МАЛІ СТРУКТУРНІ АНОМАЛІІ СЕРЦЯ: СТРАТИФІКАЦІЯ ФАКТОРІВ РИЗИКУ, ПРИНЦИПИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЇ КОРЕКЦІІ

Краткое описание

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ІМ. М.І. ПИРОГОВА

На правах рукопису

ОСОВСЬКА НАТАЛІЯ ЮРІЇВНА

УДК: 616.12-007.2.-053.1:616.127-071:615.035

МАЛІ СТРУКТУРНІ АНОМАЛІІ СЕРЦЯ: СТРАТИФІКАЦІЯ ФАКТОРІВ РИЗИКУ, ПРИНЦИПИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЇ КОРЕКЦІІ

14.01.11 кардіологія

Дисертація
на здобуття наукового ступеню
доктора медичних наук

Науковий консультант
Сєркова Валентина Костянтинівна,
доктор медичних наук, професор

Сімферополь − 2008

ЗМІСТ
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ..................................................................................... .6
ВСТУП................................................................................................. .9
РОЗДІЛ 1 ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ.................................................................................... 20
1.1. Кардіальні прояви синдрому сполучнотканинної дисплазії. Первинний пролапс мітрального клапана як мала структурна серцева аномалія.............................................................................................. ....20
1.2. Аномальні хорди лівого шлуночка як прояв синдрому сполучнотканинної дисплазії.............................................................................................. 43
1.3. Вегетативні та психоневрологічні особливості хворих з малими структурними аномаліями серця у вигляді пролапсу мітрального клапана та аномальними хордами лівого шлуночка............................................................................................. 48
1.4. Синдром некомпактного міокарда лівого шлуночка та множинні аномальні хорди як його маркери................................................................................................ 51
1.5. Принципи терапії малих структурних аномалій серця. Експертиза і прогноз................................................................................................ 59
РОЗДІЛ 2 КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСТЕЖЕНИХ ОСІБ. МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ ТА МЕДИКАМЕНТОЗНОЇ КОРЕКЦІЇ.......................................................................................... 64
2.1. Клінічна характеристика обстежених осіб....................................................................................................... 64
2.2. Методи обстеження.......................................................................................... 69
2.3. Методи медикаментозної корекції................................................................................................ 73
2.4. Методи статистичного аналізу отриманих результатів.......................................................................................... 74
РОЗДІЛ 3 КЛІНІЧНІ І ФЕНОТИПІЧНІ ОЗНАКИ МАЛИХ СТРУКТУРНИХ АНОМАЛІЙ СЕРЦЯ................................................................................................ 77
3.1. Фенотипічні прояви дисплазії сполучної тканини у пацієнтів з МСАС.................................................................................................. 77
3.2. Позакардіальні прояви синдрому дисплазії сполучної тканини у хворих з малими структурними аномаліями серця.................................................................................................... 91
3.3. Стан автономної нервової системи у пацієнтів з малими структурними аномаліями серця.................................................................................................... 94
3.4. Профіль артеріального тиску у молодих пацієнтів із малими структурними аномаліями серця.................................................................................................... 99
Розділ 4 ЕХОКАРДІОГРАФІЧНІ КРИТЕРІЇ ПРОЛАПСА МІТРАЛЬНОГО КЛАПАНА ТА АНОМАЛЬНИХ ХОРД ЛІВОГО ШЛУНОЧКА, ЇХ ЗВ’ЯЗОК ЗІ СТРУКТУРНО-ФУНКЦІОНАЛЬНИМИ ПОКАЗНИКАМИ СЕРЦЯ................................................................................................ ..105
4.1. Особливості клапанно-хордального апарату у пацієнтів з малими структурними аномаліями серця.................................................................................................... ..105
4.2. Особливості аномальних хорд лівого шлуночка як прояву малих структурних аномалій серця.................................................................................................... ..111
4.3. Ремоделювання та функції серця у пацієнтів з малими структурними серцевими аномаліями.......................................................................................... ..112
4.3.1. Зміни структурно-функціональних показників у пацієнтів з поєднаними МСАС.................................................................................................. ..113
4.3.2. Зміни структурно-функціональних показників у пацієнтів з ПМК та міксоматозною дегенерацією різних ступенів............................................................................................... ..115
4.3.3. Зміни структурно-функціональних показників серця у пацієнтів з різними варіантами аномальних хорд лівого шлуночка............................................................................................. ..121
4.3.4. Ехокардіографічні феномени, які супроводжують пролапс мітрального клапана та аномальні хорди лівого шлуночка............................................................................................. ..127
РОЗДІЛ 5 ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАФІЧНІ ЗМІНИ У ПАЦІЄНТІВ З МАЛИМИ СТРУКТУРНИМИ АНОМАЛІЯМИ СЕРЦЯ................................................................................................ ..135
5.1. Зміни стандартної ЕКГ у пацієнтів з малими структурними аномаліями
серця.................................................................................................... ..135
5.2. Результати холтерівського моніторування ЕКГ у пацієнтів з різними варіантами малих структурних аномалій серця ............................................................................................................. ..144
РОЗДІЛ 6 СТРАТИФІКАЦІЯ ФАКТОРІВ РИЗИКУ І ПРОГНОЗУВАННЯ УСКЛАДНЕНЬ МАЛИХ СТРУКТУРНИХ АНОМАЛІЙ СЕРЦЯ................................................................................................ ..163
6.1. Антропо-фенотипічні маркери як предиктори малих структурних аномалій серця.................................................................................................... ..164
6.2. Предиктори структурно-функціональних змін міокарда у пацієнтів з малими структурними аномаліями серця.................................................................................................... ..169
6.3. Предиктори аритмічних ускладнень у пацієнтів з МСАС.................................................................................................. ..178
6.4. Стратифікація несприятливого перебігу захворювання у пацієнтів з малими структурними аномаліями серця за допомогою бальної прогностичної шкали................................................................................................... ..186
РОЗДІЛ 7 ПОРІВНЯЛЬНИЙ АНАЛІЗ КЛІНІКО-ФЕНОТИПІЧНИХ ТА ЕХОКАРДІОГРФІЧНИХ ОЗНАК ПРИ СИНДРОМІ НЕКОМПАКТНОГО ЛІВОГО ШЛУНОЧКА, ДИЛАТАЦІЙНІЙ КАРДІОМІОПАТІЇ ТА МНОЖИННИХ АНОМАЛЬНИХ ХОРДАХ............................................................................................. ..195
РОЗДІЛ 8. МОЖЛИВОСТІ МЕДИКАМЕНТОЗНОЇ КОРЕКЦІЇ ПРОЯВІВ ТА УСКЛАДНЕНЬ МАЛИХ СТРУКТУРНИХ АНОМАЛІЙ СЕРЦЯ................................................................................................ ..211
АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕНЬ.................................................................................. ..236
ВИСНОВКИ...................................................................................... ..280
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.............................................................................. ..285
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ............................................................................................ ..287

