ПЕРЕБІГ ВАГІТНОСТІ, ПОЛОГІВ, ПІСЛЯПОЛОГОВОГО ПЕРІОДУ ТА ПРОФІЛАКТИКА УСКЛАДНЕНЬ У ЖІНОК З ІНСУЛІНОРЕЗИСТЕНТНІСТЮ

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. М.І.ПИРОГОВА

На правах рукопису

УДК: 618.2/.7:612.349:519.24/.27

ОШОВСЬКИЙ ВІКТОР ІВАНОВИЧ
Перебіг вагітності, пологів, післяпологового
періоду та профілактика ускладнень у жінок
з інсулінорезистентністю

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Дисертація
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор
Жук Світлана Іванівна

Вінниця - 2008

ЗМІСТ

Стор.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ І СКОРОЧЕНЬ.............................4
ВСТУП.........................................5
РОЗДІЛ 1 Інсулінорезистентність та метаболічний
синдром. СУЧАСНИЙ СТАН ПРОБЛЕМИ (огляд літератури)
1.1. Інсулінорезистентність: розповсюдженість, причини та механізми виникнення......................................................................11
1.2. Вплив інсулінорезистентності на репродуктивну функцію жінок, якість життя, перебіг вагітності, пологів і післяпологового періоду...................................................................................19
1.3. Діагностика та можливості корекції інсулінорезистентності......................................................................................................29
РОЗДІЛ 2 МАТЕРІАЛИ Й МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
2.1. Клінічні дослідження ............................................................40
2.2. Загальноклінічні методи дослідження.................................50
2.3. Лабораторні методи дослідження.........................................51
2.4. Інструментальні методи дослідження .................................52
2.5. Статистичні методи дослідження.........................................52
РОЗДІЛ 3 ВПЛИВ ІНСУЛІНОРЕЗИСТЕНТНОСТІ НА ПЕРЕБІГ
ВАГІТНОСТІ, ПОЛОГІВ, ПІСЛЯПОЛОГОВОГО ПЕРІОДУ
3.1. Характеристика загального масиву жінок, що народжували
вперше .............................................................................................54
3.2. Відмінності в перебігу вагітності, пологів та післяполо-
гового періоду в жінок з інсулінорезистентністю...........66
3.3. Прогнозування виникнення акушерських ускладнень з
позицій впливу інсулінорезистентності............................84

РОЗДІЛ 4 ВИВЧЕННЯ ЕФЕКТИВНОСТІ ПРОФІЛАКТИЧНИХ ЗАХОДІВ У ЖІНОК З ІНСУЛІНОРЕЗИСТЕНТНІСТЮ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ
4.1. Порівняльний аналіз груп на момент включення в дослідження..................................................................................................................91
4.2. Порівняльний аналіз результатів обстеження та перебігу
вагітності й пологів у досліджуваних групах............................98
РОЗДІЛ 5 ВИВЧЕННЯ ЕФЕКТИВНОСТІ ПРОФІЛАКТИЧНИХ ЗАХОДІВ У ЖІНОК З ІНСУЛІНОРЕЗИСТЕНТНІСТЮ ПІСЛЯ НАРОДЖЕННЯ ДИТИНИ
5.1. Особливості перебігу післяпологового періоду .............115
5.2. Результати клінічного дослідження...117
АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ...............126
ВИСНОВКИ.....................................................................................................144
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.............147
СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ................................................152
ДОДАТОК А....................................................................................................178
ДОДАТОК Б.....................................................................................................180
ДОДАТОК В....................................................................................................184
ДОДАТОК Д....................................................................................................193

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ І СКОРОЧЕНЬ

АлТ - аланін-амінотрансфераза
АсТ - аспартат-амінотрансфераза
АТ - артеріальний тиск
АЧТЧ - активований частковий тромбопластиновий час
ВООЗ - Всесвітня організація охорони здоров’я
ГЛЮТ - глюкозний транспортер
ГРВЗ - гостре респіраторне вірусне захворювання
ДІ - 95% довірчий інтервал
ЗАР - зменшення абсолютного ризику
ЗВУР - затримка внітрішньоутробного розвитку плода
ІМТ - індекс маси тіла
ІХС - ішемічна хвороба серця
МОЗ - Міністерство охорони здоров’я
НЦД - нейро-циркуляторна дистонія
ОТ/ОС - співвідношення обводу талії до обводу стегон
ПОМЦ - порушення оваріо-менструального циклу
ПВНРП - передчасне відшарування нормально розташованої плаценти
РДС - респіраторний дистрес-синдром
СІР - субстрат інсулінового рецептора
СПКЯ - склерополікістоз яєчників
СШ - співвідношення шансів (OR)
ХС ЛПВЩ - холестерин ліпоротеїдів високої щільності
ХС ЛПНЩ - холестерин ліпоротеїдів низької щільності

