ГОСТРИЙ ІНФАРКТ МІОКАРДА У ХВОРИХ ПОХИЛОГО ТА СТАРЕЧОГО ВІКУ: КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ, ГЕМОКОАГУЛЯЦІЙНІ, ЕНДОТЕЛІАЛЬНІ, ПРОЗАПАЛЬНІ ПОРУШЕННЯ ТА ЇХ КОРЕКЦІЯ

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені О.О.Богомольця

БАТУШКІН ВАЛЕРІЙ ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК:616.151.5.616.13-072:[616.12-009.72-
039.37+616.127-005.8]-036.11-3708-053.9

ГОСТРИЙ ІНФАРКТ МІОКАРДА У ХВОРИХ ПОХИЛОГО
ТА СТАРЕЧОГО ВІКУ: КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ, ГЕМОКОАГУЛЯЦІЙНІ, ЕНДОТЕЛІАЛЬНІ, ПРОЗАПАЛЬНІ ПОРУШЕННЯ ТА ЇХ КОРЕКЦІЯ

14.01.11-кардіологія
Дисертація на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Науковий консультант
Зав. кафедрою пропедевтики
внутрішньої медицини №1
Національного медичного університету
імені О.О. Богомольця,
чл.- кор. АМН України,
д.мед.н., профессор В.З.Нетяженко

Київ - 2009

ЗМІСТ

СПИСОК СКОРОЧЕНЬ 7
ВВЕДЕННЯ 9
РОЗДІЛ 1. Сучасні уявлення про порушення гемоваскулярного
гомеостазу у хворих на гострий інфаркт міокарда похилого та
старечого віку та їх вплив на перебіг захворювання (огляд
літератури) 23
1.1. Стан надання кваліфікованої кардіологічної допомоги
хворим на ГІМ похилого та старечого віку у світі та Україні. 23
1.2. Принципи формування факторів прогнозу несприятливо-
го перебігу ГІМ у пацієнтів похилого та старечого віку. 27
1.3. Діагностичні фактори прогнозу, та стратифікація хворих
за групами ризику. 31
1.4. Вікові зміни та особливості порушення судинно-тромбо-
цитарних та гемокоагуляційних взаємодій у хворих на ГІМ
похилого та старечого віку та їх значення для прогнозу. 34
1.5. Корекція факторів ризику та покращання прогнозу за
допомогою медикаментозної терапії. 59
1.5.1.Реперфузійна терапія. 60
1.5.2.Вплив різних режимів медикаментозної терапії на
прогноз у хворих на ГІМ похилого та старечого віку. 67
РОЗДІЛ 2. Клінічна характеристика та методи дослідження. 88
2.1.Клінічна характеристика. 88
2.2 Методи дослідження. 94
РОЗДІЛ 3. Клінічні особливості несприятливого перебігу
ГІМ в похилому та старечому віці. 100
3.1. Клініко-анамнестичні детермінанти раннього та від-
даленого прогнозів ускладненого перебігу ГІМ 105
3.2. Особливості несприятливого перебігу ГІМ у жінок
похилого віку. 109
3.3. Особливості перебігу ГІМ із зубцем Q та без зубця Q
у хворих похилого та старечого віку та вплив локалізації
на розвиток ускладнень. 113
3.4. Значення розвитку гострої та хронічної серцевої
недостатності для прогнозу перебігу ГІМ у хворих похилого
та старечого віку. 118
3.5. Прогностичне значення порушень серцевого ритму та
провідності як факторів несприятливого перебігу ГІМ у
хворих похилого та старечого віку. 121
РОЗДІЛ 4. Порушення функції ендотелію у хворих похило-
го та старечого віку та їх вплив на короткотривалий і
віддалений прогнози несприятливого перебігу ГІМ. 128
РОЗДІЛ 5. Особливості змін тромбоцитарного гемостазу
У хворих похилого та старечого віку та їх роль у неспри-
ятливому перебізі ГІМ. 138
РОЗДІЛ 6. Порушення гемокоагуляційного гемостазу у
хворих похилого та старечого віку та їх вплив на
прогноз несприятливого перебігу ГІМ. 150
РОЗДІЛ 7. Зміни клініко - біохімічних показників систем-
ної запальної відповіді, цитокінів та маркерів ушкоджен-
ня міокарда при ГІМ в похилому та старечому віці. 165
7. 1. Аналіз змін прозапальних цитокінів та маркерів
системної запальної відповіді в гострому періоді інфаркт-
ту міокарда у хворих похилого та старечого віку. 165
7.2. Клініко - біохімічні показники системної запальної
відповіді та маркери ушкодження міокарда у хворих
похилого та старечого віку та їх вплив на прогноз. 169
РОЗДІЛ 8. Вікові особливості перебігу післяінфарктної
серцевої недостатності за динамікою показників ендо-
теліальної дисфункції та системного запалення у хворих
похилого віку. 180
8.1. Роль порушення функції ендотелію в прогресуванні
серцевої недостатності внаслідок післяінфарктної дилятації
лівого шлуночка в похилому віці. 181
8.2. Високі рівні інтерлейкінів ІЛ-1ß, ІЛ-6, фактору росту
ТНФ-α та несприятливий перебіг післяінфарктного ремоделювання лівого шлуночка у хворих похилого віку. 186
РОЗДІЛ 9. Значення фібринолітичної терапії у відновленні
коагуляційно-тромбоцитарних та ендотеліальних взаємодій
гомеостазу у хворих похилого віку. 197
РОЗДІЛ 10. Оцінка впливу різних режимів антикоагулянт-
ної терапії на повноту та швидкість ендотеліальних та
коагуляційно-тромбоцитарних змін гомеостазу у хворих на
ГІМ похилого та старечого віку. 229
РОЗДІЛ 11. Роль судинно-тромбоцитарного, гемокоагуля-
ційного, протизапального клопідогрелю у покращенні
перебігу ГІМ в похилому та старечому віці. 251
РОЗДІЛ 12. Вплив раннього призначення інгібіторів АПФ
різних генерацій на швидкість відновлення функції
ендотелію, антикоагулянтного, фібринолітичного та анти-
тромбоцитарного потенціалу гемостазу у хворих на ГІМ у
похилому віці. 277
ЗАКЛЮЧЕННЯ 297
ВИСНОВКИ 330
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 333
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ 335
ДОДАТОК 379

