«КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ У ВІКОВОМУ АСПЕКТІ: ДІАГНОСТИКА, ПРОГНОЗ І ЛІКУВАННЯ»

Краткое описание

Міністерство охорони здоровя України
Одеський державний медичний університет

На правах рукопису

Ковалевська Людмила Андріївна

УДК: 616.12-008.64-02:616.127

«КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ У ВІКОВОМУ АСПЕКТІ: ДІАГНОСТИКА, ПРОГНОЗ І ЛІКУВАННЯ»

14.01.11 - кардіологія

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Науковий консультант
Воронков Леонід Георгіович
доктор мед. наук, професор

Одеса - 2009

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ

5

ВСТУП

9

РОЗДІЛ І СУЧАСНИЙ СТАН ПРОБЛЕМИ (огляд літератури)

16

1.1. Підходи та класифікація серцевої недостатності

17

1.2. Епідеміологія серцевої недостатності

18

1.3. Патогенез серцевої недостатності

19

1.3.1. Сучасні уявлення про формування дисфункції міокарда

19

1.3.2. Ремоделювання міокарда і судин як морфологічний субстрат серцевої недостатності

22

1.3.3. Роль ендотеліальної дисфункції у формуванні і прогресуванні ХСН

25

1.3.4. Нейрогуморальна активація як найважливіша детермінанта формування і прогресування серцевої недостатності

26

1.3.5. Імунна і запальна активація, як нова концептуальна модель патогенезу серцевої недостатності

38

1.4. Особливості перебігу та прогноз при ХСН у хворих похилого віку

42

1.5. Лікування серцевої недостатності

46

1.5.1. Медикаментозне лікування

48

1.5.1.1. Загальні принципи медикаментозного лікування серцевої недостатності

48

1.5.1.2. Потенційні можливості інгібіторів ангіотензин-конвертуючого ферменту в запобіганні, обмеженні і реверсії процесів ішемічного ремоделювання лівого шлуночка

51

1.5.1.3. Сучасні аспекти і перспективи застосування АБ у хворих серцевою недостатністю

54

1.5.1.4. Непептидні антагоністи ангіотензин-II рецепторів у лікуванні серцевої недостатності

57

1.5.1.5. Фармакологічна блокада ендогенних ефектів альдостерону і нейтральних вазопептидаз в обмеженні прогресування СН

58

1.5.1.6. Перспективи блокади рецепторів ендотеліну і вазопресину в лікуванні серцевої недостатності

59

1.5.1.7. Перспективи пригнічення оксидативного стресу й апоптозу у хворих із серцевою недостатністю

59

РОЗДІЛ 2 ЗАГАЛЬНА КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСТЕЖЕНИХ ОСІБ. МЕТОДИКИ ТА ОСНОВНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

61

2.1. Загальна характеристика обстежених осіб

61

2.2. Методи обстеження хворих

79

2.2.1. Принципи вибору основних методик дослідження

79

2.2.2. Клінічні методи обстеження

79

2.2.3. Інструментальні методи обстеження

79

2.2.4. Функціональні методи дослідження

85

2.2.5. Біохімічні методи обстеження

85

2.2.6. Методи статистичної обробки результатів дослідження

90

РОЗДІЛ 3 ФУНКЦІОНАЛЬНІ РЕЗЕРВИ КАРДІОГЕМОДИНАМІКИ, ПРОЦЕСІВ МІОКАРДІАЛЬНОГО І СУДИННОГО РЕМОДЕЛЮВАННЯ, І ЕНДОТЕЛІАЛЬНОЇ ФУНКЦІЇ У ХВОРИХ З СЕРЦЕВОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ

92

3.1. Стан кардіогемодинаміки у хворих з серцевою недостатністю

92

3.2. Варіабельність серцевого ритму у хворих з серцевою недостатністю

103

3.3 Стан ендотеліальної функції у хворих з серцевою недостатністю

108

РОЗДІЛ 4 ОКИСЛЮВАЛЬНО-ВІДНОВЛЮВАЛЬНІ ВЛАСТИВОСТІ ПЛАЗМИ КРОВІ У ХВОРИХ НА ХСН

113

4.1. Вміст сульфгідрильних груп та дисульфідних сполук водорозчинних білків і низькомолекулярних сполук у плазмі крові обстежених хворих

113

4.2. Вміст окислених та відновлених нікотінамідних коферментів у плазмі крові у обстежених хворих

116

4.3. Основні показники перекисного окислення ліпідів і вмісту основних ліпідних фракцій плазми крові у хворих на ХСН у старшому віці

118

4.4. Вміст тиреотропного гормону, кортизолу та ДГЕА-С в плазмі крові хворих на ХСН старшого віку

123

4.5. Вміст ендотеліну-1 та циклічного гуанінмонофосфату (цГМФ) в плазмі крові хворих на ХСН старшого віку

126

4.6 Вміст інтерлейкінів і туморнекротичного фактору в плазмі крові у хворих на ХСН старшого віку

129

4.7. Вміст циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) різної дисперсності у плазмі крові хворих з ХСН старшого віку

133

РОЗДІЛ 5 НЕБІВОЛОЛ У КОМПЛЕКСНІЙ ТЕРАПІЇ ХРОНІЧНОЇ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ

137

5.1. Вплив небівололу на кардіогемодинамічні характеристики у хворих із дисфункцією міокарда

137

5.2. Вплив небівололу на нейрогуморальний статус хворих із ХСН

141

5.3. Вплив небівололу на ендотеліальну функцію артерій у хворих із дисфункцією лівого шлуночка

143

5.4. Вплив небівололу на толерантність до фізичних навантажень хворих із серцевою недостатністю

144

5.5. Вплив небівололу на ВСР у хворих із серцевою недостатністю

145

5.6. Вплив небівололу на клінічні прояви і якість життя хворих із серцевою недостатністю

