ІНФАРКТ МІОКАРДА У МОЛОДОМУ ТА СЕРЕДНЬОМУ ВІЦІ (ДО 50 РОКІВ): ЕПІДЕМІОЛОГІЯ, КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ, ПАТОМОРФОЛОГІЯ, ЕТІОЛОГІЯ : Инфаркт миокарда в молодом и среднем ВОЗРАСТЕ (ДО 50 ЛЕТ): Эпидемиология, клиника, ПАТОМОРФОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ
ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

На правах рукопису

СОЛОМЕНЧУК ТЕТЯНА МИКОЛАЇВНА

УДК: 616.127-005.8-053.8-053.86-02-091.8-036.2

ІНФАРКТ МІОКАРДА У МОЛОДОМУ ТА СЕРЕДНЬОМУ ВІЦІ (ДО 50 РОКІВ): ЕПІДЕМІОЛОГІЯ, КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ, ПАТОМОРФОЛОГІЯ, ЕТІОЛОГІЯ

14.01.11 кардіологія

Дисертація
на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Науковий консультант:
Зербіно Дмитро Деонисович
доктор медичних наук, професор, академік АМН України,
чл.-кор. НАН України

Львів 2007

ЗМІСТ

ЗМІСТ..............................................................................................................................2
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ...6
ВСТУП.............................................................................................................................8
РОЗДІЛ 1. СУЧАСНІ ПОГЛЯДИ НА ЕТІОЛОГІЮ, ПАТОГЕНЕЗ ТА ПАТОМОРФОАНГІОГЕНЕЗ ІНФАРКТУ МІОКАРДА У МОЛОДОМУ І СЕРЕДНЬОМУ ВІЦІ: РОЛЬ ФАКТОРІВ РИЗИКУ ТА КСЕНОБІОТИКІВ - ЕТІОЛОГІЧНИХ СТИМУЛІВ УРАЖЕННЯ АРТЕРІЙ (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ)...........18
1.1. Актуальність проблеми. Статистико-епідеміологічні дані та їх інтерпретація.........................................................................................................18
1.2. Концепція факторів серцево-судинного ризику і молодий вік...........21
1.3. Екологічні аспекти проблеми серцево-судинної захворюваності і
смертності у молодих...............................................30
1.4. Професія як фактор ризику коронарної патології......................................34
1.5. Куріння додаткове потужне джерело ксенобіотиків..............................42
1.6. Сучасні погляди щодо патоморфологічної основи розвитку інфаркту міокарда в осіб молодого і середнього віку...........................................................45
1.7. Сучасні уявлення про основні шляхи патологічного ремоделювання
артерій і пов’язані з ними механізми розвитку гострої коронарної
недостатності у людей молодого і середнього віку..............58
РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ..............................................80
2.1. Характеристика матеріалів епідеміологічного дослідження.........................80
2.2. Характеристика клінічного матеріалу дослідження......81
2.2.1. Спеціальні методи обстеження хворих на інфаркт міокарда.............84
2.3. Характеристика матеріалів та методів, використаних для
патоморфологічного дослідження..........................................................................92
РОЗДІЛ 3. ДИНАМІКА ПОКАЗНИКІВ РАПТОВОЇ СМЕРТІ ТА ГОСПІТАЛЬНОЇ ЗАХВОРЮВАНОСТІ НА ІНФАРКТ МІОКАРДА В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД ВІКУ, СТАТІ, ЕКОЛОГІЧНО АБО ПРОФЕСІЙНО ЗУМОВЛЕНОГО ВПЛИВУ КСЕНОБІОТИКІВ........................................................94
3.1. Динаміка випадків раптової смерті внаслідок хвороб системи кровообігу на 100 тис. населення за 6 років спостереження (1999-2004 рр.) у трьох регіонах України в залежності від рівня індустріалізації і техногенного забруднення території ............................................................................................94
3.2. Аналіз динаміки показників раптової смерті внаслідок хвороб системи кровообігу, інфаркту міокарда та гострої коронарної недостатності за 18 років (1984-2002 рр.) в місті Львові та області в залежності від віку, статі і професії померлих ..................................................................................................................96
3.3. Госпітальна захворюваність на гострий інфаркт міокарда в одному з інфарктних відділень м. Львова за 20 років (1985-2004 рр.) в залежності від віку, статі і професії померлих..............................................................................100
РОЗДІЛ 4. КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРЕДУМОВ РОЗВИТКУ ТА ОСОБЛИВОСТЕЙ ПЕРЕБІГУ ІНФАРКТУ МІОКАРДА В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД ВІКУ І ПРОФЕСІЙНОЇ ПРИНАЛЕЖНОСТІ ХВОРИХ..............108
4.1. Аналіз поширеності факторів ризику серед хворих на інфаркт міокарда двох професійних груп в залежності від віку і статі ....................................108
4.1.1. Професійний склад хворих на інфаркт міокарда та поширеність
куріння..............................................................................................................108
4.1.2. Поширеність артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, ожиріння, спадкової схильності та зловживання алкоголем у хворих на
інфаркт міокарда двох професійних груп в залежності від віку і статі.....112
4.2. Особливості перебігу інфаркту міокарда у хворих двох професійних груп
в залежності від віку і статі...........118
4.3. Метаболічні порушення у хворих на інфаркт міокарда в залежності від віку і професійної приналежності............124
4.3.1 Стан ліпідного обміну у хворих на інфаркт міокарда в залежності
від віку і професійної приналежності...............................................124
4.3.2. Особливості вуглеводного, пуринового та жирового обміну у хворих на інфаркт міокарда двох професійних груп в залежності від
віку...134
4.3.3. Підвищення рівня глюкозильованого гемоглобіну (HbA1с)
у хворих на інфаркт міокарда без супутнього цукрового діабету в залежності від професійної приналежності.....137
4.3.4. Перекисне окислення ліпідів і стан антиоксидантного захисту у
хворих на інфаркт міокарда в залежності від віку і професійної
приналежності.....142
4.3.5. Особливості імунного статусу у хворих на інфаркт міокарда в
залежності від віку і професійної приналежності......................................146
4.3.6. Активність системного запалення та стан функції ендотелію у
хворих на інфаркт міокарда в залежності від професійної
приналежності та віку....................................................................................154
РОЗДІЛ 5. ДОСЛІДЖЕННЯ ЕЛЕМЕНТНОГО СКЛАДУ БІОЛОГІЧНИХ МАТЕРІАЛІВ ХВОРИХ НА ІНФАРКТ МІОКАРДА ВІКОМ ДО 50 РОКІВ ТА ДИМУ ЧАСТО ВЖИВАНИХ В УКРАЇНІ СОРТІВ СИГАРЕТ.............168
5.1. Елементний склад волосся хворих на інфаркт міокарда віком до
50 років в залежності від їх професійної приналежності..................................168
5.2. Елементний склад плазми крові хворих на інфаркт міокарда віком до 50 років в залежності від їх професійної приналежності.......................................174
5.3. Хімічний елементний склад диму часто вживаних в Україні сортів сигарет.....................................................................................................................178
РОЗДІЛ 6. АНАЛІЗ ДАНИХ ПАТОМОРФОЛОГІЧНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ СЕРЦЯ, КОРОНАРНИХ АРТЕРІЙ ТА АОРТИ ОСІБ, ПОМЕРЛИХ ВІД ІНФАРКТУ МІОКАРДА У ВІЦІ ДО 50 РОКІВ.............................184
6.1. Загальна характеристика осіб, померлих внаслідок інфаркту міокарда
у віці до 50 років: вік, стать, професійна приналежність та поширеність основних загальновизнаних факторів ризику......................................................184
6.2. Аналіз місця і причин смерті осіб, які померли внаслідок інфаркту
міокарда у віці до 50 років.....................................................................................189
6.3. Особливості патоморфологічних змін коронарних артерій та аорти у померлих внаслідок інфаркту міокарда осіб віком до 50 років.........................191
6.4. Аналіз стану збереженого міокарда у померлих внаслідок інфаркту
міокарда у віці до 50 років.................196
6.5. Аналіз окремих клінічних випадків інфаркту міокарда, що закінчились летально: клініко-патоморфологічні співставлення...........198
РОЗДІЛ 7. КОРЕКЦІЯ ДИСЛІПІДЕМІЇ У ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ ІНФАРКТ
МІОКАРДА, ЯКІ МАЮТЬ ПОРУШЕНУ ФУНКЦІЮ ПЕЧІНКИ.....233
АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ...241
Концепція ролі ксенобіотиків, як етіологічного чинника ураження коронарних артерій, розвитку артеріїту-артеріосклерозу патоморфологічної основи виникнення інфаркту міокарда й інших форм
ІХС у людей молодого віку, у яких відсутні або незначно виражені традиційні фактори ризику ............................................................................. 291
ВИСНОВКИ.................................................................................................................301
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.................................................................................305
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ...................................................................307

