КОМПЛЕКСНЕ ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ВЕНОЗНИХ ТРОФІЧНИХ ВИРАЗОК НИЖНІХ КІНЦІВОК З ВИКОРИСТАННЯМ КУЛЬТИВОВАНИХ ФІБРОБЛАСТІВ І АУТОДЕРМОПЛАСТИКИ

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ‘Я УКРАЇНИ

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

На правах рукопису

ТЕЛЕМУХА СВЯТОСЛАВ БОГДАНОВИЧ

УДК 616-08+616.14-007.64+616-002.44+617.58+57.086.83+616-089.844

КОМПЛЕКСНЕ ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ВЕНОЗНИХ ТРОФІЧНИХ ВИРАЗОК НИЖНІХ КІНЦІВОК З ВИКОРИСТАННЯМ КУЛЬТИВОВАНИХ ФІБРОБЛАСТІВ І АУТОДЕРМОПЛАСТИКИ

14.01.03 ХІРУРГІЯ

Дисертація
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник
Криса Василь Михайлович
доктор медичних наук,
професор

Івано-Франківськ - 2009

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

4

ВСТУП

5

РОЗДІЛ 1. СУЧАСНИЙ СТАН ПРОБЛЕМИ ЛІКУВАННЯ ВЕНОЗНИХ ТРОФІЧНИХ ВИРАЗОК НИЖНІХ КІНЦІВОК

11

1.1. Венозні трофічні виразки нижніх кінцівок. Визначення, соціальна і медична проблема патології, класифікації, диференційна діагностика, особливості анатомії, патогенезу утворення трофічної виразки

11

1.2. Проблеми лікування венозних трофічних виразок нижніх кінцівок

25

1.3. Клініко-морфологічні аспекти трансплантації культивованих фібробластів

29

1.4. Обґрунтування комплексного лікування венозних трофічних виразок нижніх кінцівок

34

РОЗДІЛ 2. МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ І КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХВОРИХ

38

2.1. Клінічна характеристика хворих

38

2.2. Методи дослідження

45

РОЗДІЛ 3. РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ

3.1. Результати клінічного дослідження, кольорового дуплексного сканування, мікробіологічного і цитологічного методів дослідження

60

3.1.1. Клінічний огляд

60

3.1.2. Дуплексне кольорове сканування нижніх кінцівок

62

3.1.3. Результати мікробіологічного і цитологічного дослідження

67

3.2. Комплексне лікування венозних трофічних виразок нижніх кінцівок

72

3.2.1. Консервативне лікування
3.2.1.1. Консервативне лікування загальноприйнятими методами
3.2.1.2. Трансплантація культивованих фібробластів

75
75
77

3.2.2. Хірургічне лікування
3.2.2.1. Хірургічне втручання на трофічній виразці
3.2.2.2.Хірургічна корекція венозної гемодинаміки нижньої кінцівки

83
83
88

3.3. Порівняння середніх термінів лікування

102

3.4. Оцінка якості життя пролікованих пацієнтів

104

3.5. Віддалені результати лікування, рецидиви трофічних виразок

108

РОЗДІЛ 4. АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

113

ВИСНОВКИ

124

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

126

ДОДАТКИ

127

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

130

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АД
АТ
ВАІ
ВТ
ВПВ
ВХ
ГПІ
КДС
КФ
МПВ
НК
ПТФС
ТВ
ТКФ
ХВН

- аутодермопластика
- артеріальний тиск
- венозно-артеріальний індекс
- венозний тиск
- велика підшкірна вена
- варикозна хвороба
- гомілково-плечовий індекс
- кольорове дуплексне сканування
- культивовані фібробласти
- мала підшкірна вена
- нижня кінцівка
- посттромбофлебітичний синдром
- трофічна виразка
- трансплантація культивованих фібробластів
- хронічна венозна недостатність