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
АГ артеріальна гіпертензія
АК аортальний клапан
АН аномалія нирок
АНС автономна нервова система
АОвисх діаметр висхідної аорти
АТ артеріальний тиск
АТПМ аномальна тракція папілярних м’язів
АХЛШ аномальна хорда лівого шлуночка
ВАР ДАТ варіабельність діастолічного артеріального тиску
ВАР САТ варіабельність систолічного артеріального тиску
ВДСВ вегетативна дисфункція синусового вузла
ВСР варіабельність серцевого ритму
ВТС відносна товщина стінки
ГС − гіпермобільність суглобів
ДАТ діастолічний артеріальний тиск
ДВЗ діастема верхніх зубів
ДДЛШ діастолічна дисфункція лівого шлуночка
ДГК деформація грудної клітки
ДІ ДАТ добовий індекс діастолічного артеріального тиску
ДІ САТ добовий індекс систолічного артеріального тиску
ДКМП дилатаційна кардіоміопатія
ДМАТ добове моніторування артеріального тиску
ЕКГ електрокардіограма
ЕС екстрасистола
ЕхоКГ ехокардіографія
ІЕ інфекційний ендокардит
ІЛП індекс лівого передсердя
ІММЛШ індекс маси міокарда лівого шлуночка
ІХС ішемічна хвороба серця
КДІ кінцевий діастолічний індекс
КДР кінцевий систолічний розмір
КСІ кінцевий систолічний розмір
КСР кінцевий систолічний індекс
ЛА легенева артерія
ЛП ліве передсердя
ЛШ лівий шлуночок
МД міксоматозна дегенерація
МК мітральний клапан
ММЛШ маса міокарда лівого шлуночка
МПП міжпередсердна перегородка
МР мітральна регургітація
МСАС малі структурні аномалії серця
НЛШ некомпактний лівий шлуночок
НЦД нейроциркуляторна дистонія
НШЕ надшлуночкові екстрасистоли
ОЗ − ознака зап’ястя
ПМК пролапс мітрального клапана
ПП праве передсердя
ПРШ підвищена розтяжимість шкіри
ПС − плоскостопість
ПТК пролапс тристулкового клапана
ПШ правий шлуночок
Р − ріст
РС раптова смерть
САТ систолічний артеріальний тиск
СДСТ синдром дисплазії сполучної тканини
Сер.Рла середній тиск в легеневій артерії
СІ серцевий індекс
СК − сколіоз
СН серцева недостатність
СРРШ синдром ранньої реполяризації шлуночків
СТ сполучна тканина
ТЗСЛШ товщина задньої стінки лівого шлуночка в діастолу
ТК тристулковий клапан
ТМК трансмітральний кровоток
ТМШП товщина міжшлуночкової перегородки
ТР тристулкова регургітація
УЗД ультразвукова діагностика
УІ ударний індекс
ФВ фракція викиду
ФК функціональний клас
ХМЕКГ холтерівське моніторування електрокардіограми
ЦІ циркадний індекс
ЧСС частота серцевих скорочень
ШЕ шлуночкові екстрасистоли
ШКТ шлунковокишковий тракт
ШРП ДАТ швидкість ранішнього підйому діастолічного артеріального тиску
ШРП САТ швидкість ранішнього підйому систолічного артеріального тиску