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ

АГ артеріальна гіпертензія
АО п антиоксидантна активність плазми
АО е антиоксидантна активність еритроцитів
АТ артеріальний тиск
апо-А аполіпопротеїн-А
апо-В аполіпопротеїн-В
ГВ глутатіон відновлений
ГМК гладком’язові клітини
ГКН гостра коронарна недостатність
HbA1с глюкозильований гемоглобін A1с
g-ГТП g-глютамілтранспептидаза
ДК е дієнові кон’югати еритроцитів
ДК п дієнові кон’югати плазми
ЕхоКГ ехокардіографія
ЗХС загальний холестерин
ЗФГ загальний фібриноген
ІЛ інтерлейкін
Ig імуноглобулін (и)
ІМ інфаркт міокарда
ІМТ індекс маси тіла
ІРІ імунорегуляторний індекс
ІХС ішемічна хвороба серця
КА коефіцієнт атерогенності
ЛКМКЛШМД Львівська комунальна міська клінічна лікарня
швидкої медичної допомоги
МДА малоновий диальдегід
МЕГІ м’язово-еластична гіперплазія інтими
ПОЛ перекисне окислення ліпідів, ліпопероксидація
ПТГ порушення толерантності до глюкози
РС раптова смерть
СРП С-реактивний протеїн
ТГ тригліцериди
ТЕЛА тромбоемболія легеневої артерії
Total NO загальний оксид азоту
ФНП-α фактор некрозу пухлин - альфа
ХМ хіломікрони
ХСК хвороби системи кровообігу
ХС ЛПВГ холестерин ліпопротеїдів високої густини
ХС ЛПДНГ холестерин ліпопротеїдів дуже низької густини
ХС ЛПНГ холестерин ліпопротеїдів низької густини
ЦД цукровий діабет
ЦІК циркулюючі імунні комплекси
ЦП церулоплазмін