ВСТУП

Ulcus cruris Venozum Crus medicorum.”
(Венозні виразки гомілки хрест медицини).
C.C.Arnoldi
Актуальність теми. Лікування венозних трофічних виразок нижніх кінцівок актуальна проблема сучасної хірургії. Хронічною венозною недостатністю нижніх кінцівок страждає 25-30% жінок і 10-20% чоловіків, в 40-90% вона ускладнюється трофічними виразками [97, 232]. За статистичними даними, ТВ приводять до інвалідності і непрацездатності частіше, ніж туберкульоз, ревматизм і транспортний травматизм разом взяті. Хворі „змушені більше служити своїм ногам, ніж ноги їм” [55, 270].
До нашого часу нема єдиної думки щодо тактики лікування даної патології [25, 56, 152, 194]. Зокрема, оперативне лікування хворих з ХВН, ускладненою трофічними виразками, якщо і пропонується, то лише після повного загоєння ТВ. При незадовільних результатах консервативного лікування хворі роками лікуються стаціонарно і амбулаторно. Низька ефективність консервативного лікування пояснюється відсутністю патогенетичного комплексного підходу до лікування. Нерідко короткотривалий позитивний ефект консервативного лікування «гіпнотизує» хворого та лікаря і, оскільки, причина розвитку венозних ТВ не ліквідована, наступний рецидив трофічної виразки більш важкий [41, 186, 207, 209].
Питання хірургічного лікування ХВН, ускладненої ТВ, далеке від вирішення. Вважаючи субфасціальну перев‘язку перфорантних вен за Лінтоном головним методом лікування, її виконують досить рідко через значну кількість ускладнень, а епіфасціальну перев‘язку перфорантних вен за Коккетом і венекзерез з мінідоступів хірурги використовують не часто [121, 182, 205]. Широке впровадження ультразвукових методів дослідження кровоносних судин значно підвищило радикальність цієї операції [10, 17, 44, 60, 191, 207, 227, 235, 305]. Особливої уваги вимагає розробка комплексу заходів, направлених на профілактику ускладнень після радикального оперативного лікування [7, 36, 49, 104, 109, 138, 141, 189].
Значення аутодермопластики в лікуванні трофічних виразок велике. В той же час, її використання як самостійного методу дискредитовано через великий відсоток некрозу шкірних клаптів та значної кількості рецидивів виразки [2,19,97, 124].
Враховуючи практичний досвід і значну кількість негативних результатів лікування венозних виразок нижніх кінцівок, постійно актуальним є питання пошуку нових методів і технологій лікування, метою яких є скорочення часу перебування в стаціонарі, зменшення матеріальних витрат, прискорення реабілітації [96, 119, 120, 187, 238]. Трансплантація культивованих фібробластів на трофічні виразки нижніх кінцівок є новим і перспективним методом лікування, який в поєднанні з аутодермопластикою використаний нами в лікуванні тривало існуючих виразок венозного ґенезу [81].
На сьогодні не вироблено єдиного підходу щодо комплексного лікування трофічних виразок нижніх кінцівок. Методики і препарати використовуються в різних поєднаннях і послідовностях. Проведене нами дослідження спрямоване на вивчення різних методів лікування хронічних трофічних виразок нижніх кінцівок із використанням культивованих фібробластів і аутодермопластики, максимально ефективного поєднання методів і препаратів консервативного лікування з оперативним. Публікацій на дану тему недостатньо, а комплексне вирішення проблеми є актуальне [74, 83, 86].
Зв’язок роботи з науковими програмами. Дисертаційна робота виконана у відповідності з договором від 06.11.2003 р. про комплексну науково-медичну співпрацю між Інститутом невідкладної і відновної хірургії ім.В.К.Гусака АМН України (Донецьк) і Івано-Франківським державним медичним університетом МОЗ України щодо розробки методик застосування клітинних та тканинних культур в комплексному лікуванні хронічних виразок нижніх кінцівок венозного генезу. Робота є фрагментом комплексної теми НДР Інституту невідкладної і відновної хірургії ім.В.К.Гусака АМН України: «Розробити клітинно-тканинні технології для хірургічної профілактики та лікування хронічних виразково-раневих дефектів нижніх кінцівок», затвердженої постановою Президії АМН України № 1/5 від 12 січня 2004 року, номер державної реєстрації 0104U006347.
Мета дослідження. Підвищення ефективності лікування венозних трофічних виразок нижніх кінцівок шляхом поєднання трансплантації культивованих фібробластів, операції на венах для корекції гемодинаміки і аутодермопластики.
Завдання дослідження.
1. Вдосконалити методику трансплантації фетальних культивованих фібробластів.
2. Вивчити ефективність консервативного лікування венозних трофічних виразок із використанням культивованих фібробластів.
3. Розробити алгоритм лікування венозних трофічних виразок нижніх кінцівок з використанням культивованих фібробластів і аутодермопластики.
4. Вивчити ефективність поєднання трансплантації культивованих фібробластів і аутодермопластики трофічної виразки.
5. Проаналізувати безпосередні і віддалені результати хірургічної корекції хронічної венозної недостатності.
6. Оцінити якість життя пацієнтів з венозними трофічними виразками до лікування, через 2 місяці після лікування, через 6 місяців після лікування.
