Состояние шейки матки у беременных ЖЕНЩИН с риском ФОРМИРОВАНИя ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И невынашивания БЕРЕМЕННОСТИ

Краткое описание

Государственное учреждение
«Институт педиатрии, акушерства и гинекологии
Академии Медицинских Наук Украины»

На правах рукописи

Васеленко владимир Анатольевич

УДК: 618.146:618.3:616-073.4-8

Состояние шейки матки у беременных ЖЕНЩИН
с риском ФОРМИРОВАНИя ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И невынашивания БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.01 акушерство и гинекология

Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Научный руководитель:
д-р мед. наук, профессор
И. Ю. Гордиенко

КИЕВ 2008 г.

Содержание

Список условных обозначений, символов, единиц, сокращений и терминов .5

Вступление ..7

Глава 1. Обзор литературы......14

1.1 Роль невынашивания в перинатологии ..14

1.2 Истмико-цервикальная недостаточность как клинико-диагностическая проблема 16

1.3 Ультразвуковая диагностика состояния шейки матки в динамике физиологически протекающей беременности..20

1.4 Изменения шейки матки на фоне угрозы прерывания беременности .26

Глава 2. Методы исследования и клиническая характеристика обследованных женщин39

2.1 Методы исследования .39

2.1.1 Методика ультразвукового исследования шейки матки и нижнего маточного сегмента при беременности ....39

2.1.2 Статистическая обработка данных ..46

2.2 Клиническая характеристика обследованных женщин 51

Глава 3. Комплексная ультразвуковая оценка состояния шейки матки и нижнего маточного сегмента в динамике нормально развивающейся беременности 61

Глава 4. Комплексная ультразвуковая оценка состояния шейки матки и нижнего маточного сегмента у беременных различных групп риска по невынашиванию ..68

4.1 комплексная ультразвуковая оценка состояния шейки матки у первобеременных с явлениями угрозы прерывания беременности ..68

4.2 комплексная ультразвуковая оценка состояния шейки матки у беременных группы среднего риска 75

4.3 комплексная ультразвуковая оценка состояния шейки матки у беременных группы высокого риска 82

4.4 комплексная ультразвуковая оценка состояния шейки матки у беременных группы привычного невынашивания .91

4.5 Сравнительная оценка состояния шейки матки у беременных с различной степенью риска невынашивания беременности .101

Глава 5. Ультразвуковая диагностика типов функционального состояния шейки матки при беременности ..116

5.1 Ультразвуковые параметры I типа шейки матки ...119

5.2 Ультразвуковые параметры II типа шейки матки ..123

5.3 Ультразвуковые параметры III типа шейки матки .128

5.4 Ультразвуковые параметры IV типа шейки матки .134

5.5 Сравнительная клиническая характеристика выделенных типов функционального состояния шейки матки 141

Глава 6. Эффективность проводимых методов диагностики и лечения у беременных групп риска по формированию истмико-цервикальной недостаточности и невынашиванию беременности 154

6.1 Роль комплексной ультразвуковой оценки статуса шейки матки в выборе метода лечения истмико-цервикальной недостаточности........156

6.2 Возможности прогнозирования невынашивания беременности с учетом данных анамнеза и ультразвукового типа функционального состояния шейки матки .. 161

6.3 Возможности прогнозирования исхода беременности на основании результатов модифицированной пробы с трансфундальным давлением ..... 170

6.4 Ультразвуковое исследование шейки матки и нижнего маточного сегмента при проведении массового скрининга беременных .....174

Обсуждение результатов ..178

Выводы ... 209

Практические рекомендации ... 211

Список использованной литературы ..... 212

Список условных обозначений, символов, единиц, сокращений и терминов

Абс. ч. абсолютное число

ВЗ внутренний зев

Индекс % funneling индекс, показывающий составную часть глубины раскрытия внутреннего зева от длины цервикального канала

ИЦЗМ истмико-цервикальная зона матки

ИЦН истмико-цервикальная недостаточность

М среднее значение описываемого признака

Ме медиана описываемого признака

НБ невынашивание беременности

НМС нижний маточный сегмент

ОПЗ отрицательные предсказанные значения

ОР относительный риск
ПН плацентарная недостаточность

ППЗ положительные предсказанные значения

ПР преждевременные роды

ПРПО преждевременный разрыв плодных оболочек

ПСА поздний самопроизвольный аборт

ТАС трансабдоминальное сканирование

ТВС трансвагинальное сканирование

ТПС трансперинеальное сканирование

ТФД трансфундальное давление
УЗИ ультразвуковое исследование

УПБ угроза прерывания беременности

ЦИ цервикальный индекс

ЦК цервикальный канал

ШМ шейка матки

adjusted RI скорректированный коэффициент детерминации

Funneling феномен «воронки», возникающий при раскрытии внутреннего зева и характеризующий глубину раскрытия внутреннего зева

K-S критерий Колмогорова-Смирнова для проверки нормальности распределения данных

Lilliefors критерий Лиллиефорс для проверки нормальности распределения данных

m стандартное отклонение среднего

max максимальное значение признака

min минимальное значение признака

n число обследованных женщин

N число проведенных ультразвуковых исследований

Post-hoc критерий Тьюки критерий для проведения множественных сравнений между группами
SEM стандартная ошибка среднего (standard error of mean)

Snapshot метод быстрой оценки (моментальный снимок)