ВСТУП

Актуальність теми. Хвороби системи кровообігу (ХСК) і, зокрема, ішемічна хвороба серця (ІХС), сьогодні є основною причиною смертності, захворюваності та інвалідності дорослого населення у всьому світі. В Україні станом на 2007 рік питома вага смертності від ХСК становила 63,4%, від ІХС 70,2% [386], що значно перевищує аналогічні показники в розвинутих країнах Європи та світу [173, 174, 386]. Незважаючи на досягнення певних успіхів в галузях діагностики й технологій лікування, кількість нових випадків та смертність від ІХС, зокрема, у людей молодого, працездатного віку продовжують зростати [8, 49, 215, 423, 616, 386]. Характерною особливістю є й те, що найбільший приріст частоти виникнення ІХС серед них припадає на розвиток її гострих форм - інфаркту міокарда (ІМ) та раптової смерті (РС) внаслідок гострої коронарної недостатності (ГКН) [81, 91, 92, 99, 174]. Часто вони виникають на тлі відносного благополуччя, як перший, а іноді й останній клінічний прояв захворювання. Близько половини хворих, а за деякими даними 80-90%, помирає на дошпитальному етапі ще до лікарського огляду [91, 92], біля чверті на шляху до лікарні [386].
Згідно загальноприйнятих поглядів, ІМ в молодому віці виникає переважно на ґрунті коронарного атеросклерозу, спровокованого впливом ряду загальновідомих (стандартних) факторів ризику і, зокрема, - важких обмінних порушень, які нерідко складають кластер ознак метаболічного синдрому [104, 188, 259, 409, 597, 386]. Найчастіше при цьому йдеться про розвиток «раннього» атеросклеротичного процесу, що у першу чергу вражає вінцеві артерії [213, 214, 392]. В дійсності ж, на відміну від осіб старших вікових груп, в загальному контингенті молодих хворих спостерігається невелика поширеність та виразність таких чинників атероґенезу, як гіперхолестеринемія, артеріальна гіпертензія, ожиріння, цукровий діабет тощо, а явний класичний атеросклеротичний процес з формуванням широко описуваних в літературі типових ліпідних бляшок [251, 281, 325] виникає не так вже й часто [404, 636, 782]. Очевидно, що причини виникнення коронарної патології у молодих людей й прогресування атеросклерозу в осіб старших вікових груп мають різну природу [41]. Клінічні і патологоанатомічні дослідження, аналіз архівних даних засвідчують, що у людей молодого віку предиктори розвитку, патоморфологічна основа та перебіг ІМ мають свої характерні риси. Насамперед, це стосується осіб, які тривалий час працюють у професійно-шкідливих умовах.
Згідно відомої гіпотези, що розробляється протягом останніх кількох десятків років в Інституті клінічної патології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, одним з основних чинників, здатних ініціювати патологічний процес в артеріях молодих людей і з часом призводити до розвитку ґенералізованого стенозуючого артеріосклерозу, є вплив техногенних ксенобіотиків [275] - «чужорідних для нормальних метаболічних шляхів речовин і сполук» [126]. В експериментах доведено, що ксенобіотики можуть прямо чи опосередковано пошкоджувати ендотелій і викликати його дисфункцію [242, 466, 505, 534, 570], вражати гладком’язові клітини та елементи сполучної тканини [532, 552], запускати каскад реакцій вільнорадикального окиснення [308, 363, 692, 749] та імуно-запальні процеси [43, 45, 157, 384, 601, 602]. За сучасними уявленнями саме ці патогенетичні механізми беруть участь у патологічному ремоделюванні артерій та розвитку на їх основі захворювань з ішемічною симптоматикою.
Іншим свідченням участі чужорідних хімічних речовин у виникненні серцево-судинної патології є дані епідеміологічних досліджень. Високу захворюваність і смертність внаслідок ХСК, ІХС та ІМ виявляють в найбільш урбанізованих й індустріально забруднених регіонах, місцевостях з високим ступенем запорошеності повітря [264, 425, 478, 548, 622, 712, 713], серед працівників низки промислових галузей (металургійної, хімічної, гірничо-збагачувальної, радіотехнічної тощо), які зазнають тривалого впливу ксенобіотиків [44, 266, 593, 750]. В результаті досліджень, проведених у восьми країнах Європи та Ізраїлі, встановлено прямий зв'язок ризику першого ІМ, гострих коронарних подій, смертності від ХСК в осіб середнього віку із вмістом у їх волоссі та нігтях ртуті, джерелом якої є рибні продукти (показник глобального екологічного забруднення) [654, 655]. У цьому ж контексті слід розглядати і вплив куріння, яке вважається одним з визначальних факторів ризику розвитку ІМ у відносно молодому віці (MONICA, INTERHEART) [305, 500, 521], але по-суті є потужним джерелом токсичних, біологічно активних хімічних речовин [483, 752, 755, 571, 783].
Проблема коронарної патології у молодих не нова, але до цього часу залишаються невирішеними та дискусійними ряд принципових питань, відповіді на які дозволили б значно підвищити ефективність програм первинної профілактики і суттєво знизити високі рівні смертності і захворюваності на гострі форми ІХС в молодому і середньому віці. Значної уваги з позицій фундаментальної та профілактичної кардіології заслуговує не лише виявлення і корекція загальновизнаних факторів серцево-судинного ризику, а насамперед встановлення істинних причин - пускових стимулів пошкодження вінцевих артерій, ключових механізмів й характеру їх ураження в осіб віком до 50 років, які не мають стандартних факторів ризику, але зазнають впливу ксенобіотиків (екологічно чи професійно зумовленого, під час куріння). Не встановлено, які саме хімічні елементи або їх сполуки можуть ініціювати процеси патологічного ремоделювання артерій та розвитку гострих форм ІХС, які біохімічні показники є маркерами їх патогенного впливу. Недостатньо вивчені патоморфологічна основа, передумови виникнення та особливості клінічного перебігу ІМ, що важливо для попередження фатальних ускладнень хвороби в цих контингентах хворих.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідної роботи кафедри сімейної медицини Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (ЛНМУ) Вплив професійних шкідливостей на клінічний перебіг, систему імунітету, зсідання крові і фібриноліз у хворих із гострими формами ішемічної хвороби серця працездатного віку” (№ державної реєстрації 0101U009230) і Проблемної комісії «Кардіологія і ревматологія» МОЗ та АМН України (протокол засідання №6 від 10.06.2005).
Мета роботи. Розкрити основні етіологічні чинники, ключові механізми й характер ураження вінцевих артерій, з’ясувати передумови виникнення та особливості клінічного перебігу ІМ в осіб віком до 50 років для вдосконалення й підвищення ефективності методів його профілактики та лікування.
Завдання дослідження:
1. Дослідити поширеність РС внаслідок ХСК в регіонах України залежно від рівня індустріалізації й техногенного забруднення території; поширеність РС внаслідок ІМ та гострої коронарної недостатності у Львівській області, госпітальної захворюваності на ІМ, в залежності від віку, статі й професії хворих.
2. Проаналізувати передумови виникнення та особливості перебігу ІМ в залежності від віку, статі й професійної приналежності хворих.
3. З’ясувати характер порушень ліпідного, вуглеводного та пуринового обміну, перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та антиоксидантного захисту, стан імунної системи, активність системного запалення та виразність дисфункції ендотелію на момент розвитку ІМ в залежності від віку та професії хворих.
4. Визначити вміст основних есенціальних і токсичних хімічних елементів у волоссі, плазмі крові та кістках хворих на ІМ віком до 50 років.
5. Вивчити хімічний елементний склад диму найчастіше вживаних в Україні сортів сигарет і розкрити суть його патогенного впливу на серце й судини.
6. З’ясувати патогістологічні зміни коронарних артерій у померлих внаслідок ІМ осіб у віці до 50 років залежно від професійно зумовленого впливу ксенобіотиків.
7. Встановити взаємозв’язки між показниками метаболічного статусу, оксидативного стресу, системного імунного запалення, дисфункції ендотелію, вмістом хімічних елементів у біосередовищах хворих на ІМ, розкрити ключові механізми ураження коронарних артерій в осіб віком до 50 років, які працювали в контакті з ксенобіотиками.
8. Опрацювати ефективний спосіб корекції дисліпідемії у хворих на ІМ з порушеною функцією печінки. Запропонувати патогенетично обґрунтовані підходи до первинної і вторинної профілактики ІМ в осіб, які працюють у професійно-шкідливих умовах.
Об’єкт дослідження: хворі на гострий ІМ та померлі внаслідок ІМ і гострої коронарної недостатності люди молодого й середнього віку.
Предмет дослідження. Клініко-анамнестичні дані, стан метаболічного статусу, ПОЛ та антиоксидантного захисту, активність системного імунного запалення, виразність дисфункції ендотелію, вміст ессенціальних і токсичних хімічних елементів у біосередовищах та їх взаємозв’язки, характер ураження коронарних артерій на момент розвитку ІМ у хворих молодше 50 років.
Методи дослідження. Статистико-епідеміологічні, загальноклінічні, лабораторні (ферментативний - стан ліпідного обміну, ПОЛ та антиоксидантної системи (церулоплазмін, глутатіон відновлений, малоновий диальдегід, дієнові кон’югати та антиоксидантна активність плазми й еритроцитів); функції печінки (g-глютамілтранспептидаза); спектрофотометричний вміст глюкозильованого гемоглобіну; імунотурбідиметричний - аполіпопротеїну-А1 та аполіпопротеїну-В; імунологічні - субпопуляції лімфоцитів, рівень циркулюючих імунних комплексів, імуноглобулінів А, М, G; імуноферментний - показники системного запалення (фактор некрозу пухлин-α, інтерлейкін-4, С-реактивний протеїн) та дисфункції ендотелію (загальний оксид азоту); рентген-флуоресцентна спектрометрія волосся, плазми та кісток із визначенням вмісту 28 хімічних елементів; патоморфологічні - патогістологічне дослідження коронарних артерій та міокарда; статистичні.