ВСТУП

Актуальність теми
Метаболічні порушення, що виникають унаслідок резистентності тканин до інсуліну та порушення утилізації глюкози, в сучасній науковій літературі об’єднуються в поняття «метаболічний синдром». Прояви цього синдрому зустрічаються майже у 20% населення планети [1, 36, 41,81, 85]. Його значна поширеність пояснюється змінами режиму праці та харчування сучасної людини.
Увагу до даної проблеми обумовлено підвищенням рівня смертності від наслідків метаболічного синдрому, а саме: серцево-судинної патології та цукрового діабету другого типу [2, 7, 31, 39, 56, 66, 102]. Якщо раніше метаболічний синдром розглядався як проблема людей старшого віку, то сучасні дослідження підтверджують факт маніфестування обмінних порушень на фоні інсулінорезистентності в молодому чи навіть дитячому віці [73, 84, 164, 231].
Такі зміни часто не проявляються клінічно, проте створюють підґрунтя для швидкого прогресування метаболічних порушень за наявності сприятливих умов: нераціональне харчування, малорухомий спосіб життя, старіння, хронічні захворювання, тривалі психологічні стреси [12, 21, 28, 68, 205].
У генезі метаболічного синдрому більшість учених надають центральну роль первинній інсулінорезистентності, що призводить до гіперінсулінемії, гіпертригліцеридемії, гіперглікемії. Ці чинники викликають ендотеліальну дисфункцію, котра запускає каскад патологічних змін у серцево-судинній системі [9, 24, 47, 110, 112].
Одним із чинників, який може сприяти прогресуванню метаболічних розладів на фоні інсулінорезистентності в жінок репродуктивного віку, є вагітність. Даний стан супроводжується фізіологічною інсулінорезистентністю, котра в нормі не призводить до патологічних змін. У випадку зниження чутливості тканини до інсуліну, що передує гестації, фізіологічна інсулінорезистентність може набути риси патологічної і призвести до ускладненого перебігу вагітності, зокрема розвитку плацентарної патології та прееклампсій [61, 83, 86, 95, 107, 128 ].
У післяпологовому періоді метаболічні порушення можуть прогресувати та сприяти ожирінню, виникненню гіпертонічної хвороби, ішемічної хвороби серця, цукрового діабету, а отже, несприятливого фону для подальших вагітностей та якості життя в цілому [79, 89, 128, 143, 154, 179, 188, 216].
Лікування даної патології до теперішнього часу залишається переважно симптоматичним, тому що призначається за наявності вираженої клінічної картини. Однак значні клінічні прояви свідчать про глибокі метаболічні та судинні зміни, які важко й запізно корегувати. Рекомендації щодо ведення вагітності, пологів та післяпологового періоду в цієї групи жінок відсутні.
Таким чином, профілактика акушерських ускладнень у жінок з інсулінорезистентністю під час вагітності та пологів залишається актуальним питанням, яке вимагає оптимізації з урахуванням сучасних знань.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами
Дисертаційна робота виконана в рамках комплексної науково-дослідної програми кафедри акушерства та гінекології №1 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова «Прогнозування, профілактика та лікування морфофункціональних порушень у жінок з ускладненим перебігом вагітності та обтяженим соматичним і гінекологічним анамнезом» (№ державної реєстрації 0106U000258).
Мета дослідження
Підвищення ефективності профілактики ускладнень вагітності, пологів та післяпологового періоду в жінок зі зниженою чутливістю до інсуліну шляхом розробки та впровадження в клінічну практику методу корекції інсулінорезистентності під час вагітності.
Завдання дослідження
1. Дослідити вплив інсулінорезистентності, визначеної на ранніх термінах гестації, на перебіг вагітності та пологів.
2. З’ясувати наявність факторів, що можуть підсилювати ефекти інсулінорезистентності або сприяти її маніфестуванню під час вагітності.
3. Дослідити якість життя жінок з інсулінорезистентністю після народження дитини.
4. Розробити заходи профілактики ускладнень вагітності, пологів та післяпологового періоду шляхом корекції інсулінорезистентності в жінок з даною патологією.
5. Провести клінічну оцінку ефективності використання розроблених рекомендацій із профілактики впливу інсулінорезистентності на вагітність, пологи та післяпологовий період і впровадити їх у практику охорони здоров’я.
Об’єкт дослідження: інсулінорезистентність у вагітних та породіль.
Предмет дослідження: перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду, ліпідний і вуглеводний обміни, якість життя, профілактичні й терапевтичні заходи в жінок з інсулінорезистентністю.
Методи дослідження: клінічні, біохімічні, ультрасонографічні, статистичні, метод математичного моделювання.
Наукова новизна одержаних результатів
Уперше на достатньому клінічному матеріалі доведено негативний вплив інсулінорезистентності, що виявлена в ранні терміни гестації, на частоту виникнення ускладнень перебігу вагітності та пологів. Поглиблено знання про соматичний статус, репродуктивну функцію та гестаційні зміни в організмі даної категорії жінок.
З’ясовано супутні фактори, котрі сприяють виникненню акушерської патології при зниженій чутливості до інсуліну та розраховано ступінь їхнього впливу. Вивчено поширеність інсулінорезистентності серед жінок, що народжують вперше.
Уперше в проспективному дослідженні вивчено вплив вагітності на прогресування проявів інсулінорезистентності після народження дитини.
Уперше розроблено комплексну програму ведення вагітності в жінок з інсулінорезистентністю й доведено її ефективність щодо зменшення ускладнень вагітності та пологів. Уперше вивчено можливості впливу на якість життя жінок з інсулінорезистентністю після народження дитини та створено патогенетично обґрунтовані рекомендації щодо його покращення.
Практичне значення одержаних результатів
Розроблено комплексну програму профілактики акушерських ускладнень та покращення якості життя після народження дитини в жінок з інсулінорезистентністю, яка складається з системи виявлення зниженої чутливості до інсуліну, обтяжуючих супутніх факторів та оцінки ризику під час вагітності; лікарського алгоритму ведення таких вагітних та породіль; рекомендацій для цільової групи щодо харчування, рухового режиму та інших аспектів поведінки під час вагітності, пологів, післяпологового періоду.
Запропоновану програму профілактики акушерських ускладнень впроваджено до практичної охорони здоров’я. Програма застосовується у роботі відділення патології вагітних і Центру планування сім’ї та репродукції людини Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова, Вінницького обласного Центру матері та дитини, 12 акушерських відділень центральних районних лікарень Вінницької області, Київського міського пологового будинку № 2.
Теоретичні положення дисертаційної роботи увійшли до курсу лекцій профільних кафедр ВНМУ ім. М.І. Пирогова, НМАПО ім. П.Л. Шупика. За матеріалами дисертації видано інформаційний лист.

