумовлює необхідність наукових досліджень у даному напрямку.
Таким чином, вивчення частоти запальних захворювань шийки матки у ВІЛ інфікованих жінок дозволить оптимізувати методи їх лікування, знизити рівень захворювань шийки матки, а також розвиток неопластичних процесів в цієї когорти жінок.

Зв’язок роботи з науковими планами, програмами, темами.
Обраний напрямок дослідження пов’язано з планом науково дослідницьких тем Одеського державного медичного університету Патогенетичні механізми розвитку захворювань репродуктивної системи за умови дії агресивних факторів середовища та шляхи їх корекції” (№ держреєстрації 0199U004346)

Мета дослідження.
Підвищення ефективності лікування запальних захворювань шийки матки у ВІЛ інфікованих жінок на різних стадіях ВІЛ-хвороби, залежно від складу мікрофлори піхви і цервікального каналу та профілактика їх виникнення.

Задачі дослідження.
1. Визначити фактори ризику та перебіг запальних захворювань шийки матки у ВІЛ інфікованих жінок.
2. Вивчити стан мікрофлори піхви та цервікального каналу при запальних захворюваннях шийки матки.
3. Оцінити стан імунної системи ВІЛ інфікованих жінок при запальних захворюваннях шийки матки.
4. Розробити схеми комплексного лікування та профілактики запальних захворювань шийки матки у ВІЛ інфікованих жінок з призначенням високоефективної антиретровірусної терапії, системного та місцевого етіопатогенетичного лікування та оцінити її ефективність.

Об’єкт дослідження.
Обстежено 128 жінок, серед них 98 ВІЛ інфікованих віком від 17 до 42 років. Основну групу складають 68 ВІЛ інфікованих жінок з запальними захворюваннями шийки матки, у яких рівень СД4+ лімфоцитів менше 0,4 х109 /л. Групу порівняння склали 30 ВІЛ інфікованих жінок без захворювань шийки матки з рівнем СД4+лімфоцитів більше 0,5 х109 /л. До контрольної групи увійшли 30 ВІЛ негативних, практично здорових жінок.

Предмет дослідження: піхвовий та цервікальний секрет, кров.

Методи дослідження: загальноклінічні, біохімічні, імунологічні, бактеріологічні, ендоскопічні, цитологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів:
- вперше на основі комплексного обстеження було проведено порівняльний аналіз факторів ризику виникнення запальних захворювань шийки матки у ВІЛ-інфікованих жінок;
- вперше дана порівняльна характеристика перебігу запальних захворювань шийки матки у ВІЛ інфікованих жінок залежно від стадії ВІЛ хвороби;
- вперше був вивчений мікробіоценоз піхви та цервікального каналу у ВІЛ-інфікованих жінок при запальних захворюваннях шийки матки;
- у результаті дослідження сформовано концепцію патогенетичного підходу до комплексних схем лікування запальних захворювань шийки матки, а також проведена оцінка їх ефективності залежно від стадії ВІЛ хвороби та складу мікрофлори піхви.

Практичне значення одержаних результатів:

- показана необхідність дослідження мікробіценозу піхви та цервікального каналу у ВІЛ інфікованих жінок, для профілактики виникнення запальних захворювань шийки матки;
- розроблений диференційний підхід до лікування захворювань шийки матки у ВІЛ інфікованих жінок залежно від стадії ВІЛ хвороби;
- запропоновано метод комплексного лікування запальних захворювань шийки матки у ВІЛ - інфікованих жінок, залежно від стадії ВІЛ хвороби, який включає корекцію порушення мікробіоценозу піхви, системної та локальної дії, а також корекцію імунної системи при прогресуванні ВІЛ хвороби.

Особистий внесок здобувача.
Особистий внесок здобувача полягає в проведенні інформаційного патентного пошуку, розробки карти ведення ВІЛ інфікованої жінки. Нагляд та лікування всіх хворих на протязі даного дослідження. Здобувачу належить розробка комплексних методів лікування, статистична обробка отриманих результатів, інтерпретація одержаних даних, оформлення матеріалів для публікації. А також формулювання основних положень і висновків дисертації.