Вступление
Состояние репродуктивного здоровья в Украине за последнее десятилетие подверглось влиянию различных процессов, которые привели к росту заболеваемости и смертности женщин фертильного возраста [1-3]. Благодаря целому ряду государственных программ удалось добиться определенных успехов и справиться со многими проблемами современной перинатологии, несмотря на неблагоприятную экологическую и напряженную социально-экономическую обстановку в стране. В то же время, в Украине, как и в других странах СНГ и большинстве развитых стран мира, основные достижения перинатологии связаны не со снижением числа преждевременных родов (ПР) [4-5], а с улучшением оказания педиатрической помощи и ростом числа выживших среди недоношенных и маловесных детей. Частота ПР в последние два десятилетия остается стабильной и составляет 4-10 % [6-8], ежегодно в мире рождается около 13 миллионов недоношенных детей [9].
Важным показателем репродуктивного здоровья является невынашивание беременности (НБ), которое остается актуальной медико-социальной проблемой современного акушерства и не имеет тенденции к снижению во всем мире. Частота этой патологии остается стабильно высокой и в Украине, достигая в ряде регионов 30 % [10]. Ежегодно не донашивают беременность около 40 тысяч женщин. На детей, родившихся с массой тела до 2500 г, приходится 14-16 % общего числа живорожденных; а дети с массой тела менее 1500 г составляют 10-12 % [11-12].
Среди множества причин, приводящих к преждевременному прерыванию беременности во II-III триместрах, особую роль играет истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). По данным разных авторов эта патология обуславливает от 7 до 40 % поздних самопроизвольных абортов (ПСА), а также имеет место в 30 % случаев ПР [13-18]. Однако, диагноз «истмико-цервикальная недостаточность» далеко не всегда подтверждается при последующем обследовании вне беременности [19-20].