(а такожвисокоНаукова новизна отриманих результатів. На основі дослідження, що включало клінічну, епідеміологічну й патоморфологічну частини, вперше в Україні:
доведена роль ксенобіотиків (професійного та екологічно зумовленого впливу, куріння), як одного з основних етіологічних чинників ураження вінцевих артерій та розвитку ІМ в осіб молодого і середнього віку;
обґрунтована й сформульована концепція розвитку артеріїту-артеріосклерозу патоморфологічної основи ІМ у людей молодого віку, у яких відсутні або незначно виражені традиційні фактори ризику; визначена роль ксенобіотиків як пускового стимулу пошкодження ендотелію з наступним втягненням в процес всіх шарів судинної стінки за участі ініційованих ними процесів імунного запалення та оксидативного стресу;
шляхом оцінки рівнів РС від ХСК залежно від ступеня промислового забруднення регіону, а також РС від ХСК, ІМ і ГКН залежно від професії померлих, виявлений прямий причинно-наслідковий зв’язок цих захворювань із впливом на організм людини техногенних ксенобіотиків;
встановлено й обґрунтовано причини пізньої госпіталізації, значної догоспітальної смертності та наявності «анонімних» рубців в міокарді хворих на ІМ молодого і середнього віку, що зумовлені малосимптомним початком хвороби на ґрунті поширеного артеріосклерозу, токсичного міокардіофіброзу та кардіонейродистрофії наслідків професійної дії ксенобіотиків та/або алкоголю;
в якості маркерів тривалого впливу техногенних ксенобіотиків та алкоголю виділені ізольовано низький рівень аполіпопротеїну-А та помірне недіабетичне підвищення вмісту глюкозильованого гемоглобіну (HbA1с) у крові;
виявлено феномен взаємопосилення патогенної дії довгочасного професійного контакту з хімічними сполуками і важких метаболічних порушень, результатом якого є висока активність системного запалення, поглиблення ендотеліальної дисфункції та збільшення ризику ускладненого перебігу ІМ;
встановлено вищий ступінь "завантаження" організму хворих на ІМ віком до 50 років важкими металами та іншими хімічними сполуками, порівняно зі здоровими людьми, що найбільш характерно для осіб, які зазнавали тривалого професійно зумовленого впливу техногенних ксенобіотиків;
доведено і продемонстровано, що патоморфологічною основою розвитку ІМ у більшості осіб робітничих професій віком до 50 років є початкові або виражені прояви коронарного артеріосклерозу: м’язово-еластична гіперплазія інтими, фіброзно-м'язові бляшки, фіброзно-гіалінізовані бляшки;
розроблено і апробовано спосіб корекції дисліпідемії у хворих на ІМ з порушеною функцією печінки.
Практичне значення отриманих результатів.
Результати дослідження значно розширюють сучасні уявлення про етіологію, ключові механізми та характер ураження вінцевих артерій, передумови розвитку гострих форм ІХС в осіб молодого й середнього віку, у яких відсутні або незначно виражені традиційні фактори ризику. На їх підставі опрацьовано, вдосконалено і впроваджено в роботу сімейних лікарів комплексну програму профілактики ІХС та інших ХСК, покликану значно знизити показники серцево-судинної захворюваності, інвалідності та смертності серед населення їх дільниць.
Встановлено маркери тривалого впливу техногенних ксенобіотиків та алкоголю, серед яких ізольовано низький вміст в крові апо-А та, за відсутності виражених метаболічних розладів, помірне недіабетичне підвищення рівня HbA1с.
Розроблено і впроваджено в практику спосіб корекції дисліпідемії у хворих на ІМ з порушеною функцією печінки шляхом застосування невисоких доз симвастатину у поєднанні з препаратом ω3-ПНЖК.
Підвищена настороженість лікарів первинної ланки щодо частого розвитку атипового варіанту маніфестації ІМ в людей молодого і середнього віку, які тривало працюють в контакті з токсичними речовинами, покращення поінформованості останніх щодо можливих перших клінічних проявів хвороби, дозволяє забезпечити своєчасне виявлення хворих з гострим порушенням коронарного кровообігу й запобігти виникненню його фатальних ускладнень.
За матеріалами дисертаційної роботи у співавторстві видано 2 навчальні посібники: «Первинна та вторинна профілактика серцево-судинних захворювань у роботі сімейного лікаря» (Київ, 2003) та «Серцево-судинні захворювання при цукровому діабеті» (Львів, 2005); інформаційний лист № 59-2005 Профілактика виникнення і прогресування токсичних кардіоміопатій в осіб, які працюють у професійно-шкідливих умовах”, методич