147

РОЗДІЛ 6 АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕНЬ

152

6.1. Особливості катамнестичного періоду

152

6.2. Особливості адаптаційних можливостей організму пацієнтів похилого віку з ХСН

162

ВИСНОВКИ

183

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

186

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

187

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ

CCS Канадська кардіологічна асоціація
ESC/NASPE Європейське товариства кардіологів та Північно-Американське товариство електрофізіології
HF High Frequency (високочастотні коливання серцевого ритму)
IVRT час ізоволюміченого розслаблення
LF Low Frequency (низькочастотні коливання серцевого ритму)
MMPI багатофакторний персональний опитувальник Мінесотського університету
NN Стандартне відхилення тривалості R-R інтервалу 24-годинного запису
NO оксид азоту
NYHA Нью-Йоркська серцева асоціація
R-R тривалість інтервалу R-R на ЕКГ
SDNNi середнє значення всіх SDNNі 5-хвилинних сегментів за увесь час реєстрації
SDANN стандартне відхилення середніх інтервалів R-R серед усіх сегментів NN тривалістю 5 хвилин
RMSDD стандартне відхилення різниці послідовних інтервалів NN
PNN50 відносна кількість суміжних інтервалів NN, різниця між якими перевищує 50 мс
SH-група сульфгідрильна група
SS-група дисульфідна група
TI триангулярний індекс
TP варіації інтервалів NN тривалістю 5 хвилин добового запису
АГ артеріальна гіпертензія
АКТГ адрено-кортикотропний гормон
АПФ ангіотензин-перетворюючий фермент
АТ артеріальний тиск
АТ сер середній артеріальний тиск
БАБ бета-адреноблокатор
ВЖК вільні жирні кислоти
ВР відносний ризик
ВСР варіабельність серцевого ритму
ГЛШ гіпертрофія лівого шлуночка
ГТР глутатіонредуктаза
ГХ гіпертонічна хвороба
ДАТ діастолічний артеріальний тиск
ДГЕА-С дегідроепіандростерон-сульфат
ДДЛШ діастолічна дисфункція лівого шлуночка
ДДМ діастолічна дисфункція міокарду
ДІ допплерографічний індекс
ДК дієнові кон’югати
ЕД ендотеліальна дисфункція
ЕКГ електрокардіограма
ЕхоКГ ехокардіограма
ЗПСО загальний периферичний судинний опір
ЗС ЛШ задня стінка лівого шлуночка
ІАПФ інгибитори ангіотензин-перетворюючого ферменту
ІЛ-1 інтерлейкін-1
ІЛ-6 інтерлейкін-6
ІМ інфаркт миокарду
ІММ ЛШ індекс маси міокарда лівого шлуночка
ІМТ індекс маси тіла
ХСН ішемічна хвороба серця
КДО кінцево-діастолічний об’єм
КДР кінцево-діастолічний розмір
КДТ кінцево-діастолічний тиск
КСО кінцево-систолічний об’єм
КСР кінцево-систолічний розмір
ЛП ліве передсердя
ЛШ лівий шлуночок
МДА малоновий діальдегід
ММ маса міокарду
МНС міжнародне нормалізоване співвідношення
МШП міжшлуночкова перетинка
НАД окислені форми нікотінамідних коферментів
НАД·Н відновлені форми нікотінамідних коферментів
ОДМУ Одеський державний медичний університет
ПНУП предсердний натрій-уретичний пептид
ПНХ постнавантажувальні характеристики
ПОЛ перекисне окислення ліпідів
ППО питомий периферичний опір
ПШ правий шлуночок
РАС ренін-ангіотензинова система
РКД рандомізоване контрольоване дослідження
САС симпато-адреналова система
САТ систолічний артеріальний тиск
СДЛА систолічний тиск у легеневій артерії
СДЛШ систолічна дисфункція лівого шлуночка
СДМ систолічна дисфункція міокарда
СІ серцевий індекс
СН серцева недостатність
СОД супероксиддисмутаза
ТІМСК товщина інтімо-медіального сегменту загальної сонної артерії
ТМК трансмітральний кровоток
ТГ тиреоїдні гормони
ТТГ тиреотропний гормон
ТТК транстрикуспідальний кровоток
ТФН толерантність до фізичного навантаження
УО ударний об’єм
ФВ ЛШ фракція викиду лівого шлуночка
ФК функціональний клас
ФНП-α фактор некрозу пухлин
ХО хвилинний об’єм
ХСН хронічна серцева недостатність
цГМФ циклічний гуаніл-монофосфат
ЦІК циркулюючі імунні комплекси
ЦНС центральна нервова система
ЧСС число серцевих скорочень

