Прогнозирование и ранняя диагностика преэклампсии по пептидному профилю мочи Муминова Камилла Тимуровна

Краткое описание

Муминова Камилла Тимуровна. Прогнозирование и ранняя диагностика преэклампсии по пептидному профилю мочи: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.01 / Муминова Камилла Тимуровна;[Место защиты: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019
Прогнозирование и ранняя диагностика преэклампсии по пептидному профилю мочи Муминова Камилла Тимуровна
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Муминова Камилла Тимуровна
Введение............................................................................................4

Глава 1. Возможости неинвазивных постгеномных технологий в прогнозировании и ранней диагностике преэклампсии (обзор литературы)...............................13

1.1. Патогенетические доказательства плацента-ассоцированного происхождения ПЭ...................................................................................................17

1.2. Потенциальные биомаркеры и предикторы ПЭ......................................21

1.3. Пептидом/протеом в изучении ПЭ......................................................24

Глава 2. Материалы и методы исследования..............................................35

2.1. Материалы исследования................................................................35

2.2. Методы исследования......................................................................39

2.2.1. Общеклинические методы исследования...........................................40

2.2.2. Биохимические методы исследования................................................42

2.2.3. Функциональные методы исследования.............................................42

2.2.4. Специальные методы исследования..................................................44

2.2.5. Методы математической и статистической обработки данных.................46

Глава 3. Результаты собственных исследований...........................................49

3.1. Клиническая характеристика пациенток с гипертензивными расстройствами во время беременности..........................................................................49

3.1.1 .Клинико-анамнестическая характеристика..........................................49

3.1.2. Особенности течения беременности у пациенток с гипертензивными расстройствами...................................................................................59

3.1.3. Исходы родов и течение раннего неонатального периода.......................78

3.1.4. Особенности течения послеродового периода и катамнез обследованных женщин..............................................................................................86

3.2. Клинико-анамнестическая характеристика пациенток, прошедших комбинированный скрининг первого триместра..........................................88

3.2.1.Клинико-анамнестическая характеристика женщин...............................88

3.2.2. Особенности течения беременности................................................94

3.2.3. Исходы родов и течение раннего неонатального периода......................100

3.3. Роль пептидомного исследования мочи в дифференциальной диагностике гипертензивных расстройств во время беременности........................................103

3.3.1.Выявление характерных пептидных маркеров, позволяющих диагностировать развитие преэклампсии различной степени тяжести...............107

3.3.2. Дифференциальная диагностика гипертензивных расстройств во время беременности.....................................................................................116

3.3.2.1. Сравнение пептидного профиля мочи гипертензивных осложнений беременности, не сопровождавшихся протеинурией (ХАГ, ГАГ), с контрольной группой...........................................................................................116

3.3.2.2. Поиск панели пептидов, позволяющей дифференцировать гипертензивные расстройства во время беременности........................................................118

3.4. Оценка возможности прогнозирования ПЭ с помощью пептидомного анализа мочи..................................................................................................................128

Глава 4. Обсуждение полученных результатов..........................................132

Выводы...........................................................................................150

Практические рекомендации.................................................................152

Список сокращений............................................................................153

Список литературы............................................................................ 154