ВСТУП

Актуальність теми. Малі структурні аномалії серця (МСАС) це велика гетерогенна група аномалій розвитку серцево-судинної системи, яка характеризується наявністю різноманітних анатомічних та морфологічних відхилень від норми структур серця та магістральних судин [[i], [ii], [iii]].
Малі структурні аномалії серця входять до структури синдрому дисплазії сполучної тканини (СДСТ) одного з найбільш поширених спадкових аутосомно-домінантних захворювань людей молодого та середнього віку. Це захворювання визначають як порушення розвитку сполучної тканини в ембріональному та постнатальному періодах внаслідок генетичних змін фібрилогенезу зовнішньоклітинного матриксу, що призводить до порушення гомеостазу на тканинному, органному та організменному рівнях [[iv], [v], [vi]]. МСАС входять до складу недиференційованої дисплазії сполучної тканини і проявляються у вигляді пролапсу мітрального клапана (ПМК) та інших клапанів серця, аномальних хорд переважно в лівому шлуночку (АХЛШ), ізольованої аортальної регургітації, аневризм легеневої артерії, синусів Вальсальви та міжпередсердної перегородки.
Найбільш поширені кардіальні прояви СДСТ пролапс мітрального клапана та аномальні хорди в порожнинах серця, що як ізольована патологія та в поєднанні складають 93-95% всіх МСАС [[vii], [viii], [ix]]. Трансторакальна ехокардіографія основний метод діагностики МСАС, чутливість та специфічність якого становить 87 та 96% [[x], [xi]].
Останнім часом намітилася чітка тенденція до впорядкування даних щодо термінології, епідеміології, класифікації, діагностики, особливостей перебігу і прогнозу, а також тактики ведення пацієнтів з МСАС. Цей процес обумовлений рядом факторів, які включають: встановлення ультраструктурних змін сполучнотканинних і м’язових компонентів мітрального клапана, підтверджених за допомогою гістологічних досліджень та автопсій; обґрунтування важливості ролі спадкових факторів в розвитку МСАС, зокрема ПМК і АХЛШ; уточнення стереометричних особливостей різних структур МК і вироблення більш чітких критеріїв діагностики ПМК; проведення репрезентативних проспективних досліджень популяційної поширеності МСАС і вироблення на їх основі раціональних профілактичних і лікувальних підходів.
З розвитком ехокардіографічної апаратури значно зросла виявляємість МСАС. Розповсюдженість ПМК в загальній популяції, за даними деяких авторів, становить 1,6-32% [[xii], [xiii], [xiv]]. За даними популяційних досліджень, проведених до 2000 року, ПМК у дітей та підлітків виявляється від 10 до 14% [4], у дорослих в 10-15% [[xv]]. Частота виявлення АХ в популяції за даними автопсії до 16%, а за даними ехокардіографії коливається в діапазоні від 1 до 68% випадків [[xvi], [xvii], [xviii], [xix]]. Це, безумовно, є свідоцтвом різного методологічного підходу до виявлення та трактування отриманих даних. Із введенням в кардіологічну практику трьох- та чотирьохвимірної ехокардіографії частота виявлення малих кардіальних аномалій, за даними деяких авторів, в популяції молодих людей сягає 70% [[xx]].
