МЕТОДИ ХІРУРГІЧНОЇ КОРЕКЦІЇ КРИТИЧНОЇ ІШЕМІЇ ПРИ ДИСТАЛЬНИХ ФОРМАХ АТЕРОСКЛЕРОЗУ НИЖНІХ КІНЦІВОК

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ
УЖГОРОДСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

На правах рукопису

ПОПОВИЧ ЯРОСЛАВ МИХАЙЛОВИЧ

УДК 617.58:616-005.4:616.13-004.6(043)

МЕТОДИ ХІРУРГІЧНОЇ КОРЕКЦІЇ КРИТИЧНОЇ ІШЕМІЇ
ПРИ ДИСТАЛЬНИХ ФОРМАХ АТЕРОСКЛЕРОЗУ
НИЖНІХ КІНЦІВОК

14.01.03 - хірургія

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Науковий керівник
Русин Василь Іванович,
доктор медичних наук,
професор

Ужгород - 2009

ЗМІСТ

стор.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ ТА СКОРОЧЕНЬ.........................

4

ВСТУП............................................................................................................

5

РОЗДІЛ 1.Сучасний стан проблеми критичної ішемії при дистальних формах атеросклерозу (огляд літератури)..............................

12

РОЗДІЛ 2.Загальна характеристика обстежених хворих та клінічних методів обстеження...................................................................

36

2.1.Загальна характеристика хворих.........................................................

36

2.2.Методи обстеження хворих.................................................................

41

2.3. Критерії оцінки результатів операційного лікування.

49

РОЗДІЛ 3.Результати обстеження та їх аналіз.........................................

51

3.1.Характеристика кровопостачання нижньої кінцівки при оклюзійно-стенотичному ураженні дистального артеріального русла на фоні критичної ішемії...............................................................................

51

3.2.Показання до операційного лікування критичної ішемії при дистальних формах атеросклерозу...

72

РОЗДІЛ 4.Хірургічне лікування критичної ішемії нижніх кінцівок при дистальних формах атеросклерозу................................

75

4.1. Реконструкційно-відновні операційні втручання на
стегново-підколінно-гомілковому сегменті

75

4.1.1. Гомілкові шунтування.

75

4.1.2. Ендартеректомії з підколінної артерії...

101

4.2. Методи непрямої реваскуляризації при критичній ішемії...

106

4.2.1. Реваскуляризувальна остеотрепанація......

106

4.2.2. Профундопластика..

108

4.2.3. Поперекова симпатектомія.

110

РОЗДІЛ 5.Результати хірургічного лікування дистальних форм атеросклерозу при критичній ішемії................................

112

5.1. Ранні та віддалені результати реконструкційно-відновних операцій..........................................................................................................

112

5.2. Ранні та віддалені результати методів непрямої реваскуляризації при критичній ішемії.........

129

РОЗДІЛ 6. Аналіз і узагальнення результатів дослідження..

140
ВИСНОВКИ...................................................................................................

155

ДОДАТОК А. Акти впровадження..

157

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ......................................................

164

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ ТА СКОРОЧЕНЬ
АВН артеріовенозна нориця
АТС артерія тилу стопи
ГАС глибока артерія стегна
ЕАЕ ендартеректомія
ЗВГА задня великогомілкова артерія
ЗАС загальна артерія стегна
ІКПТ індекс кісточково-плечового тиску
ІХС ішемічна хвороба серця
МГА малогомілкова артерія
ПА підколінна артерія
ПАС поверхнева артерія стегна
ПВГА передня великогомілкова артерія
ПГШ підколінно-гомілкове шунтування
ПС поперекова симпатектомія
ПТФЕ політетрафторетілен
РВГ реовазографія
РІ реографічний індекс
РОТ реваскуляризувальна остеотрепанація
РСТ реґіонарний систолічний тиск
РФП радіофармпрепарат
СГШ стегново-гомілкове шунтування
ТПС тибіоперонеальний стовбур
УЗДГ ультразвукова допплерографія
УЗДС ультразвукове дуплексне сканування