Список литературы

Патогенетические доказательства плацента-ассоцированного происхождения ПЭ
Патогенез ПЭ до конца не ясен, однако в последние десятилетия был достигнут значительный прогресс в понимании истоков данного осложнения беременности. Плацента всегда была ключевым звеном в этиологии ПЭ, поскольку рождение плаценты приводит к регрессу симптомов [43]. Более того, при пузырном заносе при избытке клеток трофобласта и отсутствующем плоде частота ПЭ повышена [44].
Гистологическое исследование плацент при ПЭ часто демонстрирует множественные инфаркты плаценты и склероз артериол, что в итоге сужает их просвет [45]. Гипотеза о том, что дефективная инвазия трофобласта ассоциирована с гипоперфузией в маточно-плацентарной системе и в последующем - с развитием ПЭ, подтверждена многими исследованиями [46].
Согласно предложенной двухстадийной модели ПЭ, на 1-й стадии происходит неполноценное ремоделирование спиральных артерий в матке, приводящее к плацентарной ишемии, в последующем, на 2-й стадии, наблюдается выброс антиангиогенных факторов из ишемизированной плаценты в материнский кровоток, что, в свою очередь, приводит к повреждению эндотелия. Изначально эмбрион имплантируется в материнскую децидуальную оболочку и его питание не обеспечивается напрямую модифицированными сосудами (ремоделированными спиральными артериями) матери. Приблизительно до 10 недели гестации эмбрион развивается в среде с низким уровнем кислорода, получая питательные вещества из желез эндометрия. В сроке около 10 недель материнские сосуды начинают кровоснабжать плаценту, поскольку васкуляризуется вневорсинчатое пространство [47]. Цитотрофобласт плаценты реагирует на начальное низкое давление кислорода путем пролиферации, а на последующее повышенное давление кислорода снижением пролиферации и дифференцировкой в инвазивный фенотип. Спиральные артерии, будучи изначально маленькими мышечными артериями, резко расширяются в районе децидуальных концов сосудов. Эти расширенные участки теряют эндотелиальный, гладкомышечный слои и внутреннюю эластическую пластину. Эти изменения распространяются до внутренней трети миометрия, что приводит к превращению терминальных концов спиральных артерий в модифицированные неэластичные трубы широкого диаметра, не способные сокращаться в ответ на гуморальные и нервные сигналы [48]. Эти изменения позволяют артериям приспособиться к возрастающему притоку крови вне зависимости от вазомоторных изменений матери для питания развивающегося плода [49]. Частично этот процесс ремоделирования требует, чтобы трофобласт приобрел эндотелиальный фенотип и с его множественными клетками адгезии. При ПЭ, как правило, эти изменения не наблюдаются. Некоторые сосуды подвергаются неполному ремоделированию в децидуальных сегментах, но эти изменения никогда не достигают миометрия, а некоторые сосуды вообще не претерпевают изменений. При нарушении ремоделирования плацента обеднена кислородом, что приводит к состоянию, тождественному ишемии, и усилению оксидативного стресса в периоды прерывистой перфузии. Аномальное ремоделирование сосудов было описано более пяти десятилетий назад у женщин с гипертензией [50]. С тех пор было показано, что эти нарушения являются центральным патогенетическим фактором при СЗРП, гестационной артериальной гипертензии и ПЭ [49]. Однако у данной теории есть одно ограничение. Оно заключается в том, что эти изменения не специфичны для ПЭ и могут объяснить различия между плацентарной ПЭ и материнской ПЭ. Данное разделение было предложено в 1996 году Ness и Roberts [51]. В дальнейшем была предложена стратификация на раннюю (манифестация до 34 недель беременности) и позднюю (после 34 недель беременности) ПЭ [52]. По-видимому, эти