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертації вирішена актуальна наукова проблема вивчена, обґрунтована та сформульована концепція ролі ксенобіотиків як основного етіологічного стимулу пошкодження інтими коронарних артерій з розвитком артеріїту-артеріосклерозу патоморфологічної основи ІМ у людей молодого й середнього віку, у яких відсутні або незначно виражені традиційні фактори ризику; розкриті основні патогенетичні механізми впливу ксенобіотиків, продемонстровані специфічні патоморфологічні зміни вінцевих артерій, з’ясовані передумови розвитку та особливості перебігу ІМ.
1. В результаті проведення епідеміологічного, клінічного і патоморфологічного досліджень встановлено й статистично доведено, що переважна більшість хворих на ІМ віком до 50 років (понад 2/3 осіб, р<0,05) це люди робітничих професій, робота яких пов’язана з дією ксенобіотиків. Серед раптово померлих від ГКН та ІМ їх частка ще більша і має чітку тенденцію до зростання.
2. Між рівнем РС внаслідок ХСК і ступенем техногенного забруднення довкілля ксенобіотиками існує прямий причинно-наслідковий зв’язок. Найбільша кількість випадків РС внаслідок ХСК на 100 тис. населення зареєстрована в регіонах з найвищим індексом індустріалізації (0,9-1,4), а отже потужнішим розвитком промисловості, інтенсифікації сільського господарства, рівня урбанізації та гіршим станом екосистеми. Найменша в регіонах з низьким індексом індустріалізації (0,3-0,5). Різниця рівня показника між цими регіонами сягає в середньому 2,3-2,7 рази (р<0,001).
3. Аналіз динаміки госпітальної захворюваності на ІМ, проведений у співставленні з динамікою показників РС від ІМ та ГКН, засвідчив, що відносне зниження рівня госпітальної захворюваності на ІМ в осіб віком до 60 років зумовлене значним зростанням серед них частоти випадків РС внаслідок ГКН та ІМ, що наступає поза межами лікарень. Найчастіше від гострої коронарної патології (ІМ та ГКН) раптово помирають люди молодого і середнього віку (від 31 до 60 років). Їх частка серед померлих становить 75%.
4. За передумовами розвитку ІМ у віці до 50 років виявлено дві основні категорії хворих. Перша (понад 2/3 осіб, р<0,05) представлена особами, професії яких пов’язані з впливом ксенобіотиків, без важких порушень ліпідного, вуглеводного та пуринового обміну, із низькою поширеністю АГ, ЦД та ожиріння, і доволі часто звичкою зловживання алкоголем. Друга (близько 30% осіб) об’єднує хворих без професійно шкідливої праці, але зі значною поширеністю АГ, ЦД й надмірної маси тіла, переважно тяжкою атерогенною дисліпідемією, часто у поєднанні з порушеннями вуглеводного та пуринового обміну, що в більшості випадків складає кластер ознак метаболічного синдрому. Незалежно від професійної приналежності, найпоширенішим чинником ризику серед хворих на ІМ віком до 50 років є куріння потужне джерело ксенобіотиків.
5. Тривалий професійно-зумовлений вплив ксенобіотиків та алкоголю призводить до достовірно частішого виникнення атипового больового синдрому в період маніфестації ІМ в осіб віком до 50 років. Наслідком цього є достовірно більша, в порівнянні з представниками «нешкідливих» професій, частка хворих, госпіталізованих пізніше 24 годин від початку ІМ; осіб з клінічними та патогістологічними ознаками попередньо анонімно перенесеного ІМ; ускладненим перебігом хвороби та летальними випадками.
6. Характерною ознакою тривалого впливу ксенобіотиків є ізольовано низький вміст у крові апо-А та помірне недіабетичне підвищення рівня HbA1с, які за відсутності виражених метаболічних розладів можна розглядати в якості маркерів їх токсичного впливу. У пацієнтів з важкими метаболічними порушеннями помірно підвищений рівень HbA1с свідчить про приховані розлади вуглеводного обміну, високий ризик розвитку ЦД і, поряд зі значним збільшенням у крові вмісту апо-В, вказує на прискорені темпи атерогенезу.
7. В осіб віком до 50 років, які зазнавали професійно зумовленого впливу ксенобіотиків, ІМ виникає на фоні важкого оксидативного стресу та системного імунного запалення, ознаками яких є значно більш виражені, порівняно з пацієнтами без професійних шкідливостей, активність ПОЛ, пригнічення системи антиоксидантного захисту, найвищий рівень у крові церулоплазміну, СРП, ЗФГ та ІЛ-4, висока активність гуморального й кілерного імунітету на тлі пригнічення його клітинної ланки. Поєднання довгочасного впливу ксенобіотиків із метаболічними розладами призводить до взаємопосилення їх прозапальних ефектів, поглиблення ендотеліальної дисфункції та підвищення ризику ускладненого перебігу ІМ.
8. У сигаретах й димі, що вдихає людина при їх курінні, виявлено хімічні сполуки, до складу яких входять сірка, хлор, калій, кальцій, бром і практично весь спектр важких металів: свинець, кадмій, марганець, залізо, мідь, стронцій, нікель, цинк, рубідій, цирконій, хром. Загальна кількість останніх є однаковою як в класичних, так і легких сортах сигарет. При викурюванні не менше двадцяти сигарет на день у вигляді хімічно активної аерозольної форми в організм курця за 20 років може потрапити близько двох кілограмів різних хімічних речовин, до складу яких входить майже 886 г кальцію, 835 г калію, 187 г сірки, 32 г хлору, 23 г сполук важких металів.
9. У хворих на ІМ віком до 50 років, чиї професії пов’язані з дією ксенобіотиків, спостерігається найбільший ступінь «хімічного забруднення» організму. У їх волоссі та плазмі виявлено достовірно вищий, ніж у контролі й групі пацієнтів без шкідливих професій, рівень важких і токсичних легких металів (заліза, марганцю, хрому, кадмію, свинцю, стронцію і рубідію), калію, брому, хлору й кальцію. У більшості з них середній вміст стронцію у волоссі майже вдвічі перевищив максимально допустимі межі (р<0,05). У біосередовищах хворих на ІМ, які не працювали у шкідливих умовах, виявлені вищі, ніж у контролі, рівні свинцю, ртуті та кадмію (р<0,05), що є свідченням потрапляння в їх організм ксенобіотиків з невиробничих джерел (переважно внаслідок куріння).
10. У переважної більшості осіб робітничих професій, померлих внаслідок ІМ у віці до 50 років, не виявлено патогістологічних ознак явного коронарного атеросклерозу: майже у 2/3 з них констатовано початкові або виражені ознаки артеріосклерозу (м’язово-еластичну гіперплазію інтими, фіброзно-м'язові бляшки, фіброзно-гіаланізовані бляшки). Лише у третини з них відзначали атеросклероз вінцевих артерій та аорти. У хворих без професійних шкідливостей, проте з ознаками метаболічного синдрому, розвиваються здебільшого атеросклеротичні зміни в коронарних артеріях та аорті.
11. Порівняно з монотерапією симвастатином у дозі 10-20 мг/добу, поєднане застосування з ним препарату ω3-ПНЖК (1500 мг/добу) протягом трьох місяців, сприяє суттєвому зниженню основних показників ліпідного спектру крові у хворих на ІМ з їх підвищеним рівнем, потенціює протизапальну дію цих лікарських засобів, значно поліпшуючи результати постінфарктної реабілітації хворих при збереженні функціонального стану печінки. У пацієнтів, які в комплексі постінфарктного лікування не приймають статини та препарати ω3-ПНЖК, поряд з погіршенням ліпідного обміну відбувається прогресування системного запалення, ПОЛ та ендотеліальної дисфункції.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою підвищення ефективності первинної профілактики ІХС необхідна розробка і впровадження загальнодержавних медико-соціальних програм, обов’язковими складовими яких є комплексні природоохоронні заходи, що передбачають суворий державний контроль діяльності підприємств важкої промисловості та енергетики (в тому числі, використання нових технологій виробництва та новітніх способів знешкодження відходів), функціонування автомобільного, авіаційного та залізничного транспорту, методів і засобів інтенсифікації сільського господарства, кінцевої продукції харчової галузі, підвищення відповідальності за порушення заборони куріння в громадських місцях, транспорті, навчальних та лікувальних закладах тощо.
2. Для запобігання виникнення гострої коронарної патології в осіб, які працюють у професійно шкідливих умовах, необхідно: а) здійснювати кваліфікований медичний відбір працівників на відповідну професію, не допускати або усувати від роботи осіб з невідкоригованими факторами ризику ознаками метаболічного синдрому, важкою АГ або маніфестованою ІХС; б) проводити диспансерний нагляд за цими особами з метою корекції факторів ризику та лікування виявлених серцево-судинних захворювань; в) оптимізувати санітарно-освітню роботу на дільницях сімейного лікаря й медсанчастинах промислових підприємств, спрямувати її на підвищення поінформованості робітників щодо клінічних проявів ІХС, факторів її ризику та заходів профілактики; г) суворо дотримуватись санітарних норм і правил безпеки роботи з токсичними речовинами (використання засобів індивідуального захисту, заборона вживання їжі на робочому місці тощо); д) покращувати умови праці шляхом впровадження новітніх автоматизованих технологій;
3. Рекомендовано широко використовувати сучасні хелатуючі харчові та лікарські засоби (альгінат натрію, пектини, флавоноїди), що мають здатність елімінувати важкі метали та їх сполуки з організму, здійснювати антиоксидантну та мембранстабілізуючу дію, як для довготривалої профілактики професійно та екологічно зумовленої серцево-судинної патології у практично здорових осіб, так і в комплексі лікування ІМ (кверцетин) у хворих, які зазнавали довгочасного впливу ксенобіотиків.
4. З метою підвищення ефективності гіполіпідемічної, протизапальної та антиоксидантної терапії, покращення результатів постінфарктної реабілітації, запобігання прогресування атерогенезу і погіршення функціонального стану печінки у хворих на ІМ з нормальною та помірно порушеною функцією печінки в комплексі його лікування рекомендовано застосовувати статини (симвастатин 10-20 мг/добу з 1-ї доби) у поєднанні з препаратами ω3-ПНЖК (епадол 1500 мг/добу з 7-10-ї доби) впродовж не менше 3 місяців.
5. Поряд з виявленням у хворих на ІМ молодого віку традиційних загальновизнаних факторів ризику, практичним лікарям слід детально з’ясовувати професійний маршрут для встановлення можливого контакту із ксенобіотиками. Частий розвиток атипового варіанту маніфестації ІМ вимагає підвищеної настороженості лікарів щодо цього контингенту осіб з метою його своєчасної діагностики та запобігання фатальних ускладнень.

