Гострий інфаркт міокарда, ускладнений гострою ЛІВОШЛУНОЧКОВОЮ недостатністю: клініко-патогенетичні та хронобіологічні детермінанти, результати тривалого спостереження та медикаментозної корекції : Острый инфаркт миокарда, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью клинико-патогенетические и хронобиологических детерминанты, результаты длительного наблюдения и медикаментозной коррекции

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
БУКОВИНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

На правах рукопису

Ілащук Тетяна Олександрівна

УДК 616.12-008.64-092+612.017.2]-07-08

Гострий інфаркт міокарда, ускладнений гострою ЛІВОШЛУНОЧКОВОЮ недостатністю: клініко-патогенетичні та хронобіологічні детермінанти, результати тривалого спостереження та медикаментозної корекції

14.01.11 Кардіологія

Дисертація на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Науковий консультант
Тащук Віктор Корнійович,
доктор медичних наук, професор

Чернівці 2008

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ....5
ВСТУП7

РОЗДІЛ 1
ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ18
1.1. Інфаркт міокарда, ускладнений гострою серцевою недостатністю: епідеміологія, етіологія, патогенез, перебіг20
1.2. Основні лабораторні та функціональні аспекти розвитку гострого інфаркту міокарда, ускладненого гострою серцевою недостатністю .......33
1.3. Лікування гострого інфаркту міокарда, ускладненого гострою лівошлуночковою недостатністю: стандарти та інновації52

РОЗДІЛ 2
МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ.69
2.1. Клінічна характеристика обстежених хворих..69
2.2. Методи дослідження..78

РОЗДІЛ 3
КЛІНІКО-ФУНКЦІОНАЛЬНІ ТА НЕЙРОГУМОРАЛЬНІ ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ГОСТРОГО ІНФАРКТУ МІОКАРДА, УСКЛАДНЕНОГО ГОСТРОЮ ЛІВОШЛУНОЧКОВОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ..87
3.1. Клінічні особливості перебігу гострого інфаркту міокарда, ускладненого гострою лівошлуночковою недостатністю залежно від важкості перебігу серцевої недостатності...87
3.2. Клініко-інструментальні маркери оцінки несприятливого перебігу гострого інфаркту міокарда, ускладненого гострою лівошлуночковою недостатністю ..117
3.3. Систолічна дисфункція лівого шлуночка та її роль у розвитку хронічної серцевої недостатності у пацієнтів, що перенесли гострий інфаркт міокарда, ускладнений гострою лівошлуночковою недостатністю .140
3.4. Стан коронарного кровотоку у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда, ускладненим гострою лівошлуночковою недостатністю ...164

РОЗДІЛ 4
хронобіологічні детермінанти розвитку гострого інфаркту міокарда, ускладненого гострою лівошлуночковою недостатністю .....177
4.1. Хронобіологічні аспекти розвитку гострої лівошлуночковою недостатності на фоні гострого інфаркту міокарда: мотивація летальності ...177
4.2. Особливості перебігу гострого інфаркту міокарда, ускладненого гострою лівошлуночковою недостатністю в залежності від типу добового профілю артеріального тиску193

РОЗДІЛ 5
ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ З ГОСТРИМ ІНФАРКТОМ МІОКАРДА, УСКЛАДНЕНИМ ГОСТРОЮ ЛІВОШЛУНОЧКОВОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ206
5.1. Порівняльна характеристика ефективності екстреної черезшкірної реваскуляризації та тромболітичної терапії у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда, ускладненим гострою лівошлуночковою недостатністю..206
5.2. Корвітин в лікуванні пацієнтів з гострим інфарктом міокарда, ускладненим гострою лівошлуночковою недостатністю: результати місячного спостере-ження..221

АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ 245
ВИСНОВКИ...280
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.283
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ284
ДОДАТКИ..327

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

АГ
АТ
ГІМ (ІМ)
ГКС
ГЛШН
ГСН
ДІ
ДАТ
ДМАТ
ЕКГ
ЕхоКГ
ЗФВ
ЗХС
ІАПФ
Іл-1-α
Іл-6
Іл-10
ІХС
КА
КАГ
КДО
КСО
КДР
КСР
ЛПВЩ
ЛПНЩ
ЛШ
Нп
НС
РФВ
САТ
СН
СРП
СС
ТГ
Тр-І
Тст
ТНФ-α
ФК
ХСК
ЧСС
ШОЕ

артеріальна гіпертензія
артеріальний тиск
гострий інфаркт міокарда (інфаркт міокарда)
гострий коронарний синдром
гостра лівошлуночкова недостатність
гостра серцева недостатність
добовий індекс
діастолічний артеріальний тиск
добове моніторування артеріального тиску
електрокардіографія
ехокардіографія
загальна фракція викиду
загальний холестерин
інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту
інтерлейкін-1-альфа
інтерлейкін-6
інтерлейкін-10
ішемічна хвороба серця
коронарні артерії
коронароангіографія
кінцевий діастолічний об’єм
кінцевий систолічний об’єм
кінцевий діастолічний розмір
кінцевий систолічний розмір
ліпопротеїни високої щільності
ліпопротеїни низької щільності
лівий шлуночок
неоптерин
нестабільна стенокардія
реґіонарна фракція викиду
систолічний артеріальний тиск
серцева недостатність
С-реактивний протеїн
стабільна стенокардія
тригліцериди
тропонін-І
тестостерон
туморнекротичний фактор-α
функціональний клас
хвороби системи кровообігу
частота серцевих скорочень
швидкість осідання еритроцитів