ВСТУП

Актуальність теми. Облітеруючі захворювання артерій нижніх кінцівок з вираженими клінічними проявами поширені у 2 3%, а у віці понад 60 років у 5 7,5% населення земної кулі, причому 64,3 97,2% з них особи чоловічої статі [62,77, 80, 101, 122, 133, 211].
В загальній структурі серцево-судинних захворювань оклюзійно-стенотичні ураження артерій нижніх кінцівок займають друге місце після ішемічної хвороби серця [70, 82].
Причинами зростання кількості артеріальних реконструкцій є підвищення числа хворих з облітеруючим атеросклерозом периферійних артерій, особливо інфраінгвінальної локалізації [80, 118]. З приводу цього захворювання у Європі щорічно оперують близько 171000 хворих, у США 160000, в Росії близько 8000. При цьому витрати при первинній ампутації кінцівки у США вдвічі перевищують витрати при успішній реваскуляризації [80, 93, 113, 220].
В структурі оклюзійно-стенотичних уражень артерій нижніх кінцівок на долю дистальних уражень припадає 20,3 75%, а при цукровому діабеті частота їх значно зростає, досягаючи 88,5% [17, 28, 37, 42, 48, 77, 78, 94, 120, 121]. При дистальних формах атеросклерозу нижніх кінцівок у 32,5 95% пацієнтів виявляють багатоповерхові ураження [10, 15, 25, 36, 53, 71, 157].
У 15 77,8% пацієнтів з оклюзійними захворюваннями артерій нижніх кінцівок розвивається критична ішемія, з них при ураженні стегново-підколінно-гомілкового сегмента у 15 75% випадків [12, 19, 21, 43, 69, 98, 101, 111, 113, 142]. При цьому кількість хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок досягає 75% від загальної кількості хворих судинних відділень спеціалізованих стаціонарів [157].
Згідно із статистикою, наведеною в європейських спільних документах, поширеність критичної ішемії нижніх кінцівок складає 400 1000 випадків на 1 млн. населення у рік [3, 59, 81, 134, 167]. В Англії та Ірландії частота виникнення критичної ішемії нижніх кінцівок становить один випадок на 2500 населення [202]. За наявності цукрового діабету критичну ішемію нижніх кінцівок діагностують приблизно у п’ять разів частіше [55].
В європейських країнах кількість ампутацій з приводу критичної ішемії нижніх кінцівок становить 150 280 випадків на 1 млн. населення, при цьому 90% усіх ампутацій виконують з приводу критичної ішемії [81, 134].
Водночас на теренах СНД частота операцій при критичній ішемії залишається вкрай низькою. Так, щорічно у Російській Федерації виконують не більше 4000 операцій з приводу критичної ішемії нижніх кінцівок, що складає лише 12 14% від усіх операційних втручань на артеріальній системі [82, 93].
Критична ішемія нижніх кінцівок є основним показанням до первинної реконструкційної операції, оскільки лише відновлення магістрального кровоплину може зберегти кінцівку та покращити якість життя пацієнтів [71, 82, 85, 141, 157]. Але у 17 70% хворих із критичною ішемією, внаслідок ураження дистального судинного русла, немає умов до виконання реконструкційних операцій, що обумовлює високу частоту первинної ампутації кінцівки до 25 90% [30, 33, 34, 44, 66, 102, 104, 111, 139, 141, 222].
При операційному лікуванні дистальних оклюзій лише у 17 58% хворих вдається добитися ефективного лікування [112, 126]. При цьому навіть після успішних реконструкційно-відновних операцій у стегново-підколінно-гомілковому сегменті у ранні строки виконують ампутацію у 10 59,6% пацієнтів, а через 2 5 років у 25 50% пацієнтів виникає критична ішемія контрлатеральної кінцівки [30, 65, 83, 88, 111, 141].
Смертність при критичній ішемії досягає 15 47% та залишається високою навіть після операційного втручання сягаючи 10 31,6% у ранньому післяопераційному періоді, 60% через 5 років [19, 3133, 83, 111, 225]. Смертність після первинної ампутації кінцівки з приводу критичної ішемії сягає 7 70% [1, 2, 8, 34, 56].
Наявність вогнища некрозу тканин, гангрени окремих пальців стопи або гнійно-некротичної рани стопи у пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок суттєво погіршують прогноз захворювання та обмежують можливості лікування, особливо при локалізації гнійно-некротичної рани в проекції магістральних артерій, які потребують реконструкції [47, 68]. Відновлення магістрального кровоплину шляхом виконання реконструкційно-відновних операцій з приводу оклюзійного ураження артеріального русла забезпечує загоєння ран у 88 94% хворих [46, 47, 78].