два подтипа заболевания имеют разные этиологию и фенотип. При плацентарной, или ранней ПЭ, причина кроется в неадекватной плацентации в условиях гипоксии, при этом наблюдаются повышенные уровни sFlt-1, сниженные PlGF и повышенное отношение sFlt 1/PlGF в сравнении с поздней ПЭ [53]. Помимо этого, УЗ-допплерометрия маточных артерий также показала большую точность в предикции ранней, нежели поздней ПЭ. Эти данные свидетельствуют об аномально высоком сопротивлении в маточных артериях, что связано с нарушением физиологической трансформации спиральных артерий [54]. При ранней ПЭ отмечено значительное преобладание повреждений плаценты, особенно в сроках 28-32 недели гестации. При материнской, или поздней ПЭ, истоки заключаются во взаимодействии предположительно нормальной плаценты и материнских факторов, которые сталкиваются с эндотелиальной дисфункцией, что делает плаценту уязвимой к микрососудистым повреждениям. Вероятно, поздняя ПЭ является декомпенсированным ответом в виде дисфункции эндотелия на оксидативный стресс в плаценте. Эндотелиальная дисфункция, являясь одним из факторов системного воспалительного ответа, может приводить к генерализованной вазоконстрикции и сниженной перфузии органов, включая сердце, почки и мозг [55]. Однако поскольку уровень поражения, очевидно, заключается не в плаценте, поздняя ПЭ, как правило, не связана с СЗРП и ассоциирована с лучшими перинатальными исходами. Эти утверждения подтверждаются данными гистологического исследования плацент. Для более детального понимания следует обратиться к работе Egbor, который изучил плаценты от 20 пациенток с ранней и поздней ПЭ, осложненной СЗРП и без признаков СЗРП. Согласно полученным данным, при ПЭ в отсутствие СЗРП строение плаценты мало отличается от такового при нормально протекающей беременности. При ПЭ, осложненной СЗРП, объем ворсин и площадь терминальных ворсин были снижены в сравнении с контролем, но не отличались от плацент с СЗРП в отсутствие ПЭ. В своем дальнейшем исследовании автор подтвердил полученные данные о том, что плаценты с СЗРП схожи между собой вне зависимости от наличия или отсутствия ПЭ. Главным открытием данного исследования стоит считать тот факт, что несмотря на то, что не было выявлено различий между плацентами от контрольной группы и от пациенток с ПЭ и без СЗРП в доношенном сроке, наблюдались различия между ранней ПЭ без СЗРП и плацентами от преждевременных родов из контрольной группы (снижение объема и площади поверхности терминальных ворсин) [56, 57].
Несмотря на патофизиологические различия между двумя подтипами ПЭ, следует помнить, что они не всегда настолько очевидны, поскольку могут значительно перекрывать друг друга, например, у женщины старшего репродуктивного возраста с сосудистым заболеванием и аномальной плацентацией. Поэтому несмотря на то, что разделение ПЭ на раннюю и позднюю может быть полезным в понимании и прогнозировании заболевания, многие пациенты делят симптомы обеих патологий.
АД в физиологических условиях поддерживается объемом крови, сердечным выбросом и периферическим сопротивлением. Регуляция АД вовлекает нейроэндокринную систему и локальные сосудистые регуляторные системы, включая вазоконстрикторы и вазодилататоры. Во время беременности объем циркулирующей крови увеличивается на 40% и, соответственно, увеличивается сердечный выброс [58]. Периферическое сопротивление снижается не только для поддержания потребностей плода в питательных веществах, но и для поддержания нормального материнского АД. При ранней и поздней ПЭ гемодинамические показатели матери различаются. Эти различия могут быть выявлены уже в 24 недели гестации. У пациенток с поздней ПЭ повышен сердечный выброс и относительно неизменна общая сосудистая сопротивляемость, в то время как у пациенток с ранней ПЭ сердечный выброс снижен, а сосудистая резистентность повышена [59]. Большой объем литературы, посвященной недостаточной инвазии трофобласта и неадекватному ремоделированию спиральных артерий, указывает на недостаточное снижение материнского периферического сопротивления в качестве механизма патогенеза ПЭ [54].
