ПРОФІЛАКТИКА ТРОМБОЕМБОЛІЇ ЛЕГЕНЕВОЇ АРТЕРІЇ ПРИ ГОСТРИХ ВЕНОЗНИХ ТРОМБОЗАХ У ХВОРИХ ВАРИКОЗНОЮ ХВОРОБОЮ ВЕН НИЖНІХ КІНЦІВОК

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я
ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
На правах рукопису
ЧЕРКОВСЬКА ОЛЬГА СТЕПАНІВНА

УДК: 616.131-005.6/.7-084:[616.151.5-036.11-06:616.14-007.64]

ПРОФІЛАКТИКА ТРОМБОЕМБОЛІЇ ЛЕГЕНЕВОЇ АРТЕРІЇ ПРИ ГОСТРИХ ВЕНОЗНИХ ТРОМБОЗАХ У ХВОРИХ ВАРИКОЗНОЮ ХВОРОБОЮ ВЕН НИЖНІХ КІНЦІВОК

14.01.03-хірургія

Дисертація на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник
Никоненко Олександр Семенович
Член-кореспондент НАН України
доктор медичних наук, професор

Запоріжжя 2009

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ....................................................3
ВСТУП......................................................................................................................4
РОЗДІЛ 1 ГОСТРИЙ ВИСХІДНИЙ ТРОМБОФЛЕБІТ ТА ТРОМБОЕМБОЛІЯ ЛЕГЕНЕВОЇ АРТЕРІЇ (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ)........10
1.1. Етіологія, патогенез, класифікація гострого тромбофлебіту......10
1.2. Гострий висхідний тромбофлебіт та тромбоемболія легеневої артерії......23
1.3. Клініка та діагностика.....24
1.4. Лікування.........39
РОЗДІЛ 2 МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХВОРИХ.........................................................................................................47
2.1. Клінічна характеристика обстежуваних хворих..47
2.2.Методи дослідження хворих на гострий висхідний тромбофлебіт.56
РОЗДІЛ 3 КЛІНІЧНА ДІАГНОСТИКА ГОСТРОГО ВИСХІДНОГО ТРОМБОФЛЕБІТУ ТА ВЕНОЗНИХ ТРОМБОЗІВ У ХВОРИХ..................64
РОЗДІЛ 4 ХІРУРГІЧНЕ ТА КОНСЕРВАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ ГОСТРОГО ВИСХІДНОГО ТРОМБОФЛЕБІТУ І ПРОФІЛАКТИКА ТЕЛА..................98
РОЗДІЛ 5 РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ...........................................115
ЗАКЛЮЧЕННЯ.............................................................................................123
ВИСНОВКИ..................................................................................................142
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ...................................................................144
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ......................................................145

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ВПВ - велика підшкірна вена
ВРВ - варикозне розширення вен
ГТФ - гострий тромбофлебіт
ГВТФ - гострий висхідний тромбофлебіт
ЗСВ - загальна стегнова вена
ІХС - ішемічна хвороба серця
КДК - кольорове дуплексне картування
КДС - кольорове дуплексне сканування
МПВ - мала підшкірна вена
НПВ - нижня порожниста вена
ПТІ - протромбіновий індекс
ПТФХ - посттромбофлебітична хвороба
ПЧ - протромбіновий час
ПШ - підшкірні
РФГ - рентгенфлебографія
ТЕЛА - тромбоемболія легеневої артерії
УЗ - ультразвуковий
УЗДС - ультразвукове дуплексне сканування
ХВН - хронічна венозна недостатність
ШОЕ - швидкість осідання еритроцитів
М - помилка середного арифметичного
m - помилка середнього арифметичного
n - об'єм аналізованої підгрупи
Р - досягнутий рівень значущості