Ізольоване консервативне лікування у хворих із критичною ішемією нижніх кінцівок неефективне і у 92% пацієнтів закінчується високою ампутацією [32, 83]. Переважно його застосовують у комплексі з хірургічними втручаннями, найефективнішим є застосування препаратів простагландину Е1 [26, 38, 47, 59, 84, 125, 164, 181, 182, 217, 228].
Все вище наведене вказує, що проблема критичної ішемії при дистальних формах атеросклерозу нижніх кінцівок та вибір методу операційного втручання на судинах стегново-підколінно-гомілкового сегменту актуальні і до кінця не розв’язані. Додаткового вивчення потребують методи комплексної діагностики дистальних уражень судин нижніх кінцівок, які на доопераційному етапі спроможні визначити вид та об’єм хірургічного лікування.
Потребує уточнення питання хірургічної тактики при багатоповерхових формах атеросклеротичного ураження артерій нижніх кінцівок, визначення показань та протипоказань до реконструкційно-відновних операцій, а також визначення ролі непрямих реваскуляризацій в комплексному лікуванні критичної ішемії для збереження нижніх кінцівок.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є узагальненням наукової програми кафедри хірургічних хвороб медичного факультету Ужгородського національного університету з держбюджетної тематики «Діагностика, лікування та профілактика тромбозів та тромбоемболій» (№ 0108U001892).
Мета і задачі дослідження. Покращити результати хірургічного лікування дистальних оклюзійно-стенотичних уражень артерій нижніх кінцівок шляхом розпрацювання та впровадження у клінічну практику методів комплексної діагностики та операційного лікування цього контингенту хворих.
Основні завдання дослідження:
1. Визначити показання до операційного втручання у дистальних сегментах артерій нижніх кінцівок.
2. Визначити можливості радіонуклідної ангіографії у визначенні показань до непрямої реваскуляризації.
3. Визначити ефективність комбінованого лікування оклюзійно-стенотичного ураження дистальних сегментів артерій нижніх кінцівок.
4. Провести порівняльний аналіз віддалених результатів прямих та непрямих методів реваскуляризації дистальних сегментів артерій нижніх кінцівок.
Об’єкт дослідження: оклюзійно-стенотичні ураження стегново-підколінно-гомілкового артеріального сегменту нижніх кінцівок.
Предмет дослідження: хірургічні методи прямої та непрямої реваскуляризації.
Методи дослідження. Згідно визначених задач даної роботи ми використали наступні методи дослідження: загальноклінічні обстеження опитування, аналіз скарг та анамнезу захворювання, послідовне об’єктивне обстеження; лабораторні загальні аналізи крові та сечі, коагулограма, біохімічний аналіз крові, ліпідограма; апаратно-інструментальні ЕКГ, ультразвукова допплерографія, ангіографічні методи обстеження, радіонуклідна ангіографія; статистичні методи обробки результатів дослідження.
Наукова новизна отриманих результатів. При дистальних ураженнях вперше запропоновано проводити комплексне обстеження пацієнтів з одночасним залученням ультразвукових та ангіографічних обстежень, для більш точного визначення характеру та поширеності атеросклеротичного процесу.
При відсутності візуалізації артерій стопи вперше запропоновано проводити внутрішньоартеріальну радіонуклідну ангіографію з метою виявлення ступеню перфузії стопи та спроможності мікроциркуляційного русла гомілки та стопи.
Вперше при гіпоперфузії стопи під час радіонуклідної ангіографії запропоновано проводити пробу з фізичним навантаженням у гомілково-ступневому суглобі для визначення рівня перерозподілу радіофармпрепарату на користь проксимальних відділів гомілки з метою виявлення спроможності мікроциркуляційного русла та обґрунтування показань до непрямої реваскуляризації.
У 57,3% пацієнтів при критичній ішемії на фоні дистального ураження умов до виконання реконструкційно-відновних втручань не виявлено. Єдиною можливістю зберегти кінцівку залишаються методи непрямої реваскуляризації.