Особистий внесок здобувача
Особисто здобувачем визначені мета і завдання дослідження, обрано методологічні підходи клінічного вивчення проблеми інсулінорезистентності в акушерстві, самостійно проведено патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури за обраною темою. Автором особисто розроблено та організовано всі клінічні дослідження, проведена статистична обробка й аналіз отриманих результатів, їх упорядкування у вигляді таблиць та графічних зображень. Самостійно виконано написання розділів дисертації, формулювання висновків і практичних рекомендацій, а також їхнє відображення в періодичних виданнях та впровадження до клінічної практики.
Апробація результатів дисертації
Фрагменти дисертаційної роботи доповідалися на дванадцятій університетській (ХХХХІІ вузівська) науково-практичній конференції молодих учених та фахівців (Вінниця, 2006); тринадцятій університетській (ХХХХІІІ вузівська) науково-практичній конференції молодих учених та фахівців (Вінниця, 2007); чотирнадцятій університетській (ХХХХІІІІ вузівська) науково-практичній конференції молодих учених та фахівців (Вінниця, 2008); Всеукраїнській науково-практичній конференції Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2007); Х з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Вінниця, 2007); науково-практичній конференції «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Судак, 2007); Всеукраїнському з’їзді асоціації акушерів-гінекологів України (Одеса, 2007).
Публікації
За матеріалами дисертації опубліковано 13 наукових робіт, у тому числі 7 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 5 статей - у збірках всеукраїнських та міжнародних з’їздів. Отримано 1 патент на корисну модель

Обсяг і структура дисертації
Матеріали дисертації викладено на 193 сторінках машинописного тексту. Робота складається зі вступу, 5 розділів, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, додатків А, Б, В, Д. Дисертація ілюстрована 8 малюнками, 48 таблицями. Список використаних джерел включає 237 бібліографічних описів, із них - 77 кирилицею та 160 латиницею.