СПИСОК ДЖЕРЕЛ ЛІТЕРАТУРИ

1. А1166С полиморфизм гена рецептора 1 типа ангиотензина ІІ и дисфункция эндотелия у мужчин, перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте / О.А. Беркович, Е.А. Баженова, Е.В. Волкова и др. //Рос. кард. журн. - 2000. - № 6. - С. 5 - 9
2. Акимова У.В., Гафаров В.В., Кузнецов В.А. Информированность о факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний в открытой популяции Тюмени и социальный градиент // Тер. арх. 2004. № 10. С. 94 - 96
3. Амосова К.М., Чоп’як В.В., Рокита О.І. Показники системного запалення у хворих з гострим інфарктом міокарда, ускладненим ранньою постінфарктною стенокардією// Укр. мед. часопис. 2005. № 3. С. 90-93
4. Аналіз стану здоров’я осіб, працюючих на посадах, пов’язаних з безпекою руху на залізничному транспорті, та заходи щодо поліпшення медичних аспектів професійного добору на Укрзалізниці / С.А. Диба, В.М. Остапчук, О.М. Тубольцев, Г.І.Кочуєв // Мед. залізн. транспорту України. 2002. № 1. С. 18 - 20
5. Ананьева Т.В., Лихолат Е.А., Дворецкий А.И. Биологические эффекты комбинированного воздействия низкодозового облучения и ионов тяжелых метал­лов // Радиац. биол. радиоэкол. 2000. Т. 40, № 4. С. 410 - 415
6. Антонов А.Р., Якобсон Г.С., Васькина Е.А. Нарушения обмена микроэлементов при артериальной гипертензии и инфаркте миокарда // Рос. кард. журн. 2002. № 3. С. 67-71
7. Араблинский А.В. Реваскуляризация миокарда у больных сахарным диабетом 2-го типа // Кардиология. 2005. №11. С.60-64
8. Аронов Д.М. Социальные аспекты атеросклероза и методы его лечения //Рус. мед. журн. - 2000. -Т. 8, № 7. - С. 276 - 288
9. Артеріальна гіпертензія один з основних факторів ризику розвитку гострих форм ішемічної хвороби серця у чоловіків молодого віку, які працюють в професійно-шкідливих умовах/ Є.Х. Заремба, Ю.Г. Кияк, Т.М. Соломенчук, В.А. Cкибчик, О.Ю. Топілко// Тези доп. укр. наук.-практ. конференції з міжнародною участю «Нові напрямки в діагностиці, лікуванні і профілактиці артеріальної гіпертензії та її ускладнень». Харків, 2002. С. 85 - 86
10. Атеросклероз при цукровому діабеті ІІ типу: статегія лікування дисліпідемій/ В. Нетяженко, О. Барна, В. Скибчик, Т. Соломенчук //Ліки України. 2003. № 10. С. 4 - 10
11. Атеросклероз: причини виникнення, патогенез, клінічні прояви та методи лікування (методичні рекомендації) /Заремба Є.Х., Скибчик В.А., Соломенчук Т.М., Перепелиця М.В., Заремба О.В./ Київ, 2003. 65 с.
12. Атеросклеротическое поражение сосудов при системной красной волчанке у мужчин: связь с концентрацией С-реактивного белка / А.Е. Ильина, Н.Г. Клюквина, Е.Н.Александрова и др. //Тер. арх. 2005. Т.77, № 6. С. 61-65
13. Багмет А.Д. Ремоделирование сосудов и апоптоз в норме и при патологии // Кардиология. 2002. № 3. С. 83-86
14. Бажина Р.А., Бондаренко Д.А., Панина Л.Е. Доза - эффект.// Материалы науч. сессии Моск. гос. инж.-физ. ин-та (техн. ун-та), МИФИ 98. Москва, 1998. Т. 9. С. 125-128
15. Барабой В.А. Свободнорадикальные механизмы нейродегенеративной патологии // Журн. АМН України. 2001. Т. 7, № 2. С. 219 - 231
16. Батьянов И.С., Бухарова Г.В. Приступы Морганьи-Адамс-Стокса при синд­роме слабости синусового узла как последствие отравления хлор-органическими соединениями // Вестн. аритмологии. 2001. № 23. С.67- 68
17. Белоногова Т.В., Литинская Н.Л. Особенности накопления тяжелых металлов в лекарственном сырье и ягодах под влиянием выбросов авто­транспорта // Биоэкологические аспекты мониторинга лесных экосистем Северо-Запада России. Петрозаводск, 2001. С. 232-246, 305
18. Белялов Ф.И. Алкоголь и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний //Кардиология. - 2004. - № 4. - С. 78-82
19. Біохімічні та молекулярно-біологічні механізми хімічної загибелі клітин за ураження високотоксичними ксенобіотиками / Ю.І. Губський, Є.Л. Левицький, О.В. Задорина та ін.// Буков. мед. вісник. 2005. Т.9, № 2. С. 76 - 77
20. Бобровник С.А. Инфекция, аутоиммунные заболевания, атеросклероз, инфаркт, инсульт, канцерогенез: что общего?// Укр. біохім. журн. 2002. Т. 74, № 4. С. 135 - 139
21. Бокарев И.Н., Немчинов Е.Н., Ермолаева О.А. Атеротромбоз и острый коронарный синдром // Клин. мед. 2005. № 2. С. 4 - 9
22. Большой Д.В., Пыхтеева Е.Г. Сравнительная оценка метаболических нарушений при действии малых доз кадмия и ртути // Акт. пробл. трансп. мед. 2006. № 1. С. 12 - 17
23. Борисенко В.Е., Радыш И.В. Элементный состав околоплодных вод у табакокурящих женщин // Материалы 11 Международного симпозиума «Экологофизиологические проблемы адаптации», г. Москва, 27-28 янв. 2003. М., 2003. С. 77
24. Борисенко Л.В., Штаркова Н.А. Иммунологические аспекты влияния табако­курения на организм женщин // Вестн. Рос. ун-та дружбы народов. Сер. Мед. 2002. № 2. С. 100 - 104