Встановлено, що віддалені результати різних видів прямої реваскуляризації при оклюзійно-стенотичних ураженнях стегново-підколінно-гомілкового сегменту не відрізняються між собою, в той час як комбіновані методи непрямої реваскуляризації, на відміну від ізольованих, дають змогу досягти добрий та задовільний результат у віддаленому періоді у значно більшої кількості пацієнтів.
Практичне значення отриманих результатів. Отримані результати хірургічного лікування оклюзійно-стенотичних уражень стегново-підколінно-гомілкового артеріального сегменту нижніх кінцівок дають можливість рекомендувати більш активну хірургічну тактику при критичній ішемії.
При збереженні прохідності однієї-двох артерій гомілки та оклюзійно-стенотичному ураженні підколінної артерії слід виконувати гомілкове шунтування. При прохідності однієї з артерій гомілки та оклюзійно-стенотичному ураженні підколінної артерії шунтування слід обов’язково завершувати накладанням розвантажувальної артеріовенозної нориці. При локальній оклюзії дистальної частини підколінної артерії та збереженні прохідності двох-трьох артерій гомілки слід широко використовувати відкриту ендартеректомію.
При відсутності умов до виконання реконструкційно-відновних втручань слід широко використовувати методи непрямої реваскуляризації.
При відсутності візуалізації артерій стопи та гомілки, застосування радіонуклідних методів дослідження дає змогу визначити прогноз операційного лікування та обґрунтувати показання до непрямої реваскуляризації при критичній ішемії нижніх кінцівок. При гіпоперфузії стопи слід використовувати пробу з фізичним навантаженням для виявлення спроможності мікроциркуляційного русла стопи і гомілки та визначення показань до непрямої реваскуляризації.
Рекомендовано широке впровадження в клінічну практику комбінованих методів непрямої реваскуляризації, а саме профундопластики поєднаної з реваскуляризуючою остеотрепанацією.
На основі даних комплексної діагностики, виділених типів дистального ураження, аналізу ранніх та віддалених результатів операційного лікування, аналізу причин негативних результатів операційного лікування автор запропонував алгоритм лікування пацієнтів із критичною ішемією при дистальній формі облітеруючого атеросклерозу.
Запропонований алгоритм дає змогу значно покращити результати у віддаленому післяопераційному періоді.
Результати роботи використовуються в хірургічній клініці Закарпатської обласної клінічної лікарні ім. Андрія Новака м. Ужгород, у навчальному процесі на медичному факультеті та факультеті післядипломної освіти УжНУ.
Особистий внесок здобувача. Мета, завдання та методи дослідження автор визначив самостійно, особисто провів літературно-патентний пошук. Наведені в роботі конкретні результати досліджень здобувач отримав особисто. Автор сформував базу даних, провів статистичне опрацювання результатів дослідження, узагальнив результати, оформив і написав дисертацію. Теоретично обґрунтував та запропонував використовувати пробу з фізичним навантаженням при радіонуклідній ангіографії для вивчення спроможності мікроциркуляційного русла гомілки та стопи. Здобувач самостійно проводив відбір хворих та їх обстеження, брав участь у всіх операційних втручаннях, а близько 30% операцій виконав особисто. Самостійно сформулював висновки і практичні рекомендації. У наукових роботах, опублікованих у співавторстві, ідеї співавторів не використано. Роль автора була провідною у приготуванні публікацій.
Апробація результатів дисертації. Основні результати та положення дисертаційної роботи викладено на: Всеукраїнській науковій конференції «Актуальні питання ангіології», присвяченій 70-річчю з дня народження професора Михайла Лоби (Трускавець, 18 20 жовтня, 2007); Науково-практичній конференції за участю зарубіжних фахівців «Актуальні питання клінічної хірургії» (Київ, 15 16 травня, 2008); ІІ з’їзді судинних і ендоваскулярних хірургів України (Львів, 16 18 жовтня 2008 року); конференціях професорсько-викладацького складу Ужгородського національного університету у 2007 2009 роках, засіданнях асоціації хірургів Закарпаття у 2007 2009 роках.
Публікації. За темою дисертаційного дослідження опубліковано 6 друкованих робіт, серед яких: 4 статті у фахових журналах, рекомендованих у переліку ВАК України, 2 роботи у матеріалах і тезах конференцій.