Об’єкт дослідження венозні трофічні виразки нижніх кінцівок.
Предмет дослідження особливості діагностики, клініки та комплекс методів лікування венозних ТВ нижніх кінцівок з використанням ТКФ, операції на венах і аутодермопластики.
Методи дослідження клінічні методи включали аналіз скарг і анамнезу хворих, оцінку об‘єктивного статусу, клінічну оцінку ефективності проведеного лікування; ультразвукові методи діагностики використовували для детальної характеристики зони ураження і венозної системи НК, оцінки функціональних параметрів кровотоку, визначення типу і об‘єму оперативного втручання; мікробіологічне дослідження застосовували для ідентифікації мікрофлори ТВ і визначення її чутливості до антибіотиків; цитологічне дослідження дна і країв виразки використане для контролю місцевого лікування, як критерій підготовки ТВ до операції. Статистичні методи застосовували при розподілі хворих по групах і при аналізі результатів лікування.
Наукова новизна одержаних результатів.
Вперше вивчено ефективність методу трансплантації культивованих фібробластів для покращення загоєння хронічної венозної виразки.
Вперше розроблено критерії придатності венозної виразки до трансплантації культивованих фібробластів і аутодермопластики.
Вперше доказано, що після трансплантації культивованих фібробластів підвищується місцева реактивність тканин трофічної виразки покращується мікробна і цитологічна картини виразки та приживлення шкірного клаптя після аутодермопластики.
Вперше доведено, що хірургічна корекція хронічної венозної недостатності з трансплантацією культивованих фібробластів сприяє швидкому загоєнню трофічних виразок та повному приживленню шкірних клаптів.
Обґрунтовано доцільність комплексного лікування венозних трофічних виразок нижніх кінцівок з корекцією патологічних венозних рефлюксів венозної крові для профілактики рецидивів (патент на корисну модель №30625 U).
Практичне значення одержаних результатів. Поєднання трансплантації культивованих фібробластів і аутодермопластики є ефективним методом лікування венозних виразок. Застосування культивованих фібробластів сприяє кращому частковому приживленню шкірного клаптя на 25%, повному приживленню на 50%. Впроваджено методи попередження ускладнень після аутодермопластики і радикального оперативного втручання. Загоєння виразок вдалося досягнути у всіх випадках, навіть резистентних до традиційних методів лікування. Застосування виробленого діагностично-лікувального алгоритму при венозних виразках дозволило покращити безпосередні та віддалені результати лікування в 1,9 разів. Для оцінки результатів проведеного лікування доцільно проводити визначення рівня якості життя за опитувачем пацієнта CIVIQ-2.
Результати дисертаційної роботи впроваджені і використовуються у лікувальній практиці хірургічних відділень центральної міської клінічної лікарні та міської клінічної лікарні № 1 м. Івано-Франківська, в навчальному процесі кафедр хірургії медичного та стоматологічного факультетів Івано-Франківського Національного медичного університету.
Особистий внесок здобувача. Автор здійснив розробку основних теоретичних і практичних положень роботи - літературно-патентний пошук, визначив мету та завдання дослідження, самостійно провів аналіз результатів обстеження і лікування 127 хворих на венозні виразки нижніх кінцівок. Опанував методи обстеження, трансплантації КФ, особливості хірургічних втручань. Провів ТКФ на венозні трофічні виразки у 30 хворих. Особисто виконав 73 і взяв участь в якості асистента у 24 операціях з приводу венозних виразок нижніх кінцівок. Проаналізував та узагальнив результати досліджень. Сформулював наукові ідеї і принципові положення, висновки, практичні рекомендації. У наукових працях, опублікованих у співавторстві, використано фактичний матеріал досліджень автора.
Апробація результатів дисертації. Основні матеріали дисертаційної роботи докладені та обговорені на стендовій доповіді VIII-го ювілейного з‘їзду Всеукраїнського лікарського товариства (Івано-Франківськ, 2005), на науково-практичній конференції з міжнародною участю «Рани м‘яких тканин та ранева інфекція» (Київ, 2005), на переривистих курсах Асоціації хірургів Івано-Франківської області ім. С.А.Верхрацького (Івано-Франківськ, 2006), на І з‘їзді судинних і ендоваскулярних хірургів України (Київ, 2006), на 76-й міжвузівській науковій конференції студентів та молодих вчених з міжнародною участю «Працюємо, творимо, презентуємо» (Івано-Франківськ, 2007), на переривистих курсах Асоціації хірургів Івано-Франківської області ім. С.А.Верхрацького (Івано-Франківськ, 2007), на науково-практичній конференції з участю міжнародних спеціалістів «Актуальні питання клінічної хірургії» (Київ, 2007).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових статей, зокрема 7 у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, і 5 у тезах доповідей науково-практичних конференцій (з них у співавторстві 8, самостійно 4 ). Основний матеріал друкованих праць належить дисертанту. Отримано один патент України на корисну модель [129].