ВСТУП
Незважаючи на значні успіхи медицини, з початку 70-х років і дотепер спостерігається неухильний зріст захворюваності на серцево-судинну патологію в усіх країнах світу, в тому числі й в Україні [30, 70]. Госпітальна летальність хворих на гострий інфаркт міокарда в останні роки за даними досліджень з використанням механічної реваскуляризації складає 2 5%, при використанні фармакологічної реваскуляризації 6 10%, тоді як у реальній клінічній практиці за даними регістрів вона залишається на рівні 13 27% [5, 33, 46, 101]. За результатами числених досліджень [1, 77], до найбільш вагомих незалежних факторів ризику летальності упродовж 30 днів після перенесеного гострого інфаркту міокарда належить наявність тяжкої гострої лівошлуночкової недостатності. Серцева недостатність є однією з основних причин втрати працездатності та смерті серед осіб працездатного віку [26, 333]. В цілому в популяції частота виявлення серцевої недостатності складає 1 2 % [18]. Більш ніж в половині випадків причиною виникнення серцевої недостатності є ішемічна хвороба серця, зокрема перенесений гострий інфаркт міокарда [19, 51, 130]. Консервативне лікування цієї категорії пацієнтів, як правило, недостатньо ефективне, й смертність у групі пацієнтів ІІІ ІV функціонального класу складає 50% упродовж року [52, 64, 155]. Значна кількість цих пацієнтів є кандидатами в кардіохірургічні клініки та клініки трансплантології. Отже, проблема серцевої недостатності має пріоритетне значення в кардіології. У зв’язку з цим підвищений інтерес дослідників до цієї патології є цілком закономірним і обумовлений реальною можливістю впливу на перебіг захворювання та прогноз.

Актуальність теми
Розвиток наукового-технічного прогресу, впровадження у виробництво високоефективних технологій, процентне зростання кількості міського населення, економічні катаклізми в окремих державах, висока міграція населення спричиняють вплив стресових ситуацій на людський організм, що не може не вплинути на тривалість життя, структуру захворюваності, причини інвалідизації та смерті [3, 220].
В останні десятиріччя у більшості розвинених країн світу хвороби системи кровообігу (ХСК) за основними показниками медико-соціального навантаження посідають перше місце. Зокрема в Україні лише за останні 15 років питома вага смертності від ХСК зросла з 56,5% до 62,5% [29, 30].
Одним з найпоширеніших ускладнень ІХС, зокрема інфаркту міокарда (ІМ), є серцева недостатність (СН). Згідно з експертними оцінками поширеність симптоматичної СН в європейській популяції коливається від 0,4 до 2% [64, 87]. Спостерігається невпинне зростання смертності від СН у всіх вікових категоріях. Загалом у країнах, що входять до Європейської спільноти кардіологів, проживає 900 млн чоловік, серед яких щонайменш 10 млн страждають на СН. Приблизно стільки ж мають дисфункцію міокарда без ознак недостатності [11, 110]. У разі неможливості адекватної корекції захворювання, що лежить в основі СН, незалежно від стадії характеризується несприятливим прогнозом. Приблизно половина пацієнтів з СН помирає впродовж перших 4 років з моменту постановки діагнозу, а у випадку тяжкої СН стільки ж пацієнтів помирає впродовж першого року [18, 64, 71]. Як показано в недавніх дослідженнях [307, 324], пацієнти з асимптоматичною дисфункцією міокарда також мають несприятливий віддалений прогноз.
Впродовж останніх років у багатьох публікаціях у кардіологічних і загальномедичних виданнях було викладено нові принципи діагностики та лікування хронічної СН (ХСН), яка часто трапляється у практиці лікаря [4, 25, 106]. Прогрес пізнання механізмів формування гострої СН (ГСН) був не таким відчутним, а традиції лікування цього клінічного синдрому виявилися значно сильнішими.
Основними факторами, що впливають на віддалений прогноз хворих, які перенесли ІМ та виписані зі стаціонару, вважають: важкість атеросклеротичного ураження коронарних артерій (з наявністю спонтанно рецидивуючої або індукованої ішемії міокарда); наявність стійкого порушення скоротливої функції лівого шлуночка та наявність рецидивуючої аритмії [7, 36, 46, 66]. Розвиток стійкої лівошлуночкової дисфункції призводить до того, що ці пацієнти попадають у групу високого ризику серцевої смерті. Доведено, що смертність та ризик ішемічних ускладнень обернено пропорційні величині фракції викиду [67, 81, 99]. Більш того, прогностична цінність цього показника однакова при лікуванні ІМ з використанням тромболітиків або без них. Таким чином, клінічна оцінка функції лівого шлуночка у хворих, що перенесли ІМ, показана як для оцінки прогнозу, так і для вибору лікування.
В останні роки з’явилось багато публікацій, що свідчать про значне поліпшення виживаності серед пацієнтів із СН на фоні сучасної терапії [9, 24, 86]. В ході рандомізованих клінічних досліджень було показано, що правильно підібране лікування (наприклад, застосування інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту) дозволяє покращити віддалений прогноз у хворих з дисфункцією лівого шлуночка після ІМ [2, 72, 126].
До сьогоднішнього є невирішені питання відносно генезису симптомів СН. Факт патогенетичного взаємозв’язку СН та підвищеної експресії цитокінів у теперішній час уже ні в кого не визиває сумнівів [43, 94], але не до кінця встановлено причинно-наслідковий характер цього зв’язку. Обговорюється питання, чи вказує звільнення прозапальних цитокінів, біомаркерів некрозу після вогнищевої ішемії на певний патогенетичний етап тканинного ушкодження, чи просто відображує величину ішемічного вогнища, а також яка їх роль в прогресуванні післяінфарктного ремоделювання серця у пацієнтів з СН [76, 131].
У клініці серцево-судинних захворювань користуються загальноприйнятою класифікацією ГСН за Killip [3, 39,55]. Однак, ця класифікація є досить умовною й основана виключно на даних клінічного перебігу захворювання. Немає чіткого розділення між стадіями ГСН згідно з даними функціональних досліджень, зокрема ехокардіографії (ЕхоКГ) й даних біохімічного дослідження крові. Немає чітких даних відносно того, яким чином ГСН впливає на подальший прогноз, розвиток та стадію ХСН і чи є між цими процесами будь-який корелятивний зв’язок.
Таким чином, цікавим моментом є оцінка впливу СН на віддалений прогноз ІМ при використанні сучасних методів лікування. Подальше вивчення цієї проблеми сприятиме зниженню смертності від ускладнень ГІМ і поліпшенню показників здоров’я населення України.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами
Дисертаційна робота виконувалась у рамках науково-дослідної роботи кафедри кардіології, функціональної діагностики, лікувальної фізкультури та спортивної медицини Буковинського державного медичного університету на тему: Статеві та вікові детермінанти ІХС: реєстр Північної Буковини, клініко-функціональні аспекти” (державний реєстраційний номер 01.02U004226), відповідальним виконавцем якої є дисертант.