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення результатів клініко-лабораторного дослідження перебігу вагітності, пологів і післяпологового періоду в жінок з інсулінорезистентністю, а також запропоновано комплекс профілактичних заходів і рекомендацій з метою запобігання акушерських ускладнень у жінок даної групи.
1. Встановлено, що під час вагітності на фоні інсулінорезистентності, яка зустрічається у 8% жінок, що народжують вперше, відбувається підвищення частоти акушерських ускладнень, а саме: патологічного збільшення маси тіла (50,0% проти 10,0%), плацентарної дисфункції (25,0% проти 9,5%), ЗВУР плода (13,5% проти 2,3%), дистресу плода (36,5% проти 15,9%), прееклампсії середнього (15,4% проти 2,3%) та важкого ступенів (3,8% проти 0,3%), передчасного відшарування нормально розташованої плаценти (9,6% проти 1,1%), гестаційного діабету (7,7% проти 0,3%), первинної слабкості пологової діяльності (23,0% проти 10,3%), гіпотонічніх (13,5% проти 4,5%) та коагулопатичних кровотеч (3,8% проти 0,6%), (р<0,05).
2. Доведено, що у вагітних з інсулінорезистентністю як за наявності супутньої патології, так і без неї, різною мірою спостерігається підвищення частоти акушерських ускладнень. Показано, що в інсулінорезистентних жінок без соматичних змін вірогідність виникнення гестаційного діабету та передчасного відшарування нормально розташованої плаценти у 29,5 разів вище, ніж у відносно здорових вагітних. Ймовірність виникнення плацентарної недостатності в жінок з інсулінорезистентністю та надмірною масою тіла в 3,9 разів вища, ніж у жінок з ожирінням та нормальною чутливістю до інсуліну, а вірогідність ЗВУР плода - вища у 5,28 разів. Поєднання гіпертензії, ожиріння та зниження чутливості тканин до інсуліну збільшує шанси виникнення післяпологових кровотеч порівняно з соматично відповідним контингентом без інсулінорезистентності в 5 разів (р<0,05).
3. Встановлено, що в жінок з інсулінорезистентністю після народження дитини частіше, ніж у жінок з нормальною чутливістю до інсуліну, зустрічаються інтенсивний приріст маси тіла (χ2=14,68; p<0,001), гіпертензивні стани (χ2=8,45; p<0,01), гіпогалактія (χ2=6,17; p<0,01), стресове нетримання сечі (χ2=5,68; p<0,01), що суттєво погіршує якість життя.
4. Розроблено комплекс лікувально-профілактичних заходів, котрі спрямовані на профілактику акушерських та перинатальних ускладнень. Комплекс складається з раціоналізації харчування, активізації рухового режиму, самоконтролю за допомогою щоденника, партнерської підтримки, виконання комплексу вправ Kegel та патогенетичної медикаментозної терапії (депротеїнізовані гемодеривати, препарати магнію, фолієва кислота) під час вагітності, сприяння грудному вигодовуванню (щонайменше протягом 3 місяців).
5. Доведено, що запропоновані заходи покращують чутливість до інсуліну (індекс HOMA: 3,10 ± 1,01 проти 3,90 ± 1,82) під час вагітності, запобігають надлишковому приросту маси тіла (14,5 ± 2,94 проти 18,7 ± 2,82 кг), зменшують абсолютний ризик виникнення артеріальної гіпертензії вагітних на 20%, прееклампсії легкого ступеня на 20%, дистресу плода на 22%, операцій кесарського розтину на 25%, потреби в інтенсивній терапії новонароджених на 20%, а також поліпшують якість життя у післяпологовому періоді (р<0,05).
6. Встановлено, що індивідуально підібрана медикаментозна терапія після припинення лактації сприяє вирішенню окремих терапевтичних завдань у жінок з інсулінорезистентністю (зниження маси тіла, інсулінемії, корекція обміну вуглеводів та ліпідів), але вона менш позитивно впливає на якість життя пацієнтів у порівнянні з раціоналізацією харчування та активізацією рухового режиму, які за умов дотримання є ефективними заходами для поступового зменшення маси тіла (|z|=2,7; р=0,007), обводу стегон (|z|=1,97; р=0,049), глікемії (|z|= 2,02; р=0,043), інсулінемії (|z|=2,29; р=0,021), концентрації загального холестерину та його фракцій (|z|=2,2; р=0,027, ХС ЛПВЩ (|z|=2,29; р=0,022), ХС ЛПНЩ (|z|=2,21; р=0,027) у жінок без виражених проявів метаболічного синдрому.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Визначення інсулінорезистентності на ранніх термінах вагітності слід проводити серед усіх жінок, котрі мають обтяжений спадковий анамнез щодо цукрового діабету, ожиріння, гіпертонічних розладів та патології серцево-судинної системи; обтяжений власний анамнез щодо порушень менструального циклу, непліддя, склерополікистозу яєчників, інших гормональних розладів; надлишкову масу тіла, гіпертензію, порушення толерантності до глюкози, тромбофілію.

План обстеження вагітних на наявність інсулінорезистентності та компонентів метаболічного синдрому
1. Ретельний збір особистого анамнезу (маса тіла при народженні, статевий розвиток, спосіб життя, професія, характер харчування, менструальна та репродуктивна функції тощо).
2. Збір сімейного анамнезу з особливою увагою до наявності ожиріння, цукрового діабету, СПКЯ, серцево-судинних захворювань у репродуктивному віці в найближчих родичів.
3. При об’єктивному огляді проводиться визначення зросту, маси тіла, ІМТ, індексу «обвід талії/обвід стегон», вимірювання артеріального тиску, пульсу, оцінюється тип відкладання жиру, наявність акантозів чи ознак гірсутизму, розвиток статевих органів.
4. Загальноклінічне обстеження для виявлення соматичних захворювань. 5. Визначення рівня глюкози та інсуліну крові натще. Розрахунок індексу інсулінорезистентності (НОМА-IR) за формулою:

НОМА-IR = (Glu x Ins)/22,5

де Glu - рівень глюкози плазми крові натще (ммоль/л),
Ins - вміст імунореактивного інсуліну в сироватці крові натще (мкОД/мл).
Про інсулінорезистентність свідчить показник НОМА-IR>(2,6 - 2,8).
6. У випадку НОМА-IR>(2,6 - 2,8) рекомендовано проведення тесту толерантності до глюкози, вивчення ліпідного спектру крові (рівень загального ХС, ТГ, ХС ЛПВЩ), коагулограми, дослідження рівня сечової кислоти в крові, розрахунок інших індексів інсулінорезистентності, наприклад McAuley.

McAuley (McA) = exp [2.63 - 0.28 ln (Ins) - 0.31 ln (Trig)]

де Ins - рівень інсуліну сироватки крові натще (мкОД/мл),
Trig - рівень тригліцеридів натще (ммоль/л).