Актуальность темы
На современном этапе одним из основных и наиболее информативных методов диагностики в акушерстве является ультразвуковое исследование (УЗИ). Однако, данные литературы, посвященные УЗ оценке шейки матки (ШМ) при беременности остаются достаточно противоречивыми, а порой спорными [17,21,22]. Более того, до сих пор не разработана ни стандартизированная методика УЗ оценки статуса ШМ при беременности, ни единые УЗ критерии ИЦН. Остаются спорными особенности изменения ШМ и нижнего маточного сегмента (НМС) в динамике при осложненном течении беременности: явлениях угрозы прерывания беременности (УПБ), мало- и многоводии, низком расположении плаценты, многоплодии.
Общепризнанно, что в этиологии и патогенезе ИЦН решающую роль играют данные анамнеза, в первую очередь, наличие абортов [23] и травматических родов, генитального инфантилизма [24,25], гормональных нарушений, инфекционного процесса [10,14,26-28]. Тем не менее, работ, в которых были бы прослежены УЗ изменения ШМ и НМС в динамике беременности в зависимости от степени отягощённости анамнеза мы не нашли.
Таким образом, целый ряд вопросов остается нерешенным, а диагноз ИЦН является диагнозом исключения, либо выставляется ретроспективно и требует тщательного анализа при последующих беременностях. В то же время своевременное прогнозирование, диагностика и лечение ИЦН в подавляющем большинстве случаев позволяет предупредить НБ и родить здорового доношенного ребенка [10].
Связь работы с научными программами
Диссертационная работа является фрагментом комплексных научно-исследовательских тем ГУ «ИПАГ АМН Украины», выполненных в отделе медицины плода: «Розробити комплексні пренатальні критерії оцінкі стану здоров’я та життєздатності плода при вродженій та спадковій патології» (№ госрегистрации 01.05 U 000319), «Розробити і впровадити в Україні програму пренатальної діагностики вроджених та спадкових аномалій для зниження смертності, захворюваності, та інвалідності від означеної патології» (№ госрегистрации 01.99 U 000319), и в отделении научных проблем невынашивания беременности: «Патогенез та терапія передчасного переривання вагітності при пізньому гестозі» (№ госрегистрации 01.99 U 000320). Автор является соисполнителем данных тем.
Цель и Задачи исследования
Снижение частоты НБ путем разработки ранних УЗ критериев недостаточности ШМ с последующей оценкой эффективности диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.
Для достижения цели перед нами были поставлены следующие задачи:
1. Разработать комплексный метод УЗ оценки состояния ШМ и НМС при беременности.
2. Оценить чувствительность, специфичность и предсказательную ценность предложенного метода у здоровых беременных и в группах с различной степенью риска по формированию ИЦН и невынашиванию.
3. Научно обосновать и выделить типологические особенности состояния ШМ в зависимости от изменений УЗ параметров.
4. Установить частоту ИЦН в группах риска по НБ и определить соотношение функциональных и органических изменений в структуре ИЦН.
5. Определить показатели эффективности быстрой оценки состояния ШМ (snapshot”) для включения предложенного метода в программу УЗ скрининга беременных.
6. Разработать УЗ критерии, подтверждающие необходимость наложения шва на ШМ.
7. Оценить эффективность диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у беременных группы высокого риска по невынашиванию.
Объект исследования
Объектом исследования являлось состояние ШМ и НМС у беременных женщин с различной степенью риска по НБ и формированию ИЦН.
Предмет исследования
Предметом исследования были течение и результат беременности; особенности изменения УЗ параметров ШМ и НМС во II-III триместрах у здоровых беременных, а также у беременных с различной степенью риска по НБ и формированию ИЦН.
Методы исследования
1. Клинические.
2. Лабораторные.
3. Ультразвуковые.
4. Математические: статистические методы обработки полученных результатов.
Методология: открытое проспективное обсервационное исследование.
Использовались УЗ аппараты «Siemens Sonoline SL-1» (Германия), «Aloka SSD-1700» (Япония).
Научная новизна полученных результатов
Впервые научно обоснован и разработан комплексный метод ранней УЗ диагностики состояния ШМ и состоятельности внутреннего зева (ВЗ) у беременных группы риска по НБ (Пат. 11839 UA, Пат. 11838 UA), который обладает высокой эффективностью и воспроизводимостью результатов, что позволяет выявлять скрытые проявления недостаточности ШМ на ранней ‑ доклинической стадии заболевания.
Впервые описаны особенности изменения УЗ параметров ШМ в процессе формирования ИЦН у пациенток с различной степенью риска по НБ. На основе проведенного анализа определены критические периоды, в которые происходит ухудшение УЗ параметров. Доказано, что чем менее отягощён акушерский анамнез, тем позднее возникают изменения со стороны ВЗ, и тем более доброкачественный, функциональный характер они носят. Впервые показано, что в группах высокого риска сохраняются сроки манифестации ИЦН, характерные для групп более низкого риска.
На основе результатов факторного анализа впервые показано, что функциональное состояние истмико-цервикальной зоны матки (ИЦЗМ) определяется показателями двух групп факторов: «факторов состоятельности ВЗ» и «факторов созревания ШМ». Доказано, что функциональная несостоятельность ВЗ возникает на фоне преждевременного «созревания» ШМ и скрытой ИЦН, сопровождается клиническими проявлениями УПБ. При органической ИЦН снижение резистентности ШМ протекает уже на фоне измененного ВЗ и может быть бессимптомным.
На основе математического анализа впервые выдвинута концепция континуума (непрерывного патологического процесса), приводящего к формированию ИЦН, и учитывающая наличие двух биологических составляющих «запорного аппарата» матки. Согласно предложенной концепции доказано, что ШМ при беременности находится в одном из следующих функциональных состояний: а) физиологическое состояние ШМ; б) стадия истмической недостаточности; в) функциональная (относительная) ИЦН; и г) стадия абсолютной (органической) ИЦН.
Практическое значение полученных результатов
Разработанный метод комплексной УЗ оценки состояния ШМ и НМС при беременности с функциональной оценкой состоятельности ВЗ и определением типа состояния ШМ внедрен в практическое здравоохранение.
Обоснована целесообразность включения комплексной УЗ оценки ШМ в протокол пренатального УЗ скрининга беременных. Рекомендовано проведение обследования в доказанные критические периоды ухудшения статуса ШМ.
Предложен алгоритм сопоставления степени анамнестического риска и УЗ типа ШМ при текущей беременности, определяющий периодичность динамических УЗ исследований, что дает возможность обеспечить индивидуальный подход к ведению каждой пациентки, рассчитать относительный риск (ОР) НБ и выбрать способ лечения.
Уточнены показания для наложения шва на ШМ. Предложенная методика способствует оперативной коррекции ИЦН в оптимальные сроки с последующей качественной УЗ оценкой состояния шва на ШМ в динамике беременности.
Результаты проведенных исследований внедрены в работу отделения функциональной диагностики городской больницы №3 (г. Севастополь); кабинетов УЗИ отделения пренатальной диагностики городской больницы №5 Центра Охраны Здоровья Матери и Ребенка (г. Севастополь); межобластном медико-генетическом центре Института наследственной патологии АМН Украины (г. Львов); клинике «Жіночий Лікар Плюс» (г. Харьков); клинике «Исида-IVF» (г. Киев); Сумском областном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии (г. Сумы).
Личный вклад соискателя.
Диссертационная работа является самостоятельным научным исследованием. Соискатель, совместно с научным руководителем, выбрал и обосновал тему работы, самостоятельно провел патентный поиск, анализ данных литературы, формирование групп, а также УЗ обследования всех женщин. Диссертантом выполнена статистическая обработка данных, анализ и обобщение результатов, сформулированы выводы, разработаны практические рекомендации и обеспечено внедрение их в медицинскую практику, подготовлены к печати научные статьи и тезисы докладов на конгрессах и конференциях.
Апробация результатов диссертации
Основные положения диссертации доложены на I Конгрессе Украинской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в перинатологии, генетике и гинекологии «Плод как пациент» (Харьков, 1997 г.); I Украинском Конгрессе специалистов ультразвуковой диагностики (Киев, 1999 г.); II Конгрессе Украинской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в перинатологии, генетике и гинекологии «Плод как часть семьи» (Харьков, 2000 г.); конференции общества акушеров-гинекологов г. Севастополя (2004 г.); II Украинском Конгрессе по клинической генетике с международным участием «Метаболические наследственные заболевания» (Харьков, 2005 г.); Конференции по медицинской генетике с международным участием «Плод как часть семьи» (Харьков, 2007 г.); третьей специализированной медицинской выставке-форуме «Здоровая нация: здоровье женщины и ребенка» (Киев, 2008 г.); Международном Конгрессе «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Судак, 2008 г.); III Конгрессе Украинской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики (Одесса, 2008 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, в том числе 4 статьи в научных медицинских журналах, 6 в тезисах конференций, получены 2 патента Украины на изобретение (полезная модель).