Мета і завдання дослідження
Метою роботи є створення прогностичної моделі перебігу гострого інфаркту міокарда, ускладненого гострою лівошлуночковою недостатністю з оптимізацією схем лікування, шляхом вивчення ранніх маркерів розвитку, прогресування серцевої недостатності та її запобігання з використанням реваскуляризації міокарда й ад′ювантної кардіопротекторної терапії.
Для досягнення мети роботи необхідно вирішити наступні завдання:
1. Дослідити зміни рівнів прозапальних цитокінів (інтерлейкіну-1-α, інтерлейкіну-6, інтерлейкіну-10, туморнекротичного фактору-α, С-реактивного протеїну, неоптерину), тропоніну-І, тестостерону, показників функціонального стану та реґіонарної скоротливості міокарда лівого шлуночка серця при гострій серцевій недостатності в залежності від стадії за Killip.
2. Визначити особливості функціонального стану міокарда в пацієнтів з гострою серцевою недостатністю в зіставленні з динамікою рівня прозапальних цитокінів, тропоніну-І та особливості їх взаємообумовленості при поєднанні з різними стадіями за Killip, з вивченням їх впливу на несприятливий прогноз захворювання.
3. Довести наявність взаємозв’язку між стадією та клінікою гострої серцевої недостатності та наявністю і важкістю перебігу хронічної серцевої недостатності при тривалому спостереженні.
4. Вивчити стан ліпідного спектру крові та коронарного русла в пацієнтів з різними стадіями гострої серцевої недостатності за Killip.
5. Прослідкувати основні хронобіологічні особливості перебігу різних стадій гострої серцевої недостатності за річний інтервал часу та встановити вплив зовнішніх факторів на клінічний перебіг захворювання.
6. Оцінити взаємозв’язок добового профілю артеріального тиску в пацієнтів з гострим інфарктом міокарда, ускладненим гострою лівошлуночковою недостатністю, з активацією запального й некротичного процесу та прогресуванням ознак серцевої недостатності.
7. Порівняти ефективність застосування ранньої реваскуляризації міокарда шляхом стентування інфарктзв’язаної коронарної артерії з тромболізисом, з вивченням їх впливу на прогноз захворювання.
8. Ідентифікувати плазмові показники прозапальних цитокінів, тропонінів, вивчити функціональний стан міокарда й показники регіонарної скоротливості у хворих з різними стадіями гострої серцевої недостатності до та після базової медикаментозної терапії та проаналізувати вплив на них раннього призначення внутрішньовенної форми кверцетину.
Об’єкт дослідження. Хворі на гострий інфаркт міокарда, ускладнений гострою лівошлуночковою недостатністю, які поступили до відділення реанімації впродовж перших 24 годин з моменту появи перших симптомів захворювання.
Предмет дослідження. Гостра лівошлуночкова недостатність у хворих ГІМ, зв’язок з клінічним перебігом захворювання, формуванням зони некрозу міокарда, станом коронарного кровообігу, вираженість запальної відповіді та можливості профілактики шляхом ранньої реваскуляризації інфарктзв’язаної коронарної артерії та кардіопротекторної терапії.
Методи дослідження. Поставлені завдання вирішувалися за допомогою клініко-інструментальних і лабораторних методів дослідження. Загальноклінічні дані були отримані шляхом аналізу скарг, анамнестичного й фізикального дослідження, проводились ехокардіографія в М- та В-режимах, добове моніторування артеріального тиску, коронаровентрикулографія. Лабораторні дослідження включали визначення рівня маркерів запалення (інтерлейкін-1-α, інтерлейкін-6, інтерлейкін-10, С-реактивний протеїн, туморнекротичний фактор-α, неоптерин), тропоніну-І, тестостерону та основних біохімічних показників крові.

Наукова новизна одержаних результатів
Уперше визначено клініко-функціональні характеристики перебігу різних стадій ГСН з урахуванням рівнів прозапальних цитокінів, біомаркерів некрозу міокарда, показників функціонального стану та регіонарної скоротливості міокарда лівого шлуночка.
Виявлено, що зростання рівня прозапальних цитокінів (інтерлейкіну-1-α, інтерлейкіну-6, туморнекротичного фактора-α, неоптерину, С-реактивного протеїну) та тропоніну-І поряд з погіршенням вихідних даних Ехо-КГ сприяють зростанню ймовірності виникнення летальної події у пацієнтів з ГІМ та ГСН.
Установлено, що найбільш прогностично несприятливою для розвитку серцевої недостатності у післяінфарктному періоді (через 1 рік після виникнення інфаркту міокарда) є сукупність наступних анамнестичних та клінічних ознак: стенокардія, що передувала інфаркту, артеріальна гіпертензія, передня локалізація інфаркту міокарда, повторний інфаркт, наявність будь-яких ознак гострої лівошлуночкової недостатності, а також збільшення вихідного рівню прозапальних цитокінів, С-реактивного протеїну, тропоніну-І, а також початкове та поетапне зменшення загальної фракції викиду в досліджуваної категорії пацієнтів.
Виявлено, що розвиток летальних подій серед пацієнтів з гострим інфарктом міокарда, ускладненим гострою лівошлуночковою недостатністю, має хроноритмологічне підґрунтя та підпорядковується циркадним та циркадіанним ритмам.
Досліджено, що реєстрація добового профілю артеріального тиску non-dipper” у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда, ускладненим гострою лівошлуночковою недостатністю, є прогностично несприятливим фактором і асоціюється з активацією запального та некротичного процесу та прогресуванням ознак серцевої недостатності.
Включення ін’єкційної форми блокатора 5-ліпоксигенази кверцетину препарату Корвітин у комплексну терапію у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда та гострою лівошлуночковою недостатністю пригнічує активність цитокінової ланки патогенезу інфаркту, обмежує зону некрозу міокарда та сприяє поліпшенню насосної функції серця.