ВСТУП

Актуальність роботи. За даними ВООЗ приблизно у третини населення земної кулі відмічаються порушення гемостазу і тромбоемболізм. Тромбоемболія легеневих артерій (ТЕЛА) є одним з найтяжчих за своїм перебігом гострим судинним захворюванням з високим ризиком смертності. Частота ТЕЛА коливається від 23 до 220 випадків на 100 тисяч населення на рік. У госпіталізованих пацієнтів частота виникнення ТЕЛА в 10 разів вища, ніж у загальній популяції. У багатопрофільному стаціонарі на долю ТЕЛА приходиться від 10 до 20 % загальнолікарняної летальності і від 5 до 25 % післяопераційної летальності. За даними деяких авторів динаміка поширеності ТЕЛА не має тенденції до зниження [77, 83, 114].
Тромбоз і емболія виникають в найрізноманітніших клінічних ситуаціях і ускладнюють перебіг багатьох захворювань [170, 305].
На долю тромбозів в системі нижньої порожнистої вени приходиться 95% всіх венозних тромбозів [125]. А на частку гострого тромбофлебіту підшкірних вен нижніх кінцівок припадає 40 % від всіх тромботичних уражень в басейні нижньої порожнистої вени [48].
Результати останніх досліджень дозволили краще зрозуміти перебіг гострого висхідного тромбофлебіту (ГВТФ) та його потенційно важкі ускладнення.
Так, висхідні форми гострого тромбофлебіту загрожують розповсюдженням тромбозу на глибокі вени та виникненням ТЕЛА. За даними деяких авторів [90] ГВТФ порівняно рідко приводить до ТЕЛА (2 %). В 4,4 % випадків тромбоз розповсюджується на глибокі вени через устя підшкірних вен [131]. Частота виникнення тромбозу глибоких вен на тлі тромбофлебіту підшкірних вен за даними кольорового дуплексного сканування (КДС) складає від 10 % [125] до 30 % [142, 147, 148, 176, 232], а за результатами досліджень [149], в яких не проводилося ультразвукове дослідження, лише 8 %.
Гострий тромбофлебіт нижніх кінцівок (ГТФ) є досить розповсюджене захворювання серед людей всіх вікових груп, що призводить до зниження працездатності, іноді до інвалідності, тому розглядається не лише як медична, але й соціально значуща проблема. За даними російських авторів тромбофлебіт є найпоширенішим гострим судинним захворюванням, з приводу якого пацієнти звертаються в поліклініки і госпіталізуються в різні хірургічні стаціонари [125]. Досягнуто значних успіхів у розкритті механізмів розвитку хвороби: ідентифіковані клітинні і молекулярні порушення, що відповідають за типове запалення стінки підшкірних (ПШ) вен і наступні патогістологічні, патофізіологічні та клінічні характеристики ГВТФ [100, 232].
Існує багато різноманітних схем лікування ГВТФ з врахуванням сучасних поглядів на патогенез хвороби [36, 95, 131]. Однак, не всі вони передбачають потребу вивчення місцевих умов венозного кровоплину та необхідність хірургічного втручання [232]. Аналіз сучасних наукових публікацій засвідчує, що місцеві зміни гемостазу вивчені недостатньо. Не проводилось дослідження ефективності хірургічного лікування хворих на ГВТФ з допомогою комплексу клініко-лабораторних, інструментальних, біохімічних методів. Враховуючи частоту розвитку варикозного розширення підшкірних вен нижніх кінцівок (ВРВ), особливо у жінок, і виникнення на цьому ґрунті ГВТФ, недостатньо розроблені профілактичні заходи та програма доклінічної діагностики цієї недуги.
Все вищезазначене свідчить про необхідність розробки вказаних проблем і зумовлює програму і завдання даного дослідження.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Наукова робота виконана згідно з планом науково-дослідної роботи кафедри госпітальної хірургії Запорізького державного медичного університету: «Комплексне хірургічне, ендоваскулярне та медикаментозне лікування хворих на атероматоз аорти та артерій нижніх кінцівок» (№ держреєстрації 0106U008119).
Мета дослідження: розробити комплексну програму хірургічної профілактики ТЕЛА та покращити результати лікування хворих з гострими венозними тромбозами на тлі варикозної хвороби.
Завдання дослідження:
1. З’ясувати співвідношення клінічних та фактичних меж тромбу у хворих з гострим висхідним тромбофлебітом.
2. Дослідити значення стану згортальної системи крові та запальної реакції організму, вивчити стан венозної стінки у хворих з гострим висхідним тромбофлебітом. Визначити їх вплив на прогнозування перебігу гострого висхідного тромбофлебіту.
3. Визначити особливості венозної гемодинаміки у пацієнтів з гострим висхідним тромбофлебітом з метою встановлення шляхів розповсюдження тромбозу на систему глибоких вен та визначення ризику виникнення ТЕЛА за допомогою виділення критеріїв ембологенності тромбу.
4. Розробити показання до вибору метода хірургічної профілактики ТЕЛА у хворих з гострим висхідним тромбофлебітом.