Апробація результатів дисертації.
Основні положення дисертації були представлені на науково практичній конференції Актуальні питання патології шийки матки” (Тернопіль, 2003), на науково практичних конференціях асоціації акушерів-гінекологів Одеської області (2004 2005).
Робота виконана на базі Одеської обласної клінічної лікарні, Обласного центру жіночого здоров’я Мрія” та сателітного кабінету.

Публікації.
За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових робот, із них 5 у виданнях, затверджених ВАК України.

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та представлено нове вирішення наукової проблеми диференційного підходу до оцінки факторів ризику, лікування та профілактики запальних захворювань шийки матки у ВІЛ інфікованих жінок, залежно від стану імунної системи (стадії ВІЛ хвороби), для підвищення ефективності лікування, профілактики виникнення неопластичних процесів.

1. Факторами ризику виникнення запальних захворювань шийки матки у ВІЛ інфікованих жінок є ранній початок статевого життя (ВР=1,68), більше 5 статевих партнерів (ВР=1,5), не використання бар’єрних методів контрацепції (ВР=1,1), наявність інфекцій, що передається статевим шляхом, при відсутності лактобактерій (ВР = 1,2- 1,5), тривалість ВІЛ хвороби більш п’яти років (ВР=1,76). Перебіг запальних захворювань шийки матки у ВІЛ інфікованих жінок має тенденцію до рецидивів, стійкість до звичайних схем антибактеріальної терапії у 50% жінок першої підгрупи та 77,7% - другої підгрупи.

2. Мікробіоценоз піхви та цервікального каналу при запальних захворюваннях шийки матки у ВІЛ інфікованих жінок характеризувався сполученням інфекцій, що передаються статевим шляхом, у поєднанні з грамнегативною умовно патогенною мікрофлорою, що зустрічається в 2,3 рази частіше ніж, у ВІЛ інфікованих жінок без захворювань шийки матки.

3. Запальні захворювання шийки матки найбільш вірогідно виникали у ВІЛ інфікованих жінок на фоні вираженого імунодефіциту (СД4+ лімфоцити < 0,4 х109 /л) або з III стадією ВІЛ-хвороби.

4. Розроблений диференційний, етіотропно та патогенетично обґрунтований метод комплексного лікування запальних захворювань шийки матки у ВІЛ інфікованих жінок у сполученні з противірусним препаратом Протефлазидом”, був ефективнішим на 27,5% порівняно з традиційним антибактеріальним лікуванням, що призвело до відновлення мікробіоцінозу піхви у 100% та цервікального каналу у 75% жінок.

5. У ВІЛ-інфікованих жінок, які мають рівень СД4+ лімфоцитів < 0,4 х109 /л (III стадію ВІЛ хвороби), комплексне лікування запальних захворювань шийки матки з призначенням високоефективної антиретровірусної терапії було ефективним у 87,5% випадків, призвело до підвищення стану імунної системи, що є важливою умовою для профілактики рецидивів захворювання.

6. Розроблений метод диференційного підходу до лікування запальних захворювань шийки матки є ефективним та економічно доцільним і може бути рекомендований до практичного застосування.