Список литературы

Выводы

В диссертации приведено клиническое обоснование и новое решение актуальной научной задачи разработки комплекса ранних УЗ критериев диагностики недостаточности ШМ с последующей оценкой эффективности лечебно-профилактических мероприятий для снижения перинатальной заболеваемости и смертности у пациенток с различной степенью риска по формированию истмико-цервикальной недостаточности и невынашиванию беременности.
1. Комплексная УЗ оценка состояния ШМ позволила определить следующие нормативные значения при физиологически развивающейся беременности: длина ЦК ³ 35 мм; ширина ШМ < 42 мм; раскрытие ВЗ отсутствует, либо £ 10 мм; феномен воронки (funneling) отсутствует, либо £ 8 мм; индекс % funneling < 15; ЦИ £ 0,20; толщина НМС до 20 недель составляет не менее 9 мм, в 21‑28 недель - 8 мм, а в 29‑36 недель 7 мм.
2. Метод комплексной УЗ оценки состояния ШМ при беременности во всех группах риска обладал высокими показателями эффективности: чувствительность 100 %; специфичность 90,5-97,4 %; положительные предсказанные значения 33,3-80 %; отрицательные предсказанные значения 100 %, и был особенно эффективен в прогнозировании ПСА до 23 недель.
3. Использование модуля дискриминантного анализа позволило разработать показатели и корректно (93,2 %) выделить типы состояния ШМ при беременности: I тип - физиологическое состояние ШМ; II тип временные функциональные изменения ШМ (истмическая недостаточность); III тип функциональная ИЦН, (относительная несостоятельность ВЗ); IV тип - органическая ИЦН (абсолютная несостоятельность ВЗ).
4. Частота ИЦН в группах риска составила по данным УЗИ 17,5 %; по данным катамнеза ‑ 12,3 %. В структуре ИЦН ведущую роль играла функциональные, а не органические изменения ВЗ, что подтверждает соотношение 3:1 между суммарной частотой II-III и IV типов ШМ в группах риска (73; 27 %, соответственно). Частота функциональной ИЦН составила: в группе низкого риска 9 %; в группе среднего риска 10,3 %; в группе высокого риска 8,8 %; в группе привычного невынашивания 10,5 %. Частота органической ИЦН: в группе низкого риска 3 %; в группе высокого риска 4,4 %; в группе привычного невынашивания 10,5 %.
5. У пациенток основных групп по мере возрастания риска невынашивания прогрессивно увеличивалось число наблюдений с патологическим изменением ВЗ: у первобеременных с УПБ ‑ 14,3 %, в группе среднего риска ‑ 25,8 %, в группе высокого риска ‑ 33,8 %, в группе привычного невынашивания ‑ 41,3 %.
6. Для повышения эффективности пренатального УЗ скрининга целесообразно ввести в протоколы обследования беременных определение типа ШМ, используя методику быстрого снимка (snapshot”).
7. Абсолютным показанием к наложению шва на ШМ у пациенток группы риска являлось наиболее неблагоприятное сочетание данных, указывающих на наличие ИЦН в анамнезе и выявление IV типа ШМ, которое приводило к НБ в 54,5 %. Хирургическая коррекция ИЦН проведена в 50 % случаев.
8. ИЦН в структуре невынашивания установлена в 37 % случаев. Частота НБ на фоне диагностированной ИЦН была наивысшей в группе привычного невынашивания 71,4 %, а в группе высокого риска 41,7 %. НВ на фоне ИЦН у обследованных беременных женщин в 90 % случаев было обусловлено неэффективностью лечения. Проведение комплексной УЗ оценки состояния ШМ позволило снизить частоту НБ до 17,4 %, что в 2,5 раза меньше по сравнению с данными анамнеза.

Практические рекомендации

1. При составлении индивидуального плана наблюдения за беременными необходимо учитывать анамнестические и клинические факторы риска по формированию ИЦН, а также тип шейки матки.
2. У пациенток групп низкого и среднего риска по невынашиванию УЗ оценка с определением типа ШМ показана в сроки УЗ скрининга в 16‑21 и 32‑34 недели. При осложненном течении беременности необходимы дополнительные исследования до и после лечения, особенно, в критические периоды 22‑26 и 28‑32 недели.
3. У женщин группы высокого риска при осложненном течении беременности, а также при наличии данных, указывающих на наличие ИЦН в анамнезе, необходима дополнительная оценка состояния ШМ в критические периоды 16‑18, 22‑24, 26‑28 и в 32 недели беременности.
4. В группе женщин с привычным НБ целесообразно совместить сроки проведения пренатального УЗ скрининга с критическими периодами по формированию ИЦН: в 12‑14, 16‑18, 21‑24, 26‑28 и в 32 недели беременности.
5. Выявление IV типа функционального состояния ШМ или динамические изменения в виде перехода II → (III) → IV тип ШМ у женщин с высоким риском по формированию ИЦН при данной беременности является абсолютным показанием к наложению шва на ШМ.
6. Периодичность обследований беременных группы риска по НБ проводится по формуле:
4 тип ШМ = периодичность наблюдений (в неделях).
7. После оперативной коррекции ИЦН динамическое наблюдение показано с периодичностью 2 (1-3) недели, в зависимости от клинической ситуации и выявляемого типа ШМ. Критическими периодами являются 20‑22, 24‑26 и, особенно, 28‑32 недели беременности.