ВСТУП

Актуальність теми. Однією з найбільш актуальних проблем сучасної кардіології є дослідження вікових особливостей ХСН у хворих різного віку, зокрема, можливостей впливу на стан серцево-судинної системи на основі визначення предикторів виживання (Воронков Л.Г., 1999, 2006, 2007, 2008; Амосова К.М., 2005, 2006; Малая Л.Т., 2004; Багрій А.Е., 2004; Дзяк Г.В., 2001, 2006, 2007, 2008, 2009; Березін О.Є., 2002; Жарінов О.Й., 2000, 2006; Коваленко В.М., 2006; Коркушко О.В. 2005) [1-22].
Біля 1 % населення країн з розвиненою економікою страждають на ХСН (Najafi F., Jamvoch K., Dobson AJ., 2009) [23]. У Фрамінгемському дослідженні виявлено, що кожний 2-ий з 1000 осіб у віці більше 54 років страждають на ХСН, у віці більше 65 років у кожного 10-ої людини з 1000 [24]. Зростає кількість госпіталізацій з приводу декомпенсації ХСН, збільшуються витрати на лікування ХСН (в Західній Європі та США - до 1-2% від загального бюджету на охорону здоров’я) [25-29]. Зменшується тривалість життя пацієнтів. Не більше 50% хворих на ХСН переживають п’ятирічний термін від перших проявів хвороби, а серед важких пацієнтів не більше 1-го року (Yao G. et al., 2008; Воронков Л.Г., 2006; Коркушко О.В., 2001) [1-5, 20, 30, 31].
В роботах P. Ponikowsky та ін. (1998) показаний спектр основних предикторів смертності: функціональний клас (ФК) по NYHA, параметри часового (SDNN, SDANN) і спектрального аналізу (LF) варіабельності ритму серця (ВСР), показник максимального споживання кисню [32]. Останній сьогодні розглядається як універсальний показник для стратифікації серцево-судинного ризику і ризику смерті від усіх причин (Хомазюк Т.А., 2006; Pascual-Figal DA. et al., 2008) [33, 34].
Епідеміологічні дослідження показали, що переважання ХСН зростає у старших вікових групах (Воронков Л.Г., 2007, 2008; Najafi F., Jamvoch K., Dobson AJ., 2009; Коркушко О.В., 2007) [1-3, 11-13, 23, 34]. При цьому, прогноз при ХСН залишається вельми невтішним, оскільки не більше 50% хворих переживають 5-річний термін від перших проявів хвороби, а серед хворих з важкою ХСН майже половина помирають впродовж першого року (Hernandez AF. et al., 2009) [35].
Патогенетичними чинниками, які ініціюють прогресування ХСН, є: нейрогуморальна активація, вплив цитокінів та пошкодження кардіоміоцитів вільними радикалами, зміни генетичного контролю, апоптоз та некроз клітин міокарду. Ці зміни ініціюють подальше зростання нейрогуморальної активності циркулюючих і тканинних локальних систем. При цьому, зростає продукція різних ендогенних вазоактивних речовин, переважно вазоконстрикторного впливу. Паралельно з цим активізуються процеси проліферації клітин, біосинтезу білка та утворення колагену, тобто починаються процеси ремоделювання серця і судин. І хоч у відповідності з сучасними концепціями провідну роль у патогенезі ХСН відіграє імунозапальна активація, опосередкована прозапальними цитокінами, її роль у даному механізмі до кінця не вивчена (Візір В.А., 2007; Березін О.Є., 2002; Gula LJ et al., 2008) [36-38].
Складність діагностики та лікування ХСН у людей похилого віку зумовлена, перш за все, наявністю у них поліорганної недостатності, частішими ускладненнями, в тому числі, і поєднанням ознак суб- та декомпенсації, супутніх захворювань (наприклад, при цукровому діабеті ІІ типу, бронхообструктивних захворюваннях та ін.). Окрім цього, нерідко відсутні маніфестні симптоми ХСН, а також больовий синдром в серці (Воронков Л.Г., 2006; Коркушко О.В., 2005) [1-3, 11-13, 34, 39].
Враховуючи численність особливостей ХСН у пацієнтів похилого віку, зумовлених віковими змінами серцево-судинної системи та всього організму в цілому, змінами фармакокінетики і фармакодинаміки лікарських препаратів у таких хворих є частий розвиток побічних небажаних медикаментозних ускладнень. Предметом численних наукових розробок служить подальше дослідження нових патогенетичних механізмів розвитку ХСН у даної категорії пацієнтів, створення ефективного інструменту для виявлення різних форм ХСН, в тому числі, і прихованих, створення моніторингу ефективності лікування та прогнозування. Однак, результати проведених різними авторами досліджень є суперечливими і не у повній мірі відображають особливості перебігу ХСН у літніх пацієнтів (Воронков Л.Г., 2007, 2008; Najafi F., Jamvoch K., Dobson AJ., 2009; Коркушко О.В., 2007; Grigorian-Shamagian L et al., 2008) [1-3, 11-13, 23, 34, 39, 40]. За ствердженням професора M. Komajda на останньому ІХ Національному конгресі кардіологів України (Київ, 24-26 вересня 2008 р.): «Не існує оптимальної схеми лікування хворих похилого віку з ХСН» [41].
Таким чином, вищезазначене диктує вдосконалення діагностики з виявленням предикторів виживання у хворих на ХСН різного віку, а також розробку ефективного лікування та методик прогнозування. Виявлення факторів ризику, діагностика та лікування, застосування препаратів з поліпотентним впливом на фактори ризику і патогенез хвороби на даний момент є найважливішими проблемами сучасної кардіологічної науки.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота була частиною науково-дослідної роботи: «Профілактика прогресування ішемічної хвороби серця, хронічної серцевої недостатності і артеріальної гіпертензії з позицій корекції дисфункції ендотелію та метаболічних порушень у хворих різного віку», яка виконувалася в рамках науково-дослідницької роботи кафедри внутрішньої медицини №4 Одеського державного медичного університету, № держреєстрації 0103U007947. Автор відповідальний виконавець.
Мета роботи: на основі з’ясування клініко-патогенетичних особливостей ХСН, притаманних похилому та старечому віку, удосконалити діагностичні та лікувальні рекомендації для даної вікової категорії.
Задачі дослідження:
1. Вивчити особливості клінічної характеристики у обстеженних хворих на ХСН
2. Дослідити показники внутрішньосерцевої та центральної гемодинаміки у даної вікової групи пацієнтів.
3. Виявити зміни вегетативної регуляції серцевого ритму у хворих на ХСН різного віку.
4. Оцінити вазодилятуючу функцію у хворих з ХСН.
5. Проаналізувати особливості ПОЛ і АОЗ при ХСН у пацієнтів даної вікової категорії.
6. Вивчити зміни гормональних, імунних, прозапальних показників, а також рівні ендотеліну-1 і цГМФ у хворих ХСН різних вікових груп.
7. Простежити виживання пацієнтів з ХСН протягом двох років у осіб старечого та похилого віку.
8. Визначити предиктори виживання у різних вікових групах пацієнтів.
9. Oцінити вплив небівололу на показники центральної та внутрішньосерцевої гемодинаміки, гормонального стану, ПОЛ, АОЗ, показники ендотеліальної дисфункції, ТФН, ВСР, показники якості життя у хворих похилого віку.
Об’єкт дослідження хворі із серцевою недостатністю.
Предмет дослідження клінічний статус, якість та тривалисть життя, ремоделювання серця та судин, нейрогуморальна активація та підходи щодо оптимального лікування серцевої недостатності.
Методи дослідження дуплексна ехокардіографія, імпульсно-хвильова кольорова доплерографія серця та артерій, холтеровське монітору