СПИСОК СКОРОЧЕНЬ

АГ -артеріальна гіпертензія
АДФ -аденозін-діфосфат
АП -антиплазмін
АТ -артеріальний тиск
АТІІІ -антітромбін ІІІ
БЛНПГ -блокада лівої ніжки п.Гіса
ВР -відносний ризик
ВШ -відношення шансів
ГІМ -гострий інфаркт міокарда
ГКС -гострий коронарний синдром
ГЛШН -гостра лівошлуночкова недостатність
ДІ -довірчий інтервал
ІАПФ -інгібітор ангіотензин-перетворюючого ферменту
ІЛ-1ß -інтерлейкін 1ß
ІЛ-6 -інтерлейкін 6
ІР -індекс реактивності судин
ІХС -ішемічна хвороба серця
КДІ -кінцево-діастолічний індекс
КДО -кінцево-діастолічний об’єм
КСІ -кінцево-систолічний індекс
КСО -кінцево-систолічний об’єм
КФК -креатін-фосфокіназа
ЛШ -лівий шлуночок
ММЛШ -маса міокарда лівого шлуночка
НК -недостатність кровообігу
НМГ -низькомолекулярний гепарин
НС -нестабільна стенокардія
НФГ -нефракційований гепарин
СН -серцева недостатність
С-РП -С-реактивний протеїн
ПБПНПГ -повна блокада правої ніжки п.Гіса
ПІК -післяінфарктний кардіосклероз
ПІС -післяінфарктна стенокардія
ПОШК -приріст об’ємної швидкості кровотоку
ПС -протеїн С
ТНФ-α -тумор-некротичний фактор α
ТПГ -толерантність плазми до гепарину
ТЧ -тромбіновий час
ФАЕП -фібринолітична активність еуглобуліну плазми
ФВ -фракція викиду
ФН -фібриноген
ФП -фібриляція передсердь
ФШ -фібриляція шлуночків
ХІХС -хронічна ішемічна хвороба серця
ХС-ЛПВЩ-холестерин-ліпопротеїди високої щільності
ХВ-ЛПНЩ-холестерин-ліпопротеїди низької щільності
ХСН -хронічна серцева недостатність
ЧАТЧ -частково активований тромбопластиновий час
ЧЗ -час згортання крові
ЧРП -час рекальцифікації плазми
ЦД -цукровий діабет
ШТ -шлуночкова тахікардія