Про інсулінорезистентність свідчить показник McA=<5,8.
7. У разі наявності клінічних чи лабораторних відхилень рекомендовано: консультація терапевта, ендокринолога, окуліста, ультразвукове дослідження органів малого тазу, щитоподібної залози.
Профілактичні рекомендації з ведення вагітності, пологів та післяпологового періоду
Раціоналізація харчування. Харчування, яке призначається пацієнтці, має бути доступним, приємним, нескладним, таким, що адекватно забезпечує розвиток плода та енергетичні процеси в організмі жінки. Воно не повинно сприяти надлишковому приросту маси тіла та поглибленню інсулінорезистентності. Основними принципами харчування є: частий прийом їжі малими порціями (до 6 разів на добу, останній раз за 1,5 години до сну) загальним калоражем 30 - 35 кКал на 1 кг маси тіла. Основу раціону (50% - 60% харчової цінності) становлять складні вуглеводи зі зниженим глікемічним індексом (хліб з борошна грубого помелу; крупи — гречана, вівсяна, пшоняна; овочі, фрукти, ягоди, натуральні соки); загальна кількість жирів не повинна перевищувати 30% від загального калоражу, сатурованих жирів - 10%. Із рослинних жирів слід рекомендувати соняшникову, кукурудзяну, оливкову олію, а з тваринних - вершки, вершкове масло (до 20 г на добу), сметану (до 30 г). Кількість білків тваринного та рослинного походження повинна складати не менше 70-80 г на добу. Білки тваринного походження (близько 60% від загальної кількості білка в денному раціоні) мають бути розподілені таким чином: 25-30% - нежирне м'ясо, птиця, риба; 20-25% - молочні продукти, 5% - яйця. З пташиного м'яса найкраще - куряче (без шкіри), бажано домашнє. Рекомендується включати до раціону продукти, багаті на клітковину (буряк, гарбуз, капуста, яблука, груші, горіхи, боби), вживати не менше 2 л рідини на добу (мінеральна негазована вода, натуральні соки, відвари, компоти, морси без цукру, зелений чай, супи). Жінкам необхідно роздати таблиці розрахунку харчової цінності, приклади раціонів та набір рекомендованих меню, розроблених з дієтологами.
Руховий режим. Вагітним рекомендовано щоденний руховий комплекс, який складається з 30-хвилинної ходьби (плавання, ходьба на лижах) та набору аеробних вправ, розроблених за участю спеціалістів ЛФК. Фізичні навантаження за енергетичними витратами мають бути еквівалентними не менш, ніж 100 кКал (водночас не більше 200 кКал).
Забезпечення підтримки, моніторингу та оцінки. Усім жінкам рекомендовано ведення щоденника, у якому необхідно відмічати спожиті та втрачені за добу калорії, отримані препарати, відомості про самопочуття, різні аспекти прийнятності програми й надавати коментарі. Кожна жінка має заручитися підтримкою партнера (чоловік, сестра, мати, подруга) для максимально повного виконання всіх рекомендацій. Партнер повинен пройти спеціальний курс-інструктаж на базі медичного закладу з приводу своїх обов’язків.

Медикаментозний компонент.
1. Препарат «Актовегін» має інсуліноподібну дію. Призначається за схемою: 2 таблетки 3 рази на добу протягом 15 діб із перервою на два тижні з 24 по 36 тижні вагітності (3 курси по 15 діб).
2. Препарати солей магнію підвищують чутливість тканин до інсуліну. Дозування складає 300 мг при перерахунку на магній. Прийом рекомендується за схемою: 300 мг щоденно протягом 15 днів з перервою на два тижні з 16 по 36 тиждень вагітності (разом - 4 курси, які, починаючи з 24 тижня, чергуються з «Актовегіном»).
3. Фолієва кислота нормалізує рівень гомоцистеїну, надлишок якого поглиблює інсулінорезистентність. Схема прийому: 600 мг таблетованих форм фолієвої кислоти щоденно з 12 по 16 тиждень вагітності (приблизний термін завершення формування плаценти).
Рекомендації до ведення післяпологового періоду: проводити заходи для сприяння лактації, щонайменше протягом 3 місяців (це значно покращить чутливість тканин до інсуліну); рекомендувати та роз’яснювати комплекс вправ Kegel з третього триместру (жінки з інсулінорезистентністю є групою ризику щодо стресового нетримання сечі); після припинення лактації призначати раціоналізацію харчування, активізацію рухового режиму, партнерську підтримку, а за необхідністю - медикаментозну терапію. Обов’язковим є проведення моніторингу показників обміну вуглеводів, ліпідів та інсуліну один раз на півріччя. Один раз на рік - консультація гінеколога-ендокринолога.
У випадку призначення медикаментозної терапії слід орієнтуватися на такі принципи: жінкам з первинними дефектами обміну інсуліну й високими рівнями гіперінсулінемії - рекомендовано розиглітазон, який має безпосередню дію на рецепторному рівні; жінкам з надлишковою масою тіла, гіпертензією та дисліпідемією рекомендується орлістат, що сприяє зниженню всмоктування жирів, зменшує об’єм жирових відкладень, чим покращує чутливість тканин до інсуліну та нормалізує артеріальний тиск; жінкам з надлишковою масою тіла та порушенням толерантності до глюкози - рекомендується метформін, який покращує утилізацію глюкози м’язами, зменшуючи гіперглікемію та гіперінсулінемію. Дозування призначається в індивідуальному порядку. Проводиться моніторинг печінкових трансфераз (АлТ, АсТ, γ-ГТ), глікемічний контроль.

