Ранняя диагностика и комплексное лечение острой ишемии мышц при травмах конечностей у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях

Краткое описание

Государственное учреждение
«Институт патологии позвоночника и суставов
имени профессора М.И. Ситенко Академии медицинских наук Украины»

На правах рукописи

УДК 616.001.5.71−07−08:616−005.4.74

Донцов Вадим Валерьевич

Ранняя диагностика и комплексное лечение острой ишемии мышц при травмах конечностей у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях

14.01.21 Травматология и ортопедия

Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Научный руководитель
Танькут Владимир Алексеевич
доктор медицинских наук

Харьков 2007

СОДЕРЖАНИЕ
стр.
Перечень сокращений.. 5
ВВЕДЕНИЕ... 6
ГЛАВА 1 Аналитический обзор литературы по проблеме.. 12
1.1 Клинические аспекты лечения пострадавших с травмами конечностей при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП). 12
1.2 О критериях жизнеспособности тканей при тяжелой травме
конечностей... 21
1.3 Временная остановка кровотечения. 30
1.4 Медикаментозная терапия посттравматических расстройств кровообращения в конечности 32
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования. 40
2.1 Общая характеристика больных... 40
2.2 Методика исследования. 43
2.2.1 Клинические исследования больных. 43
2.2.2 Рентгенологические исследования 44
2.2.3 Лабораторные исследования. 44
2.2.4 Статистическая обработка материала.. 45
2.3 Электрофизиологические методы исследования 45
2.3.1Методы исследования периферического кровообращения
биоэлектрической активности и электровозбудимости мышц и нервов
на этапах лечения пострадавших при ДТП . 45
2.4 Анализ клинических наблюдений пострадавших с травмами конечностей и нарушениями периферического кровообращения. 47
ГЛАВА 3 Экспресс-диагностика острой ишемии мышц при травмах конечностей.. 55
3.1 Способ экспресс-диагностики острой ишемии мышц и устройство
для его осуществления. 55
3.2 Методика исследования острой ишемии мышц с помощью разработанного устройства.. 60
3.3 Клиническое применение способа и устройства для экспресс-
диагностики острой ишемии скелетных мышц на догоспитальном
и раннем госпитальном этапе...... 65
ГЛАВА 4 Обоснование лечебной тактики при травмах конечностей
с острой ишемией мышц (ОИМ) 71
4.1 Клинические признаки ОИМ и некоторые вопросы этиологии 71
4.2 Некоторые аспекты патогенеза развития острой ишемии мышц при травмах конечностей 72
4.3 Комплексный подход к лечению острой ишемии мышц у пострадавших
с травмой конечности . 75
4.3.1 Патогенетический подбор лекарственных препаратов 75
4.3.2 Физиофункциональное восстановительное лечение... 82
4.4 Система комплексного лечения острой ишемии мышц при травмах конечностей... 84
4.4.1 Лечение пострадавших с травмами конечности... 85
4.4.1.1 Пострадавшие с лёгкими травмами конечностей и минимально выраженными НПК (I-я клиническая группа: IO1, IO2, MT1, NV1).. 87
4.4.1.2 Пострадавшие с травмами конечностей средней степени тяжести
(II-я клиническая группа: IO4, MT2, MT3, NV3).. 88
4.4.1.3 Пострадавшие с тяжелыми травмами конечностей
(III-я клиническая группа: IO3, IO4, IO5, MT3, MT4, MT5, NV2, NV5). 98
ГЛАВА 5 Результаты исследования периферического кровообращения и биоэлектрической активности мышц у пострадавших с травмами конечностей в процессе лечения.. 110
5.1 Результаты исследования кровообращения в нижних конечностях у пострадавших при ДТП. 111
5.1.1 Качественный анализ структуры кривых реовазограммы 114
5.1.2 Анализ количественных показателей реовазограммы.. 119
5.1.3 Результаты проведения электромиографических исследований у пациентов после ДТП 121
ГЛАВА 6 Оценка результатов лечения больных с травмами конечностей, сопровождающихся острой ишемией мышц.. 129
ВЫВОДЫ 140
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. 150
ПРИЛОЖЕНИЯ..... 173

Перечень сокращений
АДФ аденозиндифосфорная кислота
АМФ аденозинмонофосфорная кислота
АТФ аденозинтрифосфорная кислота
ГБО гипербарооксигенотерапия
ГОМК гамма-оксимасляная кислота
Гц герц
ДТП - дорожно-транспортное проишествие
ДТТ дорожно-транспортная травма
имп/с импульс в секунду
КГц килогерц
Кл кулон
М ответ мышечной ткани на раздражение
мкс микросекунда
мс милисекунда
МСТ медикаментозная сосудистая терапия
МЦ микроциркуляция
НАД никотин-амидадениндинуклеотид
НАДФ никотин-амидадениндинуклеотидфосфат
НПК нарушение периферического кровообращения
ОВП окислительно-восстановительный потенциал
ОИМ острая ишемия мышц
ПДЕ потенциалы двигательных единиц
РВГ реовазография
РКЗ критерий знаков
с секунда
СДГ сукцинатдегидрогеназа
цАМФ циклический аминомонофосфат
цГМФ циклический гуанозинмонофосфат
чел. − человек
v коэффициент корреляции
ЭМГ электромиография
ЭНМГ электронейромиография