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання лікування критичної ішемії при дистальних формах облітеруючого атеросклерозу нижніх кінцівок шляхом опрацювання результатів диференційного вибору методу реконструкції судин, використання прямих та непрямих методів реваскуляризації нижніх кінцівок. У результаті вирішення поставлених у дисертаційній роботі завдань одержано наступні наукові та прикладні висновки:
1. Критична ішемія нижніх кінцівок є невідкладним показанням до хірургічного лікування хворих. Запропонований алгоритм обстеження (ультразвукові методи, рентгенконтрастна та радіонуклідна ангіографія) вже на передопераційному етапі дозволяє правильно вибрати показання до реконструкційно-відновних операцій та методів непрямої реваскуляризації. Показаннями до операційного лікування є відсутність або низька амплітуда дистального артеріального кровоплину, зниження індексу кісточково-плечового тиску менше 0,6 0,5.
2. Показанням до використання в діагностичному алгоритмі радіонуклідної ангіографії є відсутність візуалізації артерій гомілки та стопи при ультразвуковому дуплексному скануванні та рентгенконтрастній ангіографії, де позитивна проба з фізичним навантаженням, при перерозподілі радіофармпрепарату 99mTc-пертехнетату на користь проксимальних відділів гомілки більше 30%, є показанням до операції непрямої реваскуляризації.
3. У 57,3% пацієнтів при критичній ішемії на фоні дистального ураження, навіть при активній хірургічній тактиці, умов до виконання реконструкційно-відновних втручань не виявлено. Єдиною можливістю зберегти кінцівку залишаються методи непрямої реваскуляризації.
4. Кумуляційний аналіз прохідності гомілкових шунтів у віддаленому післяопераційному періоді та збереження зони реконструкції після ендартеректомії через 5 років приблизно однакові 14,5% та 14,1%, при умові збереження кінцівки відповідно 56,3% та 55,9%.
5. Застосування методів ізольованої непрямої реваскуляризації дозволяє зберегти кінцівку після профундопластики в 38,6%, після поперекової симпатектомії у 38,1%, після реваскуляризувальної остеотрепанації у 37,6% спостережень.
6. Комбіноване застосування профундопластики та реваскуляризувальної остеотрепанації дозволяє зберегти кінцівку у 47,6% випадків. Тобто, на відміну від прямої реваскуляризації, вибір методу непрямої реваскуляризації та її комбінування значно підвищує частоту позитивного результату у віддаленому післяопераційному періоді.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ
1. Абышов Н.С. «Большие ампутации» у больных с окклюзивными заболеваниями артерий нижних конечностей / Абышов Н.С., Закирджаев Э.Д. // Хирургия. 2005. № 12. с. 5964.
2. Абышов Н.С. Ближайшие результаты «больших» ампутаций у больных с окклюзивными заболеваниями артерий нижних конечностей / Абышов Н.С., Закирджаев Э.Д. // Хирургия. 2005. № 11. с. 1519.
3. Алехин Д.И. Новый метод лечения хронической ишемии конечностей с преимущественным поражением дистального артериального русла (експериментально-клиническое исследование) / Алехин Д.И., Фокин А.А. // Вестник хирургии. 2004. Т. 163, № 4. с. 2428.
4. Алуханян О.А. Использование v. cephalica при операциях бедренно-дистального шунтирования / Алуханян О.А., Мартиросян Х.Г., Аристов Д.С. // Ангиология и сосуд. хирургия: как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов: тезисы докл. 2008. Том 15, № 2 (приложение). с. 1718.
5. Анализ хирургических вмешательств при дистальних формах атеросклероза артерий нижних конечностей / Хамидуллин А.А., Кривощеков Е.П., Цимбалист Д.А. [и др.] // Ангиология и сосуд. хирургия: как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов: тезисы докл. 2008. Том 15, № 2 (приложение). с. 329330.