25. Бостанджян С.Г. Распространенность артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца среди населения г. Тбилиси // Georg. Med. News. 2004. № 1. C. 91 - 94
26. Братусь В.В. Оксид азота как регулятор защитных и гомеостатических реакций организма // Укр. ревматол. журн. 2003. Т. 14, № 4. С. 3 - 10
27. Буганов А.А., Саламатина Л.В., Уманская Е.Л. Распространенность факторов риска в различных профессиональных группах на Крайнем Севере // Мед. труда и пром. экол. 2003. № 2. С. 1 - 6
28. Вакалюк І.П., Ванджура Я.Л. Вплив карбонату на колаген- і NO-синтезуючу функцію у хворих, які перенесли інфаркт міокарда, в динаміці відновного лікування // Укр. кард. журн. 2005. № 2. С. 56 - 58
29. Вакалюк І.П., Васильчук В.В. Клінічні особливості гострих коронарних синдромів у хворих на цукровий діабет // Буков. мед. вісник. 2006. Т. 10, № 3. С. 19 - 20
30. Валедская О.М., Сайед М.А., Зайцев В.Ф. Влияние тяжелых металлов на некоторые показатели иммунитета карпа // Исследования по рыбоводству в регионе Северного Прикаспия: Сб. Касп. НИИ рыб.хоз-ва. Астрахань, 2001. С. 189 - 194
31. Валенкевич Л.Н., Лемкина С.М. Инфаркт миокарда в молодом возрасте // Клин. мед. 1990. № 2. С. 12 - 18
32. Василенко И.Я., Василенко О.И. Стронций радиоактивный // Энергия: экон., тех., экол. 2002. № 4. С. 26 - 32
33. Ватутин Н.Т, Ельский В.Н., Чупина В.А. Инфекция и атеросклероз (обзор литературы и собственных исследований) // Журн. АМН України. 2002. Т. 8, № 1. С.107 -119
34. Ватутин Н.Т., Ельский В.Н., Чупина В.А. Роль воспаления в атерогенезе // Журн. АМН України. - 2000. - Т.6, № 3. - С. 520 - 533
35. Ватутин Н.Т., Чупина В.А. С-реактивный белок и атеросклероз. Часть І //Укр. кард. журн. 2005. № 1. С. 110 - 115
36. Вернигородський В.С., Заічко Н.В., Вернигородська М.В. Стан перекисного окислення ліпідів і вміст метаболітів // Клін. ендокринол. та ендокр. хір. 2005. Т. 12, № 3. С. 58 - 61
37. Взаимосвязь иммунной и липидтранспортной систем организма/ Г.И. Юпатов, Э.А. Доценко, Т.А. Путилина и др.// Иммунопатол. Аллергол. Инфектол. 1999. № 1. С. 38 - 42
38. Взаимосвязь уровней провоспалительных цитокинов, С-реактивного белка и развития ранней постинфарктной дилатации полости левого желудочка сердца /А.Н. Пархоменко, О.И. Иркин, Т.И. Гавриленко и др.// Укр. кард. журн. 2004. № 4. С. 39 - 43
39. Вихерт А.М., Жданов В.С. Роль возрастных и приспособительных изменений сосудистой стенки в атерогенезе в свете учения акад. И.В.Давыдовского об атеросклерозе //Архив пат. 1988. № 3. С. 8 - 16
40. Вихерт А.М., Соколова Р.И., Жданов В.С. Артериальная гипертензия и внезапная сердечная смерть //Архив патологии. 1988. № 1. С. 65 - 69
41. Вихерт А.М., Розинова В.Н. Морфогенез ранних долипидних стадий атеросклероза //Архив патологии. 1983. № 6. С. 3 - 13
42. Вихерт А.М., Жданов В.С., Осис Ю.Г. Роль ритмических структур интимы аорты в развитии атеросклероза //Тер. архив. 1988. № 12. С. 7 - 12
43. Вінарська О.І., Григоренко Л.Є. Експериментальне вивчення змін в імунній системі за перорального надходження в організм нітриту, нітрату натрію та хлороформу // Довкілля і здоров’я. 2004. №3. С. 11 - 15
44. Влияние некоторых факторов риска на возникновение инфаркта миокарда у водителей-профессионалов Каунаса /Й.Н. Блужас, В.А. Малинаускене, А.П.Азаравичене, Р.И. Гражулявичене// Кардиология. 2003. № 12. С. 37 - 41
45. Влияние соединений тяжелых металлов из окружающей среды на состояние иммунной системы у механизаторов сельского хозяйства / В.А. Стежка, Т. Н. Покровская, Н.Н. Дмитруха и др.// Довкілля і здоров’я. 2002. № 3. С. 6 - 11
46. Влияние ряда атерогенных факторов риска на состояние комплекса интима-медия общей сонной артерии/ Ф.И. Тодуа, Д.Г. Гечечиладзе, М.Б. Балавадзе и др. // Кардиология. 2003. № 3. С. 50 - 53
47. Внезапная сердечная смерть лиц молодого возраста, имевших контакт с ксенобиотиками /А.В. Семенов, Н.В. Антипов, О.Г. Кузнецов, В.А. Цыганков // Архив клин. эксперим. мед. 1997. Т. 6, № 2. С. 161 - 165
48. Внезапная сердечная смерть /Под. ред. А.М. Вихерта, Б. Лауна. М., 1980. 287 с.
49. Волков И.В., Строна В.И. Атеросклероз: патогенетические механизмы и принципы лечения // Междунар. мед. журн. 2003. № 4. С. 14 - 17
50. Волков В.И. Атеросклероз и атеротромбоз: патогенез, клинические проявления, лечение// Лік. та діагн. 2002. № 2. С. 13 - 22
51. Волков В И., Заповальная О.Е. Тромбоцитарный гемостаз и атерогенез: патогенетические и терапевтические аспекты// Кровообіг та гемостаз. 2003. № 1. С. 18 - 25
52. Волков В И., Заповальная О.Е. Первичная профилактика и лечение атеросклероза // Укр. тер. журн. 2002. Т. 4, № 4. С. 6 - 16
53. Волков В.И., Саламех Х.Н., Серик С.А. Про- и противовоспалительные цитокины при сердечной недостаточности //Укр. кард. журн. 2002. № 2. С.42 - 45