Список використаної літератури

1. Алмазов В.А. Синдром инсулинорезистентности / В.А. Алмазов, Я.В. Благосклонная, Е.В. Шляхто // Артериальная гипертензия. - 1997. - №3 (1). - С. 7-17.
2. Адашева Т.М. Метаболический синдром: основы патогенетической терапии / Т.М. Адашева, О.Ю. Демичева // Лечащий врач. - №10.- 2003. - С.24-28.
3. Алишева Е.К. Методы диагностики инсулинорезистентности / Е.К. Алишева, Е.И. Красильникова, Е.В. Шляхто //Артериальная гипертензия. - 2002. - №1. - С. 29-34.
4. Аметов А.С. Место Актовегина в лечении и профилактике сахарного диабета / А.С. Аметов, Т.Н. Солуянова // РМЖ. - 2007. - С. 35-41.
5. Анциферов М.Б. Авандия (Розиглитазон) - современный инсулиновый сенситайзер для коррекции инсулинорезистентности при сахарном диабете типа 2 / М.Б. Анциферов, Л.Г. Дорофеева // Фарматека.- 2005.- № 12 (107).- С. 16-23.
6. Арбатская Н.Ю. Сахарный диабет типа 1 и беременность / Н.Ю. Арбатская, И.Ю. Демидова // Сonsilium Medicum. - 2003. - Т.5, №9 - С. 494-500.
7. Балаболкин М.И. Роль инсулинорезистентности в патогенезе сахарного диабета типа 2 / М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова // Тер. Архив. - 2004. - №10. - С. 54-58.
8. Балаболкин М.И. Применение препарата Намивит в терапии сахарного диабета / М.И. Балаболкин, Л.Д. Стоилов, В.М. Креминская // Сахарный диабет. - 2001.- №1(10). - С. 1-24.
9. Банин В.В. Роль сосудистого эндотелия в патогенезе синдрома эндогенной интоксикации / В.В. Банин // Эндогенные интоксикации: тезисы докл. - СПб., 1994. - С. 10-17.
10. Бобров В.О. Стандарти лікування артеріальної гіпертензії на основі досягнень доказової медицини: узгодження та суперечливі позиції / В.О. Бобров, О.Й. Жарінов // Укр. кардіол. журн. - 2001. - № 3. - С. 6-14.
11. Бримкулов Н.Н. Применение опросника SF-36 для оценки качества жизни / Н.Н. Бримкулов, Н.Ю. Сенкевич, А.Д. Калиева // Центральноазиатский медицинский журнал. - 1998. - № 4-5. - С. 236- 241.
12. Бутрова С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению / С.А. Бутрова // РМЖ. - 2001. -№ 9 (2). - С. 56-60.
13. Бутрова С.А. Синдром инсулинорезистентности при абдоминальном ожирении / С.А. Бутрова // Лечащий врач. - 1999. - №7. - С.32-36.
14. Гланц С.А. Медико-биологическая статистика / С.А. Гланц. - М.: Практика, 1998.- 459 с.
15. Гинзбург М.М. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение / М.М. Гинзбург, Н.Н. Крюков. - М.: Практика, 2002. - С. 39-47.
16. ГригорянО.Р. Фолацин (фолиевая кислота) в профилактике врожденных пороков развития у потомства женщин с сахарным диабетом / О.Р. Григорян, Е.Э. Гродницкая // Акушерство и гинекология. - 2005. - №5. - С.47-49.
17. Григорян О.Р. Современные принципы коррекции метаболического синдрома у женщин в период постменопаузы / О.Р. Григорян // Consilium medicum. - 2005. - N9. - С.734-736.
18. Громова О.А. Нейрохимические механизмы действия современных нейропротекторов природного происхождения (элементный анализ и ферментативная антиокислительная активность) / О.А. Громова, О.М. Панасенко, А.В. Скальный. - Актовегин. Новые аспекты клинического применения. - М.: Медицина, 2002. - 200 с.
19. Гурьева И.В. Возможность применения актовегина при поздних осложнениях сахарного диабета / И.В. Гурьева, В.М. Креминская // Русский медицинский журнал. - 2004. - №9. - С.17-23.
20. Дедов И.И. Введение в диабетологию / И.И. Дедов, В.В. Фадеев. - Руководство для врачей. - М.: Берег, 1998. - С. 83-99.
21. Диденко В.А. Метаболический синдром Х: История вопроса и этиопатогенез / В.А. Диденко // Лабораторная медицина. - 1999. - №2. - С. 49-57.
22. Джанашия П.Х. Оценка состояния инсулинового обмена у больных артериальной гипертензией как метод ранней диагностики сопутствующего метаболического синдрома / П.Х. Джанашия, В.А. Диденко // Российский кардиологический журнал. - 1999. - №5. - С. 46-52.
23. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Акушерство глазами анестезиолога / А.П. Зильбер, Е.М. Шифман. - Петрозаводск: Издательство Петрозаводского университета, 1997. - 396 с.
24. Зимин Ю.В. Происхождение, диагностическая концепция и клиническое значение синдрома инсулинорезистентности или метаболического синдрома Х / Ю.В. Зимин // Кардиология. - 1998. - № 6. - С.71-81.