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми, що дозволило на основі з’ясування клініко-патогенетичних особливостей ХСН, притаманних похилому та старечому віку, удосконалити діагностичні та лікувальні рекомендації для даної вікової категорії. На підставі проведених досліджень з’ясоване наступне:
1. Клінічні маніфестації ХСН у пацієнтів похилого і старечого віку є вік-залежними. У хворих, старше 65 років, в анамнезі частіше відзначалися перенесені інфаркти міокарду, артеріальна гіпертензія, достовірно частіше діагностувалися постійна форма фібриляції передсердь, виражена анемія, зниження ІМТ.
2. У хворих з ХСН старшого віку, порівняно з більш молодшими хворими, частіше спостерігалася систолічна дисфункція ЛШ. Значення КДР, КДО ЛШ тісно корелювали з віком (r=0,68, p<0,05), внаслідок чого феномен «сферизації» серця (переважне збільшення поперечних, а не повздовжніх розмірів ЛШ) у пацієнтів старше 65 років зустрічався значно частіше. Відповідно, кількість випадків ексцентричного типу ремоделювання була достовірно більшою у пацієнтів з ХСН старшої вікової категорії з порушеною систолічною функцією ЛШ.
3. Стан діастолічної функції у хворих з ХСН не залежить від віку і детермінується, переважно, ступенем компенсованості систолічної дисфункції ЛШ (r=0,73, p<0,05). Натомість, у пацієнтів молодше 65 років є більш вираженими порушення релаксації ЛШ за гіпертрофічним типом.
4. Зміни частотних характеристик ЛШ залежать від віку (r=-0,69-0,75, p<0,01) за винятком показнику SDNNі, який відображає зростання гетерогенності синусового ритму. Коливання ВСР залежали від ФВ ЛШ у пацієнтів І, але не ІІ групи, при чому, аналіз спектральних характеристик ВСР дозволив встановити більш високий рівень парасимпатичних впливів (зниження TP i LF у I групі та показників PNN50 і TP у ІІ групі, співвідношення LF/HF в обох групах спостереження).
5. Порушення ендотелій-залежних механізмів є вік-залежним. З віком суттєво зменшується приріст діаметру плечової артерії, як при проведенні проби з реактивною гіперемією, так і при нітрогліцериновій пробі. У 9,7% випадків у хворих старше 65 років відзначалася парадоксальна реакція на реактивну гіперемію. Описані закономірності тісно корелювали зі зростанням рівня ендотеліну-1 та зниженням вмісту цГМФ (відповідно r=0,45, p<0,05 і r=-0,59, p<0,05).
6. Зміни показників ПОЛ і АОЗ у хворих з ХСН залежать від віку. У літніх пацієнтів переважають окисні процеси при зниженні відновних, при чому, при вичерпному зниженні вмісту холестерину (нижче норми), посилені процеси ПОЛ (зростання рівня МДА, ДК, SS, НАД/НАД Н) відбуваються на тлі різко зниженої відповіді АОЗ.
7. Зниження рівнів кортизолу, ДГЕА-S залежить від віку хворих на ХСН і не залежить від ФВ ЛШ. Натомість, у пацієнтів ХСН, молодше 65 років, концентрації ТТГ, кортизолу, ДГЕА-S, не відрізнялися від вікової норми. Зростання вмісту прозапальних цитокінів є асоційованим зі ступенем систолічної дисфункції, при чому, більш значущим цей фактор є для пацієнтів старше 65 років. Зміни вмісту прозапальних цитокінів є первинною ланкою в патогенезі оксидативного стресу, що підтверджується наявністю кореляційного звязку між вмістом ТНФ-α і вмістом ДК і МДА(r=0,78-0,82, p<0,01).
8. При оцінці виживання протягом двох років встановлено, що для пацієнтів з ХСН, молодше 65 років, критичним був період 15 місяців з початку лікування. У пацієнтів з ХСН, старше 65 років найбільший ризик являли періоди з 5 по 10 місяць з моменту завершення стаціонарного режиму лікування. Патерн кумулятивного виживання не залежить від віку і визначається ступенем систолічної дисфункції, тобто величиною ФВ ЛШ. Пацієнтам ІВ і ІІВ груп притаманне високе значення кумулятивної смертності протягом всього періоду катамнестичного спостереження.
9. Спектр предикторів довгострокового виживання у хворих з ХСН старшої і молодшої вікових категорій відрізняється. Так, для пацієнтів з ХСН, молодше 65 років, такими є ДАТ, ЧСС, ФК СН, ФВ ЛШ, КДР, Е/А, співвідношення кортизол/ДГЕА-S, креатинін. Для хворих з ХСН, старше 65 років, крім вище названих, у якості предикторів виступали рівень гемоглобіну, плазмова концентрація ендотеліну-1, вміст прозапальних цитокінів (ІЛ-1, ІЛ-6, ТНФ-α), SH, SS, ГТР і LF.
10. У пацієнтів з ХСН похилого віку із СДЛШ (<45%), які приймали небіволол, поряд з достовірним зниженням САТ і ДАТ, значно зменшилися середні значення КДО, КСО ЛШ та їх індексів, а також ЗПСО, ППО, КДР ЛП, в порівнянні з такими у хворих, які одержували стандартне лікування. У пацієнтів, які приймали небіволол, встановлено більш виражене зниження рівня кортизолу, ДК, підвищення вмісту ГТР і цГМФ, при реципрокному зниженні рівня SS груп.
11. Небіволол сприяє більш вираженому відновленню ендотелій-залежної вазодилятуючої реакції плечової артерії. У пацієнтів, які одержували небіволол, приріст діаметру плечової артерії із реактивною гіперемією склав 12,5%, тоді як у групі хворих, які одержували стандартну медикаментозну терапію лише 2,8% (р<0,01). Небіволол сприяє більш істотному зменшенню часу відновлення після фізичного навантаження (13,1±2,9 хв. проти 16,2±3,6 хв. в 1а групі, р<0,01) та покращенню показників якості життя (QL) ( Δ=+25,23% проти Δ=+13,9%).
12. Вираженість нормалізуючого впливу небівололу на ТФН, ФВ, внутрішньосерцеву гемодинаміку, ендотелій-залежну вазодилятуючу відповідь, гормональний статус, АОЗ та ПОЛ є зпівставною у хворих з ХСН старшої та молодшої вікових груп.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для виявлення груп хворих з ХСН «високого ризику», що стосується прогнозу для виживання в різних вікових групах, результати наших досліджень переконують в необхідності включення до плану обстеження пацієнтів наступних показників: для пацієнтів молодше 65 років - ДАТ, ЧСС, ФК ХСН, ФВ ЛШ, КДР, Е/А, співвідношення кортизол/ДГЕА-S, креатинін. Для хворих з ХСН, старше 65 років, крім вище названих, рівень гемоглобіну, плазмова концентрація ендотеліну-1, вміст прозапальних цитокінів (ІЛ-1, ІЛ-6, ТНФ-α), SH, SS-груп, ГТР і LF.
2. Особливого значення набуває вивчення показників ПОЛ і АОЗ у крові хворих з ХСН, що залежать від віку пацієнтів. У зв’язку з тим, що у хворих з ХСН похилого віку переважають окисні процеси і знижуються відновні, зокрема, при зменшенні вмісту холестерину має місце виражена активація ПОЛ за відсутності адекватної підвищеної продукції субстратів АОЗ, є необхідним замісна корекція антиоксидантними препаратами.
3. Найбільш ефективним при виборі БАБ у пацієнтів з ХСН похилого віку є небіволол, який сприяє значному покращенню показників центральної та внутрішньосерцевої гемодинаміки, гормонального статусу, показників ПОЛ та АОЗ, ендотеліальної функції, а також достовірно збільшував ТФН та підвищував якість життя хворих. Таким чином, небіволол має безперечні переваги при виборі БАБ, що використовуються при лікуванні пацієнтів з ХСН старше 65 років.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ
1. Воронков Л. Г. Замедление прогрессирования сердечной недостаточности: возможности врача сегодня и завтра / Л. Г. Воронков // Український кардіологічний журнал. 1999. № 2. С. 510.
2. Воронков Л. Г. Изменение в сердце как основа прогрессирования сердечной недостаточности: основные механизмы / Л. Г. Воронков // Український кардіологічний журнал. 1999. № 1. С. 58.
3. Воронков Л. Г. Хроническая сердечная недостаточность: механизмы, стандарты диагностики и лечения / Л. Г. Воронков, В. Н. Коваленко, Д. В. Рябенко // К. : Морион, 1999. 128 с.
4. Показник виживання і оцінка ризику смерті хворих із застійною серцевою недостатністю неішемічного та ішемічного походження (за даними 5річного проспективного дослідження) / Л. Г. Воронков, Г. В. Яновський, Д. В. Рябенко, О. І. Семененко // Український кардіологічний журнал. 2000. № 5/6. С. 6062.
5. Воронков Л. Г. Виживання пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю і систолічною дисфункцією лівого шлуночка залежно від основних демографічних та загальноклінічних показників за даними трирічного проспективного спостереження / Л. Г. Воронков, Н. А. Ткач // Український кардіологічний журнал. 2008. № 5. С. 7277.
6. Hедостаточность кровообращения. Методическое пособие в таблицах и схемах / Г. В. Дзяк, Й. Дрыновец, Л. И. Васильева, А. А. Ханюков. Днепропетровск, 1999. 270 с.
7. Амосова Е. Н. Сердечная недостаточность : от новых аспектов патогенеза к совершенствованию диагностики и новым целям лечения / Е. Н. Амосова // Лікування та діагностика. 2000. № 2. С. 712.
8. Малая Л. Т. Патогенез фибрилляции предсердий. Сообщение 2 / Л. Т. Малая, А. И. Дядык, А. Э. Багрий. // Український терапевтичний журнал. 2004. № 1. С. 613.
9. Дзяк Г. В. Егілок у лікуванні хворих на артеріальну гіпертензію та хронічну серцеву недостатність / Г. В. Дзяк, Л. И. Василєва, О. О. Ханюков // Український медичний журнал. 2001. № 6 (26). С. 910.
10. Медикосоціальна експертиза при хворобах серця та системи кровообігу: навч.метод. посіб. для лікарівінтернів та студ. старш. курсів вищ. мед. навч. закл. III IV рівнів акредитації / Г. В. Дзяк, А. В. Іпатов, Л. Ю. Науменко [та ін.]. Дніпропетровськ : АРТПРЕС, 2003. 194 c.
11. Дзяк Г. В. Досвід застосування пентоксифіліну в лікуванні хворих з хронічною серцевою недостатністю / Г. В. Дзяк, О. С. Гончарова // Український терапевтичний журнал. 2005. № 1. С. 47.
12. Дзяк Г. В. Застосування селективного бетаадреноблокатора бісопрололу в лікуванні хворих з хронічною серцевою недостатністю / Г. В. Дзяк, О. С. Гончарова // Український кардіологічний журнал. 2005. № 2. C. 5759.
13. Дзяк Г. В. Состояние системы цитокинов у больных с артериальной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью / Г. В. Дзяк, О. С. Гончарова // Матеріали Української науковопрактичної конференції : тези наук. доп., 1214 травня. К., 2004 C. 5456.
14. Дзяк Г. В. Стандарти якості медичної допомоги актуальна проблема реформування охорони здоров'я / Г. В. Дзяк, В. Й. Василишин // Главный врач. 2006. № 11. С. 8587.
15. Актуальные вопросы антигипертензивной терапии. Рациональный выбор препаратов: ингибиторы АПФ, диуретики, комбинированные препараты / Г. В. Дзяк, А. А. Ханюков, Ю. П. Люлька, О. В. Писаревская / Український медичний часопис №1 (69) 2009. С. 58.
16. Березін О. Є. Серцева недостатність : клінікогемодинамічні, структурнофункціональні, нейрогуморальні і лікувальнопрогностичні аспекти : автореф. дис. на соискание научной степени доктора мед. наук : 14.01.11 / О. Є. Березін. Запоріжжя, 2002. 39 c.
17. Жарінов О. Й. Досвід рандомізованих досліджень і тактика застосування бетаадреноблокаторів при хронічній серцевій недостатності / О. Й. Жарінов // Український кардіологічний журнал. 2000. № 3. С. 108112.
18. Жарінов О. Й. Пріоритети ведення хворих з хронічною серцевою недостатністю за сучасними узгодженими рекомендаціями / О. Й. Жарінов // Серце і судини. 2006. № 2. С. 48.
19. Коваленко В. М. Клиникоинструментальная оценка функционального состояния сердца при различных сердечнососудистых заболеваниях: автореф. дис. на соискание научной степени доктора мед. наук / В. М. Коваленко. Харьків, 1982. 28 с.
20. Коваленко В. М. Можливості та напрямки створення моделі правого шлуночка серця для оцінки його функціонального стану з використанням методів ультразвукового дослідження / В. М. Коваленко // Український кардіологічний журнал. 2001. № 2. С. 9296.
21. Коваленко В. М. Кардіологія в Україні : стан та напрямки реформ / Атеросклероз та ішемічна хвороба серця: сучасні аспекти профилактики, діагностики та лікування : матеріали пленуму правління наукового товариства кардіологів України / В. М. Коваленко, А. М. Дорогой // Український кардіологічний журнал. 1998. № 10.С. 4748.
22. Коркушко О. В. Клиническая кардиология в гериатрии / О. В. Коркушко. М. : Медицина, 1980.288 c.
23. Najafi F. Understanding the 'epidemic of heart failure': a systematic review of trends in determinants of heart failure / F. Najafi, K. Jamrozik, A. J. Dobson / European journal of heart failure. 2009. Vol. 23, № 27. P. 4548.
24. Overweight, obesity, and the development of stage 3 CKD : the Framingham Heart Study. / M. C. Foster, S. J. Hwang, M. G. Larson [et al.] // American journal of kidney diseases. 2008. Vol. 52, № 1. Р. 3948.
25. While A. Chronic heart failure : promoting quality of life. / A. While, F. Kiek // British journal of community nursing. 2009. Vol. 14, № 2. Р. 5459.
26. Quality of life in patients with heart failure: ask the patients / S. Heo, T. A. Lennie, C. Okoli, D. K. Moser // Heart & lung. 2009. Vol. 38, № 2. Р. 100108.
27. Aranda J. M. Jr. Current trends in heart failure readmission rates : analysis of Medicare data / J. M. Jr. Aranda, J. W. Johnson, J. B. Conti // Clinical cardiology. 2009. Vol. 32, № 1. Р. 4752.
28. Early and longterm outcomes of heart failure in elderly persons, 20012005 / L. H. Curtis, M. A. Greiner, B. G. Hammill [et al.] // Archives of internal medicine. 2008. Vol. 8, № 168 (22). Р. 24812488.
29. Sieck S. G. Observation unit economics / S. G. Sieck, M. G. Moseley // Heart failure clinics. 2009 Vol. 5, № 1. Р. 101111.
30. Yao G. SENIORS Investigators. Longterm costeffectiveness analysis of nebivolol compared with standard care in elderly patients with heart failure : an individual patientbased simulation model / G. Yao, N. Freemantle, M. Flather [et al.] // Pharmacoeconomics. 2008. Vol. 26, № 10. Р. 879889.
31. Mekki F. H. L'insuffisance cardiaque, une prise en charge pluridisciplinaire / F. H. Mekki // Soins. 2008. № 730. Р. 4952.
32. Ponikowski P. Czy leczenie niewydolnosci serca mozna rozpoczac od betablokera? / P. Ponikowski, W. Banasiak // Kardiologia polska. 2006. Vol. 64, № 1. Р. 114116.
33. Comparison of late mortality in hospitalized patients >70 years of age with systolic heart failure receiving beta blockers versus those not receiving beta blockers / D. A. PascualFigal, B. Redondo, C. Caro [et al.] // The American journal of cardiology. 2008. Vol. 15, № 102 (12). Р. 17111717.
34. Хомазюк І. М. Зміни толерантності до фізичного навантаження на фоні застосування триметазидину MR у постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи з ішемічною хворобою серця та серцевою недостатністю / І. М. Хомазюк, О. С. Ковальов // Український кардіологічний журнал. 2006. № 2. С. 3539.
35. Hernandez A. F. Advancing care for acute heart failureno time to relax / A. F. Hernandez, C. B. Granger // Lancet. 2009. Vol. 373, №9666. P. 788790.
36. Визир В. А. Особенности нейрогуморальной и провоспалительной активации у больных с сердечной недостаточностью / В. А. Визир // Український кардіологічний журнал. 2007. № 5. С. 141142.
37. Визир В. А. Нейрогуморальная активация как важнейшая детерминанта прогрессирования сердечной недостаточности / В. А. Визир, А. Е. Березин // Український медичний журнал. 2002. № 1 (27) C. 4851.
38. Ejection fraction assessment and survival : an analysis of the Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCDHeFT) / L. J. Gula, G. J. Klein, A. S. Hellkamp [et al.] // American heart journal. 2008. Vol. 156, № 6. Р. 11961200.
39. Коркушко О. В. Возрастные изменения барорефлекторных колебаний ритма сердца / О. В. Коркушко, А. В. Писарук, В. Б. Шатило // Український кардіологічний журнал. 2007. № 1. С. 6469.
40. Why and when do patients with heart failure and normal left ventricular ejection fraction die? Analysis of >600 deaths in a community longterm study. / F. Grigorian Raviña, E. Abu Assi, R. Vidal Perez [et al.] //American heart journal. 2008. Vol. 156, № 6. Р. 11841190.
41. Improvement in the management of chronic heart failure since the publication of the updated guidelines of the European Society of Cardiology. The ImpactReco Programme / P. de Groote, R. Isnard, P. Clerson [et al.] // European journal of heart failure. 2009. Vol. 11, № 1. Р. 8591.
42. Epidemiology of incident heart failure in a contemporary elderly cohort : the health, aging, and body composition study / A. Kalogeropoulos, V. Georgiopoulou, S. B. Kritchevsky [et al.] // Archives of internal medicine. 2009. Vol. 13, № 169 (7). Р. 708715.
43. Drexler H. Chronische Herzinsuffizienz, quo vadis? / H. Drexler, E. Erdmann // Deutsche medizinische Wochenschrift. 2009 Vol. 134, № 15. S. 733735.
44. Ahmed A. DEFEAT Heart Failure : a guide to management of geriatric heart failure by generalist physicians / A. Ahmed // Minerva medica. 2009. Vol. 100, № 1. Р. 3950.
45. Epidemiology of heart failure in Spain: toward a more global perspective / F. J. Martín, P. Herrero, P. Llorens Soriano, V. Gil // Revista española de cardiología. 2009. Vol. 62, № 3. Р. 334336.
46. Dorn G. W. Genomewide association studies of coronary artery disease and heart failure : where are we going? / G. W. Dorn, S. Cresci // Pharmacogenomics. 2009. Vol. 10, № 2. Р. 213223.
47. MUSIC Investigators. Risk stratification of mortality in patients with heart failure and left ventricular ejection fraction >35% / I. Cygankiewicz, W. Zareba, R. Vazquez [et al.] // The American journal of cardiology. 2009. Vol. 1, № 103 (7). Р. 10031010.
48. Diastolic dysfunction and natriuretic peptides in systolic heart failure / C. M. Yu, J. E. Anderson, I. O .L. Shum [et al.] // European heart journal. 1996. Vol. 17, Suppl. A. P. 16941702.
49. Tresch D. D. Clinical manifestations, diagnostic assessment, and etiology of heart failure in elderly patients / D. D. Tresch // Clinics in geriatric medicine. 2000 Vol. 16, № 3. P. 445456.
50. Timmis A. D. Heart failure. Epidemiology and pathophisiology / A. D. Timmis, S. W. Devies. L., 1997. 550 p.
51. Risk stratification of chronic heart failure patients by multiple biomarkers : implications of BNP, HFABP, and PTX3. / M. Ishino, Y. Takeishi, T. Niizeki [et al.] // Circulation journal. 2008. Vol. 72, № 11. Р. 18001805.
52. Rich M. W. Epidemiology, pathophysiology, and etiology of congestive heart failure in older adults / M. W. Rich // Journal of the American Geriatrics Society. 1997. Vol. 45. P. 968974.
53. Perrenoud J.J. Congestive heart failure : Therapeutic peculiarities in the elderly / J.J. Perrenoud // Schweizerische Rundschau für Medizin Praxis. 1996. Vol. 85. P. 164167.
54. Рекомендації Української асоціації кардіологів з діагностики, лікування та профілактики хронічної серцевої недостатності у дорослих / Л. Г. Воронков, К. М. Амосова, А. Е. Багрій [и др.] // Український кардіологічний журнал. 2006. № 5. С. 107117.
55. Crossman W. Wall stress and patterns of hyperthrophy in the human left ventricle. / W. Crossman, D. Jones, L.P. McLaurin // J Clin Invest. 1975. Vol. 56. Р.56-64.
56. Color coding of digitized echocardiograms : description of a new technique and application in detecting and correcting for cardiac translation / J. R. Bates, T. Ryan, C. M. Rimmerman [et al.] // Journal of the American Society of Echocardiography. 1994. Vol. 7, № 4. Р. 363369.
57. Schumacher A. ECHO parameters of diastolic dysfunction. / A. Schumacher, E. Khojeini, D. Larson // Perfusion. 2008. Vol. 23, № 5. Р. 291296.
58. Maeder M. T. Heart failure with normal left ventricular ejection fraction / M. T. Maeder, D. M. Kaye // Journal of the American College of Cardiology. 2009. Vol. 17, № 53 (11). Р. 905918.