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Проблема диагностики и лечения пострадавших с травмами конечностей, сопровождающимися повреждениями костей и мягких тканей (мышц, сосудисто-нервных образований и др.), является одной из наиболее сложных и актуальных в травматологии и ортопедии. Это связано с увеличением тяжести самой травмы и постоянным ростом дорожно-транспортного травматизма, а также с существующими сложностями в оказании адекватной медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном и раннем госпитальном этапах [35, 36, 70, 157].
В Украине за последние 5 лет зарегистрировано 250195 ДТП, в которых погибло почти 40000 чел. и травмировано около 250000 чел., при этом количество погибших на 100 пострадавших в среднем составило 15 чел., в тоже время в странах ЕС 2-6 чел. [57, 70, 157, 175]. Смертность на догоспитальном этапе составляет 57%. Характерными признаками современной автодорожной травмы являются её полиорганность и тенденция к росту тяжести самих повреждений [20,65, 71].
При этом многие вопросы оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП на догоспитальном этапе полностью не решены, ошибки при постановке диагнозов встречаются в 15-18%, транспортная иммобилизация не накладывается в 20-22%; в 17-22% случаев пострадавшие доставляются в лечебные учреждения попутным транспортом без оказания им медицинской помощи. Всё это ведёт к значительным, до 40-50%, осложнениям лечения этой категории больных, увеличению летальности до 30-45 % и инвалидности до 17-24 % [57, 59, 128, 132, 133].
За последние годы в Украине наблюдается увеличение числа пострадавших с открытыми и закрытыми переломами костей конечностей [93, 95, 130, 140, 142, 143]. Кроме того, клинические наблюдения показали, что при травмах конечностей в результате ДТП в 40-60% случаев повреждаются мышцы и сосудисто-нервные образования. Эти повреждения, как правило, не диагностируются, а значит, не учитываются при проведении экстренных лечебных мероприятий [67, 73, 94].
Следует подчеркнуть, что наличие повреждений мягких тканей практически в 80 % случаев осложняет течение переломов костей сегментов, приводит к замедленному сращению переломов и развитию таких осложнений, как ишемические контрактуры, тяжелые нейротрофические нарушения, что ведёт к развитию инвалидности [5, 61, 92, 134, 175, 216].
Сложной и до конца не решённой проблемой в травматологии являются вопросы диагностики и лечения пострадавших с травмами конечностей, сопровождающимися нарушениями гемодинамики, с признаками ишемии в пораженном сегменте. При этом происходят различные нарушения периферического кровообращения, что отрицательно влияет на течение заболевания: замедляется консолидация перелома, возникают тромбоэмболические осложнения, развивается «компартмент-синдром» и стойкие нейротрофические расстройства. Всё это ведёт к удлинению сроков лечения пострадавших, а также к длительному и тяжелому нарушению функции травмированной конечности [4, 9, 63, 153, 213, 221].
В этих случаях нередко приходится решать вопрос о сохранении или ампутации конечности с учётом характера нарушений жизнеспособности тканей повреждённого сегмента. При этом важное значение имеет своевременная и правильная диагностика нарушения кровообращения на раннем догоспитальном этапе[39, 41, 50, 75, 87, 117].
Существующие объективные методы оценки регионарного кровообращения и тканевого метаболизма, такие как реовазография, термография, УЗИ-диагностика и др., могут применяться лишь на госпитальном этапах. В тоже время известно, что травматические повреждения конечностей сопровождаются нарушением периферического кровообращения, ишемии тканей, опасны своими необратимыми ранними изменениями в сосудах, нервах, мышцах. Это требует ранней диагностики и лечения. Всё это в совокупности с клинико-рентгенологическими и лабораторными методами, позволит получить более полную информацию о типе и характере повреждения, оптимизировать лечебную тактику и создать благоприятные условия для лечебного процесса.

Связь работы с научными программами, планами, темами.
Диссертация выполнена согласно плана научно-исследовательских работ Государственного учреждения «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И.Ситенко АМН Украины» и является фрагментом комплексной темы: «Усовершенствование системы оказания медицинской помощи пострадавшим при ДТП» ЦФ.2001.8.АМНУ, госрегистрация №0101U000653.
Диссертант, на основе клинико-рентгенологических и электрофизиологических исследований, получил новые знания об особенностях клинического течения патологического процесса при травмах конечностей, сопровождающихся острой ишемией мышц и нарушением периферического кровообращения, предложил комплексный подход лечения этой категории пострадавших.

Цель исследования: усовершенствовать раннюю диагностику острой ишемии мышц при травмах конечностей и систему лечения пострадавших, снизить количество осложнений.

Задачи исследования.
1. По данным литературы изучить состояние проблемы ранней диагностики и лечения пострадавших с травмами конечностей, сопровождающимися нарушениями кровообращения.
2. Провести анализ клинического материала (Института им. проф. М.И.Ситенко и Первомайской ЦРБ) по лечению пострадавших в ДТП с травмами конечностей, которые сопровождаются повреждениями костей и мягкотканных структур.
3. Усовершенствовать методику и разработать устройство для ранней диагностики острой ишемии мышц при травмах конечностей.
4. Обосновать и усовершенствовать систему комплексного лечения пострадавших с травмами конечностей, которые сопровождаются острой ишемией мышц и нарушениями периферического кровообращения.
5. Проанализировать в процессе лечения результаты исследования периферического кровообращения и биоэлектрической активности мышц у больных с травмами конечностей.
6. Оценить эффективность лечения больных с травмами конечностей, которые сопровождаются острой ишемией мышц и нарушением периферического кровообращения, после применения разработанной системы лечения.
Объект исследований: больные с травмами конечностей и нарушениями локального кровообращения и влияние этих нарушений на процессы заживления переломов и возобновления функции конечности.
Предмет исследований: вид и характер переломов; электроактивность и электровозбудимость скелетных мышц; периферическое кровообращение; ишемия мышц; изменение тонуса сосудов.
Методы исследования: клинические, рентгенологические, электрофизиологические, статистические.
Научная новизна. Разработана обоснованная малоинвазивная безопасная для здоровья методика ранней диагностики острой ишемии мышц (ОИМ) и нарушений периферического кровообращения путём регистрации мышечных сокращений при воздействии на мышцы определёнными электрическими импульсами. Разработано новое устройство для определения ОИМ.
Определён оптимальный срок выявления ОИМ, расширены представления о её патогенетических звеньях, уточнены стадии клинического течения ОИМ и нарушений периферического кровообращения.
Разработана патогенетически обоснованная система лечения пострадавших с травмами конечностей в зависимости от степени тяжести повреждений.