список использованной литературы

1. Жилка Н. Стан репродуктивного здоров’я в Україні (медико-демографiчний огляд) / Жилка Н., Iркiна Т., Стешенко В. Київ: МОЗ України, Національна Академія наук: Інститут економіки, 2001. 68 с.
2. Реформи в медицинi: Концепція державної програми «Репродуктивне здоров’я нацiї 2006-2015 рр.» // Здоровье женщины. 2005. - № 3. с. 11-18.
3. Добрянський Д.О. Проблемні аспекти надання медичної допомоги екстремально недоношеним новонародженим з критичною життєздатністю // Здоровье женщины. 2008. - № 1. с. 148-154.
4. Buhimschi C.S. Multidimensional system biology: genetic markers and proteomic biomarkers of adverse pregnancy outcome in preterm birth / Buhimschi C.S., Rosenberg V.A., Dulay A.T. et al. // Am. J. Perinatol. 2008. vol.25, № 3. p. 175-187.
5. Okitsu O. Early prediction of preterm delivery by transvaginal ultrasonography / Okitsu O., Mimura T., Nakayama T., Aona T. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1992. vol. 2. p. 402-409.
6. Абрамченко В.В. Преждевременные роды современное состояние проблемы. // Невынашивание беременности и недоношенный ребенок. Материалы научно практической конференции. / Сборник тезисов. Петрозаводск, 2002 г с. 3-4.
7. Венцківський Б.М. Особливості патогенезу невиношування вагітності в терміни 22-28 тижнів // Вісник наукових досліджень. 2006. №2. с. 41-45
8. Keirse M. New perspectives for the effective treatment of preterm labour // Amer L. Obst. Gyn. 1995. Vol. 173, №2. p. 618-628.
9. Chandiramani M. Preterm labour: update on prediction and prevention strategies / Shennan A. // Curr Opin Obstet Gynecol. 2006. vol. 18(6). p. 618-624.
10. Писарєва С.П. Iстмiко-цервiкальна недостатність (практичний посібник) / Писарєва С.П., Коханєвич є.В., Гойда Н.Г. та ін. Київ, 2002. 44 с.
11. Лукьянова Е.М. Актуальные вопросы перинатологии // Международный медицинский журнал. 1999. - № 1. с. 8-14.
12. Пехньо Н.В. Клинические аспекты перинатальных потерь в сроке гестации 22-27 недель // Репродуктивное здоровье женщины. 2006. - №3. с. 78-80.
13. Iams J.D. The Preterm Prediction Study: Recurrence risk of spontaneous preterm birth / Iams J.D., Goldenberg R.L., Mercer B.M. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1998. vol.178, № 5. p. 1035-1040.
14. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. М.: Триада-Х, 2005. 304 с.
15. Писарева С.П. Новые аспекты диагностики и терапии при невынашивании беременности // Доктор. 2001. -№3. с. 20-22.
16. Кошелева Н.Г. Невынашивание беременности: этиопатогенез, диагностика, клиника и лечение. Учебное пособие / Кошелева Н.Г., Аржанова О.Н., Плужникова Т.А. и др. СПб.: ООО «Издательство Н-Л», 2002. 59 с.
17. Липман А.Д. Ультразвуковые критерии истмико-цервикальной недостаточности / Липман А.Д., Черемных А.Ю. // Акушерство и гинекология. 1996. - № 4. с. 5-7.
18. Ариас Ф. Преждевременные роды. // Беременность и роды высокого риска / пер. англ. М. Медицина, 1989. с. 73-116.
19. Аганезова Н.В. Диагностика органической истмико-цервикальной недостаточности вне беременности с использованием регистрации тономоторной реакции мускулатуры матки на растяжение: Автореф. дисс канд.мед.наук. СПб., 1995. - 22 с.
20. Antony Jo, Kaye P. Notes for the DRCOG. 3rd edition. - Edinburgh.: Churchill Livingstone. 1999. - 214 p.
21. Цхай В.Б. Комплексная оценка эхографических параметров шейки матки в диагностике истмико-цервикальной недостаточности / Цхай В.Б., Волков Н.А., Морозов А.А. и др. // Ультразвук Диагн Акуш Гинекол Педиатр. 1999. - №1. с. 51-55.
22. Маркiн Л.Б. Комплексна оцінка важкості загрози передчасних пологів / Маркiн Л.Б., Шахова О.В., Кунинець Г.Я. // Ехографiя в Перинатологiї, Гинекологiї та Педіатрії. V Щорічний Збірник / Тези. Кривий Рiг, 1999 г. с. 69.
23. Іванюта С.О. Штучні аборти проблема, яка є не тільки медичною, але й соціальною // Здоровье женщины. 2006. - № 3. с. 135-137.
24. Ходарева Т.В. Особенности течения и исходы беременности при пороках развития матки // Акушерство и гинекология. 1990. - № 3. с. 30-32.
25. Airoldi J. Transvaginal ultrasonography of the cervix to predict preterm birth in women with uterine anomalies / Airoldi J., Berghella V., Sehdev H., Ludmir J. // Obstet Gynecol. 2005. vol.106, № 9. р. 553-556.
26. Grimes-Dennis J. Cervical length and prediction of preterm delivery / Grimes-Dennis J., Berghella V. // Curr Opin Obstet Gynecol. 2007. vol. 19, №2. р. 191-195.
27. Romero R. Infection and labor. VIII. Microbial invasion of the amniotic cavity in patients with suspected cervical incompetence: Prevalence and clinical significance / Romero R., Gonzales R., Sepulveda V. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1992. - vol. 167, № 4, part 1. - p. 1086-1091.
28. Surbek D.V. Cervical morphology assessed by transvaginal ultrasonography in preterm labour correlates to bacterial vaginosis / Surbek D.V., Hosli I., Holgreve W. // Book of Obstetrics 6th World Congress of Ultrasound Obstet. Gyn. / Ultrasound Obstet. Gyn. - 1996. - vol. 8, №10, suppl. 1. - abstr. 0320
29. Гнатко О.П. Діагностика цервікальної недостатності та обґрунтування показань для хірургічної корекції // Труды КГМУ им. С.И. Георгиевского. 2008. т. 144, часть IV. с. 14-16.
30. Чайка В.К. Невынашивание беременности: проблемы и тактика лечения / Чайка В.К., Демина Т.Н., Коломийцева А.Г. и др. Севастополь: Вебер, 2001. 212 с.