ВВЕДЕННЯ

Актуальність теми

Активна розробка та впровадження сучасних алгоритмів лікування хворих на гострий інфаркт міокарда (ГІМ) впродовж останніх десяти років суттєво вплинула на зниження смертності, зменшення частоти інфарктів та післяінфарктної серцевої недостатності, скорочення термінів госпіталізації (Management of ACS: Acute coronary syndromes without persistent ST-segment elevation. 2006; ЕSC Guidelines for the management of pts with ST-elevation myocardial infarction. 2008).
Загальна кількість фатальних та нефатальних ГІМ впродовж 1985-2006 років в країнах Європи скоротилася. Так, в Німеччині їх зменшення становило 24% серед чоловіків та 22% серед жінок [1, 2].Однак, прогноз перебігу ГІМ, за думкою провідних кардіологів, покращився незначно [3 - 7]. Було визначено, що 35% всіх смертей, внаслідок ГІМ, припадає на перший день захворювання, кожну третю смерть серед чоловіків та четверту серед жінок можна було б попередити [8-10].
За період з 1995 по 2007 роки, поширеність та захворюваність на ІХС в Україні збільшилась в 2 рази, в тому числі, ГІМ - на 8,9% та 20%. У всіх вікових групах рівень смертності внаслідок серцево-судинної патології серед населення України значно перевищує західноєвропейські показники, а в працездатному віці у 10 разів такий у Франції.
Необхідно підкреслити, що середній вік хворих на ГІМ в світі, значно збільшився. Серед випадків ГІМ, що були зареєстровані в 2006 році в країнах Центральної Європи, дві третини чоловіків та одна третина жінок мали вік 75 років та більше. У зв’язку з цим, майже 90% хворих на ГІМ мають більше 4 несприятливих факторів ризику гострих коронарних подій (British Heart Foundation. Coronary Heart Disease Statistics Database. London, 2007).
Госпітальна летальність внаслідок ГІМ, серед осіб старечого віку в Україні, в 3 рази, а кількість повторних інфарктів (ре-інфарктів) - в 1,7 разів вище ніж в загальній популяції хворих на ГІМ [11-18]. Протягом року після перенесеного інфаркту міокарда помирає кожний п’ятий хворий (10125 осіб з 49142 - в 2007 році). Частота післяінфарктної стенокардії у осіб похилого віку, які перенесли ГІМ, становить більше 60%, а ознаки хронічної серцевої недостатності визначаються майже у 80% хворих [2, 6, 19]. Широка розповсюдженість ГІМ серед осіб похилого та старечого віку, обмежена діагностика, пізня госпіталізація, високий рівень ускладнень та летальних наслідків, зумовлюють важливість подальшого вивчення механізмів патогенезу та пошук нових схем індивідуальної терапії ГІМ в осіб старших вікових груп.
Серед основних детермінант, що беруть участь в патогенезі ГІМ, найбільш важливим є зв’язок пошкодження нестабільної атеросклеротичної бляшки з активацією тромбоцитів, каскадом згортання крові, прозапальних цитокінів та комплементу на фоні вираженої ендотеліальної дисфункції [20-23]. Проведені чисельні багатоцентрові клінічні дослідження з впливу медикаментозної терапії на перебіг та прогноз ГІМ, показали широку варіабельність ефективності лікування в залежності від віку хворих. Активне використання фібринолітиків (ASSENT-4 PCI 2004) при ГІМ, антикоагулянтів та антитромбоцитарних засобів ( ExTRACT-TIMI 25 2005, OASIS 5 та 6 2006, COMMIT 2006, CRUSADE 2007), інгібіторів АПФ (НОРЕ 2004, РREAMI 2006) підкреслило істотні обмеження їх широкого використання у хворих на ГІМ в похилому та старечому віці. Стандартне використання ендоваскулярних втручань в гострому періоді ІМ (GUSTO II-B 2004, OPUS-TIMI 16 2005) показало недостатній успіх в осіб старше 80 років [8, 11, 19, 23-26].
На сучасний момент визначено, що незалежно від використання в лікуванні ГІМ, комбінованої антитромботичної терапії, яка включає гепарин, аспірин, інгібітор глікопротеїнових рецепторів ІІв/ІІІа, у значної кількості хворих зберігаються порушення коагуляції в периферійній крові та внутрішньокоронарний стаз, що може призводити до підвищеного ризику розвитку несприятливих ускладнень [15, 17, 24, 27-30]. Навіть, при використанні сучасної терапії у 23-31% хворих відносно молодого віку, які вже перенесли ГІМ протягом наступних 6 років виникає гострий тромбоз в тому ж самому коронарному басейні [32, 33].
Опубліковані раніше дані про важливе значення змін індукованої агрегації тромбоцитів у патогенезі ГІМ свідчать про перспективність вивчення тромбоцитарно-плазмових взаємодій сучасних антитромботичних, антикоагулянтних та ендотеліальних препаратів у хворих похилого віку. Однак, ці дослідження носять поодинокий та суперечний характер. Практично відсутня інформація про роль порушень функції ендотелію у хворих на ГІМ похилого віку та її вплив на тромбоцитарно-плазмові взаємодії при несприятливому перебізі ГІМ. Провідні кардіологи зазначають вікові відмінності гемокоагуляційного та тромбоцитарного гемостазу [12, 14, 16, 22, 30, 32]. Так, в осіб похилого віку, які мають хронічну ІХС визначаються зміни гемоваскулярного гемостазу з порушенням вазомоторної, антитромбоцитарної, антикоагулянтної та фібринолітичної активності ендотелію. Дестабілізація гемоваскулярного гомеостазу при старінні також може бути пов’язана з активацією вільнорадикального окислення та локальних запальних реакцій [33-36].
Отже, вірне розуміння вказаних процесів допоможе формуванню адекватних підходів до лікування ГІМ в осіб похилого віку. З цих позицій, найбільш важливим, на наш погляд, є вивчення значущості основних патогенетичних факторів у специфічності клінічного перебігу ГІМ в похилому та старечому віці.
Об’єктивний аналіз ефективності сучасних антикоагулянтних, антитромбоцитарних та судинноактивних препаратів можливий тільки на основі комплексної оцінки клініко-гемодінамічних, тромбоцитарно-плазменних та нейрогуморальних показників гомеостазу. Їх обробка дозволить розвинути уяву про патофізіологічні механізми несприятливого перебігу інфаркту, показати найбільш ефективні та безпечні схеми сучасної терапії ГІМ у хворих похилого віку.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота затверджена Проблемною комісією «Кардіологія і ревматологія» МОЗ та АМН України (протокол засідання №250 від 25.11.2004р.) і є фрагментом планових науково-дослідних робіт кафедри пропедевтики внутрішньої медицини №1 Національного медичного університету імені О.О.Богомольця «Особливості змін гемокоагуляційного гемостазу у хворих з різними формами гострих коронарних синдромів у процесі антитромботичного лікування» 2003-2005 р. (державний реєстраційний №0102U000782), «Особливості перебігу ішемічної хвороби серця у різних категорій хворих» 2006-2008 р. (державний реєстраційний №0105U006878), а здобувач співвиконавцем.

Мета дослідження.