Практическая значимость. Для внедрения в клиническую практику разработаны оригинальная методика и устройство для ранней диагностики острой ишемии мышц при травматических повреждениях конечностей, которая может использоваться на догоспитальном и раннем госпитальном этапах.
Уточнено клиническое течение тяжести острой ишемии мышц и сосудистых нарушений у пострадавших с травмами конечностей, что дало возможность предложить дифференцированное лечение пациентов в зависимости от степени тяжести повреждений.
Применение нового способа ранней диагностики острой ишемии мышц и устройства у пострадавших с травмами конечностей позволило повысить качество диагностики и лечения больных, уменьшить процент осложнений, обеспечить лучшие, в сравнении с известными, анатомо-функциональные результаты лечения.
Результаты клинических исследований внедрены в работу травматологических отделений ЦРБ г.Первомайска, Харьковской обл., ГУ «ИППС им. проф. М.И.Ситенко АМНУ», в областных больницах городов Запорожье, Донецк, Одесса, Днепропетровск.

Личный вклад соискателя. Автор самостоятельно изучил состояние проблемы лечения травматических повреждений конечностей у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях.
Автором проведено обследование, лечение и анализ клинического материала 69 больных с травмами конечностей, предложена идея о необходимости ранней диагностики острой ишемии мышц и усовершенствования системы лечения больных с травмами конечностей. Он является автором разработки устройства и способа ранней диагностики полной ишемии мышц (патент Украины № 36581 А), им лично предложена методика применения устройства и нового способа диагностики.
Диссертант провёл электрофизиологические исследования в лаборатории патофизиологии Государственного учреждения «Институт патологии позвоночника и суставов имени профессора М.И.Ситенко Академии медицинских наук Украины» при консультативной помощи заведующего лабораторией кандидата медицинских наук И.В.Котульского.

Апробация результатов исследования. Основные положения работы и результаты проведённых исследований доложены на X Украинской школе молодых ученых с международным участием «Біологія і патологія опорно-рухового апарату» (Харьков, 2000); на І Всеукраинской научно-практической конференции с международным участием «Політравма сучасна концепція надання медичної допомоги» (Киев, 2002); на международной научно-практической конференции «Политравма», посвящённой 50-летию Донецкой областной клинической больнице (Донецк, 2003); на Всеукраинской научно-практической конференции с международным участием «Актуальні питання сучасної ортопедії та травматології» 85 років ІТО АМНУ (Київ, 2004); на І Всеукраинской конференции специалистов по проблемам «Медицина катастроф» (Судак, 2004); на заседании Харьковского областного общества ортопедов-травматологов (2005).

Публикации. По теме диссертации автором опубликовано 7 научных работ, из которых 3 в ведущих научных специализированных изданиях, 1декларационный патент Украины, 3 работы в материалах конференций.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы и 6 разделов собственных исследований, выводов, списка используемой литературы, приложения. Текст диссертации иллюстрирован 22 рисунками, содержит 17 таблиц. Список используемой литературы включает 227источников, из них 176 отечественных и 51 зарубежных авторов.