5. Розробити програму профілактики ТЕЛА та вивчити результати впровадження.
Об’єкт дослідження: хворі з гострим висхідним тромбофлебітом підшкірних вен нижніх кінцівок на тлі варикозної хвороби.
Предмет дослідження: клініко-діагностичні та ультразвукові маркери гострого тромбофлебіту та варикозного розширення вен нижніх кінцівок з урахуванням спадкової обтяженості. Оперативне втручання в різних термінах гострого тромбофлебіту.
Методи дослідження: клінічні, морфологічні, лабораторні, інструментальні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. За допомогою гістологічного дослідження вивчено стан венозної стінки у хворих з гострим висхідним тромбофлебітом. Вперше за допомогою ультразвукового дуплексного сканування досліджені особливості венозної гемодинаміки у пацієнтів з гострим висхідним тромбофлебітом для визначення шляхів розповсюдження тромбозу на систему глибоких вен та визначення ризику виникнення ТЕЛА. Вперше виділені критерії ембологенності тромбу у хворих з висхідною формою гострого тромбофлебіту, що дозволяє прогнозувати подальший розвиток захворювання. Вперше науково обґрунтовані профілактичні оперативні втручання при гострому висхідному тромбофлебіті. Виходячи з результатів ультразвукового дослідження, розроблено показання та визначені методи хірургічної профілактики ТЕЛА у хворих з гострим висхідним тромбофлебітом. На основі отриманих результатів розроблено програму профілактики ТЕЛА.
Практичне значення одержаних результатів. На підставі отриманих результатів розроблено програму раціонального обстеження хворих ГВТФ для встановлення спадкової схильності до цих недуг, що враховує збір сімейного анамнезу та лабораторних досліджень.
Визначені критерії ембологенності тромбу у хворих з гострим висхідним тромбофлебітом, що дозволяє прогнозувати подальший розвиток захворювання та впливає на тактику лікування таких хворих (деклараційний патент України на корисну модель № 38995 від 26.01.2009 «Спосіб оцінки ступеня ризику тромбоемболії легеневої артерії у хворих з гострим висхідним тромбофлебітом»). Обґрунтовано використання хірургічного методу лікування ГВТФ та проведення його в ранні терміни, як єдино ефективної профілактики виникнення тромбоемболічних ускладнень. Визначені показання для різних видів оперативних втручань та розроблена програма профілактики ТЕЛА у хворих з ГВТФ.
Отримані результати дослідження впроваджені в практику роботи відділень судинної хірургії Запорізької обласної клінічної лікарні, міської клінічної лікарні №2 м. Кривий Ріг, Кіровоградської міської клінічної лікарні, Дніпропетровської міської багатопрофільної клінічної лікарні №4.
Теоретичні і практичні результати використовуються в педагогічному процесі на кафедрі госпітальної хірургії Запорізького державного медичного університету.
Особистий внесок здобувача. Представлені в роботі матеріали є особистим внеском автора у вирішення проблеми. Спільно з науковим керівником, завідуючим кафедрою госпітальної хірургії професором д.мед.н. О.С.Никоненко визначено мету та завдання дослідження. Огляд літературних джерел, відбір тематичних хворих, їх лікування, здійснення ультразвукового дослідження, визначення активності протеїну С, аналіз отриманих результатів, статистична обробка даних, апробація матеріалів дисертації та підготовка до друку наукових праць виконані автором самостійно. У наукових працях, опублікованих у співавторстві, використано отримані дисертантом дані. Дисертант особисто брав участь у проведенні оперативних втручань і самостійно виконав 70 % з них.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційного дослідження викладені на Пирогівській студентській науковій конференції (Москва, 2004), VII щорічній сесії наукового центру серцево-судинної хірургії ім. А.Н.Бакулєва РАМН з Всеросійською конференцією молодих вчених (Москва, 2004), I з’їзді судинних та ендоваскулярних хірургів України (Київ, 2006), конференції «Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики» (Запоріжжя, 2008), IІ з’їзді судинних та ендоваскулярних хірургів України (Львів, 2008), засіданні асоціації хірургів Запорізької області (2008).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 друкованих робіт, серед яких: 5 статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, отримано 1 деклараційний патент України на винахід, 2 статті.
Обсяг і структура дисертаційної роботи. Дисертація викладена українською мовою на 177 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 25 таблицями, 31 рисунками. Складається із вступу, 6 розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що включає 310 наукових робіт.