Проблема МСАС полягає в досить великій кількості звернень за медичною допомогою: пацієнти з ПМК та іншими МСАС становлять 21-30% стаціонарних кардіологічних хворих молодого віку [4], при цьому частота їх звернень за медичною допомогою складає 2-4 рази на рік. Фенотипічні і поліорганні зміни при наявності малих структурних серцевих аномалій супроводжуються дисфункцією вегетативної нервової системи, що визначає різноманітність клінічних симптомів. Прояви вегетативної дисфункції у пацієнтів з ПМК та АХЛШ відзначають у 85-90% дорослих хворих [12, [xxi], [xxii], [xxiii], [xxiv], [xxv]] та у 91% обстежених дітей з синдромом дисплазії сполучної тканини серця [[xxvi], [xxvii]]. Психопатичний (панічний) синдром, який нерідко реєструється у пацієнтів з МСАС і стає причиною звернення до неврологів та психіатрів, характеризується наявністю у пацієнтів, особливо молодого віку, неврастенії, фобічних і афектних розладів (іпохондрії, депресії, істерії, психастенії) [26, [xxviii], [xxix], [xxx]]. Подібні неврологічні порушення, імовірно, пов’язані з надмірною активністю гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи і дизрегуляцією симпатоадреналової системи.
Однак, не дивлячись на досить численні дослідження, присвячені стану вегетативної нервової системи у хворих з МСАС, залишаються до теперішнього часу не з’ясованими варіанти вегетативного дисбалансу при цій патології, можливість його детальної оцінки і взаємозв’язок змін автономної нервової системи (АНС) із ступенем вираженості та прогностично визначальними особливостями МСАС.
На сьогоднішній день думка про безпечність МСАС дещо змінилася. За даними більшості авторів, синдром сполучнотканинної дисплазії і особливо ПМК, як його серцевий маркер, може бути причиною таких ускладнень, як гемодинамічно значуща мітральна регургітація, інфекційний ендокардит, тромбоемболії великого кола кровообігу, розвиток серцевої недостатності та аритмій, які можуть бути причиною раптової смерті (РС) пацієнтів [[xxxi], [xxxii], [xxxiii], [xxxiv], [xxxv], [xxxvi]]. Частота ускладнень МСАС, особливо різних варіантів ПМК, сягає від 3 до 17% [9; [xxxvii]].
Частота виявлення порушень ритму серця при МСАС залежить від методу обстеження (звичайна ЕКГ, добове моніторування, навантажувальні тести) і коливається, за даними різних авторів, від 15 до 100% [8; 22, 35, [xxxviii], [xxxix], [xl], [xli]]. При тривалому проспективному спостереженні відмічено, що частота аритмічної раптової смерті у пацієнтів з ПМК складає 1,0-2,5%. Серед осіб без вираженої мітральної регургітації (МР) щорічно реєструється 1,9 випадків аритмічної РС на 10 000 хворих з ПМК. За наявності важкого ступеню МР вірогідність розвитку аритмічної РС підвищується в 50-100 разів, сягаючи 190 випадків на 10 000 пацієнтів на рік [[xlii], [xliii]].
Екстрасистолічна аритмія, за даними деяких авторів, при АХЛШ зустрічається в 15,8-100% випадків [5, 8, 35, [xliv], [xlv]]. В літературі нами було знайдено поодинокі дані про виникнення мозкових інсультів у молодих пацієнтів з наявністю АХЛШ [[xlvi]].
На даний момент все більше зустрічається повідомлень про поєднання СДСТ із різними захворюваннями серцево-судинної системи, що дозволяє припустити зв’язок між ними. Наприклад, в патогенезі атеросклерозу одне з найважливіших місць належить ураженню сполучної тканини, як компоненту атеросклеротичної бляшки, а також судинної стінки, у тому числі, безпосередньо коронарних судин і процесу тромбогенезу [[xlvii], [xlviii], [xlix]]. Іншим прикладом може бути повідомлення про зв’язок множинних аномальних хорд лівого шлуночка із виникненням ішемічного інсульту у молодих хворих. Наявність АХ автори розглядають як етіологічний та патогенетичний чинник виникнення інсульту у людей 15-40 років [33, 46, [l]]. Часте поєднання малих структу