Список литературы

ВЫВОДЫ
Проблема диагностики и лечения пострадавших с травмами конечностей, сопровождающимися повреждениями костей и мягких тканей (мышц, сосудисто-нервных образований и др.), является одной из наиболее сложных и актуальных в травматологии и ортопедии. Это связано с увеличением тяжести самой травмы и постоянным ростом дорожно-транспортного травматизма, а также с существующими сложностями в оказании адекватной медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном и раннем госпитальном этапах [35, 36, 70, 157].
Анализ клинических наблюдений за 69 пострадавшими с травмами конечностей, находящихся на лечении в Первомайской ЦРБ и ИППС им. проф. М.И.Ситенко показал, что диагноз посттравматической регионарной или локальной ишемии тканей был установлен у 57 чел. (84%), при этом число открытых травм составило 15 (21,7%).
В общей группе пострадавших преобладали повреждения нижних конечностей − 54 чел. (78,2%), повреждения голени наблюдались у 29 чел. (42%), бедра соответственно у 18 чел. (26%) и стопы у 7 чел. (10%).
Доминирующим методом лечения переломов костей у данной категории пострадавших был хирургический в 65,2% в институте им. проф. М.И.Ситенко; в Первомайской ЦРБ этот показатель составил 26%; а скелетное вытяжение и закрытая репозиция переломов соответственно применялись в 24% и 36,9%.
Оказание неотложной травматологической помощи в первые сутки после ДТП было проведено у 64 чел. (92,8%), что является положительным фактором, и только у 5 чел. (7,2%) помощь оказывалась более, чем через сутки, что объясняется сменой методики лечения (закрытая репозиция и скелетное вытяжение было заменено на оперативное лечение).
В наших исследованиях особое внимание уделялось выявлению сопутствующей патологии острой ишемии мышц в области травмы и локальным нарушением периферического кровообращения. С этой целью учитывались данные клинико-рентгенологических обследований пострадавших, особое внимание уделялось локальному статусу поврежденного сегмента, а также исследованиям, проведенным в лаборатории патофизиологии ИППС.
В процессе выполнения данной работы были разработаны портативное устройство и малоинвазивный способ распознавания острой ишемии мышц при травмах конечностей (защищено декларационным патентом Украины на изобретение № 36581 А), что позволило на раннем госпитальном этапе, в условиях приемного отделения больницы, проводить исследования для диагностики ишемии мышц в области травмированного сегмента и нарушений периферического кровообращения. Принцип работы предложенного устройства основан на исследовании порога электровозбудимости мышц.
При острой ишемии мышц констатируется отсутствие сокращений мышц в ответ на воздействие электрического импульса с зарядом 0,5·10-6Кл при продолжительности импульса 10,0-50,0 мкс и частоте их следования 0,5−2Гц. При этом устройство не издает” звуковые сигналы, что и свидетельствует о наличии признаков ОИМ.
Как показали результаты наших исследований, у больных с открытыми переломами и размозжением мягких тканей удается с помощью данного устройства и предложенным методом отдифференцировать размозжение и ишемизированные участки мышц от мышц, сохранивших своё кровоснабжение.
Предложенный способ диагностики ОИМ технологически прост в исполнении, а устройство для его регистрации несложно в техническом изготовлении и применении. Его можно использовать в хирургических и травматологических отделениях больниц, в частности, в ургентной травматологии и хирургии, а также в машинах скорой медицинской помощи для диагностики острой ишемии мышц уже на догоспитальном этапе, что имеет важное значение для правильного выбора ранней лечебной тактики.
На основе всестороннего изучения вопросов этиологии, патогенеза и клинических проявлений ОИМ и НПК, а также проведенных клинических и электрофизиологических исследований, нами была составлена рабочая схема патогенеза ишемических и функциональных нарушений травмированных конечностей, что дало возможность обосновать алгоритм-схему лечения ОИМ и НПК, а в последствии разработать систему комплексного лечения пострадавших с травмами конечностей, сопровождающихся ОИМ и региональным НПК.
Система комплексного лечения этой локальной патологии включает три основных компонента. Это: травматологические (хирургические) пособия, медикаментозную терапию, включающую, наряду с общепринятым лечением, применение по показаниям патогенетически обоснованного арсенала сосудистых препаратов (аналгетиков, спазмолитиков, антигистаминных и гемодинамических препаратов, ангиопротекторов, антиагрегантов, антикоагулянтов и стимуляторов метаболических процессов) а также физиотерапевтические процедуры, гидрокинезотерапия, лечебная гимнастика и др.
Обоснованием выбора лекарственных препаратов для лечения ОИМ и НПК были положены принципы патогенетического подхода с учетом фармакологических свойств лекарственных веществ.
Для оценки состояния периферического кровообращения при ОИМ с целью оптимизации лечебной тактики все пострадавшие с травмами конечностей по классификациям АО, Scully (1976), ХНИИОТ (1987) были условно разделены на три клинические группы: легкую, среднюю и тяжелую.
В I-ю клиническую группу (легкую: IO1, IO2, MT1, NV1) вошли 5 пострадавших (7,2%) без костных повреждений, 1 чел. с ушибленной раной предплечья и 4 чел. с ушибами, ранами и сдавлениями в области голени.
В этой клинической группе признаков острой ишемии с помощью устройства не находили, НПК были минимально выражены, не было нарушений пульсовых характеристик на магистральных сосудах и отклонений в локальном неврологическом статусе.