Список литературы

ВИСНОВКИ

У роботі наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, яке полягає у підвищенні ефективності і скороченні термінів лікування пацієнтів з венозними трофічними виразками нижніх кінцівок шляхом запропонованих діагностичних підходів і комплексного хірургічного лікування з використанням культивованих фібробластів і аутодермопластики:
1. Консервативне лікування хронічної венозної недостатності, ускладненої трофічною виразкою, дає тимчасовий ефект (в 48,7% випадків рецидив до трьох років) і повинно розглядатися як підготовка до оперативного лікування. Як самостійний метод, консервативне лікування використовується тільки при наявності протипоказань до операції у пацієнтів з тяжкою супутньою патологією, при неможливості виконати радикальну корекцію флебогемодинаміки.
2. Використання трансплантації культивованих фібробластів прискорює в1,3-1,5 разів загоєння трофічної виразки при консервативному лікуванні в залежності від площі виразки та сприяє кращому приживленню шкірного клаптя при аутодермопластиці (повне приживлення покращення на 50%, часткове на 25%).
3. Кращі клінічні результати дає комплексне етапне оздоровлення згідно розробленого лікувального алгоритму, яке включає на першому етапі лікування в дерматологічному стаціонарі з метою скорочення передопераційного ліжко-дня і попередження приєднання лікарняної інфекції, подальше висічення виразки, трансплантацію культивованих фібробластів, аутодермопластику і операцію на венозній системі з наступною реабілітаційною терапією, пожиттєвою еластичною компресією кінцівки і протирецидивним медикаментозним лікуванням.
4. Комплексний метод лікування венозних трофічних виразок нижніх кінцівок з використанням аутодермопластики і операції на венозній системі, окрім високих показників клінічної ефективності, вдвічі покращує якість життя через 6 місяців після лікування.
5. З метою профілактики рецидивів трофічних виразок хворим необхідно виконати оперативне втручання на венозній системі нижніх кінцівок. У віддаленому періоді рецидив трофічних виразок в оперованих хворих склав 5,00%, при ізольованій аутодермопластиці 23,33%, при консервативному лікуванні 48,75%.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Алгоритм использования аллогенного фибробластноколлагенового композита в лечении венозных трофических язв / А. А. Штутин, А.Г.Попандопуло, Н. А. Монастырная, Н. В. Адаменко // Серце і судини. 2006. - № 4 (Додаток). С. 550 553.
2. Аутодермопластика посттромбофлебітичної виразки / М.Д.Василюк, М.Г.Шевчук, А.Г.Шевчук та [та ін.] // Трансплантологія. 2003. Т. 4, №1. С. 130-131.
3. Алехин Д. И. Повторное хирургическое лечение варикозной болезни: причины, профилактика и лечение / Д. И. Алехин // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2004. № 3. С. 4952.
4. Альтернатива классической венэктомии в лечении варикозной болезни вен нижних конечностей / О.Н.Гужков, И.Л.Бахтин, А.Н.Прохоцкий [и др.] // Амбулаторная хирургия. 2005. № 4. С. 7374.
5. Амбулаторная флебологическая практика: диагностические новации / Т.В.Алекперова, С.Б.Ткаченко, Н.Ф.Берестень [и др.] // Амбулаторная хирургия. 2005. №4. С. 516.
6. БаешкоА.А. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и эмболия легочной артерии / А.А.Баешко, Г.П.Шорох, М.Я.Молочко // Хирургия. 1999. № 3. С. 5258.
7. БаешкоА.А. Риск и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в хирургии / А.А.Баешко // Хирургия. 2001. № 4. С. 6169.
8. БаркаганЗ.С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза/ З.С.Баркаган, А.П.Момот. М.: Ньюдиамед, 2001. 289 с.
9. БатушкінВ.В. Сучасна антикоагулянтна терапія в профілактиці тромбоемболічних ускладнень: місце Варфарину / В.В.Батушкін, О.М.Ярошенко // Кровообіг і гемостаз. 2006. № 1. С. 8691.
10.БезроднийБ.Г. Значення інструментальних методів обстеження для вибору тактики хірургічного лікування хворих на посттромботичну хворобу / Б.Г.Безродний, О.М.Петренко, Л.Д.Мартинович // Хірургія України. 2006. № 1. С. 5963.
11.Биологическая активность фибробластов хронических венозных язв нижних конечностей / В.К.Гринь, А.Г.Попандопуло, А.А.Штутин [и др.] // Архів клінічної медицини. 2004. - №1. С. 14-18.
12.БобровЛ.И. Фибробласты и их значение в тканевых реакциях / Л.И.Бобров // Архив патологии. 1990. - Т.52, № 52 С. 65-68.
13.БогачевВ.Ю. Обзор материалов международного флебологического конгресса (Сан Диего, США, 2731 августа, 2003 год) / В.Ю.Богачев // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. Т. 10, № 2. С. 5459.