Список литературы

ВИСНОВКИ
У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової проблеми сучасної кардіології щодо діагностики малих структурних аномалій серця, виявлення предикторів розвитку порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки і серцевого ритму та розроблено підходи до диференційованої терапії на основі стратифікації факторів ризику.
1. Визначено основні структурні особливості клапанно-хордального апарату при пролапсі мітрального клапана, з яких найбільш значущою характеристикою є ступінь міксоматозної дегенерації стулок. Прогностично визначальними особливостями аномальних хорд лівого шлуночка виявилися їх кількість, топіка, товщина та кальциноз. Найбільш несприятливі зміни спостерігалися при поєднанні пролапсу мітрального клапана та аномальних хорд. Наростання ступеню міксоматозної дегенерації мітрального клапана супроводжувалося наростанням частоти та кількості виявлення інших рідко діагностуємих малих аномалій серця.
2. Наростання частоти та кількості фенотипічних ознак синдрому сполучнотканинної дисплазії у пацієнтів з малими структурними аномаліями серця відбувається в послідовності: аномальна хорда лівого шлуночка пролапс мітрального клапана їх поєднання. У пацієнтів з пролапсом мітрального клапана частота виявлення фенотипічних ознак збільшується в міру наростання ступеню міксоматозної дегенерації стулок. Зміна частоти фенотипічних ознак при різних варіантах аномальних хорд дає підставу для побудови фенотипічної протяжності: норма поодинока діагональна, подовжня або верхівкова хорда серединна хорда множинні аномальні хорди лівого шлуночка.
3. У хворих з малими серцевими аномаліями спостерігається вегетативний дисбаланс, який характеризується переважно підвищенням тонусу симпатичної нервової системи. У 94,5% хворих з ознаками гіперсимпатикотонії паралельно реєструється зниження тонусу парасимпатичного відділу автономної нервової системи. Виявлений вегетативний дисбаланс у пацієнтів з малими серцевими аномаліями асоціюється зі ступенем диспластичних змін в організмі в цілому та в серцевих структурах. Найзначніші зміни було зареєстровано у пацієнтів з поєднанням пролапсу мітрального клапана та аномальних хорд, множинними аномальними хордами та пролапсом мітрального клапана з помірним та значним ступенем міксоматозної дегенерації стулок.
4. Динаміка показників добового профілю артеріального тиску у пацієнтів з малими серцевими аномаліями характеризується порушенням варіабельності артеріального тиску, збільшенням швидкості ранішнього підйому та збільшенням індексів часу як систолічного, так і діастолічного тиску, що свідчить про зростання гіпербаричного навантаження на серцево-судинну систему. Найбільший ступінь змін було діагностовано у пацієнтів з поєднанням пролапсу мітрального клапана та аномальних хорд.
5. Міксоматозна дегенерація стулок у пацієнтів з пролапсом мітрального клапана є визначальним критерієм диспластичних змін в серці, який зумовлює вираженість ремоделювання серця з розвитком дилатації його порожнин, зменшенням скоротливої здатності лівого шлуночка та порушенням його діастолічної функції. Ступінь міксоматозної дегенерації стулок тісно корелює з показниками, які визначають прогноз захворювання: ступенем пролабування стулок мітрального клапана (r=0,65, p<0,01), ступенем мітральної регургітації (r=0,61, p<0,01), ступенем аномальної тракції папілярних м’язів (r=0,54, p<0,01), а також з кінцево-діастолічним індексом (r=0,55, p<0,01) та фракцією викиду лівого шлуночка (r=-0,48, p<0,01).
6. Наявність множинних хорд лівого шлуночка асоціюється з відносною дилатацією лівого шлуночка та витонченням його стінок з порушенням як систолічної, так і діастолічної функцій. Поодинокі аномальні хорди менше впливають на структурні параметри серця та не змінюють його систолічну функцію. Потовщені серединні аномальні хорди асоціюються з відносним потовщенням стінки лівого шлуночка і сприяють виникненню його діастолічної дисфункції.