Список литературы

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі приведено теоретичне узагальнення та нове рішення наукового завдання - покращення результатів хірургічного лікування хворих з гострим висхідним тромбофлебітом та зменшення випадків ТЕЛА, шляхом виявлення ультразвукових критеріїв ембологенності тромбу, обґрунтування профілактичних операцій при ГВТФ
1. На основі вивчення клінічного перебігу гострого висхідного тромбофлебіту підшкірних вен нижніх кінцівок встановлено, що, незважаючи на виражену яскраву місцеву симптоматику, у більшості випадків (74%) фактична межа тромбу не співпадає з клінічною.
2. Доведено, що загальноклінічні лабораторні показники, а саме визначення протромбінового індексу, фібриногену, загального аналізу крові не є основними для діагностики та прогнозування перебігу тромбофлебіту.
3. Гістологічним дослідженням венозної стінки встановлено, що її запалення при гострому висхідному тромбофлебіті є завжди, і воно йде попереду тромбозу. При наявності тромбозу нижче устя підшкірної вени запальні зміни венозної стінки між тромбом та устям спостерігалися у більшості випадків (72%).
4. Ультразвукове дуплексне сканування дозволяє визначити локалізацію, наявність флотації, розповсюдженість тромбу на систему глибоких вен, а також уточнити межу тромбу. Завдяки виділеним критеріям ембологенності тромбу можна прогнозувати подальший перебіг ГВТФ та ризик виникнення ТЕЛА.
5. Виходячи з даних ультразвукового дуплексного сканування та клінічних даних, всім хворим з ГВТФ показано оперативне лікування в екстреному порядку, вид оперативного втручання залежить від рівня тромбозу. Так, при тромбозі нижче устя ВПВ (МПВ) потрібно виконувати кросектомію, при наявності тромбозу устя ВПВ (МПВ) необхідно проводити тромбектомію з устя та кросектомію (перев’язку устя МПВ), у випадку поширення тромбозу на глибокі вени (стегнову або підколінну) потрібно виконувати тромбектомію з перев’язкою устя.
6. Розроблена програма профілактики ТЕЛА дозволила запобігти виникненню тромбоемболії легеневої артерії у 99,2% хворих на ГВТФ.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. На підставі отриманих результатів розроблено програму раціонального обстеження хворих ГВТФ для встановлення спадкової схильності до цих недуг, що враховує збір анамнестичних даних, лабораторні дослідження.
2. Окрім клінічної діагностики, всім хворим з ГВТФ потрібно виконувати ультразвукове дуплексне сканування, під час якого потрібно визначати не тільки локалізацію, наявність флотації, розповсюдженість тромбу на систему глибоких вен, межу тромбу, а й критерії ембологенності тромбу. А саме: симптом «ехонегативної верхівки тромбу», наявність пристіночного кровотоку навколо верхівки тромбу на протязі 5-7мм при відсутності флотації тромбу в вертикальному положенні на висоті проби Вальсальве, при цьому довжина вільного сегменту була менше, ніж діаметр вени; конусовидну форму верхівки тромбу, нерівний контур тромбу. Також флотацію, при якій тромб розташований в центральній частині просвіту вени і може вільно коливатися у різних напрямках та флотацію, при якій тромб прикріплений невеличким сегментом до стінки вени, тому діапазон його коливань обмежений; ехогенність структури тромбу та наявність рефлюксу крові.