14.БорозевскиМ. Значение определения уровня Ддимера и фибриногена в плазме крови у пациентов с множественными поражениями сосудов / М.Борозевски, С.Костоска, С.Тозев // Ангиология и сосудистая хирургия. 2006. Т. 12, № 2. С. 915.
15.БуренкоГ.В. Лікування післяопераційних рецедивів варикозної хвороби нижніх кінцівок / Г.В.Буренко, Ю.О.Супрун, В.М.Меллін // Клін. хірургія. 2005. № 45. С. 7778.
16.БурийВ.Т. Захворювання венозної системи, профілактика та лікування тромбоемболії легеневої артерії / В.Т.Бурий, О.В.Бура // Клін. хірургія. 2006. № 45. С. 6162.
17.БутылоИ.И. Современные подходы к ультразвуковой диагностике варикозной болезни вен нижних конечностей / И.И.Бутыло, И.А.Яржемская // Амбулаторная хирургия. 2003. № 1 (9). C. 1213.
18.БуяноваО.В. Екзема та дерматити / О.В.Буянова, В.Г.Чмут // Архів клінічної медицини. 2005. - № 2. С. 4-10.
19.ВасилюкМ.Д. Хирургическое лечение посттромбофлебитического синдрома нижних конечностей при изьязвлении и индурации тканей: Автореферат дис. на здобуття наукового ступеню доктора мед. наук / М.Д.Василюк. К., 1984. 40с.
20.ВасилюкМ.Д. Варикозная болезнь у женщин / М.Д.Василюк, М.Г.Шевчук. К.: Здоров‘я, 1992. 228с.
21.ВасютковВ.Я. Трофические язвы стопы и голени / В.Я.Васютков, Н.В.Проценко. М.: Медицина, 1993. 160 с.
22.ВахитовМ.Ш. Возможности динамической флебосцинтиграфии в оценке флебогемодинамики нижних конечностей при варикозной болезни вен / М.Ш.Вахитов, С.В.Лапекин, В.М.Кацев // Амбулаторная хирургия. 2003. № 3. С. 6061.
23.ВенгерІ.К. Пластика клапанів магістральних глибоких вен нижніх кінцівок при посттромбофлебітичній хворобі / І.К.Венгер, В.Я.Кадубець, Ю.Ю.Свідерський // Шпитальна хірургія. 2003. № 3. С. 1517.
24.ВлайковГ.Г. Лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Новые альтернативы / Г.Г.Влайков, А.А.Гуч // Хірургія України. 2002. № 1. С. 1215.
25.Возможности консервативной терапии и хирургического лечения нарушений микроциркуляции при хронической венозной недостаточности нижних конечностей в стадии трофических расстройств / Ю.М.Стойко, Ю.А.Ермаков, В.Л.Пастушенков [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. Т. 10, № 2. С. 7580.
26.Выбор метода лечения хронической венозной недостаточности / А.С.Никоненко, А.В.Губка, Л.П.Карнаух [и др.] // Клін. хірургія. 2005. № 45. С. 8687.
27.ГавриленкоА.В. Оценка качества жизни у пациентов после хирургического лечения варикозной болезни / А.В.Гавриленко, П.Е.Вахратьян, С.М.Горина // Анналы хирургии. 2004. № 5. С. 2223.
28.Генетические детерминанты наследственной тромбофилии в патогенезе венозного тромбоза / С.И.Капустин, М.Н.Блинов, В.Д.Каргин [и др.] // Терапевтический архив. 2003. № 10. С. 7880.
29.ГеникС.М. Оперативне лікування гострого тромбофлебіту поверхневих вен нижніх кінцівок / С.М.Геник, В.І.Олексин, І.С.Геник // Шпитальна хірургія. 2001. № 3. С. 3841.
30.ГеникС.М. Роль тканевого фактору і гомоцистеїну в тромбогенезі / С.М.Геник, В.І.Олексин // Галицький лікарський вісник. 2002. Т. 9, №1. С. 133134.
31.ГервазиевВ.Б. Особенности ортостатической венозной гемодинамики нижних конечностей у здоровых и больных варикозной болезнью по данным дуплексного сканирования / В.Б.Гервазиев, О.И.Колобова // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. Т. 9, № 3. С. 4752.
32.ГервазиевВ.Б. Оценка эффективности методов хирургического лечения варикозного расширения вен / В.Б.Гервазиев, О.И.Колобова // Хирургия. 2002. № 7. С. 2326.
33.ГольцшугП. Варикозное расширение вен нижних конечностей: варианты хирургических технологий в клинике "Optima" / П.Гольцшуг // Хірургія України. 2004. № 4. С. 123125.
34.ГончарМ.Г. Особливості порушень коагуляційного гемостазу у хворих на гострий тромбофлебіт нижніх кінцівок / М.Г.Гончар, Р.В.Сабадош, М.Д.Ризюк // Архів клінічної медицини. № 2 (12). 2007. С. 27-29.
35.ГончарМ.Г. Радикалізація оперативного лікування хворих з гострим тромбофлебітом нижніх кінцівок / М.Г.Гончар, Р.В.Сабадош, М.Д.Ризюк// Клін. хірургія. 2006. №4-5. С. 66-67.
36.ГригорянА.В. Трофические язвы / А.В.Григорян, В.К.Гостищев, П.И.Толстых. М.: Медицина, 1972. 208 с.
37.ГрубникВ.В. Опыт применения эндоскопической диссекции прободающих вен в лечении хронической венозной недостаточности / В.В.Грубник, А.Б.Смирнов, А.Н.Альшариф // Клін. хірургія. 2005. № 45. С. 8081.
38.ГрубникВ.В. Хирургические методы лечения тяжелых форм хронической венозной недостаточности /В.В.Грубник, А.Б.Смирнов, А.Н.Альшариф // Серце і судини. 2006. - №4(Додаток). С.122-124.