25. Зуєва Н. А. Авандія (розиглітазон) в терапії цукрового діабету (огляд літератури) / Н.А. Зуєва, Н.В. Сологуб, А.С. Єфімов // Медицина світу. - Т.15, № 2. - С. 135-139.
26. Зуєва Н. А. Концентрация инсулина у больных сахарным диабетом 2-го типа с нормальной и избыточной массой тела на фоне лечения ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента и блокаторами β1- адренорецепторов / Н.А. Зуєва, Н.М. Гурина, Н.И. Буглак, А.С. Ефимов // Український медичний часопис.- 2005. - № 6 (50). - С. 78-81.
27. Казанцев Т.В. Вплив інсулінорезистентності та ожиріння на перебіг артеріальної гіпертензії / Т.В. Казанцев, С.В. Білецький, Т.В. Ігнатюк // Клінічна та експериментальна патологія. - 2006. - Т.5, № 4. - С. 37-39.
28. Катеренчук В.І. Метаболічний синдром Х:місце Рогліту у схемі лікування / В.І. Катеренчук // Новые медицинские технологии. - 2005. - №5. - С. 5-12.
29. Ковалева О.М. Влияние инсулинорезистентности на течение артериальной гипертензии / О.М. Ковалева, К.М. Сокол, Т.Д. Ащеулова // Український кардіологічний журнал. - 2004.- №6. - С. 42-44.
30. Козинец Г.И. Интерпретация анализов крови и мочи и их клиническое значение / Г.И. Козинец. - М.: Триада-Х, 1998. - 104 с.
31. Кононенко И.В. Инсулинорезистентность и пути ее коррекции при сахарном диабете 2-го типа / И.В. Кононенко, О.М. Смирнова // Лечащий врач. - 2006. - №2. - С.12-16.
32. Кулаков В.И. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению / В.И. Кулаков. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 616 с.
33. Кузнецова И.В. Результаты лечения бесплодия у больных с избыточной массой тела / И.В. Кузнецова, Д.О. Фернандес, В.М. Михаелянц // Гинекология. - 2006. - Т.8, №2. - С. 3-5.
34. Лапач С.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Exсel / С.Н. Лапач, А.В. Губенко, П.Н. Бабич. - К.: МОРИОН, 2001. - 408 с.
35. Лоран О.Б. Эпидемиология, этиология, патогенез, диагностика недержания мочи / О.Б. Лоран // Материалы пленума правления российского общества урологов. - Ярославль, 2001. - С. 21-41.
36. Макацария А.Д. Метаболический синдром и тромбофилия в акушерстве и гинекологии / А.Д. Макацария, Е.Б.Пшеничникова, Т.Б. Пшеничникова, В.О. Бицадзе. - М.: Медицинское информагенство, 2006. - 476 с.
37. Мамедов М.Н. Компоненты метаболического синдрома у больных с артериальной гипертензией / М.Н. Мамедов, Н.В. Перова, В.А. Метельская // Кардиология. - 1997.- №12. - С. 37-41.
38. Мамедов М.Н Перспективы коррекции проявлений метаболического синдрома: влияние сочетанной гипотензивной и гиполипидемической терапии на уровень суммарного коронарного риска и тканевую инсулинорезистентность / М.Н. Мамедов, Н.В. Перова, О.В. Косматова, Л.А. Хадипаш // Кардиология. - 2003. - №3. - С. 13-19.
39. Мамедов М.Н. Тканевая инсулинорезистентность: степень выражения и взаимосвязь с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний / М.Н. Мамедов, А.М. Орфельев, А.Н. Бритов // Российский кардиологический журнал. - 2000. - №1. - С. 13-19.
40. Манджони С. Секреты клинической диагностики / С. Манджони // 2004. - СпБ.: Бином. - 608 с.
41. Манухин И.Б. Ановуляция и инсулинорезистентность / И.Б. Манухин, М.А. Геворкян, Н.Б. Чагай. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 415 с.
42. Манухин И.Б. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии / И.Б. Манухин, Л.Г. Тумилович, М.А. Геворкян. - М.:МИА, 2001. - 247 с.
43. Манухин И.Б. Метаболические нарушения у женщин с синдромом поликистозных яичников / И.Б. Манухин, М.А. Геворкян, Н.Б. Минкина // Проблемы репродукции. - 1999. - С. 7-13.
44. Медвідь B.I. Цукровий діабет у вагітних: особливості проблеми в Україні / B.I. Медвідь // Ендокринологія. - 2003. - №1. - С. 4-9.
45. Медвідь В.І. Цукровий діабет і вагітність / В.І. Медвідь, Л.М. Викова. - К.: ЗАТ "Індар", 2004. - 8 с.
46. Мітченко О.І. Менопаузальний метаболічний синдром / О.І. Мітченко // Нова медицина. - 2005. - № 4. - С. 18-23.
47. Мітченко О.І. Патогенетичні основи метаболічного синдрому / О.І. Мітченко // Нова медицина. - 2004. - № 4. - С. 20-24.