Практичне значення одержаних результатів
У процесі дослідження встановлені основні причини розвитку та прогресування ГЛШН та визначено її вплив на прогноз життя впродовж одного року спостереження. Проведена оцінка прогностичної значимості різних маркерів запалення та некрозу у хворих на ГІМ та ГЛШН. Проведена оцінка впливу різних видів реваскуляризаційних втручань, а також препаратів, які мають мембранопротекторні властивості, на частоту розвитку летальних подій та прогресування ознак СН у даної категорії хворих. За матеріалами дисертації отримано два патенти України на корисну модель «Спосіб лікування гострого інфаркту міокарда, ускладненого гострою серцевою недостатністю» (№ 25242) та «Спосіб прогнозування летального випадку у пацієнтів з гострою серцевою недостатністю» (№ 25243).

Впровадження результатів дослідження
Основні результати дисертаційної роботи використовуються в навчальному процесі на кафедрах терапевтичного профілю Буковинського державного медичного університету, Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова, Тернопільського державного медичного університету, Івано-Франківського державного медичного університету, впроваджені в практику профільних відділень Закарпатського, Івано-Франківського, Чернівецького обласних кардіологічних диспансерів, Луцької міської клінічної лікарні, міської клінічної лікарні №1 м. Вінниці, що підтверджено відповідними актами впроваджень.

Особистий внесок здобувача
Дисертація являє собою наукову працю здобувача. Внесок автора в її виконання полягає в виборі напрямку, обсягу та методів дослідження, формуванні мети та завдань роботи, визначенні груп обстежуваних хворих, проведенні клінічних та інструментальних досліджень, створенні бази даних, обробці й узагальненні результатів дослідження, формулюванні висновків та оформленні дисертації. Автор самостійно обстежила значну частину хворих, контролювала їх лікування та обстеження, здійснювала моніторинг клінічного стану, проводила ехокардіографію частині хворих, проводила патентно-інформаційний пошук, брала участь у формуванні матеріалів до статей і тезів, самостійно підготувала дисертаційну роботу до друку. Матеріали, положення та висновки кандидатської дисертації автором не використовувались.

Апробація результатів дисертації
Матеріали дисертаційного дослідження доповідались та обговорювались на 88-й підсумковій науковій конференції професорсько-викладацького персоналу Буковинського державного медичного університету (Чернівці, 19 26 лютого 2007 р.), засіданні Чернівецького обласного товариства терапевтів ім. акад. В.Х.Василенка, асоціації кардіологів Північної Буковини, IV Національному Конгресі патофізіологів України (Чернівці, 26 28 травня 2004 р.), VII Національному конгресі кардіологів України (Дніпропетровськ, 21 24 вересня 2004 р.), І Національному конгресі лікарів внутрішньої медицини (Київ, 19 21 травня, 2005 р.), Міжнародному форумі «Кардіологія вчора, сьогодні, завтра» (Київ, 17 19 травня, 2006 р.), Науково-практичній конференції «Первинна та вторинна профілактика цереброваскулярних ускладнень артеріальної гіпертензії» (Київ, 16 18 березня 2006 р.), Об’єднаному пленумі правлінь асоціацій кардіологів, серцево-судинних хірургів, нейрохірургів та невропатологів України (Київ, 19 20 вересня 2006 р.), Регіонарній науково-практичній конференції «Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансеризація, профілактика та лікування» (Івано-Франківськ, 5 6 лютого 2004 р.), Українській науково-практичній конференції «Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні» (Київ, 12 14 травня 2004 р.), Науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасні методи діагностики і лікування в клініці внутрішніх хвороб» (Вінниця, 5 6 лютого 2004 р.), Регіонарній науково-практичній конференції «Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансеризація, профілактика та лікування» (Івано-Франківськ, 24 25 березня 2005 р.), VIII з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Івано-Франківськ, 2122 квітня 2005 р.), ІІ науково-практичній конференції з міжнародною участю «Оздоровчі ресурси Карпат і прилеглих регіонів» (Чернівці, 6 7 жовтня 2005 р.), Науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасна медична наука обличчям до терапевтичної практики» (Харків, 20 21 жовтня 2005 р.), Регіонарній науково-практичній конференції «Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансе-ризація, профілактика та лікування» (Івано-Франківськ, 23 24 березня 2006 р.), Регіонарній науково-практичній конференції «Новітні погляди в лікуванні гострих коронарних інцидентів» (Чернівці, 14 15 квітня 2006 р.), Науково-практичній конференції з міжнародною участю «Хронобіологія і хрономедицина: теоретичні та клінічні перспективи» (Чернівці, 12 13 жовтня 2006 р.)

Публікації

Рівень оприлюднення дисертації складається з 37 публікацій, з яких 18 статей, з них 8 одноосібних, у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 патенти України на корисну модель та 17 тез у матеріалах наукових конгресів, пленумів, конференцій.