39.ГрубнікВ.В. Лікування важких форм хронічної венозної недостатності / В.В.Грубнік, О.Б.Смірнов // Актуальні питання судинної хірургії: матеріали науково-практичної конференції судинних хірургів з міжнародною участю, 18-20 жовтня 2007, Трускавець // Український бальнеологічний журнал. 2007. - №2, 3. С. 53-54.
40.ГудзІ.М. Діагностика та лікування гострого тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок і таза (Рекомендації Товариства судинних хірургів Німеччини) / І.М.Гудз // Серце і судини. 2006. № 2. С. 3436.
41.ГудзІ.М. Неоангіогенез як один із чинників виникнення рецидиву варикозної хвороби після венекзерезу / І.М.Гудз // Серце і судини. 2005. № 1. С.4748;
42.ГужковО.Н. Возможности минифлебэктомии в хирургическом лечении варикозной болезни / О.Н.Гужков, Н.Ю.Шамшина // Амбулаторная хирургия. 2004. № 4. С. 6566.
43.ГужковО.Н. Эндовазальная лазерная коагуляция в лечении варикозной болезни / О.Н.Гужков, Н.Ю.Шамшина // Амбулаторная хирургия. 2004. № 4. С. 6667.
44.ГучА.А. Клиническая и ультразвуковая диагностика ангиодисплазии / А.А.Гуч, Л.М.Чернуха, И.В.Альтман // Клін. хірургія. 2005. № 8. С.3841.
45.ГучА.А. Рецидив варикозной болезни / А.А.Гуч, Л.М.Чернуха // Клін. хірургія. 2005. № 45. С. 8283.
46.ГучА.А. Ультразвуковая диагностика острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей / А.А.Гуч, Ю.И.Ящук // Клін. хірургія. 1999. № 9. С.1819.
47.ДальбэкБ. Лабораторная диагностика факторов генетического риска развития тромбоза / Б.Дальбэк // Вестник Российской академии медицинских наук. 1997. № 1. С. 2327.
48.ДергачевС.В. Оценка качества жизни больных с варикозной болезнью / С.В.Дергачев, М.А.Кузин, А.С.Лисицын // Амбулаторная хирургия. 2004. № 4. С. 7172.
49.ДзісьЄ.І. Гемостазіологічні підходи до діагностики тромботичних ускладнень / Є.І.Дзісь, О.Я.Томашевська // Кровообіг і гемостаз. 2004. № 23. С. 2733.
50.Диагностический и лечебный алгоритм у больных с варикозной болезнью нижних конечностей / М.Ю.Шерстнов, С.В.Дергачев, А.С.Лисицын [идр.] // Амбулаторная хирургия. 2003. № 1 (9). С. 4447.
51.Динамика параметров гемостаза при операциях на венах нижних конечностей в отделении амбулаторной хирургии. А.Л.Волнин, А.Ф.Хафизова, В.М.Гурчиани [и др.] // Амбулаторная хирургия. 2003. № 1. С.28-30.
52.Досвід системної тромболітичної терапії у хворих з тромбозом глибоких вен/ І.І.Кобза, Б.М.Гаврилів, Ю.Г.Орел [і ін.] // Клін. хірургія. 2005. № 45. С. 8484.
53.ДроздО.В. Вибір об’єму оперативного лікування хворих із хронічною венозною недостатністю, ускладненою гострим тромбофлебітом / О.В.Дрозд // Шпитальна хірургія. 1999. № 1. С. 7074.
54.ДрюкН.Ф. К вопросу о номенклатуре и классификации хронических заболеваний вен нижних конечностей / Н.Ф.Дрюк, Л.М.Чернуха // Серце і судини. 2003. № 3. С. 813.
55.ЕвдокимовА.Г. Болезни артерий и вен / А.Г.Евдокимов, В.Д.Тополянский. - М.: Советский спорт, 2001. 210 с.
56.ЄлісеєвГ.Ю. Діагностика та лікування ускладнених форм хронічної венозної недостатності / Г.Ю.Єлісеєв, І.І.Кобза, Ю.Г.Орел // Клін. хірургія. 2005. № 45. С. 8383.
57.ЕфимовЕ.А. О вариабельности полноты регенерации кожи /Е.А.Ефимов // В кн.: Клеточные основы регенерации млекопитающих. - М., 1984. - С.78-86.
58.ЗюбрицкийН.М. Хирургическое лечение острого тромбофлебита варикозно-расширенных вен нижних конечностей / Н.М.Зюбрицкий, В.В.Арсенюк // Клін. хірургія. 1998. № 7 С. 1820.
59.ИгнатьевИ.М. Варикозная болезнь. Современные аспекты проблемы / И.М.Игнатьев, Р.А.Бредихин // Вестник хирургии. 2004. Т. 163, №4. С.105109.
60.ИгнатьевИ.Н. Дуплексное сканирование в диагностике нарушений венозной гемодинамики при посттромботической болезни / И.Н.Игнатьев, С.Ю.Ахунова, Р.А.Бредихин // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. Т. 8, № 2. С. 4552.
61.ИнцертовМ.А. Оценка эффективности хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей с точки зрения качества жизни пациентов в зависимости от их психологического статуса / М.А.Инцертов // Ангиология и сосудистая хирургия. 2005. Т. 11, №3. С. 6063.
62.Использование ультразвукового дуплексного сканирования для определений показаний к хирургическому лечению флеботромбозов в системе нижней полой вены / В.В.Скиба, С.П.Щукин, Е.Е.Швед [и др.] // Хірургія України. 2006. № 3. С. 5557.
63.ІващукС.І. Вплив внутрішньотканинного електрофорезу на систему гемостазу при лікуванні гострого тромбофлебіту та флеботромбозу / С.І.Іващук // Клін. хірургія. 1999. № 5. С. 1921.
64.КазначеевВ.И. Клиническая патология транскапилярного обмена / В.И.Казначеев, А.А.Дзизинский // М.: Медицина. 1975. 239с.