7. Малі структурні аномалії серця у вигляді пролапсу мітрального клапана і аномальних хорд супроводжуються змінами стандартної ЕКГ та показників добового моніторування ЕКГ, які характеризуються наявністю аритмій та змін процесів реполяризації, а також феноменів передзбудження та ранньої реполяризації шлуночків. Інформативним ехокардіографічним чинником ризику виникнення життєво небезпечних аритмій та ішемії міокарда при пролапсі мітрального клапана є наявність та ступінь міксоматозної дегенерації клапанно-хордального апарату та аномальної тракції папілярних м’язів. Зміни ЕКГ при пролапсі мітрального клапана посилюються в міру зростання ступеню міксоматозної дегенерації стулок.
8. Аналіз результатів добового моніторування ЕКГ у пацієнтів з аномальними хордами демонструє їх роль у генезі частої, з епізодами аллоритмій та високих градацій шлуночкової екстрасистолії. Найбільш суттєві шлуночкові порушення ритму частіше асоціюються з множинними аномальними хордами лівого шлуночка. Для стратифікації порушень ритму та змін зубця Т і сегменту ST при наявності аномальних хорд лівого шлуночка за зростанням ступеню важкості порушень відтворено наступну послідовність: норма верхівкова діагональна та поздовжня серединна множинні аномальні хорди лівого шлуночка. У виникненні аритмій та ішемії певну роль відіграють потовщення та кальциноз аномальних хорд.
9. У пацієнтів з малими структурними серцевими аномаліями можна виділити дві групи симптомів: ті, що сприяють їх діагностиці і ті, що визначають прогноз захворювання. До симптомів, які мають передбачальну цінність відносно можливої наявності малих структурних серцевих аномалій, відносяться антропо-фенотипічні маркери, з яких найбільше значення мають деформація грудної клітки, гіпермобільність суглобів, підвищена розтяжимість шкіри, високий зріст пацієнтів (≥186 см), симптом великого пальця, причому чутливість і специфічність антропо-фенотипічних симптомів збільшуються при використанні поєднань трьох і, особливо, чотирьох з вказаних ознак.
10. Проведена стратифікація факторів ризику показала, що найбільшою цінністю в прогнозуванні структурно-функціональних порушень і важкості аритмій має наявність і ступінь міксоматозної дегенерації стулок та множинний характер аномальних хорд. У прогнозуванні ремоделювання лівого шлуночка найбільшу цінність має ступінь мітральної регургітації (ІІ-ІІІ ст.), аритмій ступінь аномальної тракції папілярних м’язів (ІІ-ІІІ ст.), зменшення циркадного добового індексу ЧСС (≤1,26ум.од.) та кальциноз клапанно-хордального апарату. Спільними предикторами розвитку порушень як гемодинаміки, так і аритмій виявилися ЧСС (≥85 уд./хв.) як спокою, так і середньодобова, збільшення дисперсії інтервалу Q-T (≥44 мс), серединна локалізація АХЛШ, варіабельність систолічного артеріального тиску (≥12 мм рт. ст.) і швидкість його ранішнього підйому (≥ 8 мм рт. ст./ год.), збільшення співвідношення LF/HF (≥2,3 ум. од.).
11. Множинні АХЛШ в поєднанні з фенотипічними та клініко-інструментальними ознаками СДСТ можна розглядати як критерій диференціальної діагностики між НЛШ і ДКМП у молодих пацієнтів зі збільшеним та функціонально слабким лівим шлуночком. Наявність множинних АХЛШ при збереженій функції ЛШ слід розглядати як прогностичний критерій можливого розвитку структурно-функціональних змін міокарда, в першу чергу, його дилатації, тому виявлення множинних АХЛШ визначає необхідність динамічного клінічного та ехокардіографічного спостереження.