6. Ангиопластика и стентирование артерий голени / Кавтеладзе З.А., Былов К.В., Дроздов С.А. [и др.] // Ангиология и сосуд. хирургия: как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов: тезисы докл. 2008. Том 15, № 2 (приложение). с. 139140.
7. Антитромбоцитарна терапія та прохідність аутовенозних шунтів при стегново-підколінній та стегново-гомілковій реваскуляризації кінцівки / Сморжевський В.Й., Нікульніков П.І., Гуч А.О. [та ін.] // Укр. бальнеологічний журнал. 2007. - № 2, 3. с. 104105.
8. Арбузов И.В. Реконструкция артерий бедренно-подколенного сегмента при неадекватности большой подкожной вены ноги / Арбузов И.В., Спирин Ю.С. // Клін. хірургія. 2007. № 1. с. 5456.
9. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники / Белов Ю.В. Москва: ДеНово, 2000. 448 с.
10.Белов Ю.В. Тактика хирургического лечения мультифокальных стенотических поражений артериальных бассейнов / Белов Ю.В., Комаров Р.Н. // Хирургия. 2007. № 3. с.6064.
11.Бирюков С.А. Эндоваскулярная балонная ангиопластика подколенной и берцовых артерий при атеросклеротическом поражении / Бирюков С.А., Алферов Ю.А., Швальб П.Г. // Ангиология и сосуд. хирургия: как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов: тезисы докл. 2008. Том 15, № 2 (приложение). с. 3738.
12.Боднар П.Я. Низхідна артерія коліна в реконструктивній хірургії при хронічній критичній ішемії нижніх кінцівок / Боднар П.Я., Венгер І.К. // Укр. бальнеологічний журнал. 2007. - № 2, 3. с. 3336.
13.Бойко В.В. Прогнозирование течения послеоперационного периода у больных с критической ишемией нижних конечностей после выполнения реконструктивной операции на аорте и артериях нижних конечностей с применением синтетического трансплантанта / Бойко В.В., Криворучко И.А., Турчин А.Е. // Клін. хірургія. 2003. № 7. с. 3436.
14.Ботабаев С.И. Опыт применения комбинированного алло-автовенозного шунта у больных с облитерирующей окклюзией бедренно-подколенного сегмента / Ботабаев С.И., Мукушев Е.А., Бекбосынов А.Ж. // Ангиология и сосуд. хирургия: как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов: тезисы докл. 2008. Том 15, № 2 (приложение). с. 40.
15.Бурлева Е.П. Пятилетние результаты рекоструктивно-востановительной хирургии при критической ишемии нижних конечностей / Бурлева Е.П., Фокин А.А. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2005. Т. 11, № 2. с. 115122.
16.Быцай А.Н. Реконструктивные операции на магистральных артериях нижних конечностей у больных пожилого возраста с сахарным диабетом и трофическими нарушениями / Быцай А.Н. // Клін. хірургія. 2004. № 11 12. с. 1314.
17.Вайсман О.С. Вибір методу реконструктивної операції при оклюзії стегно-підколінного сегменту / Вайсман О.С., Каменичний Д.Й. // Матеріали ХІХ з’їзду хірургів України: тези допов. Харків, 2000. с. 176177.
18.Васильев А.Э. Эффективность ендоваскулярной коррекции тибиального кровотока при синдроме диабетической стопы / Васильев А.Э., Яконюк С.В., Парфенов Е.Л. // Ангиология и сосуд. хирургия: как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов: тезисы докл. 2008. Том 15, № 2 (приложение). с. 4748.
19.Венгер І.К. Непрямі реваскуляризуючі операції в лікуванні критичної ішемії нижніх кінцівок / Венгер І.К., Гощинський П.В., Крицький І.О. // Шпит. хірургія. 2005. № 2. с. 3236.
20.Венгер І.К. Ремоделювання великої підшкірної вени при критичній ішемії нижніх кінцівок / Венгер І.К., Боднар П.Я., Гощинський В.Б. // Укр. бальнеологічний журнал. 2007. - № 2, 3. с. 3739.
21.Вибір методу лікування при атеросклеротичному ураженні стегново-підколінно-гомілкового сегменту / Губка В.О., Губка О.В., Буга Д.А. [та ін.] // Практична медицина. 2008. Т. 14, № 5. с. 4447.
22.Вибір методу та об’єму стегново-підколінних та стегново-(бі)тибіальних шунтувань в реконструкції атеросклеротичної оклюзії стегново-гомілкового сегмента / Ковальчук Л.Я., Венгер І.К., Левицький А.В. [та ін.] // Шпит. хірургія. 2003. № 1. с. 611.