65.КарповичД.І. Місце субфасціальної ендоскопічної хірургії перфорантних вен в комплексному лікуванні хронічної венозної недостатності нижніх кінцівок / Д.І.Карпович, О.В.Прокопов // Практична медицина. 2008. Т. XIV, №5. С.79 81.
66.КириенкоА.И. Консервативное лечение тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей / А.И.Кириенко, В.М.Кошкин // Терапевтический архив. 1995. № 4. C. 5355.
67.КириенкоА.В. Эндоскопическая диссекция перфорантов / А.В.Кириенко, В.К.Богачев, И.А.Золотухин // Флеболимфология. 1997. - №5. С. 13-15.
68.КириенкоА.И. Радикальное хирургическое лечение острого варикотромбофлебита / А.И.Кириенко, А.А.Матюшенко, В.В.Андрияшкин // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2003. № 2. С. 4346.
69.Клинико-экспериментальная оценка новых реконструктивеых операций на подколенной и берцовой вене при посттромботической болезни в стадии реканализации / П.И.Никульников, И.Л.Закураева, А.А.Гуч [и др.] // Клінічна флебологія. 2008. Т. 1, № 1. С.38-41.
70.КлецкинА.Э. Тактика лечения острых флеботромбозов нижних конечностей / А.Э.Клецкин, Н.А.Макаров // Амбулаторная хирургия. 2005. № 4. С. 7677.
71.КобзаІ.І. Склеротерапія варикозно уражених вен як метод лікування хронічної венозної недостатності / І.І.Кобза, Р.В.Радиш // Клінічна флебологія. 2008. Т. 1, № 1. С.58-63.
72.КозловаТ.В. Распространенность гипергомоцистеинемии и ее связь с мутациями в гене метилентетрагидрофолатредуктазы у больных с венозными тромбозами и здоровых лиц / Т.В.Козлова // Ангиология и сосудистая хирургия. 2006. Т. 12, № 1. С. 3238.
73.Комбинированый метод лечения острого тромбофлебита поверхностных вен голени / А.М.Шулутко, Е.С.Наговицын, А.Ю.Крилов [и др.] // Российский медицинский журнал. 2000. № 5. С. 2427.
74.Комплексное лечение варикозного расширения вен нижних конечностей / А.М.Шулутко, А.Ю.Крылов, Е.С.Наговицын [и др.] // Хирургия. 2003. № 1. С. 48.
75.Комплексное лечение острого венозного тромбоза нижних конечностей / А.В.Губка, Д.А.Буга, Л.П.Карнаух [и др.] // Клін. хірургія. 1999. №9. С. 1617.
76.Компрессионная терапия варикозной болезни / А.М.Гусаров, Е.В.Жукова, Е.А.Юртаев [и др.] // Амбулаторная хирургия. 2004. №4. С. 5254.
77.КорсакВ.В. Комплексне лікування варикозної хвороби нижніх кінцівок / В.В.Корсак, В.В.Русин // Практична медицина. 2008. Т. XIV, №5. С.121 - 124.
78.КостюжинскаяС.Г. Гепарин: регуляция гемостаза и негемостатические функции / С.Г.Костюжинская, А.И.Гоженко // Кровообіг і гемостаз. 2006. № 2. С. 1117.
79.КрахмаловаЕ.О. Использование метода цветного дуплексного картирования в диагностике стадии тромбоза глубоких вен нижних конечностей / Е.О.Крахмалова, А.Е.Вишняков, Л.А.Сумцова // Український кардіологічний журнал. 2002. № 2. С. 9092.
80.КрисаВ.М. Лікування гострого тромбофлебіту варикозно-змінених поверхневих вен нижніх кінцівок в умовах загальнохірургічного відділення / В.М.Криса, Л.І.Дмитрів // Клін. хірургія. 2005. № 45. С. 8485.
81.КрисаВ.М. Перший досвід використання культивованих фібробластів у хворих з венозними трофічними виразками нижніх кінцівок / В.М.Криса, С.Б.Телемуха // Клінічна хірургія. 2004. - № 11-12. С.53-54.
82.КрисаВ.М. Алгоритм лікування варикозної екземи і трофічних виразок нижніх кінцівок / В.М.Криса, В.Г.Чмут, С.Б.Телемуха //Український журнал дерматології, венерології, косметології. 2005. - №3. С. 144.
83.КрисаВ.М. Комплексний підхід в лікуванні венозних трофічних виразок нижніх кінцівок / В.М.Криса, В.Г.Чмут, С.Б.Телемуха // Сучасні методи діагностики та лікування дерматозів: міжнародна науково-практична конф., 3-4 листопада 2005 р.: тези докл. Чернівці, 2005. С. 67-68.
84.КрисаВ.М. Комплексне лікування хронічних венозних трофічних виразок нижніх кінцівок з використанням культивованих фібробластів і аутодермопластики / В.М.Криса, С.Б.Телемуха, В.Г.Чмут // Серце і судини. 2006. - №4(Додаток). С.230-240.
85.КрисаВ.М. Комплексний етапний підхід в лікуванні венозних трофічних виразок нижніх кінцівок / В.М.Криса, С.Б.Телемуха // Клінічна хірургія. 2007. - №5-6. С.51-52.
86.КрисаВ.М. До питання комплексного обстеження і лікування венозних трофічних виразок нижніх кінцівок / В.М.Криса, С.Б.Телемуха // Галицький лікарський вісник. 2008. Т. 15, №2. С.119-126.
87.КрисаВ.М. Алгоритм лікування пацієнтів із хронічними венозними трофічними виразками нижніх кінцівок / В.М.Криса, С.Б.Телемуха, В.Г.Чмут // Архів клінічної медицини. 2008. - № 1(13). С59-66.