54. Волков В.И. Фармакотерапия атеросклероза: решенные и нерешенные вопросы // Укр. кард. журн. 2003. № 4. С.125 - 134
55. Воробьева Е.Н., Воробьев Р.И. Роль свободно-радикального окисления в патогенезе болезней системы кровообращения // Бюл. СО РАМН. 2005. Т. 118, № 4. С. 24 -30
56. Вороніна Л.М., Загайко А.Л., Стрельченко К.В. Деякі показники антиоксидно-прооксидного статусу ліпопротеїнів плазми крові та цитозолю печикин щурів при введенні хлориду меркурію та L-триптофану // Мед. хім. 2004. Т. 6, № 1. С. 5 - 9
57. Восьмилетнее изучение влияния депрессии на риск возникновения инфаркта миокарда в популяции мужчин 25-64 лет (эпидемиологическое исследование на основе программы ВОЗ «MONICA» / В. В. Гафаров, Е. А. Громова, И. В. Гагулин, А. В. Гафарова // Тер. архив. 2005. № 9. С. 60 - 65
58. Вплив професійних шкідливостей на виникнення гострого інфаркту міокарда / Є.Х. Заремба, Ю.Г. Кияк, Т.М. Соломенчук, В.А. Скибчик, Н.А. Левчук, Л.О. Медведик // Тези доп. XV з’їзду терапевтів України. Київ, 2004. С. 48
59. Вплив професійних шкідливостей на зміни імунного статусу у хворих на гострий інфаркт міокарда/ Є.Х. Заремба, Ю.Г. Кияк, Т.М. Соломенчук, В.А. Скибчик, О.Ю. Топілко, Н.А. Левчук, Л.М. Копчак, Л.О. Медведик, О.Ю. Молчко // Практ. мед. 2004. №.3. С. 41 - 43
60. Вплив професійних шкідливостей на імунний статус осіб молодого віку, хворих на гострий інфаркт міокарда/ Ю.Г. Кияк, Т.М. Соломенчук, Н.А. Левчук, М.Й. Федечко // Тези доп. Пленуму правління українського науково товариства кардіологів «Атеросклероз і ішемічна хвороба серця: сучасний стан проблеми. Артеріальна гіпертензія як фактор ризику ІХС; профілактика ускладнень». Київ, 2003. С. 83 - 84
61. Вплив професійних шкідливостей на розвиток гострих форм ішемічної хвороби серця / Є.Х. Заремба, Ю.Г. Кияк, Т.М. Соломенчук, В.А. Скибчик, Л.О.Медведик // Тези доп. Всеукр. наук.-практ. конференції «Терапевтичні читання пам’яті академіка Л.Т. Малої». Харків, 2004. С. 83 - 84
62. Ганасян Г.А. Атеросклероз и артериальная гипертония в отдаленном периоде хронической интоксикации сероуглеродом //Гиг. труда. 1985. № 7. С. 39-42
63. Гарматина О.Ю., Ткаченко М.Н., Мойбенко А.А. Индуцибельная синтаза оксида азота при патологии сердца (обзор литературы и собственных исследований) // Журн. АМН України. 2005. № 4. С. 645-659
64. Гафаров В.В., Гагулин И.В., Гафарова А.В. Инфаркт миокарда, потребление алкоголя и психосоциальные факторы // Кардиология. 2001. № 3. С. 49
65. Гафаров В.В., Гафарова А.В., Благинина М.Ю. Программа ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда»: 25-летнее эпидемиологическое исследование инфаркта миокарда в России (1977-2001) // Кардиология. 2005. № 8. С. 48-50
66. Гафаров В.В., Гафарова А.В., Шахтарина Н.Ю. Мониторинг инфаркта миокарда (диагностические комбинации, продромальный период, поведенческие характеристики) с использованием программ ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда», МОНИКА //Тер. архив. 2002. № 9. С. 9-12
67. Гафаров В.В., Благинина М.Ю. Смертность от острого инфаркта миокарда (эпидемиологическое исследование на основе программ ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда», МОНИКА) // Кардиология. 2005. № 5. С. 49 - 51
68. Гафаров В.В., Гафарова А.В., Шахтарина Н.Ю. Об обращаемости больных инфарктом миокарда за медицинской помощью // Тер. архив. 2002. № 11. С. 65 - 68
69. Гвишиани З. Содержание биологически активных углеводородов в табачном дыме // Изв. АН Грузии. 2004. Т. 30, № 6. С. 777 - 780
70. Гемореология, гемостаз и фактор курения у больных с ишемическими инсультами / М.М. Танашян, В.Г. Ионова, М.А. Карабасова и др. // Тромбоз, гемостаз и реол. 2002. № 3. С. 42 - 45
71. Гимоян Л.Г. Тенденции динамики смертности населения Армении и Украины от цереброваскулярных заболеваний и от острого инфаркта миокарда // Укр. кард. журн. 2003. № 5. С. 93 - 102
72. Гитель Е.П., Гусев Д.Е., Пономарь Е.Г. Роль интерлейкинов в патогенезе атеросклероза // Клин. мед. 2006. № 6. С. 10 - 16
73. Гірін С.В. Сумісна дія ксенобіотиків на стан антиоксидантної системи організму // Укр. бiохім. журн. 1999. T. 71, № 1. С. 103 - 108
74. Глобальна перспектива серцево-судинних захворювань// Мед. світу. 2001. Т. 11, № 2. С. 87 - 94
75. Гнідой І.М., Діхтярук І.І. Імунний статус у дітей у разі дії свинцю в низьких дозах// Укр. мед. часопис. 2002. № 6. С. 125 - 128
76. Гнідой І.М., Зубаренко О.В. Фітопрепарати в лікуванні і профілактиці хронічних свинцевих інтоксикацій у дітей // Практ. мед. 2002. № 3. С. 71 - 74
77. Голубчиков М.В., Орлова Н.М. Стратегія регіоналізації системи охорони здоров’я // Мед. всесвіт. 2002. T. 2, № 1-2. С. 96 - 99
78. Гольцшуг П. Оральні контрацептиви і інфаркт міокарда// Практ. мед. 2003. № 4. С. 132 - 134
79. Гонський