Особенности течения беременности у пациенток с гипертензивными расстройствами
При анализе особенностей течения беременности в первом триместре у обследованных женщин, как видно из таблицы № 11, достоверные различия были получены лишь в отношении частоты раннего токсикоза: в подгруппе IIA c ПуПЭ это осложнение отмечалось значимо реже в сравнении с контрольной (15% против 50%, соответственно; р=0,021). При межгрупповом анализе не было получено статистически значимых различий в частоте угрожающего выкидыша, ретрохориальной гематомы, анемии, дисбиоза влагалища и острых респираторных заболеваний.
Заслуживает внимания тот факт, что повышение АД уже с ранних сроков беременности отмечалось у 3 (15%) женщин с ХАГ (группа IV) и у 7 (35%) из группы V с ПЭ на фоне ХАГ. Несмотря на больший процент таких пациенток в группе ПЭ на фоне ХАГ, достоверных различий между данными двумя группами не было выявлено. Важно отметить, что у всех пациенток с ХАГ беременность наступила на фоне нормотензии без приема антигипертензивных препаратов.
Особенности течения второго триместра беременности представлены в таблице № 12. Согласно результатам сравнительного анализа, не было получено достоверных различий между группами в частоте угрожающего выкидыша или угрожающих преждевременных родов, истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН), гестационного сахарного диабета (ГСД), анемии или дисбиоза влагалища.
Что характерно, манифестация симптомов ПЭ (повышение АД и протеинурия) во втором триместре достоверно чаще происходила в группе с ранней ПЭ, но при тяжелой форме заболевания. Так, частота повышения АД в указанной группе составила 65% (13 пациенток) и была статистически значимо выше в сравнении с подгруппами IA c ПуПЭ (р 0,0001) и IIB c ПтПЭ (р 0,0001) и группой IV c ХАГ (р=0,016). Та же тенденция наблюдалась и в отношении протеинурии: она была достоверно чаще зафиксирована в подгруппе IB c PтПЭ в сравнении с подгруппами IIA c ПуПЭ (р=0,005) и IIB с ПтПЭ (р=0,007). Отеки также чаще наблюдались при раннем дебюте ПЭ: их частота в подгруппах с РуПЭ составила 40%,с РтПЭ 35% против 0% в подгруппе с ПуПЭ (р=0,033 и р=0,005, соответственно), группах с ХАГ (р=0,037 и р=0,006, соответственно) и контрольной (р=0,005 и р 0,0001, соответственно). Также отеки встречались достоверно чаще в подгруппе с РтПЭ в сравнении с ПтПЭ (р=0,029) и ГАГ (р=0,029). Частота отеков составила 5% в подгруппе IIB c ПтПЭ и группе III c ГАГ, 10% - в группе V c ПЭ на фоне ХАГ.
Дебют осложнений ПЭ также чаще наблюдался в группе ранней ПЭ и в основном при тяжелом ее течении. Тромбоцитопения была зафиксирована в 5% случаев РтПЭ, повышение АЛТ и АСТ в 20% при РуПЭ и 10% - при РтПЭ. Нарушения фето-плацентарного и маточно-плацентарного кровотоков были диагностированы у 40% женщин с РуПЭ, 25% - с РтПЭ, 10% с ГАГ, 10% с ХАГ и 15% с ПЭ на фоне ХАГ. В группе поздней ПЭ и контроля нарушений, по данным УЗ-допплерометрии, зарегистрировано не было. Несмотря на такую разницу в течении второго триместра беременности, достоверных различий в указанных параметрах зафиксировано не было.
В то же время СЗРП был диагностирован только в подгруппах с РтПЭ (30%), ПтПЭ (10%) и группе с ПЭ на фоне ХАГ (15%), и его частота среди пациенток с РтПЭ была статистически значимо выше, чем при ПтПЭ (р=0,032).