Список литературы

ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі наведено узагальнення результатів визначення основних клініко-анамнестичних, біохімічних, імуноферментних, інструментальних предикторів розвитку та прогресування синдрому гострої лівошлуночкової недостатності в пацієнтів з гострим інфарктом міокарда. На підставі розробки даної концепції пропонується нове вирішення науково-практичної проблеми, що виявляється в створенні прогностичної моделі перебігу гострого інфаркту міокарда, ускладненого гострою лівошлуночковою недостатністю з оптимізацією схем лікування, шляхом вивчення ранніх маркерів розвитку, прогресування серцевої недостатності та її запобігання з використанням реваскуляризації шляхом коронарного втручання та тромболітичної терапії міокарда й ад′ювантної кардіопротекторної терапії.
1. Чоловіча стать (р<0,001), старший вік (р<0,01), передня локалізація інфаркту міокарда (р<0,001), наявність післяінфарктного кардіосклерозу в анамнезі (р<0,01) є незалежними предикторами більш важкого перебігу гострої лівошлуночкової недостатності. В той же час клінічно виражена гостра лівошлуночкова недостатність характеризується більш високим рівнем прозапальних цитокінів (інтерлейкіну-1-α, інтерлейкіну-6, туморнекротичного фактора, неоптеріну), тропоніну-І, С-реактивного протеїну, тестостерону та зниженням загальної фракції викиду порівняно з неускладненим перебігом гострого інфаркту міокарда.
2. Старший вік пацієнтів (ВШ 1,5), більш високий клас гострої лівошлуночкової недостатності (ВШ 2), наявність цукрового діабету (ВШ 1,3) та серцевої недостатності в анамнезі (ВШ 3), передня локалізація інфаркту міокарда (ВШ 4,5), ожиріння (ВШ 1,15), загальна фракція викиду менше 40% (ВШ 1,2) є незалежними предикторами виникнення летальної події в пацієнтів з гострим інфарктом міокарда й гострою лівошлуночковою недостатністю. Окрім того, зростання рівня прозапальних цитокінів (інтерлейкіну-1-α, інтерлейкіну-6, туморнекротичного фактора, неоптеріну, С-реактивного протеїну) та тропоніну-І поряд з погіршенням вихідних даних Ехо-КГ також сприяють зростанню ймовірності виникнення летальної події в даної категорії пацієнтів.
3. Найбільш прогностично несприятливою для розвитку серцевої недостатності у післяінфарктному періоді (через 1 рік після виникнення інфаркту міокарда) є сукупність наступних анамнестичних і клінічних ознак: стенокардія, що передувала інфаркту (р<0,001), артеріальна гіпертензія (р<0,001), передня локалізація інфаркту міокарда (р<0,001), повторний інфаркт (р<0,001), наявність будь-яких ознак гострої лівошлуночкової недостатності, а також збільшення вихідного рівня прозапальних цитокінів, С-реактивного протеїну, тропоніну-І, а також початкове та поетапне зменшення загальної фракції викиду в пацієнтів з гострим інфарктом міокарда, перебіг якого ускладнився синдромом гострої лівошлуночкової недостатності.
4. У пацієнтів з гострим інфарктом міокарда, перебіг якого ускладнився синдромом гострої лівошлуночкової недостатності, спостерігається підвищення вмісту ліпідів крові (р<0,01), збільшується частота виявлення багатосудинного ураження вінцевих артерій та гемодинамічно значимих стенозів (р<0,01) за даними селекційної коронароангіографії, причому наведені процеси прогресують зі зростанням класу серцевої недостатності.
5. Розвиток летальних подій серед пацієнтів з гострим інфарктом міокарда, ускладненим гострою лівошлуночковою недостатністю, має хроноритмологічне підґрунтя та підпорядковується циркадним та циркадіанним ритмам. Аналіз ймовірності змін основних клініко-лабораторних показників у погодинному розподілі летальності для пацієнтів з ознаками вираженої лівошлуночкової недостатності свідчив про підвищення в ранішні години рівнів систолічного артеріального тиску, глюкози, протромбінового індексу, гематокриту, швидкості зсідання еритроцитів, лімфоцитів і зменшення загальної фракції викиду й, навпаки, збільшення у вечірні години фібриногену, трансаміназ та лейкоцитів.
6. Реєстрація добового профілю артеріального тиску non-dipper” у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда, ускладненим гострою лівошлуночковою недостатністю, є прогностично несприятливим фактором і асоціюється з активацією запального та некротичного процесу й прогресуванням ознак серцевої недостатності.
7. У пацієнтів з гострим інфарктом міокарда, ускладненим гострою лівошлуночковою недостатністю, рання механічна реканалізація з наступним стентуванням інфарктзв’язаної коронарної артерії є безпечним підходом, якому можна надати перевагу перед консервативною стратегією ведення пацієнтів, оскільки це покращує показники скоротливої функції міокарда й зменшує кількість летальних подій упродовж одного року спостереження.
8. Включення ін’єкційної форми блокатора 5-ліпоксигенази кверцетину препарату Корвітин у комплексну терапію в пацієнтів з гострим інфарктом міокарда та гострою лівошлуночковою недостатністю пригнічує активність цитокінової ланки патогенезу інфаркту, обмежує зону некрозу міокарда та сприяє зростанню насосної функції серця.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Для оцінки ризику розвитку летальної події в пацієнтів з гострим інфарктом міокарда, ускладненим синдромом гострої лівошлуночкової недостатності, слід враховувати показники, які найбільше впливають на ймовірність її виникнення, з використанням наступного рівняння множинної регресії:
Летальна подія=19,34 + 0,564925*клас ГСН + 0,080519*ТрІ + 0,04435*Іл-1-α + 0,063774*ТНФ-α + 0,06615*Нп 0,117*ЗФВ1-2доба
(Середня відносна похибка наближення = 3%)
2. При побудові відповідної схеми терапії та розробці темпів фізичної активності на госпітальному етапі в пацієнтів, які перенесли гострий інфаркт міокарда, ускладнений гострою лівошлуночковою недостатністю, слід враховувати значення хроноритмологічних періодів «підвищеного ризику» та «відносного благополуччя» в плані розвитку летальних подій.
3. Для пригнічення активності цитокінової ланки патогенезу інфаркту міокарда, обмеження зони некрозу, профілактики прогресування серцевої недостатності в пацієнтів з гострим інфарктом міокарда, ускладненим синдромом гострої лівошлуночкової недостатності, рекомендовано використання з першої доби препаратів, які володіють мембранопротекторними властивостями (внутрішньовенної форми кверцетину).