На основі вивчення порушень коагуляційно-тромбоцитарного гемостазу, функції ендотелію та змін прозапальних показників встановити патофізіологічні механізми несприятливого перебігу ГІМ в похилому та старечому віці для оптимізації діагностики та лікування.

Завдання дослідження:

1. Дослідити патофізіологічні особливості регуляції коагуляційного гемостазу та функції ендотелію при ГІМ у хворих віком 65-74 роки та старше 74 років на основі вивчення тромбоцитарно-плазмової рівноваги та факторів запалення.
2. Визначити вплив тривалого порушення коагуляційно-тромбоцитарного гемостазу та ендотеліальної дисфункції на розвиток ускладнень ГІМ в похилому та старечому віці.
3. Висвітити основні фактори патогенезу, що погіршують відновлення функції ендотелію в похилому та старечому віці.
4. З’ясувати особливості порушень гемокоагуляційного гемостазу та змін фібринолітичної системи при різних варіантах несприятливого перебігу ГІМ у хворих старше 74 років.
5. На основі комплексної оцінки порушення гемокоагуляційного потенціалу та факторів запалення з’ясувати найбільш інформативні клініко-біохімічні показники для визначення раннього (одномісячного) та віддаленого (однорічного) прогнозів несприятливого перебігу ГІМ в похилому та старечому віці.
6. Оцінити вплив системного запального процесу на розвиток ускладнень ГІМ, динаміку процесів післяінфарктного ремоделювання та прогресування хронічної серцевої недостатності у хворих в похилому та старечому віці.
7. Визначити особливості впливу сучасних антикоагулянтних, анти-тромбоцитарних та судинноактивних препаратів на патофізіологічні процеси розвитку ускладнень ГІМ в групах хворих віком 65-74 роки та старше 74 років.
8. Дослідити послідовність відновлення взаємозв’язків поміж порушеною функцією ендотелію та тромбоцитарними факторами гемостазу внаслідок розробленої терапії у хворих на ГІМ похилого віку та старечого віку.

Об’єкт дослідження: гострий інфаркт міокарда.

Предмет дослідження: функціональний стан ендотелію, коагуляційно-тромбоцитарні компоненти гемостазу та виразність запальної відповіді в розвиткові несприятливого перебігу хвороби та реалізація ефективності лікування ГІМ у хворих похилого та старечого віку в процесі однорічного терміну спостереження.
Методи дослідження.
Загальноклінічні, інструментальні (ЕКГ, моніторинг ЕКГ та АТ, динамічна двомірна ехокардіографія, тести з дозованим фізичним навантаженням).
Оцінка функціонального стану ендотелію шляхом вивчення судиннорухальної функції за допомогою лазерної доплерівської флоуметрії з проведенням тесту реактивної гіперемії.
Оцінка функціонального стану тромбоци