Главными задачами при назначении медикаментозной терапии в этой клинической группе были: борьба с болевым синдромом, снятие мышечных и сосудистых спазмов, купирование воспалительных явлений.
II-я клиническая группа (средняя: IO4, MT2, MT3, NV3) − 27 чел. (39,1%) с закрытыми односегментарными переломами конечностей со смещением фрагментов на 1/2 или 2/3 диаметра поврежденного сегмента. Степень нестабильности переломов по классификации ХНИИОТ им. проф. М.И.Ситенко у этих больных приравнивалась к средней степени.
Характерными клиническими проявлениями ОИМ были интенсивные постоянные мышечные боли, выраженный отек тканей, ограничение функции конечности, а также снижение болевой чувствительности ниже зоны перелома, нарушение пульсовой характеристики на магистральных сосудах, частые неврологические расстройства.
В этой группе пострадавших были расширены показания к применению сосудистых лекарственных препаратов, наряду с препаратами, используемыми в I-ой клинической группе, назначались средства, ингибирующие свертываемость крови, антикоагулянты непрямого действия, активаторы фибринолиза, применялись также ангиопротекторы, нормализующие микроциркуляцию, уменьшающие отек тканей и улучшающие процессы метаболизма; назначались также флеботропные препараты и физиотерапевтические методы лечения.
Наши исследования показали, что больные II-ой клинической группы с травмами конечностей средней тяжести требуют внимательного диагностического обследования и раннего комплексного лечения, включая медикаментозную сосудистую терапию в расширенном объеме.
III-я клиническая группа пострадавших с тяжёлыми травмами конечностей и выраженными нарушениями периферического кровообращения составила 37 (53,6%), при этом у 15 чел. (21,7%) были открытые переломы конечностей с полным смещением отломков.
Характерной локальной клинической картиной у этой категории больных были: выраженный болевой синдром, плохо поддающийся аналгетикам; значительный отек тканей в пострадавшей конечности, акро-цианоз тканей, снижение локальной температуры кожных покровов на 2-2,5º (в сравнении со здоровой конечностью), снижение качества и наполнения пульса, стойкие парестезии, нарушение или отсутствие болевой и тактильной чувствительности.
Задачей медикаментозной сосудистой терапии у этой группы больных является как можно раннее применение по показаниям всего арсенала медикаментозных средств, направленных на снятие болевого синдрома, профилактику тромбообразования, улучшение микроциркуляции сосудистого русла, уменьшение отека и воспалительного процесса в тканях. В этих случаях мы использовали фармакологические препараты, исходя из разработанной нами алгоритм-схемы лечения.
Важным моментом при лечении этой категории пострадавших является борьба с шоком, проведение адекватного травматологического пособия: ПХО раны, ранней репозиции и стабилизации отломков в зоне перелома; перевод открытых” переломов в закрытые”, активное профилактическое применение антибиотиков и дезинтоксикационной терапии; важно также следить за функцией жизненно важных органов и систем.
Эта группа пострадавших требует длительного лечения и врачебного наблюдения.
Сопоставление результатов ЭМГ-, ЭНМГ-исследований и клинической картины у больных с последствиями локальной и регионарной ишемии тканей нижних конечностей показало, что в зависимости от стадии процесса, состояние нервно-мышечной системы различно. Так, на ранних этапах преобладает первично-мышечный тип поражения, характеризующийся снижением амплитуды и средней длительности потенциалов двигательных единиц, амплитуда суммарного М-ответа снижена на 25-30%. На более позднем этапе (3-6 месяцев) появляются признаки невритического поражения: амплитуда суммарного М-ответа снижена в большей степени, удлиняется латентный период, увеличивается порог возбуждения. Следует полагать, что в генезе полученных изменений ведущее место занимают нарушения микроциркуляции в зоне повреждения тканей, которые впоследствии способны обусловить развитие аксональной мононевропатии.
Следовательно, проведение исследования периферического кровообращения и функции нервно-мышечного аппарата конечностей на разных этапах посттравматического периода у больных, пострадавших при ДТП, позволяют выявить и объективизировать функциональные, а впоследствии, и структурные изменения, обусловленные ишемией тканей в зоне повреждения. Результаты таких обследований дают возможность оценить динамику патологических изменений и при необходимости корректировать лечебную тактику у данной категории больных.
Сравнивая данные, полученные при оценке отдаленных результатов лечения наших 2-х клинических групп, исследуемой («А») и контрольной («Б»), можно заключить, что хорошие результаты лечения в исследуемой группе больных улучшены на 13,75%, а количество неудовлетворительных результатов снижено на 7%.
Нарушения периферического кровообращения при травмах конечностей требуют своей ранней диагностики и проведения комплексного патогенетически обоснованного лечения.
Сроки консолидации переломов конечностей существенно зависят от степени тяжести нарушений периферического кровообращения.
Ранняя диагностика и комплексное лечение пострадавших с травмами конечностей, сопровождающиеся острой ишемией мышц и нарушением периферического кровообращения позволило нам (табл.6.2) уменьшить тяжесть клинического течения этой патологии на 15% и увеличить на 39% количество пациентов (табл.6.3) с консолидацией переломов в первые 3 месяца после травмы.