23.Використання електрозварювання під час виконання операцій на артеріях у хворих на цукровий діабет / Гупало Ю.М., Швед Ю.М., Трунов А.Є. [та ін.] // Клін. хірургія. 2005. № 11 12. с. 1819.
24.Використання стегнової вени у реконструктивній хірургії артерій нижніх кінцівок: перший власний досвід / Ретвінський А.І., Кобза І.І., Жук Р.А. [та ін.] // Acta medica Leopol. 2000. Vol. 6, N 1. с. 7274.
25.Восканян Ю.Э. Варианты хирургической коррекции у больных с множественным поражением артерий нижних конечностей / Восканян Ю.Э., Чемурзиев Р.А. // Ангиология и сосуд. хирургия: как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов: тезисы докл. 2008. Том 15, № 2 (приложение). с. 6667.
26.Выбор метода реконструктивной операции при дистальной окклюзии артерий нижних конечностей / Никоненко А.С., Губка А.В., Перцов В.И. [и др.] // Клін. хірургія. 2005. - № 45. с. 57.
27.Выбор оптимального вида реконструктивной операции при атеросклеротическом поражении магистральных артерий ниже паховой святки в стадии критической ишемии / Казаков Ю.И., Хатыпов М.Г., Казаков А.Ю. [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2007. № 3. с. 4448.
28.Выбор способа операции по поводу окклюзии артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента / Никульников П.И., Гуч А.А., Быцай А.Н. [и др.] // Клін. хірургія. 2006. № 10. с. 3942.
29.Выбор хирургической тактики при реконструкции артерий на основании оценки сопротивления дистального артериального русла / Алябьев В.С., Шкурыгин А.В., Нагорный В.Л. [и др.] // Грудная и сердечно-сосуд. хирургия: ІІІ Всероссийский сьезд сердечно-сосудистых хирургов: тезисы докл. 1996. № 6. с. 247248.
30.Гавриленко А.В. Артериализация поверхностного венозного кровотока голени и стопы как альтернатива ампутации при критической ишемии нижних конечностей и несостоятельности дистального сосудистого русла / Гавриленко А.В., Скрылев С.И., Кузубова Е.А. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. Т. 7, № 1. с. 4650.
31.Гавриленко А.В. Современные возможности и перспективы хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей / Гавриленко А.В., Скрылев С.И., Кузубова Е.А. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. Том 8, № 4. с. 8086.
32.Гавриленко А.В. Хирирургическое лечение с критической ишемией нижних конечностей при поражениях артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента / Гавриленко А.В., Скрылев С.И. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2004. № 8. с. 2226.
33.Геник С. М. Особливості периферичного опору артеріально русла у хворих з хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок / Геник С. М., Деб’як Ю. М., Мельник І. Я. // Клін. Хірургія. 2005. № 45. с. 48.
34.Геник С.М. Шляхи оптимізації лікування хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок / Геник С.М., Пиптюк О.В. // Клін. хірургія. 2002. № 5 6. с. 7576.
35.Гудз І. Реконструктивна і ендоваскулярна хірургія інфраренальної аорти та артерій нижніх кінцівок: посібн. / І. Гудз, К. Бальцер. І.-Франківськ: видавець І.Косович, 2004. 226 с.
36.Гудз І.М. Вплив периоперативних факторів на результати реконструкцій гомілкових артерій / Гудз І.М., Бальцер К. // Практична медицина. 2008. Т. 14, № 5. с. 4851.
37.Гудз І.М. Застосування вальвулотома LE MATRE при виконанні сегново-гомілкового автовенозного шунтування / Гудз І.М. // Клін. хірургія. 2005. - № 4 5. с. 4849.
38.Гудз І.М. Проблема периферичного судинного опору в разі реконструкції артерій гомілки / Гудз І.М. // Серце і судини. 2004. - № 4. с. 9296.
39.Гудз І.М. Тромбендартеректомії при реконструкціях артерій стегново-підколінного сегменту / Гудз І.М. // Шпит. хірургія. 2000. - № 3. с. 1214.
40.Гудз І.М. Шляхи поліпшення результатів застосування алопластичного матеріалу при шунтуванні артерій гомілки / Гудз І.М., Бальцер К. // Клінічна хірургія. 2004. 4 5. С. 7778.