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Абакумов Ю.Е., Васюк Ю.А. Захарова Т.Ю. и др. Прогноз раннего постинфарктного периода при осложненном течении инфаркта миокарда // Кардиология. - 1993. - Т. 3, №2. - С.27-30.
2. Амосова Е.Н. Вторичная профилактика ишемической болезни сердца: роль ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента // Укр. кардіол. журн. - 2005. - № 2. - С. 8-12.
3. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология. - Т. 2. - К.: Здоров’я, 2002. - 992 с.
4. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология. - Т. І. - К.: Здоров’я, 1998. - 704 с.
5. Амосова Е.Н., Ткаченко Л.А. Лечение инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST. Основные положения рекомендаций Американского кардиологического колледжа и Американской ассоциации кардиологов - 2004 (Часть І) // Серце і судини. - 2005. - № 2. - С. 19-26.
6. Амосова Е.Н., Ткаченко Л.А. Лечение инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST. Основные положения рекомендаций Американского кардиологического колледжа и Американской ассоциации кардиологов - 2004 (Часть ІІ) // Серце і судини. - 2005. - № 4. - С. 15-28.
7. Аронов Д.М. Лечение и профилактика атеросклероза. - М.: Триада - Х, 2000. - 411 с.
8. Бабаян Л.А., Криворученко И.В., Янушкене Т.С. и др. Изменение циркадных ритмов липидов крови у больных ИБС. //Хронобиология и хронопатология: Тез. докл. Всесоюзн. конф.-М.-1981.- C. 30.
9. Баркаган З.С. Очерки антитромботической фармакопрофилактики и терапии. - М.: Ньюдиамед, 2000. - С. 50.
10. Безюк Н.Н., Янникуридис В., Сиренко Ю.Н. Функциональные пробы в диагностике сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда // Врачебное дело. - 1988. - № 12. - С. 11-15.
11. Белов Ю.В., Вараксин В.А. Структурногеометрические изменения миокарда и особенности центральной гемодинамики при постинфарктном ремоделировании левого желудочка // Кардиология. - 2003. - №1. - С. 73-80.
12. Бобров В.А., Каминский А.Г. Кардиология. - К.: Здоров’я, 1994. - 104 с.
13. Бобров В.О., Стаднюк Л.А., Крижанівський В.О. Ехокардіографія - К.: Здоров’я, 1997. - 152 с.
14. Братусь В.В., Шумаков В.А., Талаева Т.В. Атеросклероз, ишемическая болезнь сердца. Острый коронарный синдром: патогенез, диагностика, клиника, лечение. - К.: Четверта хвиля, 2004. - 576 с.
15. Ватутин Н.Т., Калинкина Н.В., Демидова А.Л. и др. Значение определения сердечных тропонинов при повреждениях миокарда // Серце і судини. - 2005. - № 4. - С. 114-119.
16. Використання нових лікарських форм кверцетину при ішемічних та радіаційних ушкодженнях: Метод. рекомендації / Н.П.Максютина, О.О. Мойбенко, О.М. Пархоменко та ін. - К., 2000. - 38 с.
17. Воронков Л.Г. Хронічна серцева недостатність як імунологічний і дисметаболічний синдром // Укр. терапевт. журн. 2001. № 1. С. 17.
18. Воронков Л.Г., Коваленко В.Н., Рябенко Д.В. Хроническая сердечная недостаточность: механизмы, стандарты диагностики и лечения / Под ред. проф. В.Н. Коваленко. - К.: Морион, 1999. - 128 с.
19. Воронков Л.Г., Рогуцька О.М.,. Семененко О.І. Як ми діагностуємо та лікуємо серцеву недостатність? Аналіз результатів опитування практичних лікарів з 16 міст України // Укр. кардіол. журн. - 2007. - № 1. С. 5-12.
20. Габинский Я.Л., Оранский И.Е., Фрейдлина М.С. Хронопатология инфаркта миокарда // Уральский кардиол. Ж.-1998.-№1. - C. 23-25.
21. Габинский Я.Л., Сафонова Т.Ю. Повторный инфаркт миокарда // Уральский кардиол. Ж.- 2002.-№1. - C. 8-10.
22. Гланц С. Медико-биологическая статистика / пер. с англ. - М., 1999, Практика. - 455 с.
23. Глушко Л.В., Чаплинська Н.В. Ефективність статинів та кверцетину у хворих на прогресуючу стенокардію // Серце і судини. - 2006. - № 3. - С. 55-61.
24. Канорский С.Г., Старицкий А.Г., Божко А.А. Динамика постинфарктного ремоделирования левого желудочка на фоне длительного лечения периндоприлом, амиодароном и бета-адреноблокаторами // Кардиология. - 2005. - № 3. - С. 31-35.
25. Карпов Ю.А. Ишемическая болезнь сердца в сочетании с артериальной гипертонией: особенности течения и выбор терапии // Кардиология. - 2005. - № 12. - С. 87-92.
26. Класифікація хронічної серцевої недостатності. Рекомендації з лікування хронічної серцевої недостатності / Робоча група Українського наукового товариства кардіологів. К.: Четверта хвиля, 2002. 20 с.
27. Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения. - СПБ: Питер, 1999. - 512 с.
28. Кобалава Ж.Д., Терещенко С.Н., Калинкин А.Л. Суточное мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение. М. 1997. 32 c.
29. Коваленко В.М. Кардіологія в Україні: вчора, сьогодні і в майбутньому (до 10-річчя Академії медичних наук України) // Укр. кардіол. журн. - 2003. - № 2.- С. 9-16.
30. Коваленко В.М. Розвиток кардіології в Україні від М.Д. Стражеска до сучасності (погляд через століття) // Укр. кардіол. журн. - 2006. - Спеціальний випуск (Матеріали Міжнародного форуму Кардіологія вчора, сьогодні, завтра” м. Київ, 17-19 травня). - С. 7-13.