3. Програма профілактики ТЕЛА повинна включати виявлення спадкової схильності до тромбозів, діагностику тромбофілій, ультразвукове дуплексне сканування та обов’язково екстрене оперативне втручання, вид якого залежить від ультразвукових даних.
4. Використання хірургічного методу лікування ГВТФ та проведення його в ранні терміни є єдино ефективною профілактикою виникнення тромбоемболічних ускладнень.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Аверков О. В. Профилактика и лечение венозных тромбозов и тромбоэмболий: пентасахариды новые антикоагулянты, избирательно блокирующие фактор Xa, их место и потенциальные возможности (по данным XIX Международного конгресса по тромбозам и гемостазу) / О. В. Аверков // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. Т. 10,. № 3. С. 1225.
1.
2. Алуханян О. А., Аристов Д.С. Пути совершенствования результатов хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей / О. А. Алуханян, Д. С. Аристов // Ангиология и сосудистая хирургия (: Приложение) . - 2000. - № 3. С. 8-9.
1.
3. Артюхина Е. Г. Возможности дуплексного сканирования для флебологической диагностики / Е. Г. Артюхина // Тез. докл. 2-я конф. Ассоциации флебологов России, 6-7 октября 1999 г.: . Материалытезисы докл.. - Москва., 1999. - 6-7 октября 1999 г. С. 192.
1.
4. Баранов Г. А., Дунаев П.Г. Ультразвуковая семиотика варикофлебитов / Г. А. Баранов, П. Г. Дунаев // Актуальные проблемы современной хирургии: международный хирургический конгресс,. Актуальные проблемы современ­ной хирургии. 22-25 февраля 2003 г.: Москва. труды конгресса. - М., 2003. - С. 182.
1.
5. Бебуришвили А. Г., Шаталов А.В., Шаталов А.А. Острый тромбофлебит в бассейне большой подкожной вены / А. Г. Бебуришвили, А. В. Шаталов, А. А. Шаталов // Хирургия. 2004. - № 4. С. 4-8.
1.
6. Богачев В. Ю. Обзор материалов международного флебологического конгресса (Сан Сан-Диего (, США), 27-31 августа, 2003 г.од) / В. Ю. Богачев // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. Т. 10,. № 2. С. 5459.
1.
7. Бураковский В. И., Бокерия Л.А. Острые тромбозы системы нижней полой вены ./ В. И. Бураковский, Л. А. Бокерия http://www.medicus.ru
1.
8. Бурлева Е. П., Денисов Р. Е. Амбулаторная специализированная помощь пациентам с начальными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей / Е. П. Бурлева, Р. Е. Денисов // Ангиология и сосудистая хирургия. 2005. Т. 11,. № 2. С. 7177.
1.
9. Варданян А. В., Мумладзе Р.Б., Егорычева М.В. Критерии прогнозирования и профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений / А. В. Варданян, Р. Б. Мумладзе, М. В. Егорычева // Актуальные проблемы современной хирургии: международный хирургический конгресс. Актуальные проблемы современной хирургии., 22-25 февраля 2003 г.: труды. - Москва., 2003 Труды конгресса. - С. 173.
1.
10. Василюк М. Д., Шевчук М.Г. « Варикозная болезнь нижних конечностей у женщин» / М. Д. Василюк, М. Г. Шевчук. КиевК.: «Здоровья», 1992. С. 156.