31. Жук С.І. Актуальні питання і фармакотерапія невиношування вагітності при тромбофілічних розладах / Жук С.І., Чечуга С.Б., Лобастова Т.В. // Репрод. здоровье женщины. 2007. - №1. с. 73-76.
32. Edlow A.G. Second trimester loss and subsequent pregnancy outcome: What is the real risk? / Edlow A.G., Srinivas S.K., Elovitz M.A. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2007. vol.197, № 6. p. 581.e1-581.e6.
33. Акушерство: национальное руководство / под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 1200 с.
34. Christiansen O.B. Research methodology and epidemiology of relevance in recurrent pregnancy loss / Christiansen O.B., Nielsen H.S., Pedersen A.T. // Semin. Reprod. Med. 2006. vol. 24, №1. р. 5-16.
35. Rai R. The modern preventative treatment of recurrent miscarriage / Rai R., Clifford K., Regan L. // Brit. J. Obst. Gyn. 1996. vol. 103, № 2. p. 106-110.
36. Mitani M. Prognosis in cervical insufficiency at less than 32 weeks of gestation / Mitani M., Matsuda Y., Ono E. et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2006. vol.125(1). p. 34-37.
37. Кулаков В.И. Морально-этические проблемы перинатальной медицины: маловесные дети / Кулаков В.И., Барашнев Ю.И.// Акушерство и гинекология. 1995. - № 1. с. 3-7.
38. Ю Виктор В.Х. Недоношенность: пер. с англ./ Ю Виктор В.Х., Вуд Э.К. М., 1991 367 с.
39. Фролова О.Г. Медико-социальные аспекты невынашивания беременности / Фролова О.Г., Токова З.З., Волгина В.Ф. и др. // Акушерство и гинекология. 1996. - №4. с. 7-11.
40. Слепцова С.И. Риск, прогноз и профилактика невынашивания беременности. Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 1991. - 35 с.
41. Серов В.Н. Невынашивание беременности / Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. // Практическое акушерство: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1989. с. 73-91.
42. Пестрикова Т.Ю. Невынашивание беременности: самопроизвольный аборт, преждевременные роды, неразвивающаяся беременность // Ведение беременности и родов высокого риска / Под. ред. Пестриковой Т.Ю. М.: «Сувенир», 1994. с. 36-70.
43. Кулаков В.И. К вопросу о патогенезе привычного выкидыша / Кулаков В.И., Сидельникова В.М.// Акушерство и гинекология.-1996.№4.С.3-4.
44. Воскресенский С.Л. Биомеханизм родов: дискретно-волновая теория. Минск, ПК ООО ПОЛИБИГ, 1996 186 с.
45. Жук С.І. Діагностичні аспекти порушень матково-плацентарного кровообігу при завмерлій вагітності на ранніх термінах гестації / Жук С.І., Камінський В.В, Бойчук В.М. та ін. // Репрод. здоровье женщины. 2004. - №1. с. 53-56.
46. Сидорова И.С. Неразвивающаяся беременность / Сидорова И.С., Шешукова Н.А. // Гинекология. 2006. - №3. с. 4-7.
47. Буткова О.I. Роль iнфiкування жiнок в патогенезi невиношування // Невиношування вагiтностi. Зб. Наукових праць / Під ред. Венцкiвського Б.Н. К. 1997. с. 38-40.
48. Коньков Д.Г. Современные аспекты этиологии, патогенеза и диагностики неразвивающейся беременности / Коньков Д.Г., Мазорчук Б.Ф., Процепко А.А. и др. // Труды КГМУ им. С.И. Георгиевского. 2008. т. 144, часть IV. с. 134-140.
49. Слепцова С.И. Факторы риска и причины невынашивания беременности // Акушерство и гинекология. 1991. - № 4. с. 20-23.
50. Грищенко В.И. Этиологическое и патологические аспекты невынашивания беременности / Грищенко В.И., Щербина Н.А. // Международный Медицинский Журнал. 1997. - № 4. с. 17-20.
51. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности / Сидельникова В.М., Бурлев В.А., Бубнова Н.И. и др. // Акушерство и гинекология. 1994. - №4. с. 14-20.
52. McInnes D.R. Cervical changes in pregnant women / McInnes D.R., Naftolin F., van der Rest M. // Dilatation of the Uterine cervix. Connective tissue biology and Clinical management / Ed. By F. Naftolin, P.G. Stublefield. New York.: Raven Press, 1980. р. 181-193.
53. Golan A. Incompetence of the uterine cervix / Golan A., Barnan R., Wexler S. et al. // Obstet. Gynecol. Surv. 1989. vol. 44, №2. p. 96-107.
54. Maul H. Cervical ripening: biochemical, molecular, and clinical considerations / Maul H., Mackay L., Garfield R.E. // Clin. Obstet. Gynecol. 2006. vol. 49, №9. р. 551-563.
55. Lotgering F.K. Clinical aspects of cervical insufficiency // BMC Pregnancy Childbirth. 2007. vol. 1(Suppl 1) S17.
56. Barford D.A.G. Cervical incompetence: diagnosis and outcome / Barford D.A.G., Rozen M.G. // Obstet. Gynecol. 1984. vol. 64. p. 159-164.
57. Varma T.R. Ultrasound assessment of cervix in at risk” patients / Varma T.R., Patel R.H., Pillai U. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1986. - vol.65, №3. p. 147-152.
58. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности. М. Медицина, 1986. с. 40-43, 80-81.
59. Ледина А.В. Истмико-цервикальнаянедостаточность / Ледина А.В., Абуд И.Ю. // Заболевания шейки матки (клинические лекции) / под ред. Прилепской В.Н. М.: Медицина, 1997. с. 81-85.
60. Edozien L.C. The incompetent cervix a review // Brit. J. Clin. Pract. 1992. vol. 46, №4. - р. 264-267.
61. Веропотвелян М.П. Медико-бiологiчнi та соцiально-демографiчнi факторi невиношування вагiтностi / Веропотвелян М.П., Стрелкова С.А., Веропотвелян П.М. та iншi // ПАГ. 1996. - № 4. с. 59-62.
62. Газазян М.Г. Маточный фактор при привычном невынашивании беременности и опыт его лечения / Газазян М.Г., Лунева И.С., Пономарева Н.А. и др. // Вестн. Рос. Асс. Акуш. Гин. 1998. - № 1. с. 95-98.