88.КубышкинВ.Ф. Фенотипические, морфологические и иммуногистохимические особенности при варикозной болезни у лиц с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / В.Ф.Кубышкин, Е.А.Захарьян // Хірургія України. 2006. № 1. С. 7579.
89.Лазерная ендоскопическая коагуляция перфорантных вен голени в лечении декомпенсированных форм варикозной болезни / Г.И.Назаренко, В.В.Кунгурцев, В.И.Сидоренко [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. 2005. Т. 11, № 4. С. 7680.
90.ЛарионовА.А. Комплексный метод лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей / А.А.Ларионов, С.А.Крылов, С.А.Пивоваров // Амбулаторная хирургия. 2003. № 3. С. 6667.
91.ЛеськоВ.А. Коммуникантэктомия на голени при осложненной варикозной болезни / В.А.Лесько // Хирургия. 2001. № 9. С. 5053.
92.Лечение острого варикотромбофлебита / П.И.Никульников, А.В.Лискунов, В.Т.Ратушнюк [и др.] // Клін. хірургія. 2005. № 45. С.8889.
93.Лечение трофических язв венозной этиологии: Пособие для врачей / под ред. В.С.Савельева. - М.: Медицина, 2000. 22с.
94.Лечение тяжелых форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей / В.И.Перцов, А.В.Сех, Я.В.Телушко [и др.] // Серце і судини. 2006. - №4(Додаток). С.368-370.
95.Лечение острых венозных тромбозов у больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей / М.Д.Ханевич, Ю.М.Стойко, Ю.М.Щёлоков [идр.] // Вестник хирургии. 2005. Т. 164, № 5. С. 1518.
96.Лечение хронической венозной недостаточностипри варикозной болезни нижних конечностей: новые технологи / И.И.Сухарев, Г.Г.Влайков, А.А.Гуч [и др.] // Серце і судини. 2003. № 2. С. 1115.
97.ЛипницкийЕ.М. Лечение трофических язв нижних конечностей / Е.М.Липницький. - М.: Медицина, 2001. 160с.
98.ЛишневскаяВ.Ю. Хроническая венозная недостаточность: вопросы и ответы / В.Ю.Лишневская // Кровообіг і гемостаз. 2004. № 23. С.111117.
99.Лікування хронічної венозної недостатності, ускладненої трофічними змінами тканин, шляхом ендоскопічної перев‘язки перфорантних вен / В.Г.Мішалов, В.М.Селюк, В.А.Черняк [та ін.] // Практична медицина. 2008. Т. XIV, №5. С.156 157.
100. Лікування та профілактика гострих венозних тромбозів нижніх кінцівок. О.С.Ніконенко, О.В.Губка, В.І.Перцов [та ін.] // Шпитальна хірургія. 2003. № 3. С. 1014.
101. ЛодянаІ.М. Хірургічне лікування венозних трофічних виразок / І.М.Лодяна, С.Н.Зюзько // Серце і судини. 2006. - №4(Додаток). С.248-251.
102. ЛупальцовВ.И. Патогенетические принципы консервативной терапии больных с хронической венозной недостаточностью / В.И.Лупальцов // Серце і судини. 2005. №1. С. 8889.
103. ЛяшкоВ.В. Лечебная тактика при остром восходящем варикотромбофлебите нижних конечностей у пожилых пациентов / В.В.Ляшко, М.С.Жируев, М.Ю.Шерстнов // Амбулаторная хирургия. 2005. №2. С.2627.
104. МалиновскийН.Н. Возможна ли надежная профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений?/ Н.Н.Малиновский // Хирургия. 2001. № 1. С. 611.
105. Малоинвазивная хирургия варикозной болезни / В.А.Лесько, В.А.Янушко, Е.А.Малащицкий [и др.] // Вестник хирургии. 2002. Т.161, № 5. С.3335.
106. МарушинськийМ. Дослідження впливу напівсинтетичного діосміну та очищеної, мікроіонізованої фракції, поєднаної з геспередином, на симптоми хронічної венозної недостатності нижніх кінцівок чотирьохтижнева обсервація / М.Марушинський, В.Сташкевич, П.Андзяк // Практична ангіологія. 2006. - № 4. - С.3-6.
107. МацьківА.С. Лікування гострих тромбофлебітів поверхневих вен нижніх кінцівок / А.С.Мацьків, Х.А.Мацьків-Богдан, М.Д.Подільчак // Практична медицина. 1997. № 12. С. 9597.
108. Миниинвазивная хирургия острого поверхностного варикотромбофлебита у больных имеющих соматические противопоказания к венэктомии / Б.С.Суковатых, Л.Н.Беликов, А.Н.Щербаков [и др.] // Вестник хирургии. 2005. Т. 164, № 1. С. 7375.
109. МишаловВ.Г. Тромбоз вен нижних конечностей. Лечение и профилактика / В.Г.Мишалов, О.И.Осадчий, В.М.Селюк // Хірургія України. 2002. №2. С. 9294.
110. МішаловВ.Г. Медикаментозне лікування хронічної венозної недостатності: Матеріали Рекомендацій Американського венозного форуму (2001) / В.Г.Мішалов, Л.Ю.Маркулан // Серце і судини. Інформаційний додаток № 1. - 2004. 4с.
111. МішаловВ.Г. Медикаментозне лікування хронічної венозної недостатності (за матеріалами Рекомендацій Американського венозного форуму (2001р.) / В.Г.Мішалов // Серце і судини. 2003. № 1. С. 3236.
112. МішаловВ.Г. Порівняльна оцінка ефективності застосування пентосану полісульфату SP 54 і нефракціонованого гепарину для профілактики тромбоемболічних ускладнень після оперативних втручань та для лікування гострого тромбозу вен нижніх кінцівок (багатоцентрове ранд