48. Мингазетдинова Л. Артериальная гипертония с метаболическим синдромом: влияние на тромбоцитарно-сосудистое звено гемостаза / Л. Мингазетдинова, Э. Муталова // Consilium medicum. - 2004. - Т.10, №4. - С. 404- 412.
49. Мкртумян А.М. Почему и как следует осуществлять коррекцию массы тела женщины без ущерба для ее репродуктивной системы / А.М. Мкртумян // Consilium medicum. - 2004. - Т.6, № 4. - С. 420 - 428.
50. Мулярчик О.В. Этиопатогенетические аспекты изменений углеводного обмена при физиологически протекающей беременности и гестационном сахарном диабете / О.В. Мулярчик, З.Б. Забаровская, О.В. Тишковская // БМЖ. - 2002. - № 2. - С. 19-23.
51. Мычка В.Б. Акарбоза - средство профилактики множественных сердечно-сосудистых факторов риска метаболического синдрома / В.Б .Мычка, Р.М. Богиева, И.Е. Чазова // Клин. фармакол. и тер. - 2003. - № 12 (2). - С. 80-83.
52. Мычка В.Б. Метаболический синдром: современные подходы к лечению / В.Б. Мычка, И.Е. Чазова // Consilium medicum. - 2006. - Т.8, № 9. - С. 389-399.
53. Новик А.А. Оценка качества жизни больного в медицине / А.А. Новик, С.А. Матвеев, Т.И. Ионова // Клин. мед. - 2000. - № 2. - С. 10-13.
54. Оганов Р. Г. Гиперинсулинемия и артериальная гипертония: возвращаясь к выводам United Kingdom Prospective Diabetes Study / Р.Г. Оганов, А.А. Александров // Русский медицинский журнал. - 2002. - Т.10, №11. - С. 486-491.
55. Перова Н. В. Методы раннего выявления и коррекции метаболического cиндрома / Н.В. Перова, В.А. Метельская, М.Н. Мамедов, Р.Г. Оганов // Профилактика заболеваний и укрепления здоровья. - 2001. - №4(1). - С.18-31.
56. Перова Н.В. Патогенетические основы метаболического синдрома как состояния высокого риска атеросклеротических заболеваний / Н.В. Перова, В.А. Метельская, Р.Г. Оганов // Международный медицинский журнал. - 2001. - №7. - С. 6-10.
57. Пшеничникова Е.Б. Метаболический синдром и тромбофилия - состояние высокого риска у беременных / Е.Б. Пшеничникова, Т.Б. Пшеничникова, А.Д. Макацария // Акушерство и гинекология. - 2006. - №6. - С.53-60.
58. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTIKA / О.Ю. Реброва. - М.: Медиа сфера, 2003. - 312 с.
59. Сенчук А.Я. Тромбоэмболические осложнения в акушерстве и гинекологии / А.Я. Сенчук, Б.М. Венцковский. - К.: МАККОМ, 2003.-702с.
60. Серов В.Н. Критические состояния в акушерстве / В.Н. Серов, С.А.Маркин. - М.: Медиздат, 2003. - 702 с.
61. Сидорова И.С. Фетоплацентарная недостаточность. Клинико-диагностические аспекты / И.С. Сидорова, И.O. Макаров. - М.: Знание, 2000. - 126 с.
62. Скворцов В.В. Сахарный диабет и беременность / В.В. Скворцов, Е.В. Машков // Медлайн - Экпресс. - 2003. - №5. - С.5-11.
63. Скибчик В.А. Інсулінорезистентність: клінічне значення, методи визначення, підходи до лікування / В.А. Скибчик // Український медичний часопис. - 2006. - №6. - С. 61-68.
64. Сыч Ю.П. Возможности применения Актовегина в лечении сахарного диабета / Ю.П. Сыч, А.В. Зилов // Проблемы эндокринологии.-2003, - №3 (49). - С.51-53.
65. Творогова К.Н. Инсулинорезистентность и методы ее диагностики / К.Н. Творогова, В.Б Яськова // Лабораторная медицина. - 2003. - №6. - С.35-46.
66. Телкова И.Л. Гиперинсулинемия и ее вклад в клиническое течение и исходы инфаркта миокарда. Данные 5-летнего проспективного наблюдения / И.Л. Телкова, А.Т. Тепляков, Р.С. Карпов // Тер. Архив. - 2002. - № 9 - С. 20-25.
67. Тронько М. Ендокринологічні аспекти метаболічного синдрому / М. Тронько, Є. Лучинський, В. Паньків. - К.: Моноліт, 2005. - 185 с.
68. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром / И.Е.Чазова, В.Б. Мычка. - М:Media Medica,2004. - 164 с.
69. Чазова И.Е. Методы диагностики инсулинорезистентности / И.Е. Чазова, В.Б. Мычка // Consilium medicum. - 2004. - Т.4, № 1. - С. 415-423.
70. Чернуха Г.Е. Исследование эффективности орлистата (ксеникала) у женщин с ожирением и другими метаболическими нарушениями в репродуктивном возрасте / Г. Е. Чернуха,В.П. Сметник, М.И. Купранашвили // Проблемы репродукции. - 2005. - № 5. - С. 46 - 51.
71. Чернуха Г.Е. Применение орлистата и пиоглитазона при синдроме поликистозных яичников и ожирении / Г. Е. Чернуха, М.И. Купранашвили, В.Л. Шевцова // Лечащий врач. - 2005. - № 10. - С. 32 - 38.
72. Шестакова М.В. Инсулинорезистентность: