МЕТАБОЛІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ, СИСТЕМНЕ ЗАПАЛЕННЯ ТА СТАН КОРОНАРНОГО КРОВООБІГУ У ХВОРИХ НА ІШЕМІЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД МАСИ ТІЛА : МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, системного воспаления и СОСТОЯНИЕ коронарного кровообращения у больных ишемической болезнью СЕРДЦА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МАССЫ ТЕЛА

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

На правах рукопису

КИСЕЛЬОВА ТЕТЯНА ЮРІЇВНА

УДК 612-005.4:616-071.3:616-008.9-

002:616.132.2-005

МЕТАБОЛІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ, СИСТЕМНЕ ЗАПАЛЕННЯ

ТА СТАН КОРОНАРНОГО КРОВООБІГУ У ХВОРИХ НА

ІШЕМІЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД МАСИ ТІЛА

14.01.11 кардіологія

Дисертація на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Науковий керівник:

Курята Олександр Вікторович,

доктор медичних наук, професор,

завідувач кафедри госпітальної

терапії №1 та профпатології

Дніпропетровськ 2008

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ................................................................5

ВСТУП613

РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ.....1442

1.1. Сучасне уявлення про роль метаболічних розладів у розвитку

ішемічної хвороби серця................1426

1.1.1. Вплив інсулінорезистентності та гіперінсулінемії на перебіг

ішемічної хвороби серця .......1419

1.1.2.Взаємозв’язок ожиріння із серцево-судинними захворюван-

нями та атеросклерозом.............1926

1.2. Функціональний стан ендотелію судин у хворих на ішемічну

хворобу серця..........2629

1.3.Роль запальних факторів: С-реактивного протеїну, фактора

некрозу пухлин-α у прогресуванні атеросклерозу......2935

1.4. Сучасні стандарти лікування ішемічної хвороби серця: роль

β-адреноблокаторів .......3542

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ.4361

2.1.Клінічна характеристика обстежених хворих.......4352

2.2. Лабораторні методи дослідження..........5257

2.2.1.Методи дослідження порушення вуглеводного обміну: глюкози

крові, інсуліну, інсулінорезистентності...5255

2.2.2. Методи дослідження ліпідного спектру крові: загального холе-

стерину, ліпопротеїдів низької щільності, тригліцеридів, ліпопротеїдів

високої щільності.............................................55

2.2.3. Методи дослідження процесів запалення: С-реактивного

протеїну, фактора некрозу пухлин-α........5657

2.3. Методи функціональних досліджень....5860

2.3.1. Коронарографія................5859

2.3.2. Ехокардіографія ...............................................................5960

2.3.3.Дослідження функції ендотелію плечової артерії....60

2.4. Методи статистичного аналізу.....61

РОЗДІЛ 3. ІНСУЛІНОРЕЗИСТЕНТНІСТЬ ТА ЛІПІДНИЙ ПРОФІЛЬ

У ХВОРИХ НА ІШЕМІЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ В ЗАЛЕЖНОСТІ

ВІД ІНДЕКСУ МАСИ ТІЛА......6273

3.1. Показники інсулінорезистентності та вміст інсуліну в сироватці

крові у хворих на ішемічну хворобу серця.....6266

3.2. Ліпідний профіль сироватки крові в залежності від маси тіла у

хворих на ішемічну хворобу серця...........................................................6673

РОЗДІЛ 4. ХАРАКТЕР УРАЖЕННЯ КОРОНАРНИХ СУДИН, КАРДІОГЕМОДИНАМІКА ТА ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАН ЕНДО-

ТЕЛІЮ СУДИН У ХВОРИХ НА ІШЕМІЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ7485

4.1. Характер ураження коронарних артерій у обстежених хворих (за

даними коронарографії) та особливості внутрішньосерцевої кардіогемо-

динаміки..................................................................................................7480

4.2. Функціональний стан ендотелію судин у хворих на ішемічну

хворобу серця......8085

РОЗДІЛ 5. РІВЕНЬ ПОКАЗНИКІВ СИСТЕМНОГО ЗАПАЛЕННЯ

(С-РЕАКТИВНОГО ПРОТЕЇНУ, ФАКТОРА НЕКРОЗУ ПУХЛИН-α ТА ФІБРИНОГЕНУ) У ОБСТЕЖЕНИХ ХВОРИХ............................................8691

5.1. С-реактивний протеїн і фактор некрозу пухлин-α - маркери систем-

ного запалення........8691

РОЗДІЛ 6. ВЗАЄМОЗВ’ЯЗОК МІЖ ІНСУЛІНОРЕЗИСТЕНТНІСТЮ, ЕНДОТЕЛІАЛЬНОЮ ДИСФУНКЦІЄЮ, СИСТЕМНИМ ЗАПАЛЕННЯМ, ЛІПІДНИМ СПЕКТРОМ ТА СТУПЕНЕМ АТЕРОСКЛЕРОЗУ КОРОНАРНИХ АРТЕРІЙ, СТАНОМ КАРДІОГЕМОДИНАМІКИ У ХВОРИХ НА ІШЕМІЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД

МАСИ ТІЛА.9297

РОЗДІЛ 7. ВПЛИВ ЛІКУВАННЯ β-АДРЕНОБЛОКАТОРАМИ РІЗНИХ ГРУП (МЕТОПРОЛОЛОМ ТА КАРВЕДІЛОЛОМ) НА ІНСУЛІНО-РЕЗИСТЕНТНІСТЬ, ЛІПІДНИЙ ПРОФІЛЬ, ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ

СТАН ЕНДОТЕЛІЮ СУДИН, РІВЕНЬ СИСТЕМНОГО ЗАПАЛЕННЯ У

ХВОРИХ З ІШЕМІЧНОЮ ХВОРОБОЮ СЕРЦЯ..98129

7.1. Вплив терапії із застосуванням метопрололу та карведілолу на

клінічну картину у хворих з ішемічною хворобою серця....99103

7.2. Вплив лікування із застосуванням β-адреноблокаторів метопро-

лолу та карведілолу на рівень інсулінорезистентності у хворих

з ішемічною хворобою серця........103107

7.3. Зміни ліпідного обміну під впливом базової терапії ішемічної

хвороби серця з використанням β-адреноблокаторів.....107112

7.4. Вплив комплексної терапії ішемічної хвороби серця із застосу-

ванням β-адреноблокаторів на функціональний стан ендотелію судин

та кардіогемодинаміку.....112119

7.5. Динаміка системного запалення у хворих з ішемічною хворобою

серця під впливом лікування β-адреноблокаторами з використанням

метопрололу та карведілолу .....119129

АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ ОДЕРЖАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ..................................................................................130141

ВИСНОВКИ.........142143

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.....144

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ ..145176

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АГ артеріальна гіпертензія

АПФ ангіотензинперетворюючий фермент

АТ артеріальний тиск

ДАТ діастолічний артеріальний тиск

ВСА внутрішня симпатоміметична активність

ВЖК вільні жирні кислоти

ЕЗВД ендотелійзалежна вазодилятація

ЕКГ електрокардіограма

ЕНЗВД ендотелійнезалежна вазодилатація

ІХС ішемічна хвороба серця

КДР кінцево- діастолічний розмір

КДО кінцево- діастолічний об’єм

КСР кінцево-систолічний розмір

КСО кінцево-систолічний об’єм

ЛПВЩ ліпопротеїди високої щільності

ЛПНЩ ліпопротеїди низької щільності

ОС об’єм стегон

ОТ об’єм талії

САТ систолічний артеріальний тиск

ТГ тригліцериди

ФК функціональний клас

ХСН хронічна серцева недостатність

ЦД цукровий діабет

ЧСС число серцевих скорочень

d діаметр плечової артерії

NO оксид азоту

ESC Європейська спілка кардіологів

Список литературы

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі представлено нове рішення актуального завдання сучасної кардіології визначення метаболічних особливостей, системного запалення, стану коронарного кровообігу, показників кардіогемодинаміки, функції ендотелію в залежності від індексу маси тіла у хворих на ішемічну хворобу серця: стабільну стенокардію напруження ІІІІІ функціональних класів та оцінка впливу на них β-адреноблокаторів.

1. У хворих на ішемічну хворобу серця: стабільну стенокардію напруження ІІ-ІІІ функціональних класів з нормальною та надлишковою масою тіла виявлено збільшення рівня інсуліну в середньому (від 17,64±1,11 мклОД/мл до 28,95±1,18 мклОД/мл відповідно) на 64,1% (р<0,001) та інсулінорезистентності (індекс HOMA) - на 58,5% (р<0,001).

2. У хворих з надлишковою масою тіла та ожирінням у порівнянні з контрольною групою збільшуються показники ліпопротеїдів низької щільності на 52,6% (р<0,05) та знижуються ліпопротеїди високої щільності на 63,6% (р<0,05). Найбільш вагомим є підвищення рівня тригліцеридів: у І групі2,32±0,11ммоль/л (р<0,05), у ІІ групі2,42±0,05 ммоль/л (р<0,05), у ІІІ групі2,78±0,15ммоль/л (р<0,05), у контрольній групі1,44±0,03 ммоль/л.

3. В залежності від підвищення маси тіла збільшується кількість уражених коронарних судин. Найбільш часто уражуються: передня міжшлуночкова гілка лівої коронарної артерії в І групі у 30% випадків, у ІІ групіу 62,5%, в ІІІ групіу 71,8% та права коронарна артерія, у 40%, 50% та 65,63% випадків відповідно. Трисудинне ураження у хворих з нормальною масою тіла має місце у 30% пацієнтів, а при ожирінні - у 50%.

4. Визначено, що при підвищенні індексу маси тіла погіршується функція ендотелію: відсоток збільшення діаметра плечової артерії в пробі з реактивною гіперемією в І групі6,8±0,25% (р<0,001), у ІІ групі5,43±0,38% (р<0,001), у ІІІ групі4,12±0,06% (р<0,001), у контрольній групі

10,04±0,12%; а відсоток збільшення діаметра плечової артерії після проби з нітрогліцерином в І групі10,88±0,44% (р<0,001), у ІІ групі7,8±0,7% (р<0,001), у ІІІ групі6,4±0,1% (р<0,001), у контрольній групі19,31±0,19%.

Доведено, що підвищення індексу маси тіла супроводжується зростанням концентрації С-реактивного протеїну та фактора некрозу пухлин-α. Найбільш значущими є динаміка рівня фактора некрозу пухлин-α, середній рівень якого був: у І групі76,5±5,29 пг/мл (р<0,001), у ІІ групі127,9±5,49 пг/мл (р<0,001), у ІІІ групі257,45±19,36 пг/мл (р<0,001) у порівнянні з контрольною групою 39,97±4,7 пг/мл.

Виявлений взаємозв’язок між підвищенням індексу маси тіла та: чутливістю тканин до інсуліну (r=0,24), ліпідним спектром крові, зокрема гіпертригліцеридемією (r=+0,33), функцією ендотелію (ендотелійзалежною вазодилатацією-(r=-0,44), ендотелійнезалежною вазодилатацією (r=-0,26), кількістю уражених коронарних судин (r=+0,24), показниками системного запалення С-реактивним протеїном (r=+0,68) та фактором некрозу пухлин-α (r=+0,62) (р<0,05).

Після лікування на тлі базисної терапії з використанням метопрололу відмічено збільшення ліпопротеїдів низької щільності на 3,9% (p<0,05), тригліцеридів на 10,7% (p<0,05), показників С-реактивного протеїну - на 4,9% (р<0,05), фактора некрозу пухлин-α - на 7,1% (р<0,05) та рівня інсуліну, переважно у І групі хворих - на 20,11% (р<0,05).

При лікуванні з використанням карведілолу у хворих на ішемічну хворобу серця в І та ІІ групах відмічається зниження показників: інсуліну, ліпопротеїдів низької щільності - на 5,9% (р<0,05), підвищення ліпопротеїдів високої щільності на 9,8% (р<0,05), зниження рівня С-реактивного протеїну на 6,9% (р<0,05) та фактора некрозу пухлин-α на 13,4% (р<0,05).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Всім хворим на ішемічну хворобу серця: стабільною стенокардією напруження рекомендується визначення індексу маси тіла, оскільки підвищення маси тіла негативно впливає на додаткові фактори ризику ішемічної хвороби серця: інсулінорезистентність, функцію ендотелію та показники системного запалення.

Для стратифікації ризику можливих ускладнень та поліпшення прогнозу захворювання у хворих на ішемічну хворобу серця з надмірною масою тіла та ожирінням рекомендується досліджувати рівень інсуліну.

Рекомендується дослідження рівня фактора некрозу пухлин-α у хворих на ішемічну хворобу серця з метою визначення характеру перебігу захворювання та запобігання прогресуванню ішемічної хвороби серця.
4. У хворих на ішемічну хворобу серця з надлишковою масою тіла та ожирінням при гіперінсулінемії, підвищенні показників С-реактивного протеїну, фактора некрозу пухлин-α рекомендується призначення карведілолу.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

Амосова Е.Н. Влияние инсулинорезистентности на состояние систолической функции левого желудочка сердца и определяющие его факторы у больных с эссенциальной артериальной гипертензией / Амосова Е.Н., Мясников Г.В., Сидорова Л.Л. // Серце і судини. 2007. №3. С. 63-72.

Амосова Е.Н. Клиническая кардиология.- К.: «Здоров’я; Книга-плюс, 1998. 710 с.

Амосова К.М. Показники системного імунного запалення у хворих з гострим інфарктом міокарда, ускладненим ранньою постінфарктною стенокардією / Амосова К.М., Чоп’як В.В., Рокита О.І. // Укр.мед. часопис. 2005. № 3/47. С.90-92.

Антагонист кальция третьего поколения лерканидипин в лечении больных гипертонической болезнью в рамках метаболического синдрома / Коваль С.Н., Мысиченко О.В., Снегурская И.А. // Мистецтво лікування. 2006. №7. С.18-20.

Антигипертензивная эффективность карведилола (кардилола) / Сиренко Ю.Н., Радченко А.Д., Полищук С.А., Сидоренко П.И. // Мистецтво лікування. 2004. №7. С.84-87.

Артеріальна гіпертензія: профілактика, рання діагностика та лікування: Рекомендації Укр. асоціації кардіологів // Нова медицина. 2004. №4. С.21-48.

Ащеулова Т.В. Вплив комбінації бета-блокатора і діуретика на вміст фактора некрозу пухлин α та С-реактивного білка у хворих з артеріальною гіпертензією / Ащеулова Т.В., Ковальова О.М. // Укр. кардіол. журн. 2007. № 3. С. 71-74.

Беленков Ю.Н. Эндотелиальная дисфункція при сердечной недостаточности: возможности терапии ИАПФ / Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. // Кардиология. 2001. №5. С.100-104.

Бесага Є. Місце карведілолу в терапії хронічної серцевої недостатності // Мистецтво лікування. 2004. №11. С.107-108.

Білецький С.С. Ендотелійпротекторні властивості карведілолу у хворих з гострим інфарктом міокарда // Укр.кардіол.журн.. 2007. №2. С. 81-84.

Блокаторы β-адренорецепторов в лечении сердечно-сосудистых заболеваний: место карведилола / Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Дедов И.С., Тарыкина Е.В. // Кардиология. 2006. №12. С. 63-72.

Бобров В.О. Ехокардіографія / Бобров В.О., Стаднюк Л.А., Крижановський В.О.- К.:Здоров’я, 1997. С. 15-31.

Братусь В.В. Атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, острый коронарный синдром / Братусь В.В., Шумакова В.А., Талаева Т.В. - К.:Четверта хвиля, 2004. 575 с.

Братусь В.В. Воспаление как патогенетическая основа атеросклероза / Братусь В.В., Талаева Т.В. // Укр.кардіол.журн.. 2007. №1. С. 90-96.

Бутрова С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению // Рус.мед.журн. 2001. № 2. С.56-60.

Ватутин Н.Т. С-реактивный белок и атеросклероз / Ватутин Н.Т., Чупина В.А. // Укр.кардіол.журн..-2005.-№2.-С.80-84.

Ведение пациентов с гиперхолестеринемией: (Реферат руководства) / Перевод и ред. Спасокукоцкого А.Л. // Укр. мед. часопис. 2005. № 1/45. С.5-25.

Взаимосвязь инсулинорезистентности с артериальной гипертензией / Мамедов М.Н., Ратников Л.А., Олферьев А.М., Бритов А.Н., Небиеридзе Д.В., Оганов Р.Г. // Кремлевская медицина. 1999. - №2. С.31-33.

Визир В.А. Персистенция дисфункции ендотелия и диастолическая дисфункция левого желудочка у больных с артериальной гипертензией при лечении эналаприлом / Визир В.А., Березин А.Е. // Укр.кардіол. журн. 2003. № 3. С.61-65.

Визир В.А. Роль эндотелиальной дисфункции в формировании и прогресировании артериальной гипертензии: Прогностическое значение и перспективы лечения / Визир В.А., Березин А.Е. // Укр.мед.часопис. 2000. № 1. С.23-33.

Визир В.А. Эффективность бетаксолола у пациентов с асимптомной сердечной недостаточностью, развившейся вследствие ишемической болезни сердца / Визир В.А., Березин А.Е. // Укр.кардіол. жур. 2005. № 3. С.107-111.

Влияние бетаксолола и эналаприла на показатели углеводного и липидного обмена, чувствительность тканей к инсулину у больных сахарным диабетом 2-го типа и артериальной гипертензией / Маньковский Б.Н., Целуйко В.Й., Радченко О.В. и др. // Укр. кардіол. журн. 2006. №4. С. 47-51.

Волков В.І. Дисліпідемії та порушення гемостазу у жінок з ішемічною хворобою серця / Волков В.І., Строна В.І., Смолкін І.М. // Нова медицина. 2005. №4. С.30-33.