Таким образом, для оценки результатов лечения больных с травмами конечностей из общей группы пострадавших (69 чел.) были выделены две группы, 46 пациентов, которым в процессе лечения применялась терапия по нашим методикам (Группа А”) и вторая, 23 чел., которые лечились по ранее известным и общепринятым методикам (Группа В”). В каждой из клинических групп условно были выделены 3 подгруппы пострадавших в зависимости от степени тяжести костных повреждений и НПК (легкая, средняя и тяжелая группа).
Оценку результатов лечения проводили по методике С.Д.Тумяна с нашими дополнениями, которые касались признаков ОИМ и НПК. Предложенная нами система оценки показала, что хорошие результаты лечения в группе А” в I-ой клинической группе составили 100% (5 чел.), во II-ой 83,7±8,22% (15 чел.); в III-ей клинической группе 78,3±7,39% (17 чел.).
По срокам сращения переломов и полному восстановлению функции конечностей у пострадавших III-ей клинических групп А” и Б” значительной разницы в результатах лечения не выявлено: через 3 месяца в группе А” сращение наступило у 12 чел. (52,2±3,24%), в группе Б” соответственно у 7 чел. (50±2,99%).
В то же время у больных II-ых клинических групп сращение переломов к 3-4 месяцам после травмы наступило в исследуемой группе А” у 15 чел. (8,34±5,54%), против 4-х чел. (44,5±3,33%) в группе Б”. То есть, сроки сращения переломов через 3-4 месяца у больных группы А”, где применялась МСТ, наблюдались практически в 2 раза чаще.
Отдаленные результаты лечения пострадавших с травмами конечностей и НПК были изучены в период 1,5-3 года у 58 чел. (84%), из которых 41 чел. − пострадавшие из исследуемой группы А”, которым проводилась МСТ и 17 чел. контрольная группа Б” без МСТ. При этом хорошие результаты в группе А” отмечены у 32 чел. (78,05±5,56%), удовлетворительные − у 7 чел. (17,07±5,56%), неудовлетворительные − у 2 чел. (4,8±5,56%); в контрольной группе Б” соответственно хорошие − у 11 чел. (64,7±4,39%), удовлетворительные − у 4 чел. (23±4,39%), неудовлетворительные у 2 чел. (11,8±4,39%) в группе Б”.
Наличие в отдаленном периоде неудовлетворительных результатов клинических наблюдений свидетельствует, что эта категория больных требует длительного лечения и постоянного врачебного наблюдения.
На основании проведенного исследования и полученных результатов мы пришли к следующим выводам:
1. На догоспитальном этапе медицинская помощь пострадавшим в ДТП в 41% случаев оказывается с опозданием и не в полном объёме; в 62% встречаются диагностические ошибки; при этом травмы конечностей при ДТП характеризуются значительной тяжестью повреждений и сложностью клинического течения, особенно при открытых переломах костей, которые встречаются в 21,7% случаев; не решены важные вопросы диагностики острой ишемии мышц и нарушений периферического кровообращения на раннем госпитальном этапе; отсутствуют необходимые для этого диагностические устройства и приспособления.
2. Травматические повреждения конечностей в 84% наблюдений сопровождались острой ишемией мышц и нарушением периферического кровообращения. Для определения объёма лечебных мероприятий целесообразно, исходя из классификаций АО и ХНИИОТ им. проф. М.И.Ситенко, выделять три степени тяжести повреждений:
−лёгкая степень − повреждения мягких тканей без переломов костей и минимально выраженными нарушениями локального кровообращения в области травмы сегмента (ушибы, рваные раны и др.) − по классификации АО: IO1, IO2, MT1, NV1;
−средняя степень − травмы с закрытыми переломами костей конечности без смещения или со смещением на 1/2 или 2/3 диаметра сегмента с более выраженными нарушениями периферического кровообращения (умеренные боли в мышцах, нарушение их функции, умеренный отёк тканей, неврологические нарушения) − по классификации АО: IO4, MT2, MT3, NV3;
−тяжёлая степень − травмы с открытыми или многооскольчатыми переломами костей с полным смещением костных фрагментов и значительными нарушениями периферического кровообращения (стойкие интенсивные мышечные боли, выраженный отёк тканей, парестезии, нарушение или отсутствие чувствительности, значительное нарушение функции конечности) − по классификации АО: IO3, IO4, IO5, MT3, MT4, MT5, NV2, NV5.
3. Разработанные способ и устройство ранней диагностики острой ишемии мышц при травмах конечностей с учётом клинико-рентгенологических признаков нарушений периферического кровообращения являются эффективным и доступным методом исследования.
4. Предложенная система комплексного лечения больных с травмами конечностей, сопровождающимися острой ишемией мышц и нарушением периферического кровообращения, является патогенетически обоснованной, и она включает: 1) репозицию и фиксацию костных фрагментов, 2) целенаправленную патогенетически обоснованную сосудистую терапию, 3) физиотерапию, лечебную гимнастику. Объём лечебных мероприятий зависит от степени тяжести повреждений.
5. Исследование периферического кровообращения и биоэлектрической активности мышц при травмах конечностей на разных этапах посттравматического периода позволяет объективизировать функциональные и структурные изменения тканей в зоне повреждения, а также следить за их динамикой и корректировать лечебную тактику.
6. Оценка результатов лечения исследуемой группы «А» и контрольной− «Б» пострадавших в ДТП с травмами конечностей показала, что наиболее типичными осложнениями в контрольной группе были: длительный остаточный болевой синдром и отёк тканей конечностей в 35% случаев, что в 25% случаев привело к нарушению функции конечности и в 1,5-2 раза удлинило сроки лечения.