Досрочное родоразрешение к концу второго триместра потребовалось 6 (30%) женщинам с РтПЭ и 3(15%) с ПЭ на фоне ХАГ. Статистически значимая разница была показана только для подгруппы IA c РтПЭ в сравнении с подгруппами IIB c ПуПЭ (р=0,024) и IIBПтПЭ (р=0,032), а также с группами III c ГАГ (р=0,032), IV c ХАГ (р=0,027) и VI - контролем (р 0,0001). Заключая все вышеизложенное, можно утверждать, что при РтПЭ дебют заболевания (с появлением гипертензии и протеинурии) происходит достоверно раньше, чем при РуПЭ и поздней ПЭ. Отеки во втором триместре также статистически значимо чаще возникают при раннем начале ПЭ. При этом уже с самого начала развития РтПЭ течение осложняется нарушением ФПК и МПК, тромбоцитопенией, повышением печеночных трансаминаз и развитием СЗРП, частота которого достоверно выше при сравнении с другими группами, за исключением группы с ПЭ на фоне ХАГ. Стоит добавить, что течение ПЭ на фоне ХАГ также характеризуется ухудшением показателей УЗ-допплерометрии, развитием СЗРП, тромбоцитопении, что требует досрочного родоразрешения, однако статистических различий продемонстрировано не было.
При сравнении течения III триместра беременности оказалось, что частота таких осложнений, как угрожающие преждевременные роды, анемия, дисбиоз влагалища, сопоставима между группами (таблица № 13).
Частота повышения АД была приблизительно одинаково высокой среди всех пациенток с гипертензией, однако в подгруппе IB c РтПЭ и группе V c ПЭ на фоне ХАГ она была несколько ниже (47-57%) в сравнении с остальными (80-100%). Частота развития протеинурии варьировала в пределах 92% - 100% в группах с ПЭ. Отеки также наблюдались практически одинаково часто в группах с гипертензивными нарушениями (35-80%), хотя их частота все же была статистически значимо выше при ПуПЭ (80%) в сравнении с ХАГ (40%) (р=0,048), ПЭ на фоне ХАГ (35%) (р=0,01), а также в подгруппе с ПтПЭ (65%) - в сравнении с группой ПЭ на фоне ХАГ (р=0,043). При этом частота отеков была наименьшей в контрольной группе (17,5%) (p 0,0001 р=0,005).
СЗРП не был диагностирован в подгруппах с РуПЭ, ПуПЭ, группах с ГАГ, ХАГ и контрольной группе. Напротив, данный синдром достоверно чаще наблюдался в подгруппе с ПтПЭ (30%) (р=0,02 по сравнению с ПуПЭ, р=0,027 по сравнению с ГАГ и р=0,023 по сравнению с ХАГ), хотя он также был зафиксирован среди женщин с РтПЭ (21%) и ПЭ на фоне ХАГ (12%). Нарушение кровотоков, по данным УЗ-допплерометрии, достоверно чаще регистрировалось также в группе ПтПЭ (40%) в сравнении с ГАГ, ХАГ (р=0,006) и контролем (р 0,0001), где ФПК и МПК были в норме. Нарушение ФПК и МПК также наблюдалось в подгруппах с РуПЭ (20%), РтПЭ (29%), ПуПЭ (20%) и в группе с ПЭ на фоне ХАГ (12%). Тромбоцитопения наблюдалась у 57% женщин с РтПЭ, что статистически значимо чаще в сравнении с ПуПЭ, ГАГ и ХАГ (р=0,006), а также с ПЭ на фоне ХАГ (р=0,023). В подгруппе с ПтПЭ снижение уровня тромбоцитов наблюдалось в 25%, хотя достоверных различий получено не было. Не принимая во внимание отсутствие статистически значимых различий, стоит отметить частое повышение уровня печеночных трансаминаз в подгруппах с РтПЭ, ПтПЭ (по 20%), в то время как в других группах эти лабораторные нарушения наблюдались в 0-6%.
Важно отметить, что HELLP-синдром был диагностирован только у пациенток с тяжелой ПЭ: у 4 (28,6%) - с РтПЭ и у 2 - с ПтПЭ (10%). Эти данные свидетельствуют о полиорганных нарушениях при тяжелой ПЭ в сравнении с другими гипертензивными расстройствами во время беременности. Несмотря на равную частоту артериальной гипертензии и протеинурии в группах с ПЭ, именно ее тяжелые формы осложняются развитием СЗРП, тромбоцитопении, повышением АЛТ и АСТ и формированием HELLP-синдрома.