Воронков Л.Г. Хроническая сердечная недостаточность. К.:ТОВ «Инфо Ф», 2004. 136 с.

Взаимосвязь уровней провоспалительных цитокинов, С-реактивного белка и развития ранней постинфарктной дилятации полости левого желудочка сердца / Пархоменко А.Н., Иркин О.И., Гавриленко Т.И. и др. // Укр. кардіол. журн. 2004. №4. С.34-39.

Гогин Е.Е. Курение, эндотелий и гипертоническая болезнь // Клинич. медицина. 1998. №1. С.10-12.

Дедов И.И. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет». Национальные стандарты оказания помощи больным сахарным диабетом: Метод.рекомендации / Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. - М.: Медиа Сфера, 2002. 88 с.

Денисюк В.І. Дисфункція ендотелію як предиктор ризику виникнення хвороб серцево-судинної системи / Денисюк В.І., Валуєва С.В. // Серце і судини. 2006. №3. С.104-107.

Динаміка показників стану здоров’я населення України за 1995-2005 роки / Коваленко В.М., ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д.Стражеска» // К., 2006. 72 с.

Диденко В.А. Особенности гипертонического сердца при артериальной гипертензии, сочетающейся с синдромом инсулинорезистентности / Диденко В.А., Симонов Д.В. // Клинич.медицина. 1999. №6. С.28-32.

Дзяк Г.В. Запалення та імунопатологічні зміни при гострих коронарних синдромах: чи необхідна зміна стандартів терапії // Нова медицина. 2003. №4(9). С.26-30.

Дзяк Г.В. Сучасні підходи до використання бета-блокаторів при гострих коронарних синдромах / Дзяк Г.В., Коваль О.А. // Укр.кардіол.журн. 2005. Додаток 1. С. 21-24.

Дядык А. Использование метопролола при сердечно-сосудистых заболеваниях: проблемы и перспективы / Дядык А., Багрий А. // Doctor. 2003. №3. С.58-62.

Жарінов О. Фармакологічні відмінності ті критерії вибору β-адреноблокаторів // Ліки України. 2004. №9. С.93-97.

Затейщикова А.А. Эндотелиальная регуляция сосудистого тонуса: методы исследования и клиническое значение / Затейшикова А.А., Затейшиков Д.А. // Кардиология. 1998. №9. С.68-80.

Зимин Ю.В. Происхождение, диагностическая концепция и клиническое значение синдрома инсулинорезистентности или метаболического синдрома Х // Кардиология. 1998. №6. С.71-81.

Значимость критериев Национального института здоровья США (АТР ІІІ) для диагностики метаболического синдрома у больных с артериальной гипертензией / Сиренко Ю.Н., Рековец О.Л., Павляк Е.А., Савицкий С.Ю. // Серце і судини. 2006. №4. С. 25-32.

Изменение сократительной функции миокарда и индекса массы тела у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа / Васильева А.Е., Георгадзе З.О., Володина В.А. и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007. № 6(4). С. 31-36.

Инсулин-глюкозные параметры у здоровых женщин и больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца в зависимости от возраста и уровня фолликулостимулирующего гормона / Федорова Е.Л., Руяткина Л.А., Бондарева З.Г. и др. // Кардиология. 2007. №2. С. 9-14.

Каминский А. Ожирение: предрасполагающие фактории // Ліки України. 2005. №3. С.26-30.

Каминский А. Ожирение: энергетические механизмы регуляции массы тела / Каминский А., Коваленко А. // Ліки України. 2005. №4. С.41-45.

Каминский А. Ожирение: эпидемиология, риск для здоровья, классификация и формы распределения жировой ткани // Ліки України. 2005. №2. С.37-41.

Кваша Е.А. Распространенность избыточной массы тела и показатели смертности у мужчин в возрасте 40-59 лет, проживающих в г.Киеве (по данным проспективного исследования) // Укр.кардіол.журн.. 2005. №6. С.106-111.

Климов А.Н. Причины и условия развития атеросклероза // Превентивная кардиология / Под ред. Г.И.Косицкого М., 1997. С.260-321.

Коваленко В.Н. Проблемы диагностики и ведения больных с метаболическим синдомом / Коваленко В.Н., Несукай Е.Г., Яковенко А.Ю. // Укр.кардіол.журн. 2006. №4. С. 98-102.

Коваленко В.М. Серцево-судинні та судинно-мозкові захворювання. Стратегія багатофакторної профілактики і лікування // Нова медицина. 2006. №3. С.16-19.

Коваленко В.М. Харчування і хвороби системи кро