31. Коломиец В.И., Брежнева Е.Б., Марусенко Е.А. и др. Течение инфаркта миокарда у больных с артериальной гипертензией // Укр. кардіол. журн. - 2003. - №4. - С. 51-55.
32. Корнацький В.М. Проблема серцево-судинної захворюваності в перспективі обов’язкового державного медичного страхування // Укр. кардіол. журн. - 2000. - № 3. - С. 71-73.
33. Крижанівський В.О. Діагностика та лікування інфаркту міокарда. - К.: Фенікс, 2000. - 451 с.
34. Кубенский Г.Е., Чернов С.А., Скворцов С.В., Шебанкова В.Н. Оценка изменений уровня цитокинов, сывороточного неоптерина и С-реактивного белка у больных инфарктом миокарда // Российский кардиологический журнал. - 2005. - № 5. - С. 12-15.
35. Лапшина Л.А., Кравчун П.Г., Лепеева Е.А. Роль альдостерона в процессе ремоделирования миокарда // Укр. кардіол. журн. - 2006. - № 2. - С. 90-95.
36. Липовецкий Б.М. Инфаркт, инсульт, внезапная смерть. Факторы риска, предвесники, профилактика. - Санкт-Петербург: Специальная литература”, 1997. - 192 с.
37. Лутай М.І., Дорогой А.П. Поточні проблеми та пріоритетні напрямки діяльності кардіологічної служби України // Укр. кардіол. журн. - 2002.- № 6.- С. 5-12.
38. Мазур Н.А. Диастолическая форма сердечной недостаточности (этиология, патогенез) // Рос. кардиол. журн. 2002. № 2 (34). С. 58-61.
39. Малая Л.Т. Неотложная помошь в кардиологии. - К.: Здоров’я, 1999.- 320 с.
40. Мармоза А.Т. Практикум з математичної статистики: Навч.посібник.- К.: Кондор, 2004.- 264 с.
41. Михайлова И.Е., Перепеч Н.Б., Недошивин А.О. и др. Прогнозирование сердечной недостаточности у больных, перенесших инфаркт миокарда, на основе оценки систолической функции левого желудочка в остром периоде заболевания // Сердечная недостаточность. - 2000. - Т. 2, № 3. - С.47-52.
42. Мойбенко О.О. Нові технології кардіопротекції // Фізіол. журн. - 2002. - Т. 48, № 4. - С. 85-87.
43. Насонов Е.Л., Самсонов М.Ю., Беленков Ю.Н. и др. Иммунопатология застойной сердечной недостаточности: роль цитокинов // Кардиология. 1999. - №3. С. 66-73.
44. Новиков В.П. Инфаркт миокарда. - СПб.: Издательство Лань”, 2000. - 336 с.
45. Пархоменко А.Н., Мойбенко А.А., Кожухов С.Н. и др. Первый опыт применения внутривенной формы ингибитора 5-липоксигеназы у больных с острым инфарктом миокарда: клинико-гемодинамические параллели, влияние препарата на размеры некроза // Укр. Кардіо. Ж.- 2000.-№ 1-2.- С. 5-9.
46. Пархоменко О.М., Гур’єва О.С., Шумаков О.В. та ін. Клініко-інструментальні маркери оцінки несприятливого перебігу госпітального періоду гострого інфаркту міокарда // Укр. кардіол. журн. - 2005. - №6. - С. 10-18.
47. Пархоменко О.М., Кожухов С.М., Соколов Ю.М. та ін. Підвищення ефективності реваскуляризації міокарда шляхом блокади 5-ліпоксигенази у хворих з гострим коронарним синдромом з елевацією сегмента ST // Укр. кардіол. журн. - 2001. - № 6. - С. 6-9.
48. Пішак В.П., Тащук В.К., Мещишен І.Ф. та ін. Обмін ліпопротеїнів плазми крові та атеросклероз. // Клінічна та експериментальна патологія. - 2005. - Т. 4, № 1. - С. 130-143.
49. Поляков А.Е., Шишкин В.В. С-реактивный белок как прогностический фактор у больных с ишемической болезнью сердца // Укр. кардіол. журн. - 2006. - № 1. - С. 64-65.
50. Руксин В.В. Неотложная кардиология. - СПб.: Невский диалект”; М.: Издательство Бином”, 2000. - 503с.
51. Сайгитов Р.Т., Глезер М.Г., Семенцов Д.П. и др. Прогнозирование госпитальных исходов при остром коронарном синдроме // Российский кардиологический журнал. - 2006. - № 2. - С. 42-49.
52. Следзевская И.К., Ильяш М.Г. Прогнозирование эффективности восстановительного лечения у больных, перенесших инфаркт миокарда// Кардиология. - 1991. т. 31, №10. - С. 27-29.
53. Соколов Ю.Н., Костенко Л.Н., Соколов М.Ю. и др. Ранние и отдаленные результаты реканализации венечной артерии в острый период инфаркта миокарда // Укр. кардіол. журн. 2003. № 2. С. 25-32.
54. Cоколов Ю.Н., Соколов М.Ю., Костенко Л.Н. и др. Инвазивная кардиология и коронарная болезнь. К.: Морион, 2002. 357 с.
55. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. - М.: ООО Медицинское информационное агенство”, 1998. - 398 с.
56. Тарасов Н.И., Барбараш О.Л. Каретникова В.Н., Барбараш Л.С. Значение ранних нагрузочных тестов для прогноза и сроков госпитализации больных инфарктом миокарда.// Росссийский кардиологический журнал. - 1998.- N1. - C.3-10.
57. Тащук В.К., Пішак В.П. Медичні та біологічні проблеми невідкладної кардіології. - Чернівці: Прут, 2000. - 354 с.
58. Тепляков А.Г., Рыбальченко Е.В., Аптекарь В.Д. и др. Эволюция коронарной недостаточности после аортокоронарного шунтирования у больных, перенесших инфаркт миокарда: результаты 5-летнего проспективного наблюдения // Кардиология. 2001. № 4. С. 34-38.
59. Титов В.Н., Осипов С.Г. Атеросклероз. Роль эндогенного воспаления белков острой фазы и жирных кислот. - М.: Клиника XXI века, 2003. - 279 с.
60. Фунс Д., Самсонов М.Ю., Рейбнигер Ж. и др. Клиническое значение неоптерина при заболеваниях человека // Тер. арх. 1993. - № 5. С. 80-87.