7. Применение усовершенствованной системы комплексного лечения у этой категории больных позволило на 13,75% улучшить результаты лечения; снизить число осложнений на 7%; уменьшить тяжесть клинического течения заболевания на 15% и на 39% увеличить количество пациентов с консолидацией переломов в первые 3 месяца после травм.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. АбакумовМ.М. и др. Объективная оценка тяжести травмы у пострадавших с сочетанными повреждениями // Вестн. хир. им.Грекова.- 2001. - Т. 160, №6. - С. 42-45.
2. Абаскулиева А.И., Ханумова Т.А., Ахвердиева Т.Г. Влияние нарушений кровообращения в сосудах конечности на показатели кривых разведения аскорбиновой кислоты // Исслед. кровообр. в хир. и анест. методами разведения индикатора / Тез. докл. Всесоюзн. симп. - М., 1976. - С. 134-136.
3. АлиевМ.А., БекболатоваА.К. Влияние оксибутирата натрия на устойчивость к гипоксии и агрегацию тромбоцитов у крыс в различных экологических условиях // Патол. физиол. и эксперим. терап. - 1983. - №6. - С. 15-17.
4. Амро Т.А., Миренков К.В. и др. Новый стержневой аппарат внешней фиксации. Возможности и перспективы // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2002. - №2. - С. 116-118.
5. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Практическая травматология Европейские стандарты диагностики и лечение. - М: Книга-плюс, 2005. - 480 с.
6. Антипенко В.С. // Восстановительные операции при травмах конечностей. - Л.: Медицина, 1975. - 165 с.
7. АпинГ.В. Экспериментальное изучение красителя "Кислотный яркоголубой 3" и применение его для определения жизнеспособности тканей при глубоких ожогах // Автореф.дисс.канд.мед.наук. - Рига, 1969. - 18 с.
8. БабинковВ.И., АбульхановА.Р., ЯковенкоВ.Н. Способ электродиагностических звеньев некроза скелетных мышц // Бюлл. эксперим. биол. и мед. - 1985. - №9. - С. 375-376.
9. Бабовников В.Г., Бабовников А.В. Лечение переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н.Приорова. - 2003. - № 1. - С. 42-44.
10. Баканская В.В., Никонов А.А. Влияние гепарина на устойчивость белых крыс к воздействию гипоксической гипоксии // Физиол. журнал. - 1979. - Т.25, №4. - С. 348-352.
11. БалудаВ.П., РуказенковаЖ.Н. и др. Новые данные о значении повреждения стенки сосуда в механизме внутрисосудистого тромбообразования // Пат. физиол. и экспер. тер. - 1966. - № 10. - С. 4-14.
12. Бекмуратов Е.К. Сдвиги рО2, ОВП и t° кожи в ишемической конечности собаки. В кн.: Результаты клинических и экспериментальных исследований - Ч.1. - 1974. - С. 22-24.
13. БендиковЭ.А. и др. Влияние натрия оксибутирата на мозговое кровообращение и регионарные сосудистые реакции // Бюлл. эксперим. биол. и мед. - 1979. - № 11. - С. 555-557.
14. БендиковЭ.А., ГаныпинаТ.О. Влияние оксибутирата натрия на регионарное кровообращение и нервную регуляцию сосудистого тонуса // Бюлл. эксперим. биол. и мед. - 1975. - №8. - С. 71-73.
15. Березин И.П., Эпштейн Н.М. Полярографический метод определения кислорода в живых тканях и его применение в биологии и , медицине // Научный обзор мед. техники. - М., 1968. - № 1(4). - С. 108-135.
16. Березовский В.А. // Напряжение кислорода в тканях животных и человека. - Киев, 1975. - 278 с.
17. Березовский В.А. Напряжение кислорода в тканях как критерий острой ишемии // Острая ишемия органов и меры борьбы с постищемическими расстройствами. - М., 1973. - С. 10-12.
18. Берко В.Г., Чепижный Ю.А., Лопатина М.А. Причины инвалидности при последствиях переломов костей голени и пути её снижения // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1987. - № 2. - С. 38-40.
19. Бец Г.В., Островерх С.А., Бец В.Г. Изучение жесткости фиксации костных отломков внеочаговыми стержневыми устройствами // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2002. - № 4. - С. 90-92.
20. Бец Г.В., Рынденко В.Г. Применение стержневых аппаратов при лечении переломов костей голени // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1988. - № 7. - С. 7-11.
21. Бинитский Л. И., Егоров И.А., Бронская Л.К. Концентрация миоглобина в крови: критерий оценки повреждения мышечной ткани у больных с затяжным краш-синдромом // Анестезиология, реаниматология. - 1995. - № 4. - С. 47-49.
22. Бондаренко А.В. Тактика лечения открытых диафизарных переломов костей голени у больных с политравмами // Автореф. дис. канд. мед. наук. - Барнаул, 2003. - С. 23.
23. БуковВ.А., МысловатыйБ.С., КоролевВ.В., СекамоваС.М., ЛевандовскийИ.В. К механизму возникновения отека длительно ишемизированной конечности, пути его профилактики и лечения // Вестник АМН СССР. - 1975. - №7. - С. 35-39.
24. Бурьянов А.А. Посттравматическая дистрофия конечностей (синдром Зудека) вопросы патогенеза, диагностики и лечения // Автореф. дис. канд. мед. наук. - Харків, 1990. - С. 25.
25. Быков Н.П. Сравнительное исследование эффективности некоторых антигипоксантов и их комбинаций // Фармак. и токсик. - 1976. - №6. - С.696-699.
26. Бычков С.М. Новые данные о гепарине (обзор) // Вопр. мед. химии. - 1981. - Т.27, №8. - С. 726-736.
27. ВасильковаТ.Б. Электрофизиологическая характеристика ишемизированных мышц, как критерий оценки их жизнеспособности // Автореф. дис. на соискание ученой степени канд. биол. наук. - Харьков, 1993. - 16 с.
28. Ванников Л.Л. Антигипоксическое действие ПСН // Тканевая гипоксия и ее коррекция. - Новосибирск, 1981. - С.4-27.
29. ВилянскийМ.П. и др. Диагностика и тактические ошибки при повреждениях магистральных сосудов конечностей // Хирургия. - 1967. - № 5. - С. 43-49.
30. ВинницкийЛ.И. Основные механизмы действия трентала (пентоксифиллина) на микроциркуляцию // Патологическая физиология и экпериментальная терапия. - 1979. - №6. - С. 69-70.
31. Волькенштейн М.В. Биофизика.: М., Наука. - 1981 575 с.
32. Высоцкая Н.В. и др. Влияние оксибутирата натрия натрия на окислительные процессы в мозговой ткани при гипоксии // Бюлл. эксперим. биол. и мед. - 1970. - № 4. - С. 70-73.
33. Гайко Г.В., Анкин Л.Н., Поляченко Ю.В. и др. Традиционный и малоинвазивный остеосинтез в травматологии // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2000. - № 2. - С. 73-76.