Список литературы

ВИСНОВКИ

В роботі представлено теоретичне обгрунтування та практичне вирішення наукової проблеми пов’язаної з визначенням патофізіологічних механізмів несприятливого перебігу ГІМ у хворих похилого та старечого віку на основі комплексної оцінки порушення коагуляційно тромбоцитарного гемостазу, функції ендотелію, активації системного запалення.
1. Показано, що у хворих на ГІМ віком 6574 роки та старше 74 років патофізіологічні особливості порушення регуляції коагуляційного гемостазу та функції ендотелію характеризуються більшими, ніж у хворих віком до 65 років, рівнями спонтанної та індукованої агрегації тромбоцитів, прокоагулянтного потенціалу плазми та значними змінами судиннорухової активності ендотелію.
2. Встановлено, що в похилому та старечому віці порушення коагуляційно-тромбоцитарного гемостазу приводить до істотного погіршення перебігу післяінфарктного періоду: відносний ризик виникнення серцево-судинної смерті у віці 6574 років (в порівнянні до групи хворих віком до 65 років) зростає в 2,5 рази ВР 2,45; 95%ДІ 1,354,44; р< 0,003, у віці старше 74 років майже в 4 рази ВР 3,97; 95%ДІ 2,326,93; р<0,001, серцево-судинної смерті або повторного інфаркту чи інсульту в 2,1 рази ВР 2,04; 95%ДІ 1,442,91; р<0,001 та в 2,8 рази ВР 2,77; 95%ДІ 2,02-3,82; р<0,001 відповідно.
3. Тривала ендотеліальна дисфункція у хворих на ГІМ віком 6574 роки супроводжується значними порушеннями тромбоцитарного гемостазу та асоціюється із збільшенням шансів розвитку повторних ішемічних подій смерть, повторний інфаркт або інсульт в 3,4 рази протягом року з моменту інфаркту міокарда ВШ 3,4; 95%ДІ 1,6407,036; р<0,007.
4. Основними факторами погіршення функції ендотелію у хворих похилого та старечого віку в порівнянні з хворими віком до 65 років, необхідно вважати передуючу інфаркту недостатність кровообігу (р<0,001), супутні цукровий діабет (р<0,001) та артеріальну гіпертензію (р<0,003), жіночу стать (р=0,05). Відносний ризик виникнення ендотеліальної дисфункції у жінок з ГІМ віком старше 74 років в 3,7 рази вищий ніж в групі віком 6574 роки ВР 3,7; 95%ДІ 1,7038,137; р<0,003. Розвиток ендотеліальної дисфункції у жінок старечого віку достовірно зростав при збільшенні віку (р=0,03), присутності супутнього ЦД (р<0,05), тютюнопалінні (р=0,07).
5. Несприятливий перебіг ГІМ у хворих старше 74 років має характерні гемокоагуляційні особливості, що пов’язані не тільки з надмірною активацією прокоагулянтних факторів та змінами системи фібринолізу, а й значними порушеннями в системі антитромбін ІІІ протеїнС. У 26,1% хворих старечого віку, у яких активність протеїну С не перевищувала 50%, частота розвитку композитної кінцевої точки смерть+реінфаркт+інсульт зростала в 3,6 рази ВШ 3.58; 95%ДІ 1,827,11; р<0,001.
6. На основі комплексної оцінки клініко-біохімічних показників були з’ясовані найбільш інформативні для визначення раннього (одномісячного) та віддаленого (однорічного) несприятливого прогнозу перебігу ГІМ в похилому та старечому віці: ініціальний лейкоцитоз, підвищений рівень С-РП, тропоніну І та гіперфібриногенемія. Одночасне підвищення значень трьох лабораторних показників кількості лейкоцитів, фібриногену та С-РП, або двох маркерів- тропоніну І та С-РП можна вважати потужними предикторами розвитку повторного інфаркту, інсульту або смерті в осіб похилого віку протягом першого місяця ВШ 3,76 (95% ДІ 1,429,88) р<0,006, чутливість 67,3%, специфічність 94,7%, позитивна прогностична цінність 82,8%, негативна прогностична цінність 43,9%) та протягом першого року ВШ 2,36 95%ДІ 1,214,59; р<0,01 (чутливість 62,7%, специфічність 86,0%, позитивна прогностична цінність 78,7%, негативна прогностична цінність 39,0%) відповідно.
7. При ГІМ з летальним наслідком у хворих віком 6574 роки визначався високий вміст ІЛ-6 в першу добу ГІМ, що асоціювався із зростанням прокоагулянтного потенціалу крові ЧАТЧ менше 27 с та фібриногену більше 4 г/л.
8. У хворих на значну післяінфарктну ділятацію порожнини лівого шлуночка (КДО>200 мл) визначалося більш повільне відновлення показників функції ендотелію. Підвищення рівня ТНФ-α в одномісячний термін більше ніж на 46,0% від вихідного приводить до зменшення рівнів ПОШК на 25,6% або ІР на 32,4%, що є несприятливими маркерами розвитку хронічної серцевої недостатності ВР 1,77; 95%ДІ 1,272,43; р<0,001.
9. Підвищений рівень С-РП та гіперфібриногенемія після ФЛТ визначалися у 14,3% хворих похилого та старечого віку, що можуть служити маркерами збільшення відносного ризику реінфарктів в 5,3 рази ВР 5,3; 95%ДІ 1,1924,0; р<0,03 та ішемічних інсультів в 6,8 разів ВР 6,82; 95%ДІ 1,8924,9; р<0,002 в одномісячний термін спостереження.
10. Визначено, що більш швидке відновлення активності фібринолітичної системи із зростанням рівню протеїну С виникає при застосуванні еноксапарину або фондапаринуксу після ФЛТ, що дозволяє зменшити частоту летальних виходів на 49,1% (р<0,05), рецидивів інфаркту на 41,2% (р=0,08), розвитку тяжкої серцевої недостатності у 33,4% хворих на ГІМ віком старше 65 років.
11. У хворих на ГІМ старечого віку визначалася більша частота резистентності тромбоцитів до клопідогрелю: пригнічення АДФ-індуктованої агрегації тромбоцитів на 30% та більше відмічалося у 62,7% хворих старше 74 років, які приймали клопідогрель в порівнянні з 82,1% хворих віком до 65 років (р<0,01), що приводило до збільшення відносного ризику ранніх ішемічних подій в 3 рази ВР 4,15; 95%ДІ 1,5511,54; р<0,003.
12. Протизапальний, ендотелійкоректуючий та антитромбоцитарний ефекти периндоприлу у хворих на ГІМ похилого та старечого віку були більш вираженими ніж лізіноприлу, що дозволило знизити відносний ризик несприятливих подій протягом року, в порівнянні з каптоприлом на 41,6% ВШ 0,58; 95%ДІ 0,4120,88; р<0,05.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для оцінки прогнозу несприятливого перебігу ГІМ у хворих похилого та старечого віку в число діагностичних заходів повинно входити дослідження стану системи гемовакулярного гомеостазу з визначенням показників ендотеліальної дисфункції, порушеннь тромбоцитарно-коагуляційного гемостазу та ступеню активності системного запалення.