61. Фуркало Н.К., Яновский Г.В., Следзевская И.К. Клинико-инструментальная диагностика поражений сердца и венечных сосудов. - К.: Здоров’я, 1990. - 192 с.
62. Черняга-Ройко У.П., Жарінов О.Й., Сороківський М.С., Тумак І.М. Добові коливання артеріального тиску та їх прогностичне значення у хворих, які перенесли інфаркт міокарда // Укр. кардіол. журн. - 2006. - № 1. - С. 64-65.
63. Шумаков В.И., Остроумов Е.Н., Гуреев С.В. и др. Восстановление функции жизнеспособного миокарда в течение 1-го года после его реваскуляризации у больных с ишемической кардиомиопатией // Кардиология. 1999. №2. С. 21-26.
64. Яновский Г.В., Устименко Е.В., Семененко О.И., Воронков Л.Г. Выживаемость при хронической сердечной недостаточности у пациентов с ишемической болезнью сердца с сохраненной систолической функцией левого желудочка // Укр. кардіол. журн. - 2003. - №2. - С.67-72.
65. Abbate A., Bussani R., Biondi-Zoccai G.G. et al. Infarct-related artery occlusion, tissue markers of ischaemia, and increased apoptosis in the peri-infarct viable myocardium // Eur. Heart J. - 2005. - Vol. 26, № 19. - P. 2039-2045.
66. Abraham W.T. Diabetes, hypertension, and renal insufficiency in post-myocardial infarction cardiovascular risk // Rev. Cardiovasc. Med. - 2003. - № 4. - Р. 30-36.
67. Afridi I., Grayburn P.A., Panza J.A. et al. Myocardial viability during dobutamin echocardiography predicts survival in patients with coronary artery disease and severe left ventricular systolic dysfunction // JACC. 1998. Vol. 32. Р. 921-926.
68. Alexander R.W., Schlant R.C., Fuster V. et al. Hurst’s The Heart. - USA Mc Graw-Hill Companies, 1998. - 2602 p.
69. Alonso-Gomez A.M., Bello M.C., Fernandez M.A. et al. Stress echocardiography in the identification of left anterior descending coronary artery disease in patients with inferior myocardial infarction and a positive exercise electrocardiography result // Rev. Esp. Cardiol. - 2006. - Vol. 59, № 6.- P. 545-552.
70. Alpert J.S. Will the real myocardial infarction please stand up? // Clin. Chem. - 2006. - Vol. 52, № 5. - P. 812-818.
71. Anthony D. Diagnosis and screening of coronary artery disease // Prim. Care. - 2005. - Vol. 32, № 4. - P. 931-946.
72. Arend U., Albrecht S., Meisel E., Schmidt J. Open trial using ACE inhibitor. Left ventricular hypertrophy diminishes // MMW Fortschr. Med. - 2002. - Vol. 28, № 12. - Р. 144-148.
73. Armstrong E.J., Morrow D.A., Sabatine M.S. Inflammatory biomarkers in acute coronary syndromes. Part I: Introduction and cytokines // Circulation.- 2006.- Vol. 113, N 6.- Р. e72-e75.
74. Armstrong E.J., Morrow D.A., Sabatine M.S. Inflammatory biomarkers in acute coronary syndromes. Part II: Acute-phase reactants and biomarkers of endothelial cell activation // Circulation.- 2006.- Vol. 113, N 7. - Р. e152-e155.
75. Aversano T., Aversano L.T., Passamani E. Thrombolytic therapy vs primary percutaneous coronary intervention for myocardial infarction in patients presenting to hospitals without on-site cardiac surgery: a randomized controlled trial // J.A.M.A. 2002. Vol. 287, № 5. P. 1943-1951.
76. Azzawi M., Hasleton P. Tumor necrosis factor alpha and cardiovascular system: its role in cardiac allograft anf heart disease // Cardiovasc. Res. 1999. P. 850-9.
77. Baer F.M. Early diagnosis of the functional relevance of coronary heart disease // Internist. - 2005. - Vol. 46, № 4.- P. 389-400.
78. Bar F.W., Zijlstra F. Reperfuzion in acute myocardial infarction // Cardiologie. 2000. Vol. 7. P. 47-50.
79. Barak M., Gruener N. Neopterin augmentation of tumor necrosis factor production // Immunol. Lett. 1991. - № 30. Р. 101-6.
80. Barsheshet A., Garty M., Grossman E. et al. Admission blood glucose level and mortality among hospitalized nondiabetic patients with heart failure // Arch. Intern. Med.- 2006.- Vol. 166, N 15.- 1613-1619.
81. Bax J.J., Poldermans D. Can dobutamine stress echocardiography predict patient outcome after acute myocardial infarction? // Nat. Clin. Pract. Cardiovasc. Med. - 2006. - Vol. 3, № 6. - P. 304-305.
82. Becher H., Chambers J., Fox K. et al. BSE procedure guidelines for the clinical application of stress echocardiography, recommendations for performance and interpretation of stress echocardiography. A report of the British Society of Echocardiography Policy Committee // Heart. - 2004. - Vol. 81, № 90. - P. vi23-vi30.
83. Behar S., Battler A., Porath A. et al. Israel Heart and Internal Medicine Societies. A prospective national survey of management and clinical outcome of acute myocardial infarction in Israel // Isr. Med. Assoc. J. - 2003. - Vol. 4, № 5. - Р. 249-254.
84. Belenkie I., Knudtson M.L., Roth D.L. et al. Relation between flow grade after thrombolytic therapy and the effect of angioplasty on left ventricular function: a prospective randomized trial // Amer. Heart J. 1991. Vol. 121. P. 407-416.
85. Ben-Dor I., Hasdai D.,