63. Danforth D.N. The fibrous nature of the human cervix, and its relation to the istmic segment in gravid and nongravid uteri // Am. J. Obstet. Gynecol. 1947. vol.53. - p. 541-560.
64. Danforth D.N. Early Studies of the Anatomy and physiology of the human cervix and implications for the future // Dilatation of the Uterine cervix. Connective tissue biology and Clinical management / Ed. by F. Naftolin, P.G. Stublefield. New York.: Raven Press, 1980. - р. 3-15.
65. Himes K.P. Time from cervical conization to pregnancy and preterm birth / Himes K.P., Simhan H.N. // Obstet. Gynecol. 2007. vol. 109, №2 (Pt 1). р. 314-319.
66. Jakobsson M. Preterm delivery after surgical treatment for cervical intraepithelial neoplasia / Jakobsson M., Gissler M., Sainio S. et al. // Obstet. Gynecol. 2007. vol. 109, №2 (Pt 1). р. 309-313.
67. Vyas N.A. Risk factors for cervical insufficiency after term delivery / Vyas N.A., Vink J.S., Ghidini A. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2006. - vol. 195, № 9. - p. 787-791.
68. Althuisius S. Controversies regarding cervical incompetence, short cervix, and the need for cerclage / Althuisius S, Dekker G.// Clin. Perinatol. 2004. vol. 31(4). p. 695-720.
69. Ходарева Т.В. Определение недостаточности шейки матки с помощью ультразвукового исследования у больных с невынашиванием беременности // Вопр.охр.мат. детства 1990. т.35, № 4. с. 56-59.
70. Devi Wold A.S. Anatomic factors in recurrent pregnancy loss / Devi Wold A.S., Pham N., Arici A. // Semin. Reprod. Med. 2006. vol. 24, №1. р. 25-32.
71. Ji H. Androgen-regulated cervical ripening: a structural, biochemical, and molecular analysis / Ji H., Dailey T.L., Long V., Chien E.K. // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2008. - vol. 198, № 5. - p. 543.e1-9.
72. Веропотвелян П.М. Надниркова гіперандрогенія у вагітних зі звичним невиношуванням / Веропотвелян П.М., Веропотвелян М.П., Лазаренко О.Г., Тарасова Л.О. // ПАГ 2004. - №3. с. 91-94.
73. Козодой А.В. Тактика ведення вагітності у жінок з гіперандрогенією в анамнезі // ПАГ 2007. - №1. с. 82-84.
74. Tzialidou I. Marfan syndrome in pregnancy: presentation of four cases and discussion / Tzialidou I., Oehler K., Scharf A. et al. // Z. Geburtshilfe Neonatol. 2007. vol. 211, №1. р. 36-41.
75. Meijboom L.J. Obstetric complications in Marfan syndrome / Meijboom L.J., Drenthen W., Pieper P.G. et al. // Int. J. Cardiol. 2006. vol. 110(1), №6. р. 53-59.
76. Корсак В.В. Комплексное лечение истмико-цервикальной недостаточности во время беременности с учетом функционального состояния симпато-адреналовой системы: Автореф. дисс канд. мед. наук. К., 1988. - 24 с.
77. Сидельникова В.М. Содердание стероидных рецепторов в эндометрии при привычном невынашивании беременности поздних сроков / Сидельникова В.М., Мурашко Л.Е., Асрибекова М.К. и др. // Акушерство и гинекология. 1991. - №4. с. 23-26.
78. Шалина Р.И. Длительная угроза прерывания беременности. Перинатальные и отдаленные результаты развития детей / Шалина Р.И., Амельхина И.В., Херсонская Е.Б., Карачунская Е.М. // Акушерство и гинекология. 2004. - №4. с. 41-44.
79. Стрижаков А.Н. Профилактика осложнений беременности у женщин с привычным невынашиванием / Стрижаков А.Н., Игнатко И.В.// Вопросы гинекологии акушерства и перинатологии. 2006. т.5, №1. с. 33-41.
80. Rageth J.C. Premature contractions: possible influence of sonographic measurement of cervical length on clinical management / Rageth J.C., Kernen B., Saurenmann E., Unger C. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1997. vol.9. p. 183-187.
81. Crane J.M.G. Transvaginal ultrasound in the prediction of preterm delivery: Singlton and twin gestations / Crane J.M.G., Van Den Hof M., Armson B.A. et al. // Obstet. Gynecol. 1997. vol. 90, №3. p. 357-363.
82. Хитров М.В. Ультразвуковое сканирование в диагностике угрожающих преждевременных родов / Хитров М.В., Охапкин М.Б., Белов Н.И. и др. // Акушерство и гинекология. 1990. - № 3. с. 67-68.
83. Владимирова Н.Ю. Исходы беременности и родов у женщин страдающих привычным невынашиванием / Владимирова Н.Ю., Янн О.Б., Когут Е.П. и др. // Росс. Вест. Перинат. и Педиатр. 1996. т. 41, № 1. с. 21-25.
84. Чечнева М.А. Особенности течения индуцированной беременности и родоразрешения женщин с бесплодием в анамнезе / Чечнева М.А., Логутова Л.С., Ивашова И.И. // Вестник Росс. Асс. Акуш. Гинек. 1998. - № 3. ñ. 86-89.
85. Pardo J. Cervical length evaluation by transvaginal sonography in nongravid women with a history of preterm delivery / Pardo J., Yogev Y., Ben-Haroush A. et al. // Ultrasound Obstet Gynecol. 2003. vol. 21, №5. р. 464-466.
86. Quinn M.J. Vaginal ultrasonography of the pregnant cervix // Ultrasound in Obstetrics and Gynaecology / Ed. by Chervenak F.A., Isaacson G.C., Campbell S. Boston, 1995. p. 1459-1466.
87. Andersen H.F. Prediction of risk for preterm delivery by ultrasonographic measurement of cervical length / Andersen H.F., Nugent C.E., Wanty S.D., Hayashi R.H. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1990. vol.163, № 3. p. 859-867.
88. Podobnic M. Ultrasonography in the detection of the cervical incompetency / Podobnic M., Bulic M., Smiljanic N. еt al. // J. Clin. Ultrasound. 1988. vol.13. p. 383-391.
89. Медведев М.В. Ультразвуковое исследование в ранние сроки беременности / Медведев М.В., Митьков В.В. // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике т. 2 / под ред. Митькова В.В. М., Видар. с. 9-28.