2. Одночасне підвищення значень- кількості лейкоцитів (більше 13,1·109), фібриногену (більше 4,0 г/л) та С-РП (більше 11мг/л), можна вважати надійними та високочутливими предикторами розвитку повторного ГІМ, інсульту або смерті у хворих в похилому віці протягом першого місяця інфаркту (р<0,001), підвищення двох показників тропоніну І (більше 1,0 nг/мл) та С-РП (більше 11 мг/л) в першу добу ГІМ, вказують на високий ризик серцево-судинної смерті або повторного ГІМ в однорічний термін (р<0,01). Високий вміст ІЛ-6, ТНФα в сироватці крові в першу добу ГІМ, має високе предиктивне значення несприятливого перебігу хвороби в похилому віці в одномісячний та однорічний терміни дослідження.
3. З огляду стратифікації ризику кардіоваскулярних ускладнень у хворих на ГІМ похилого та старечого віку, визначення специфічних змін гемоваскулярного гомеостазу які характеризуються підвищенням рівнів спонтанної та індукованої агрегації тромбоцитів, зростом прокоагулянтного потенціалу плазми, порушеннями судиннорухової здатності ендотелію надасть можливість об’єктивної оцінки патофізіологічних механізмів розвитку ускладнень ГІМ в похилому та старечому віці.
4. Визначені порушення судиннорухової функції ендотелію у вигляді зменшення ПОШК та ІР під час флоуметрії, які асоціюються з підвищеними рівнями агрегації тромбоцитів можуть прогнозувати збільшення відносної частоти випадків смерть, повторний інфаркт або інсульт у хворих на ГІМ похилого та старечого віку в однорічний термін.
5. Високе значення ТНФ-α у хворих на ГІМ ускладненим значною післяінфарктною ділятацією порожнини лівого шлуночка асоціюється з тривалим пригніченням ендотеліальної функції, що веде до розвитку хронічної серцевої недостатності.
6. У хворих на ГІМ старше 74 років при дослідженні порушень коагуляційної ланки системи гемостазу необхідно визначати вміст інгібіторів тромбіну -антитромбіну ІІІ та протеїну С, зменшення яких може свідчити про високий ризик несприятливого перебігу ГІМ протягом першого місяця з моменту інфаркту міокарда.
7. Підвищений рівень С-РП та гіперфібриногенемія після ФЛТ можуть служити маркерами збільшення відносного ризику реінфарктів та ішемічних інсультів в одномісячний термін спостереження.
8. З метою скорішого відновлення антикоагулянтного резерву крові, хворим на ГІМ похилого та старечого віку, виходячи з критеріїв користь/безпека, рекомендовано призначення фондапарінуксу в дозі 0,25 мг на добу.
9. Моніторинг пригнічення АДФ-залежної агрегації тромбоцитів дозволить своєчасно діагностувати резистентність до терапії клопідогрелем, яка визначається у 37,3% хворих старечого віку.
10. Ефективне відновлення систолічної функції лівого шлуночка та зниження ризику прогресування серцевої недостатності у хворих на ГІМ похилого та старечого віку досягається шляхом раннього призначення ІАПФ останньої генерації периндоприлу За рахунок більш вираженого протизапального, ендотелійкоректуючого та антитромбоцитарного ефекту периндоприлу можливе зниження частоти досягнення сукупної кінцевої точки (смерть+реінфаркт+ інсульт) в однорічний термін з моменту ГІМ.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1.Стан надання медичної допомоги хворим з серцево-судинними і судинно-мозковими захворюваннями та їх попередження. Рішення Колегії Головного управління охорони здоров’я та медичного забезпечення м.Київа від 26.09.2007, протокол №5, 8 с.
2.Коваленко В.М., Корнацький В.М., Дорогой А.П. Стан серцево-судинної патології та шляхи його покращання в Україні // Методичний посібник Інституту кардіології ім. М.Д.Стражеска Академії медичних наук України.- Київ. - 2006. - 45с.
3.LwelH.,MeisingerC.Epidemiology and demographic evolution exemplified for cardiovascular diseases in Germany// Med Klin (Munich). 2006; 101(10):804-11.
4.ACC/AHA Guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction-Executive summary//JACC.-2007.- Vol.44.- p.671-719.
5.Alpert JS, Thygesen K, Antman E, Bassand JP. Myocardial infarction redefined—a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction// J Am Coll Cardiol., 2007; 36:959969.
6.Коваленко В.М., Корнацький В.М. Хвороби системи кровообігу і стан здоров'я населення України // Статистичний довідник Інституту кардіології ім. М.Д.Стражеска Академії медичних наук України.- Київ. - 2008. - 33с.
7.Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction—executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 1999 guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction).// J Am Coll Cardiol., 2004; 44:671719.
8.Bertrand ME, Simoons ML, Fox KA. et al. Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. The Task Force on the management of acute coronary syndromes of theEuropean Society of Cardiology// Eur Heart J., 2002; 23:18091840.
9.Braunwald E, Antman EM, Beasley JW et al.. ACC/AHA guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction—2002: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients with Unstable Angina).// Circulation, 2002; 106: 18931900.
10. Bodi V., Sanchis J., Llacer A. et al. Multimarker risk strategy for predicting 1-month and 1-year major events in non-ST-elevation acute coronary syn-dromes //Am.Heart J., 2005; 149:268-274.
11.Chockalingam A, Balaguer-Vintro I, Achutti A. et al. The World Heart Federation's white book: impending global pandemic of cardiovascular diseases: challenges and opportunities for the prevention and control of cardiovascular diseases in developing countries and economies in transition. Can J Cardiol (2000) 16:227229.
12.National Institutes of Health. Morbidity and Mortality: 2004 Chart Book on Cardiovascular, Lung and Blood Diseases (2004) Bethesda: US Department on Heart and Human Services, Public Health Service.
13.Thom T, Haase N, Rosamond W et al. Members of the Statistics Committee and Stroke Statistics. Heart disease and stroke statistics—2006 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee.// Circulation, 2006; 113:e85e151.
14.WHO MONICA Project Principal Investigators. The World Health Organization MONICA Project (monitoring trends and determinants in cardiovascular disease): a major international collaboration.// J Clin Epidemiol., 2007; 41:105114.
15.Амосова К.М., Чопяк В.В., Рябцев О.В. та співав. Зміни показників системного запалення у хворих похилого віку з гострим інфарктом міокарда із зубцем Q під впливом лікування з включенням різних доз інгібітора АПФ//Український кардіологічний журнал, 2005, №1, С.21-25.