12. Спорідненість змін структури та функцій міокарда у пацієнтів з множинними аномальними хордами на фоні синдрому дисплазії сполучної тканини та у пацієнтів з некомпактним лівим шлуночком дають підставу розцінювати ці захворювання як єдиний патологічний процес в серцевому м’язі та в сполучнотканинних структурах серця, який має різні ступені вираженості: від мінімальної при ізольованих множинних хордах, до фатальної при некомпактному лівому шлуночку. Множинні аномальні хорди займають проміжне місце, з одного боку − як критерій некомпактного лівого шлуночка, з іншого − як мала структурна серцева аномалія. Важливість раннього встановлення діагнозу некомпактного лівого шлуночка визначається необхідністю своєчасного симптоматичного лікування через прогресуючий характер та несприятливий прогноз.
13. У пацієнтів з малими структурними серцевими аномаліями довготривала монотерапія β-адреноблокатором бісопрололом зменшує ступінь гіперсимпатикотонії та аритмогенність малих аномалій серця, позитивно впливає на процеси ремоделювання серця та його функції. Додавання до бісопрололу метаболічного кардіоцитопротектора ритмокору призвело до більш істотного позитивного впливу як на вегетативний баланс за рахунок збільшення тонусу парасимпатичної нервової системи, так і на показники структурно-функціонального стану міокарда, в тому числі, на аномальну тракцію папілярних м’язів. У пацієнтів з малими структурними серцевими аномаліями з порушенням серцевого ритму на фоні переважання парасимпатичної активності ефективним було використання етацизина.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. За наявності у пацієнтів молодого віку фенотипічних ознак дисплазії сполучної тканини, особливо поєднання таких чотирьох ознак як деформація грудної клітки, гіпермобільність суглобів або ознака великого пальця, зріст ≥186см та підвищена розтяжимість шкіри, рекомендується направлення пацієнта на ехокардіографічне обстеження через вірогідність наявності малих структурних аномалій серця.
2. Для визначення тактики спостереження, профілактики та лікування пацієнтів з малими структурними аномаліями при виявленні пролапсу мітрального клапана в першу чергу необхідно визначити наявність та ступінь міксоматозної дегенерації стулок, при виявленні аномальних хорд їх кількість та топіку, а також наявність потовщення та кальцинозу в структурі хорди.
3. У молодих пацієнтів з дилатацією та зниженим викидом лівого шлуночка слід визначитися щодо наявності множинних аномальних хорд лівого шлуночка та інших ознак сполучнотканинної дисплазії для проведення диференціальної діагностики між дилатаційною кардіоміопатією та некомпактним лівим шлуночком.
4. Тактику ведення пацієнтів з малими серцевими аномаліями слід визначати на підставі стратифікації ризику серцевих ускладнень. До найбільш важливих факторів ризику відносяться: міксоматозна дегенерація стулок мітрального клапана ІІ-ІІІ ступеню, аномальна тракція папілярних м’язів ІІ-ІІІ ступеню, мітральна регургітація ІІ-ІІІ ступеню, множинний характер аномальних хорд лівого шлуночка, серединна локалізація аномальної хорди, дисперсія інтервалу Q-T≥44мс, середньодобова ЧСС ≥85 уд./ хв, величина співвідношення LF/HF≥2,3ум.од., констеляція фенотипічних ознак (деформація грудної клітки + гіпотрофія м’язів + зріст≥ 186см).
5. Для оцінки сумарного ризику виникнення ускладнень у пацієнтів з малими структурними серцевими аномаліями доцільно використовувати прогностичну бальну шкалу, яка дозволяє визначити характер перебігу захворювання (стабільний чи прогресуючий протягом найближчих трьох років). Згідно з даною шкалою пацієнтів розподіляють на групи з малим, середнім та високим ризиком, що обумовлює диференційований підхід до тактики спостереження та лікування пацієнтів різних груп.

6. При призначенні медикаментозної терапії рекомендується визначати ступінь ризику ускладнень та характер вегетативного дисбалансу. При помірному ступені ризику доцільним є використання β-адреноблокатора бісопрололу у вигляді монотерапії при аритміях на фоні гіперсимпатикотонії та у комбінації з кардіоцитопротектором ритмокором при наявності структурно-функціональних порушень міокарда, а також етацизину при порушеннях серцевого ритму на фоні брадикардії та парасимпатикотонії.