59. Коморовський Р. Р. Механізми формування та особливості діагностики діастолічної дисфункції правого шлуночка серця / Р. Р. Коморовський, О. Й. Жарінов, Сааїд Салам // Український кардіологічний журнал. 1999. № 4. С. 7175.
60. Коваль Е. А. Опыт сын ошибок трудных : итоги Европейского конгресса кардиологов (Мюнхен, 30 августа3 сентября, 2008) / Е. А. Коваль, Н. В. Нетяженко // Серце і судини. 2008. № 4. С. 48.
61. Коваленко В. М. Клиникоинструментальная оценка функционального состояния сердца при различных сердечнососудистых заболеваниях : автореф. дис. на соискание научной степени доктора мед. наук / В. М. Коваленко. Х., 1982. 28 с.
62. Беленков Ю. Н. Роль нарушений систолы и диастолы в развитии сердечной недостаточности / Ю. Н. Беленков // Терапевтический архив. 1994. № 9. С. 37.
63. Застойная хроническая сердечная недостаточность с нормальной систолической функцией левого желудочка / С. Д. Преображенский, Б. А. Сидоренко, И. М. Шатунова, А. Ю. Александрова // Кардиология. 2001. № 1. С. 8591.
64. Domenech R. J. Envejecimiento cardiovascular / R. J. Domenech, P. Macho // Revista médica de Chile. 2008. Vol. 136, № 12. Р. 15821588.
65. Heart failure diagnosis : the role of echocardiography and magnetic resonance imaging / S. Carerj, C. Zito, G. Di Bella [et al.] // Frontiers in bioscience. 2009. Vol. 1, № 14. Р. 26882703.
66. Heart failure with normal ejection fraction: consideration of mechanisms other than diastolic dysfunction / T. Bench, D. Burkhoff, J. B. O'Connell [et al.] // Current heart failure reports. 2009. Vol. 6, № 1. Р. 5764.
67. Metaanalysis Research Group in Echocardiography (MeRGE) Heart Failure Collaborators. Independence of restrictive filling pattern and LV ejection fraction with mortality in heart failure : an individual patient metaanalysis // European journal of heart failure. 2008. Vol. 10, № 8. Р. 786792.
68. Горбась І. М. Епідеміологічні аспекти хронічної серцевої недостатності у дорослого населення України / І. М. Горбась, Л. Г. Воронков // Український кардіологічний журнал. 2008. № 4. С. 812.
69. Сowlett J. G. Performance feedback: a common thread in the process to provide optimal heart failure care / J. G. Сowlett // Journal of the American College of Cardiology. 2009. Vol. 53, № 5. Р. 423425.
70. Vellas B Editorial : Editorial : Gerontology and Geriatrics, a Worldwide Expansion in 2009 : Data from the IAGG World Meeting Paris 2009, July 5-9th. / B. Vellas, B. Forette // The journal of nutrition, health & aging. 2009. Vol. 13, № 4. 292 р.
71. Wullestad L. Moderne diagnostikk og behandling av kronisk hjertesvikt / L. Wullestad, S. Madsen // Tidsskrift for den Norske lægeforening. 2004. Vol. 22, № 124 (8). Р. 11071110.
72. Davis S. L. How the heart failure picture has changed / S. L. Davis. // Nursing. 2002. Vol. 32, № 11 (Pt 1). Р. 3644.
73. Vorstand der Deutschen Gesellschaft fur KardiologieHerz und Kreislaufforschung e.V. Leitlinien zur Therapie der chronischen Herzinsuffizienz / U. C. Hoppe, M. Böhm, R. Dietz [et al.] // Zeitschrift für Kardiologie. 2005. Vol. 94, № 8. Р. 488509.
74. Международное руководство по сердечной недостаточности / Под ред. С. Дж. Болла, Р. В. Ф. Кемпбелла, Г. С. Френсиса. М. : Медиа Сфера, 1995. 89 с.
75. Зиц С. В. Диагностика и лечение застойной сердечной недостаточности / С. В. Зиц. Владикавказ, 1997. 127 с.
76. Yamamoto T. Chronic heart failure / T. Yamamoto, M. Matsuzaki // Nippon Rinsho. 2007. Vol. 28, Suppl 4. Р. 159163.
77. Ayanian J. Z. Generalists and specialists caring for patients with heartdisease: united we stand, divided we fall / J. Z. Ayanian // The American journal of medicine. 2000. Vol. 15, № 108 (3). Р. 259261.
78. Терещенко С. Н. Клиникопатогенетические и генетические аспекты хронической сердечной недостаточности и возможности медикаментозной коррекции : дис. доктора мед. наук / Терещенко С. Н. М., 1998. 720 с.
79. Клиникостатистический анализ хронической сердечной недостаточности / С. Н. Терещенко, И. В. Демидова, Н. Н. Левчук, Ж. Б. Кобалава // Терапевтический архив. 1999. № 1. С. 4246.
80. Nussinovitch U. Autoimmunity and heart diseases: pathogenesis and diagnostic criteria / U. Nussinovitch, Y. Shoenfeld // Archivum immunologiae et therapiae experimentalis. 2009. Vol. 57, № 2. Р. 95104.
81. The immune system and chronic heart failure : is the heart in control? / J. E. Fildes, S. M. Shaw, N. Yonan, S. G. Williams // Journal of the American College of Cardiology. 2009. Vol. 24, № 53 (12). Р. 10131020.
82. Ungureanu G. Insuficienta cardiaca la varstnici dimensiunile problemei / G. Ungureanu, I. D. Alexa, O. Stoica // Revista medico-chirurgicala a Societatii de Medici si Naturalisti din Iasi. 2008. Vol. 113, № 2. Р. 293298.
83. Терещенко С. Н. Генетические аспекты хронической сердечной недостаточности / С. Н. Терещенко, Н. А. Джаиани, В. С. Моисеев // Терапевтический архив. 2000. № 4.С. 7577.
84.