16.Alexander K.P., Galanos A.N., Jollis G. et al Post-myocardial infarction risk stratification in elderly patients//Am.Heart J., 2001; 141:37-42.
17.Бабий Л.Н. Особенности течения, предикторы и прогнозирование исходов ишемической болезни сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда по данным двухлетнего наблюдения//автореферат дисс.на соискание уч.ст.д.м.н.,-Киев 2000, 35 стор.
18.Лишневская В.Ю., Коркушко О.В., Саркисов К.Г., Дужак Г.В. Роль функционального состояния эндотелия и тромбоцитов в патогенезе ишемии миокарда у пациентов пожилого возраста с ишемической болезнью сердца// Укр.. кардіол. журн.,- 2006; № 2, С.37-40.
19.Баркаган З.С., Котовщикова Е.Ф. Сравнительный анализ основных и побочных эффектов различных форм ацетилсалициловой кислоты//Клиническая фармакология и терапия, 2007; №3, стр. 1-4.
20.Acevedo M., Sprecher D.L., Lauer M.S. et al. Routine statin treatment after acute coronary syndromes //Am Heart J., 2007; 143:940942.
21. Davies MJ, Richardson PD, Woolf N, Katz DR, Mann J. Risk of thrombosis in human atherosclerotic plaques: role of unfractioned heparin// Br Heart J., 2007; 69:377381.
22.Flaker G.C., Warnica J.W., Sacks F.M. et al. Clopidogrel prevents clinical events in revascularized patients with AMI //J Am Coll Cardiol., 2008; 34:106112.
23.Пархоменко А.Н, Скаржевский А.А., Иркин О.И. та співавт. Применение низкомолекулярного гепарина фраксипарина у больных с острым инфарктом миокарда после проведения фибринолитической терапии с использованием стрептокиназы// Укр.. кардіол. журн., 2004; № 4, С.19-22.
24.Davies M.J. Acute coronary thrombosis—the role of plaque disruption and its initiation and prevention// Eur Heart J., 2005; 16(Suppl. L):37.
25.Prasad A., Stoune G.W., Aymong E. еt al. Impact of ST-segment resolution after primary angioplasty on outcomes after myocardial infarction in elderly patients: an analasis from CADILLAC trial//Am Heart J, 2004; 147(4):669-675.
26.Ottani F., Galvani M., Nicolini F.A. et al. Elevated cardiac troponin levels predict the risk of adverse outcome in patients with acute coronary syndromes // Am Heart J.. 2006; 140:917927.
27.Davies M.J. The comparison of unfractioned heparin and low weight heparins in acute coronary syndromes//N Engl J Med.,2000; 336:13121314.
28.Falahati A., Sharkey S.W., Christensen D. et al. Implementation of serum cardiac troponin I as marker of detection of acute myocardial infarction//Am Heart J, 2001; 137:332-337
29.Goodman S.G., Steg P.G., Eagle K.A. et al. The diagnostic and prognostic impact of the redefinition of acute myocardial infarction: lessons from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE).// Am Heart J., 2006; 151:654660.
30.Ferrari R. Effects of angiotensin-converting enzyme ingibition with perindopril on left ventricular remodeling and clinical outcome//Arch Intern Med., 2006; 166:639-663
31.Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial.// Lancet, 2002; 360:722.
32.Frangogiannis N.G., Smith C.W., Entman M.L. The beta-blockers response in myocardial infarction // Cardiovasc.Res., 2005; 53:31-47.
33.Fonarow G.C., Ballantyne C.M. In-hospital initiation of lipid-lowering therapy for patients with coronary heart disease: the time is now.// Circulation, 2004; 103:27682770.
34.Fox K.A., Cokkinos D.V., Deckers J. et al. The ENACT study: a pan-European survey of acute coronary syndromes. European Network for Acute Coronary Treatment.// Eur Heart J., 2008., 21:14401449.
35.Van de Werf F., Ardissino D., Betriu A. et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. //Eur Heart J., 2003; 24:2866.
36.Fox K.A., Gore J.M. Six-month outcomes in a multinational registry of patients hospitalized with an acute coronary syndrome [the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE)] //Am J Cardiol., 2006, 93:288293.
37.Lindahl B., Toss H., Siegbahn A. et al Markers of myocardial damage and inflammation in relation to long-term mortality in unstable coronary arthery disease. FRISC study group//N.Engl.J.Med., 2005; 343:1139-1147.
38.Newby L.K., Kristinsson A., Bhapkar M.V. et al. Early statin initiation and outcomes in patients with acute coronary syndromes.// J Am Med Assoc., 2007; 287:30873095.
39.Fox K.A., Goodman S.G., Klein W. et al. Management of acute coronary syndromes. Variations in practice and outcome; findings from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE)// Eur Heart J., 2004; 23:11771189.
40.Gibbons R.J., Fuster V., Currie K. et al. Comparison of anticoagulantes in acute coronary syndromes. The fifth organization to asses strategies in acute ischemic syndromes investigators//N.Engl.J.Med. 2006; 354:1464-76.