90. Gomez R. Ultrasonographic examination of the uterine cervix is better than cervical digital examination as a predictor of the likelihood of premature delivery in patients with preterm labor and intact membranes / Gomez R., Galasso M., Romero R. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1994. vol.171, ¹ 4. p. 956-964.
91. Iams J.D. Cervical competence as a continuum: A study of ultrasonographic cervical length and obstetric performance / Iams J.D., Johnson F.F., Sonek J. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1995. vol. 172. p. 1097-1106.
92. Guzman E.R. Relationship between endocervical canal length between 15-24 weeks gestation and obstetric history / Guzman E.R., Mellon R., Vintzileos A.M. et al. // J. Matern. Fetal Med. 1998. vol.7. p. 269-272.
93. Quinn M. Ultrasonographic diagnosis of "cervical incompetence". // Am J Obstet Gynecol. 1995. vol.172, №6. р. 1953-1955.
94. Rozenberg P. Transvaginal sonographic examination of the cervix in asymptomatic pregnant women: reviw of literature / Rozenberg P., Gillet A., Ville Y. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2002. vol. 19. - p. 302-311.
95. Guzman E.R. Longitudinal assessment of endocervical canal length between 15 and 24 weeks' gestation in women at risk for pregnancy loss or preterm birth / Guzman E.R., Mellon C., Vintzileos A.M. et al. //Obstet Gynecol. 1998. vol. 92(1). p. 31-37.
96. Meijer-Hoogeveen M. Methods of sonographic cervical length measurement in pregnancy: a review of the literature / Meijer-Hoogeveen M., Stoutenbeek P., Visser G.H. // J. Matern. Fetal Neonatal. Med. 2006. vol. 19, №12. р. 755-762.
97. Berghella V. Cervical ultrasonography compared with manual examination as a predictor of preterm delivery / Berghella V., Tolosa J.E., Kuhlman K. et al. // Am J Obstet Gynecol. 1997. vol. 177, №4. р. 723-730.
98. Jackson G.M. The accuracy of digital examination and ultrasound in the evaluation of cervical length / Jackson G.M., Ludmir J., Bader T.J. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1992. vol. 79. - p. 214-218.
99. Sonek J.D. Measurement of cervical length in pregnancy: comparison between vaginal ultrasonography and digital examination / Sonek J.D., Iams J.D., Blumenfeld M. et al. // Obstet. Gynecol. 1990. vol. 76. p. 172-175.
100. Matijevic R. Is sonographic assessment of cervical length better than digital examination in screening for preterm delivery in a low-risk population? / Matijevic R., Grgic O., Vasilj O. //Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2006. vol. 85(11). p. 1342-1347.
101. Paterson-Brown S. Preinduction cervical assessment by Bishop's score and transvaginal ultrasound / Paterson-Brown S., Fisk N.M., Edmonds D.K., Rodeck C.H. // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1991. - vol. 40. p. 17-23.
102. Sarti D.A. Ultrasonic visualization of a dilated cervix during pregnancy / Sarti D.A., Sample W.F., Hobel C.J., Staisch K.J. // Radiology. 1979. - vol. 130, №2. p. 417-420.
103. Piiroinen O. Cervical incompetence and ultrasonic B-scan. A case report. // Ann Chir Gynaecol Fenn. 1973. vol. 62, №6. р. 391-393.
104. Jeanty P. Perineal scanning / Jeanty P., d'Alton M, Romero R., Hobbins J.C. // Am J Perinatol. 1986. - vol. 3, №4. - p. 289-295.
105. Timor-Tritsch I.E. The use of transvaginal sonography in the dynamic evaluation of the uterine cervix in pregnancy / Timor-Tritsch I.E., Boozarjomehri F. And Monteagudo A. // The Fetus as a Patient / Ed. by F.A. Chervenak New York: Churchill Livingstone, 1994. - p. 175-180.
106. Grischke E.M. A new study method: the perineal scan in obstetrics and gynecology / Grischke E.M., Dietz H.P., Jeanty P., Schmidt W. // Ultraschall Med. 1986. vol. 7, №4. p. 154-161.
107. Hertzberg B.S. Sonography of the cervix during the third trimester of pregnancy: value of the transperineal approach / Hertzberg B.S., Bowie J.D., Weber T.M. et al. // Am J Roentgenol. - 1991 - vol. 157, №1. - p. 73-76.
108. Hertzberg B.S. Ultrasonographic evaluation of the cervix: transperineal versus endovaginal imaging / Hertzberg B.S., Livingston E., DeLong D.M. et al. // J Ultrasound Med. 2001. vol. 20, №10. - p. 1071-1078; quiz 1080.
109. Raungrongmorakot K. Correlation of uterine cervical length measurement from transabdominal, transperineal and transvaginal ultrasonography / Raungrongmorakot K., Tanmoun N., Ruangvutilert P. et al. // J Med Assoc Thai. 2004. vol. 87, №3. р. 326-332.
110. Eggebo T.M. Prediction of labor and delivery by transperineal ultrasound in pregnancies with prelabor rupture of membranes at term / Eggebo T.M., Gjessing L.K., Heien C. et al. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2006. vol. 27, №4. р. 387-391.
111. Brown J.E. Transabdominal and transvaginal endosonography: evaluation of the cervix and lower uterine segment in pregnancy / Brown J.E., Thieme G.A., Shah D.M. et al // Am J Obstet Gynecol. 1986. vol. 155, №4. - p. 721-726.
112. Andersen H.F. Transvaginal and transabdominal ultrasonography of the uterine cervix during pregnancy //J Clin Ultrasound. 1991. vol. 19, №2. p. 77-83.
113. Michaels W.H. Ultrasound differentiation of the competent from the incompetent cervix: prevention of preterm delivery / Michaels W.H., Montgomery C., Karo J. // Am J Obstet Gynecol. 1986. vol. 154, №3.