Практичні рекомендації

ВІЛ-інфікованим жінкам для своєчасної діагностики та лікування запальних захворювань шийки матки рекомендується регулярне гінекологічне обстеження (кожні 6 місяців).
У разі появи запальних захворювань шийки матки рекомендується визначити етіологію захворювання (стан мікробіценозу піхви) та імунний статус ВІЛ-інфікованої жінки.
Комплексне лікування запальних захворювань шийки матки повинно включати етіотропне антибактеріальне, вірусологічне та місцеве лікування з препаратами, які відновлюють мікробіоценоз піхви.
У ВІЛ-інфікованих жінок з прогресуванням ВІЛ-хвороби (III IV стадія) лікування запальних захворювань шийки матки проводити з урахуванням етіологічного фактору разом із специфічною високоефективною антиретровірусною терапією.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Доклад о глобальной эпидемии ВИЧ/СПИДа. Июль 2006. Пер. с англ. // ЮНЭЙДС.- 234с.
2. Запорожан В.Н., Аряев Н.Л. ВИЧ инфекция и СПИД. Киев « Здоров’я”, 2003. 20 с.
3. Руководство по медицинской помощи ВИЧ инфицированным женщинам Пер. С англ.. Под. ред. Джин Р. Андерсен. Версія 2001 года . Бюро по ВИЧ СПИДу, США, 2001. 463с.
4. Report on global HIVAIDS epidemic. UNADS, July, 2002. 226 p.
5. Резюме Декларации о привержености делу борьбы с ВИЧ СПИДом. Специальная сессия генеральной Ассамблеи ООН по ВИЧ СПИДу 25 27 июня 2001., Нью Йорк. Пер. С англ.. 36 с.
6. Minkoff H.,DuerrA (eds.). HIV infection in women \ New York, Raven Press. 1995. p. 107 123.
7. Gvinn M< Wortley P.M. Epidemiology of HIV infection in woman and newborns. Clin Obstet Gynicol 39* 292 304. 1996.
8. Kahn J.O, Walker B.D. Acute human immunodeficiency virus type 1 infection. N Engl J Med 339* 33 39, 1998.
9. Morgan D, Maude G.H., Malamba S.S. HIV 1 disease progression and AIDS defining disorders in rural Uganda. Lancet 350,245 250. 1997.
10. Жилка Н.Я., Іркіна Т.К., Тешенко В.А. Стан репродуктивного здоров’я в Україні. Медико демографічний аналіз. К., 2001. 70 с.
11. Лысенко А.Я., Турьянов М.Х., Лавдовская М.В., Подольский М.В. ВИЧ инфекция и СПИД ассоциируемые заболевания. М: Рарочь; 1996: 625.
12. The epidemiology of HIV at the start 21 century. UNICEF. 2002.
13. Larkin J., Toney J., Brocamp K. HIV in Women: Recognizing the Signs //Medscape Women’s Health. - 2000. - V. 2, N .
14. Москаленко В.Д., Гойда Н.Г., Мойсеєнко Р.О. Профілактика передачі ВІЛ інфекції від матері до дитини. Охорона здоров’я України 2003; 4: 13 16.
15. Подольський В.В., Тетерін В.В., Дронова В.Л., Гульчій Л.П. Стан сексуального здоров’я жінок фертильного віку. Здоровье женщины 2004; 1 (17): 157 161.11.
16. Вдовиченко Ю.П., Герасимова Т.В., Якім Я.С. Стан репродуктивної системи у жінок хворих на наркоманію // ПАГ. 1998. - №1. 97 100с.
17. Калюжна Л.Д. Захворювання, що передаються статевим шляхом, в Україні. // Укр. мед. Альманах, 1999. - - Е. 2, №1. 17 19С.
18. Мавров Г.И., Чинов Г.П. Епідеміологія інфекцій, що передаються статевим шляхом: нове розуміння проблеми. // Актуальні питання дерматовенерології Дніпропетровськ: вип.. 12, 1999. - 280 282С.
19. Герасименко Т.В., Поздняков С.В., Могилевский Л.Я. и др. Факторы риска ВИЧ-инфицирования женщин фертильного возраста СНІД і дерматовенерологія.- 2002.- №1. С. 103-105.
20. Кузнецова И.И., Покровский В.В. Факторы и кофакторы, влияющие на гетеросексуальную передачу инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) // Вопр. вирусологии. 1993.№5. 207 209с.
21. Русакевич П.С. Заболевания шейки матки. Минск, 2000. 5 14 с.
22. Патология влагалища и шейки матки. Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., Буянова С.Н. и др. М.: Медицина, 1997. С. 128 135.
23. Minkoff H.I. Cervical displasia in HIV-infected women and HAART therapy // AIDS. - 2001. - N 15. - P. 2157.
24. Spinillo A., Tenti P., Zappatore R. et al. Langergans’ cell count and cervical intraepithelial neoplasia in women with human immuno-virus infection //Gynecol Oncol. - 1993. - N48. - P.210-3.
25. Гойда Н.Г., Жилка Н.Я. Репродуктивне здоров’я (ситуаційний аналіз) \ Медико соціальні проблеми сім’ї. 2003. - № 28 (8). С. 3 12.
26. Эпидемия ВИЧ СПИДа в Украине: Социально демографический аспект. Програма развития ООН. К.: Министерство здравоохранения Укаины, 2000. С. 52.
27. Бартон Т., Уайтсайд А. Соціальний та економічний вплив ВІЛ/СНІДу в Україні. 1997. 98с.
28. Козлов А.А. ВИЧ в России, Белоруссии и в Укаине. // Рус. Журн. ВИЧ/СПИД и родственные проблемы. 2000. Т 4. № 1. 11 19с.
29. Проблеми ВІЛ інфекції, наркоманії та інфекцій, що передаються статевим шляхом. Інформаційний бюлетень Українського Центру профілактики і боротьби зі СНІДом МОЗ України: Київ,2003. 46 с.
30. Щербинская А.М., Круглов Ю.В., Андрущак Л.И. Эпиднадзор за ВИЧ СПИДом в Украине (1987 2000) К.: Министерство здравоохранения Украины. Украинский центр профилактики и борьбы со СПИДом. 2000. 68 с.
31. ВІЛ інфекція та СНІД в Україні. Збірник матеріалів з актуальних проблем проти епідемії. Випуск перший, Київ., 2001. 200 с.
32. Вовк А.Д., Щербинська А.М., Антонюк С.М. Особливості ВІЛ інфекції та СНІДу в Україні на сучасному етапі \ Клінічні проблеми бороди з інфекційними хворобами. Матеріал 6 з’їзду інфекціоністів України, 2002., М. Одеса.: Укрмедкнига”, 2002., 389 390.с.
33. Щербинська А.М., Люльчук М.Г., Антонечко С.В. Особливості перебігу ВІЛ інфекції СНИДу в Україні: аналіз стадії безсимптомного носійства. СНІД і дерматовенералогія. 2002. - № 1. 98- 100.
34. Тешенко В.А. Эпидемия ВИЧСПИДа в Украине: Соціально демографический аспект. Програма развития ООН. К.: Минестерство здравоохранения Украины, 2000. 52с.
35. Щербінська А.М., Круглов Ю.В., Марциновская В.А. Система офіційної реєстрації ВІЛ інфікованих та хворих на СНІД в Україні та необхідність створення національної комп’ютеризованої системи офіційної реєстрації випадків ВІЛ/СНІД / Проблеми ВІЛ інфекції, наркоманії та інфекції, що передаються статевим шляхом в Україні. Інформаційний бюлетень. Кіїв. 2003.
36. Івасюк В.П., Филиппович С.А. Государственная политика в сфере профілактики наркомании и СПИДа в Украине // Межд. мед. журнал. 1997. - №4. С. 71 75.
37. Minkoff H.L., Eisenberger Matityahu D., Feldman J. et al. Prevalence and incidence of gynecologic disorders among women infected with human immunodeficiency virus // Am J Obstet Gynecol.- 2000. - V.180, N 4. - P. 824-836.
38. Vermani K., gard S. Herbal medicines for sexual transmitted diseases and AIDS // J. Ethnophermacol. - 2002. - V. 80, N. 1. - P. 49-66.
39. Bartlett J.C. 2003. Medical Management of HIV infection. Baltimor. MD: Johns Hopkins University Press: 2003.
40. Рудий В.М. Законодавство України у сфері боротьби з ВІЛ СНІДом. Сучасний стан та шляхи удосконалення. Київ. Сфера. 2003. 178 с.
41. ВИЧ инфекция: клиника, диагностика и лечение. Под общ. Ред. В.В. Покровского. Москва. ГЭОТАР МЕДЕЦИНА, 2000. 496 с.
42. Рахманова А.Г. ВИЧ инфекция, клиника и лечение. СПб: Изд-во ССЗ, 1998. 370с.
43. Покровский В.В. Эпидемиология и профилактика ВИЧ инфекции и СПИДа. М.: Медицина, 1996. 246с.
44. Kannel W.B., Levine B.S. Candida infection as a Risk Factor for HIV Transmission // J Womens Health. 2003. № 12, V. 5 .- Р. 487 494.
45. Актуальні Питання епідеміології, патогенезу та лікування ВІЛ/СНІДу // міжнародна конференція. Комітет боротьби із захворюваннями на СНІД. Огляд матеріалів. 1996. 20с.
46. Борисова А.М., Макарова С.А., Прокопенко В.Д. и др. Клинико иммунологические особенности течения ВИЧ инфекции // Иммунология. 1994. - №2. 27 34с.
47. Хаитов Р.М., Чувиров Г.М. Иммунологические аспекты ВИЧ инфекции и СПИДа // Иммунология. 1994. - №5. 6 12с.
48. Кравченко А.В., Юрин О.Г., Буравцова Е.В. и др. Ранние клинические проявления ВИЧ инфекции // Медицинская помощь. 1993. - №5. С. 26 28.
49. Габрилович Д.И., Серебровская Л.В., Хабарова В.В. Некоторые показатели иммунной системы для прогнозирования течения инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека // Журн. Микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологиию 1994. Прил. 114 118с.
50. Брондз Б.Д., Зайцева М.Б., Колсич А.Т. и др. Механизмы иммунодефицита при ВИЧ инфекции и пути его преодоления // Генетика. 1992. -№7. - 19 26с.
51. Добровольное консультирование и тестирование (ДТК). ЮНЭЙДС \ Тнхничнский обзор, октябрь, 2000. 15 с.
52. Textbook of AIDS Medicine. Ed by T.G. Merigan, J.G. Bartlett, D. Bolognesi. Williams & Wilknis, 1999. 1063p.
53. STD Guidlines MMWR. - 2002.
54. Клиниколабораторная диагностика инфекционных болезней. Руководство для врачей. Под редакцией Лобзина Ю.В. СПб: Фолиант, 2001. 348 с.
55. Bongaarts J. Global population growth, demographic consequences of declining fertility. Science 282* 419 420, 1998.
56. Poli G/ Fauci A/S/ Cytokine cascades in HIV infection. In Gupta S.,ed. Immunology of HIV infection.- New York* Plenum.- 1996.- P. 285 301.
57. Mellors J.W., Munoz A., Giorgi J.V. Plasma viral load and CD4+ lumphcytes as prognostic markers of HIV 1 infection // Ann. Intern. Med. 1997.- № 126. P. 946 954.
58. Клиническая иммунология и аллергология. // Под ред. Л. Йегера в 3 т. М.: Медицина, 1990. 559с.
59. Гуртовой Б.Л. Диагностика, лечение и профилактика заболеваний, передающихся половим путем. М., 1998. 188 с.
60. Башмакова М.А. Этиология и патогенез воспалителных заболеваний органов малого таза. «Антибиотики в акушерстве и гинекологии». СПб.: Спецлит, 2000. С. 108 111.
61. Савичева А.М., Башмакова М.А. Урогенитальный хламидиоз у женщин и его последствия \ Медицинская книга. Изд-во НГМА, 1998. 181 с.
62. Коршунов В.М. Микроэкология влагалища. М. 1999. 256 с.
63. Кулаков В.И., Вихляев Е.М. Инфекционная патология репродуктивной системы \ Акуш. и гинекология. 1995. - № 4. С. 3 6.
64. Подольський В.В., Дронова В.Л. Стан репродуктивного здоров’я у жінок з хронічними запальними захворюваннями статевих органів. Збірник наукових праць Асоціації акушерів гінекологів України. К: Фенікс; 2001: 521 523.
65. Русакевич П.С., Литвинова Т.М. Заболевания шейки матки у беременных \ Минск, 2002. С. 7 36.
66. Кустаров В.Н. Патология шейки матки / В.Н. Кустаров, В.А. Линде. СПб.: Гиппократ, 2002.
67. Анкирская А.С., Муравьева В.А. Микробиологическая характеристика инфекций влагалища, вызванными грибами рода Candida // Заболевания передающиеся половым путем. 1998. - №2. С.12-14.
68. Матыцина Л.А., Сорокин А.И. Иммунологические аспекты воспалительных заболеваний гениталий у девочек - подростков // Медико социальные проблемы семьи. 1999. Т. 4, №1. С. 39 43.
69. Крутикова Е.І. Клітинні фактори локального імунітету шийки матки при фонових та передракових захворюваннях, асоційованих із папілома вірусною інфекцією // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2003. - №4. С. 100 104.
70. Бондаренко В.П., Петровская В.Г. Ранние этапы развития инфекционного процесса и двойная роль нормальной микрофлоры // Вестн. Рос. АМН. 1997. - № 3. С. 14 17.
71. Вагинальный кандидоз. // В.Н. Прилепская, А.С. Анкирская, Г.З. Байрамова, В.В. Муравьева М., 1997. 40 с.
72. Анкирская А.С., Муравьева В.В. Микробиологическая характеристика инфекции влагалища, вызванной грибами рода Candida // ЗППП. 1998. - №2. С. 12 14.
73. Суколин Г.К. Кандидоз гениталий: болезнь, передаваемая половым путем? // Вестник дерматологии и венерологии. 1997. - №3. С. 39 41.
74. Дисбактериозы актуальна проблема медицины // А.А. Воробьев, Н.А. Абрамов, В.М. Бондаренко, Б.А. Шендеров // Дисбактериозы и эубиотики: тез. Докл. Москва, 1996. С. 18.
75. Жабченко И.А. Актуальные вопросы инфекций в акушерстве и гинекологии. СПб, 1998. 81 с.
76. Медведев Б.И., Долгушина В.Ф. Местный противоинфекционный иммунитет половой системы женщины // Акуш. и гинекология. 1993. № 4. С. 7-8.
77. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах: Учеб.пособие / Под ред. В.М. Коршунова, Н.Н. Володина и др. М., 2001.
78. Нагорна В.Ф., Туєва Н.В. Мікрофлора піхви та її зміни внаслідок дії різних чинників. // ПАГ. 1998. № 4. С. 122 125.
79. Сольський Я.П., Татарчук Т.Ф., Саркісян А.А. Інфікування внутрішніх статевих органів і його зв’язок з віком хворих // Тези пленуму правління акуш.- гінек. України, - Запоріжжя, 1995. С. 115 116.
80. Татарчук Т.Ф., Саркисян А.А., Косей Н.В. Мікробіоціноз піхви у різні вікові періоди // ПАГ. 1996. - № 3. С. 50 53.
81. Туєва Н.В. Мікробіоціноз піхви та його корекція у жінок, що перенесли оваріектомію у пері та постменопаузальному віці: Автореф. дис. канд. Мед. Наук: 14.01.01. Одеса, 2001. 19с.
82. Факторы персистенции микрофлоры при воспалительных заболеваниях внутренних женских половых органов // О.В. Бухарин, О.Д. Константинова, С.В. Черкасов, А.Е. Кремлева // Вестн. Рос. асс. акуш. и гинекологов. 1998. № 3. С. 62-64.
83. Современные вопросы инфекологии в акушерстве и гинекологии / Под ред. Проф.. В.К.Чайки: Учеб. Пособие. Донецк, 1998.
84. Mardh P. The vaginal ecosystem // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1991. Vol. 165, № 4. P. 1163 1168.
85. Infectious Disease in Obstetric and Gynecologic / Gslles R. G. Monif David A. Baker. 2004.
86. Патология влагалища и шейки матки // В.Е. Радзинский, С.Н. Буянова, И.Б. Манухин, Н.И. Кондриков. Под ред. В.И. Краснопольского. М., 1997.
87. Коршунов М.В., Володин Н.Н., Ефимов Б.А., и соавт. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактеріозах”. 1999г., Москва.
88. Анкирская А.С. Микроэкология влагалища и профилактика акушерской патологии. Гинекология. 1999. № 1 (3) 80 82с.
89. Белобородова Н.В. О микрофлоре хозяина и ее участии в ответе на инфекцию. Антибиотики и химиотер. 1998г., 43 (9): 44 1.
90. Дерябин Д.Г., Минаков А.А., Борисов С.Д. Спектр микрофлоры, изолируемой из различных отделов репродуктивного тракта женщин. ЖЭМИ 2001; 4: 84-86с.
91. Кира Е.Ф., Молчанов О.Л. Биохимические и биологические свойства влагалищной жидкости. 2000., С Петербург.
92. Коршунов В.М., Володин Н.Н., Ефимов Б.А. и др. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах. 1999., Москва.
93. Вдовиченко Ю.П., Щербинская Е.С. Клинико иммунологические аспекты хламидийной и цитомегаловирусной инфекции а акушерской практике // Зоровье женщины. 2001. - №1. С. 21 26.
94. Gibbs D.M., Sweet S. Infectious of the Female Genital Tract. 4th ed. 2001.
95. Greenblat R.M., Bacchetti P., Barkan S. et al. Lower genital tract infections among HIV-infected and high-rosk uninfected women: findings of the Women’s Interagency HIV Study (WIHS) // Sex Trans Dis.- 2000.- V 26, N 3.- P. 143-151.
96. Адаскевич В.П. Инфекции передаваемые половым путем. М: Медицина; 2001.
97. Бебнева Т.Н., Прилепская В.Н. Папиломавирусная инфекция и патология шейки матки. 2001., Москва.
98. Александрова Ю.Н., Лыщев А.А. Папилломовирусная инфекция у здоровых женщин Санкт Петербурга // Вопр. онкологии. 2000. Т. 46, №2. С. 175 179.
99. Роговская С.И. Папилломовирусная инфекция гениталий. Клиника и лечение. Заболевания шейки матки. (Клинические лекции). М., 1997. 46 51с.
100. Ежова Л.С. Папилломовирусная инфекция гениталий. Морфологические особенности / Л.С. Ежова. В.кн.: Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы / Под ред. В.Н. Прилепской. М.: Медпресс, 1999. С. 254 258.
101. Кира Е.Ф. Цвелев Ю.В. Терминолоия и классификация бактериальных заболеваний женских половых органов // Вестн. Рос. Акуш. и гинекологов. 1998. № 2. С. 17 25.
102. Sexually Transmitted Diseases. Treatment Guidelines. CDC MMWR 2002; 51.
103. Минкина Г.Н., Манухин И.Б., Франк Г.А. Предрак шейки матки. М.: «Аэрограф медиа», 2001. 112с.
104. Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половим путем: Рукаводство для врачей. М.: Медкнига, 1999.
105. Инфекции, передаваемые половым путем. Практическое руководство // Скрипкин Ю.К., Кубанова А.А., Шарапова Г.Я., Селисский Г.Д. М.: Медпресс, 1999. 364с.
106. Актуальные вопросы инфекций в акушерстве и гинекологии // Ю.В. Цвелев, Е.Ф. Кира, В.П. Баскаков, В.И. Кочаровец. СПб, 1998. 189 с.
107. Башмакова С.М., Савичева А.М. Лабораторная диагностика генитальных инфекций. Пробл. репрод. 2000; 1: 20 24.
108. Диагностика, лечение и профилактика заболеваний, передаваемых половым путем: Методические материалы. 1998 (Ассоциация САНАМ).
109. Методические материалы по диагностике, лечению и профилактике наиболее распространенных заболеваний, передаваемых половым путем // Под ред. Э.К. Айламазяна ООО « Издательство Н-Л» , 2002. 109 с.
110. Hay P.E., Ugwumady A., Chowns J. Sex, thrush and bacterial vaginosis // Int. J. STD AIDS. - 1997. 8. p. 603 608.
111. Boris S., Barbes C. Role played by lactobacilli in controlling the population of vaginal pathogens // Microbes. Infect. 2000. V. 2. p. 543 546.
112. Марков И.С. Диагностика и лечение герпетических инфекций и токсоплазмоза. Сб. статей К.: «АртЭк», 2002. 190 с.
113. Бнзнощенко Г.Б. Неоперативная гинекология. Рукаводство для врачей. // Москва. Медицинская книга, 2001. с. 157 160.
114. Запорожан В.М., Цегельський М.Р. Акушерство та гінекологія // Київ. ЗДОРОВ”Я”, 1996. 180 187 с.
115. Лабораторная диагностика гнойно - воспалительных заболеваний, обусловленных аспорагенными анаэробными микроорганизмами: методические рекомендации МЗ УССР; Харьковский НИИ микробиологии вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова; сост. Н.Ф. Калинеченко. Харьков, 1985. 24 с.
116. Башмакова М.А., Савичева А.М. Лабораторная диагностика генитальных инфекций. Пробл. репрод. 2000г., 1: 20 24.
117. Анкирская А.С. Диагностика и задачи клинической микробиологии в акушерстве и неонатологии. Клиническая и лабораторняя диагностика. 1996. 1: 23 26.
118. Муравьева В.В. Микробиологическая диагностика бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста // Автореф. дис., канд. биол. наук. М. 1997. 23 с.
119. Ромащенко О.В., Руденко А.В., Білоголовська В.В. Діагностика та лікування запальних захворювань сечовидільних шляхів та геніталій у жінок репродуктивного віку. Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2003; 4: 95 99
120. ХмельницкийО.К. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. Спб., 1994.
121. Правила взятия биоматериала для лабораторных исследований. Пособие для врачей. М,. 2003.
122. Кондриков Н.И., Прилепская В.Н., Бебнева Т.Н. Цитологический метод исследований в диагностике гинекологических заболеваний шейки матки // Акуш. и гин. 2000. - № 6 14-16с.
123. Василевская Л.Н. Кольпоскопия. М., 1989г.
124. Роговская С.И. Возможности кольпоскопии // С.И. Роговская. В кн. Заболевания шейки матки. Клинические лекции // Под ред. В.Н. Прилепской. М., 1997. С. 46 51.
125. Прилепская В.Н. Кольпоскопия (практическое руководство) / В.Н. Прмлепская, С.И. Роговская, Е.А. Межеветинова. М.: Гэотар Медицина, 1997.
126. Коханевич Е.В., Ганина К.П., Суменко В.В. Кольпоцервикоскопия. Атлас. Киев. 2004
127. Бауэр Г. Цветной атлас по кольпоскопии / Г. Бауэр. М.: ГЭОТАР МЕД. 2002.
128. Гиперпластические заболевания шейки и тела матки. Гинекология. 2006; 6: 1 3.
129. Організація профілактичних медичних оглядів жінок, профілактика та раннє виявлення передпухлинних станів та раку шийки матки. Метод. рекомендації. Воробйова Л.В., Коханевіч Є.В., Євтушенко Г.В., Слобода В.В. Київ. 1997. 16с.
130. Патология влагалища и шейки матки. Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., Буянова С.Н. и др.: Под ред. Краснопольского В.И. М.: Медицина, 1999.
131. Смольская Т.Т., Лещинская Н.П., Шилова Э.А. Серологическая диагностика ВИЧ инфекции. СПб., 1992. 80с.
132. Застосування швидких тестів у лабораторній діагностиці інфекційних хвороб // Методичні рекомендації. Київ. 2006.
133. Наказ МОЗ України № 120 від 25.05.2000р. Про вдосконалення організації медичної допомоги хворим на ВІЛ інфекцію / СНІД”.
134. Змушко Е.И., Белозеров Е.С. ВИЧ інфекція: Руководство для врачей. Питер”, СПб.
135. Навчальний посібник з лабораторної діагностики ВІЛ інфекції / СНІДу: Навчально методичний посібник для лікарів. Київ. 1999.
136. Покровский А.Г., Федюк Н.В., Вланилова А.А., Гараев М.М. Выявление р24 антигена вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-1) в составе иммунных комплексов // Вопр. вирусологии . 1995. - №1. 8 12с.
137. Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем // Медицинская литература, Москва. 2003.
138. Сімрок В.В., Духани Г.Г., Валієв О.А. Новий напрям раціональної антибіотико терапії в акушерстві і гінекології \ 10 з’їзд акушерів- гінекологів Укр