41.Furman M.I., Becker R.C., Yarzebski J. et al. Effect of elevated leukocyte count оn in-hospital mortality following acute myocardial infarction//Am.J.Cardiol. 2002; 78:945-948.
42.Heidenreich P.A., Alloggiamento T., Melsop K. et al. The prognostic value of troponin in patients with non-ST elevation acute coronary syndromes: a meta-analysis.// J Am Coll Cardiol., 2006; 38:478485.
43.Liistro F., Angioni P., Ducci K. et al. Early invasive strategy in elderly patients with non-ST elevation acute coronary syndrome:comparison with younger patients regarding 30 day and long term outcome//Heart, 2005; 95:1284-1288.
44.Mathew T.P., Melown I.B.A., McCarty D. et al. //Impact of pre-hospital care in patients with acute myocardial infarction compared with those first managed in-hospital.// Eur Heart J, 2003; 24:161-171
45.LIPID investigators. Prevention of cardiovascular events death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. //N Engl J Med., 1998; 339:13491357.
46.Meier M.A., Al-Badr W.H., Cooper J.V. et al. The new definition of myocardial infarction: diagnostic and prognostic implications in patients with acute coronary syndromes.//Arch Intern Med., 2008; 162:15851589.
47.Muhlestein J.B., Horne B.D., Bair T.L. et al. Usefulness of in-hospital prescription of statin agents after angiographic diagnosis of coronary artery disease in improving continued compliance and reduced mortality// Am J Cardiol., 2004; 87:257261.
48.Newby L.K. Bhapkar M.V., White H.D. et al. Predictors of 90-day outcome in patients stabilized after acute coronary syndromes// Eur Heart J, 2003; 24:172-182
49.Nurden A.T., Nurden P. Advantages of fast activing ADP receptor blockade in ischemic heart disease //Arterioscler.Thromb.Vasc.Biol., 2008; 23:158-159.
50.Pell J.P., Simpson E., Rodger J.C. et al. Impact of changing diagnostic criteria on incidence, management, and outcome of acute myocardial infarction: retrospective cohort study // BMJ., 2006; 326:134135.
51.Pitt B., Remme W., Zannad F. et al. Eplerenone a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction//N Engl J Med, 2005; 348:1309-1321.
52.Rao S.V., Ohman E.M., Granger C.B. et al. Prognostic value of isolated troponin elevation across the spectrum of chest pain syndromes. //Am J Cardiol., 2006; 91:936940.
53.Rogers W.J., Canto J.G., Barron H.V. et al. Treatment and outcome of myocardial infarction in hospitals with and without invasive capability. Investigators in the National Registry of Myocardial Infarction. //J Am Coll Cardiol., 2007; 35:371379.
54.Sacks F.M., Pfeffer M.A., Moye L.A. et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events Trial investigators.// N Engl J Med., 2006; 335:10011009.
55.Rosengren A., Wallentin L., Simoons M. et al. Age, clinical presentation, and outcome of acute coronary syndromes in the Euroheart acute coronary syndrome survey// Eur Heart J., 2006; 27:789795.
56.Steg P.G., Goldberg R.J., Gore J.M. et al. Baseline characteristics, management practices, and in-hospital outcomes of patients hospitalized with acute coronary syndromes in the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). //Am J Cardiol., 2007; 90:358363.
57.Stenestrand U., Wallentin L. Early statin treatment following acute myo-cardial infarction and 1-year survival// J Am Med Assoc.,2006.-285:430-436.
58.Wong Ch-K., French K., Gao W. et al. Relationship between initial white blood cell counts, stage of acute myocardial infarction and incidence of thrombolysis in myocardial infarction-3 flow after streptokinase//Am.Heart J., 2005; 145:95- 102.
59.4S investigators. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S).// Lancet, 2004; 344:13831389.
60.Mancia G., DeBacker G., Dominiczak A. et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: Task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) //J.Hypertens., 2007; 5:1105-1187.
61.Paredos P.E. Endotelial disfunction in the pathogenesis of atherosclerosis// Clin.Appl. Thromb.Hemost., 2008; 7:276-280.
62.Verma S., Strauss M. Angiotensin receptor blockers and myocardial infarction.//B.M.J., 2007; 329:1248-1249.
63.Ferrari R. Effects of angiotensin-converting enzyme inhibition with perindopril on left ventricular remodeling and clinical outcome//Arch.Intern.Med. 2006.,Vol. 166: p.659-666.
64.Пархоменко А.Н., Иркин О.И., Кушнир С.П. и соавт. Сравнительная оценка ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента разных поколений у больных с острым инфарктом миокарда: влияние на процесс ранней дилатации полости левого желудочка сердца//Український кардіологічний журнал 2005, №3, стор 26-29.
65.Cockcroft J. ACE inhibition in hypertension. Focus on perindopril// Am.J. Cardiovasc. Drugs., 2007; Vol.7,-p.1175-1178.
66.Steg P.G., Iung B., Feldman L.J. et al. Determinants of use and outcomes of invasive coronary procedures in acute coronary syndromes: results from ENACT.