34. Гайко Г.В., Бруско А.Т., Дмитренко М.В. Сучасний стан проблеми трансплантації кісткової і хрящової тканини в травматології та ортопедії // Трансплантологія. - 2004. - Т.7, №3. - С. 136-140.
35. Гайко Г.В., Калашников А.В., Беседiнський С.М. та ін. // Стан та перспективи розвитку ортопедо-травматологічної допомоги в Україні. - Київ: ком ПОМІС, 2001. - 184 с.
36. ГайкоГ.В., КалашниковА.В., ПолішкоВ.П. // Аналіз стану травматолого-ортопедичної допомоги населенню України в 2003-2004рр. - Київ: Видавний Дім Дмитра Бураго - 2005. - 134 с.
37. Гвоздев П.И. Влияние гепарина на периферическое кровообращение // Профилактика, патогенез и лечение травм и ортопедических заболеваний. Тр. Рижского НИИОТ. - Рига, 1976. - Т. 12. - С. 397-398.
38. Гвоздев П.И., Огиенко В.С. Изменения реограмм при травмах //Профилактика, патогенез и лечение травм и ортопедических заболеваний / Науч.тр.РИИТО. - Рига, 1976. - С. 87-89.
39. Гирголав С.С., Ачкасова Т.А. О температурном режиме тканей при наложении жгута // Хирургия. - 1956. - №4. - С. 62-65.
40. Гиршин С.Г. // Клинические лекции по неотложной травматологии. - Москва, 2004. - 543 с.
41. Голенихин Г.Г., Распопова Е.А., Деев И.Т. и др. Артериальный кровоток нижних конечностей при открытых переломах голени у пострадавших с политравмой в условиях раннего и отсроченного остеосинтеза // Сборник научных работ «Актуальные вопросы клинической медицины». - Барнаул, 2000. -С. 145-148.
42. Голещихин Н.Н., Распопова Е.А., Пелегагук В.А. и др. Значение показателей магистрального кровотока в диагностике, лечении и прогнозировании сращений переломов костей голени у больных с политравмой // Материалы Всероссийской конференции «Новые направления в клинической медицине». - Ленинск-Кузнецкий, 2000.- С.53-54.
43. Голубев В.В. Неотложная помощь больным с острой патологией магистрального кровообращения сосудов в условиях специализированных отделений хирургии сосудов // Автореф. дисс. канд. мед. наук. - Ярославль, 1976. - С. 19.
44. Гончаренко Ю.Е., Рудой Б.З., Личино И.П. Динамика изменения ОВП переживающей мышечной ткани //Научн. тр. Рязанского мед. ин-та. - 1970. - С. 33-36.
45. ГончарьМ.Г. Состояние электровозбудимости травмированной конечности в условиях острой экспериментальной ишемии и рециркуляции // Клиническая хирургия. - 1984. - №7. - С. 75-76.
46. Горидова Л.Д., Романенко К.К. Тактика лечения больных с переломами длинных костей на фоне остеопороза // Пробл. остеологии. - 2001. - Т. 4, № 1-2. - С. 49-50.
47. ГоризонтоваМ.П., Комиссарова Н.В., Чернух А.М. Участие калликреин-кининовой системы в нарушениях микроциркуляции при иммобилизационном стрессе // Патол. физиол. и эксперим. терап. - 1982. - № 1. - С. 7-10.
48. ГубановН.И., УтепбергеновА.А. Медицинская биофизика. - М.: Медицина, - 1978. - 335 с.
49. Губский В.И., Проценко В.И., Лемешко В.В. Влияние тяжелой механической травмы на состояние тканевых окислительно-восстановительных процессов // Вопр. мед. химии. - 1972. - №8. - С. 587-590.
50. ДановичФ.М. Патофизиологические сдвиги и их профилактика при наложении и снятии жгута. Дисс. докт. Л., - 1958. - 955 с.
51. Демецкий А.М., Сурганова С.Ф. Реография для дифференциальной диагностики нижних конечностей // Хирургия. - 1970. - № 1. - С. 32-37.
52. Денисенко П.П. К вопросу о фармакотерапии и профилактике острых постишемических расстройств // Острая ишемия органов и меры борьбы с постишемическими расстройствами / Тез. докл. Всесоюзн. симп. - М., 1973. - С. 251-252.
53. ДенисенкоП.П., БолдинаИ.Г., МаксимецВ.А. Применение левомепромазина для профилактики ишемических расстройств при травматическом шоке // Острая ишемия органов и меры борьбы с постишемическими расстройствами / Тез. докл. Всесоюзн. симп. - М., 1973. - С. 252-253.
54. Джавадян Н.С., Даниэльсон А.К. Определение функционального состояния консервированных холодом почек по данным импеданса и порога выделения гемоглобина с мочой // Вопр. пересадки органов и тканей. - М., 1966. - С. 51-52.
55. ДолгихЗ.Т. и др. К вопросу о патогенетической терапии терминальных состоянии // Повреждение и регуляторные процессы организма / Тез. докл. ІІІ Всесоюзн. съезда патофизиологов. - Тбилиси, 1982. - С. 273.
56. Дорожные происшествия и дорожная безопасность в Греции // Афины, 1996. - С. 56-64.
57. Дорожньо-транспортні пригоди в Україні (оперативна інформація за 12 місяців 2000 року) У ГАИ МВД Украины. - Киев, 2000. - № 4/22. - С. 95.
58. ЕрюхинИ.А. О патогенезе, путях профилактики и лечения осложнений острой ишемии конечностей // Дисс. канд. Л., - 1968. - 156 с.
59. Журавлев С.М. Травматизм и ортопедическая заболеваемость, их социальные последствия приоритетная проблема здоровья // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1999. - № 1. - С. 96-101.
60. 3атевахин И.И. и др. Влияние папаверина и трентала на систему гемостаза и реологические свойства крови у больных с острой артериальной непроходимостью // Проблемы гематологии и переливания крови. - 1979. - Т. 12, № 12. - С. 40-43.
61. Иванов В.И., Черногоров П.В., Зеркин Г.Д. Сравнительный анализ результатов лечения сложных диафизарных переломов длинных трубчатых костей // Материалы Конгресса травматологов-ортопедов России с международным участием. - Ярославль, 1999. - С. 456-459.
62. Казакевич И.П. Электрофизиологическая активность изолированных конечностей у собак как показатель сохранения их жизнедеятельности // Материалы докл. ІІІ Всесоюзн. конф. по пересадке органов и тканей. - Ереван, 1963. - С. 335-336.
63. Калашніков А.В. Профілатика порушень репаративного остеогенезу у хворих з переломами кісток кінцівок // Вісн. ортопедії, травматології та протезування. - 2002. - № 2. - С. 54-57.
64. Клепикова Н.Н. // Транспортный и уличный травматизм по данным кафедры хирургических заболеваний. - Хирургия. - 1980. - №3. - С. 5-6.
65. Климовицкий В.Г., Пастернак В.Н., Черныш В.Ю. и др. Актуальные вопросы применения наружного чрескостного остеосинтеза при лечен