1.
11. Васютков В. А. Хирургическое лечение тромбозов магистральных вен различного генеза и локализации / В. А. Васютков // Материалы ІХ Всероссийского съезда хирургов. Волгоград (Россия),. - 2000. - С. 245-246.
1.
12. Васютков В. Я. Стадии обратного развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей и таза / В. Я. Васютков // Мат. ериалы ІХ Всероссийского съезда хирургов. Волгоград (Россия),. - 2000. С. 244.
1.
13. Веденский А. Н. Варикозная болезнь ./ Веденский А. Н. Л.: Медицина, 1983. 207 с.
1.
14. Веденский А. Н. Пластические и реконструктивные операции на магистральных венах ./ Веденский А. Н. Л.: Медицина, 1979. 224 с.
1.
15. Веденский А. Н. Посттромботическая болезнь / Веденский А. Н.. Л.: Медицина, 1986. 240 с.
1.
16. Матвеева Н.Ю., Еськин Н.А., Нацвлишвили З.Г., Михайлова Л.К. Венозные тромбоэмболические осложнения при травмах нижних конечностей и эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов / Н. Ю. Матвеева, Н. А. Еськин, З. Г. Нацвлишвили [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2002. - № 1. С. 85-89.
1.
17. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А., Панина Н.Г. Влияет ли экстравазальная коррекция клапанов бедренной вены на течение варикозной болезни? / А. И. Кириенко, В. Ю. Богачев, И. А. Золотухин [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. Т. 8,. № 2. С. 3945.
1.
18. Шулутко А.М., Османов Э.Г., Насиров Ф.Н., Гогохия Т.Р., Дукоян С.А. Возможности плазменных технологий при консервативном лечении острого варикотромбофлебита / А. М. Шулутко, Э. Г. Османов, Ф. Н. Насиров [и др.] .// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2008. - № 1. - С. 42-45.
1.
19. Гавриленко А. В., Вахратьян П.Е., Махамбетов Б.А. Хирургическая профилактика тромбоэмболии легочных артерий у больных тромбозами поверхностной и глубокой венозной системы нижних конечностей ./ А. В. Гавриленко, П. Е. Вахратьян, Б. А. Махамбетов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2007. - № 6. - С. 54-57.
1.
20. Ганичкин С. А., Пономарёв Э.А., Маскин С.С. Тактика и результаты лечения больных тромбофлебитом поверхностных вен нижних конечностей / С. А. Ганичкин, Э. А. Пономарёв, С. С. Маскин // Материалы ІХ Всероссийского съезда хирургов. Волгоград (Россия),. - 2000. - С. 246.
1.
21. Гапон А. А., Овчинников А.И. Клиническая эпидемиология ТЭЛА / А. А. Гапон, А. И. Овчинников // Актуальные проблемы современной хирургии: международный хирургический конгресс,. Актуальные проблемы совре­менной хирургии. 22-25 февраля 2003 г.: труды. - Москва., 2003. - Труды конгресса. С. 173.
1.
22. Геник С. М., Олексин В.І., Геник І.С. Оперативне лікування гострого тромбофлебіту поверхневих вен нижніх кінцівок / С. М. Геник, В. І. Олексин, І. С. Геник // Шпитальна хірургія. 2001. - № 3. С. 38-41.
1.
23. Гервазиев В. Б., Колобова О.И. Особенности ортостатической венозной гемодинамики нижних конечностей у здоровых и больных варикозной болезнью по данным дуплексного сканирования / В. Б. Гервазиев, О. И. Колобова // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. Т. 9,. № 3. С. 4752