41.Гупало Ю.М. Реваскуляризація стопи у хворих на цукровий діабет / Гупало Ю.М. // Клін. ендокринологія та ендокрин. хірургія. 2007. - № 1 (18). с. 5152.
42.Гупало Ю.М. Роль реваскуляризації в збереженні стопи у хворих на цукровий діабет з оклюзійно-стенотичним ураження артерій гомілкового сегменту / Гупало Ю.М. // Клін. хірургія. 2006. - № 2. с. 3740.
43.Диб’як Ю.М. Гемодинамічна характеристика морфологічних варіантів ураження судинного русла у хворих із хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок / Диб’як Ю.М. // Серце і судини. 2005. № 2. с. 7479.
44.Дифференцированный поход к реконструкции глубокой артерии бедра у больных с окклюзией бедренно-подколенного сегмента / Никоненко А.С., Губка А.В., Губка В.А. [и др.] // Серце і судини. 2007. № 3. с. 5862.
45.Діагностика та лікування хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок, поєднаної з мультифокальним атеросклерозом / Мішалов В.Г. [та ін.] ; М-во охорони здоров’я України (методичні рекомендації). К., 2007. 64 с.
46.Дрюк Н.Ф. Реваскуляризирующие операции при облитерирующем поражении артерий голени и стопы у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей / Дрюк Н.Ф., Киримов В.И. // Клін. хірургія. 2007. № 5 6. с. 4849.
47.Дрюк Н.Ф. Тактика лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей при ограниченном некрозе тканей и образовании гнойно-некротической раны стопы / Дрюк Н.Ф., Киримов В.И. // Клін. хірургія. 2005. № 11 12. с. 23.
48.Ермолаев Е.В. Особенности регионарной гемодинамики и поражения артериального русла нижних конечностей у больных сахарным диабетом / Ермолаев Е.В. // Клін. хірургія. 2007. № 7. с. 4446.
49.Застосування електрозварювання для перекриття судин в абдомінальній та судинній хірургії / Подпрятов С.Є., Гичка С.Г., Швед Ю.М. [та ін.] // Клін. хірургія. 2005. № 1112. с. 47.
50.Затевахин И.И. Результаты балонной ангиопластики тибиальных артерий / Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Магомедов В.Н. // Ангиология и сосуд. хирургия: как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов: тезисы докл. 2008. Том 15, № 2 (приложение). с. 9798.
51.Зюбрицький М.М. Реваскуляризуюча остеотрепанація при лікуванні хронічної оклюзії артерій нижніх кінцівок / Зюбрицький М.М., Арсенюк В.В. // Клін. хірургія. 2002. № 10. с. 3132.
52.Использование аллогенных вен при окклюзии магистральных артерий нижних конечностей / Трегубенко А.И., Абашкин В.Н., Трегубенко Ю.А. [и др.] // Клін. хірургія. 2007. № 23. с. 119120.
53.Использование глубокой артерии бедра для реваскуляризации нижних конечностей при многоуровневой окклюзии / Десятерик В.И., Давыденко А.В., Слободянюк В.А. [и др.] // Клін. хірургія. 2004. № 4 5. с. 8081.
54.Інтраопераційне прогнозування тромботичних ускладнень після аутовенозних інфраінгвінальних шунтувань у хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок / Штутін О.А., Пшеничний В.М., Іваненко А.О. [та ін.] // Практична медицина. 2008. Т. 14, № 5. с. 286289.
55.Казанчян П.О. Отдаленные результаты бедренно-тибиальных реконструкций / Казанчян П.О., Дебелый Ю.В., Кевлишвили З.У. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2004. № 11. с. 814.
56.Каримов З.З. Хирургия окклюзий бедренно-подколенно-берцового сегмента при критической ишемии / Каримов З.З. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. Т. 7, № 2. с. 8286.
57.Карпович Д.І. Хірургічне лікування оклюзій артерій підколінно-гомілково-ступневого сегменту у пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок / Карпович Д.І., Бойко В.В., Прокопов А.В. // Укр. бальнеологічний журнал. 2007. № 2, 3. с. 6566.
58.Кисилевский Д.А. Сравнительный анализ ефективности повторных оперативных вмешательств при реоклюзии артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента / Кисилевский Д.А., Люлько И.В. // Клін. хірургія. 2004. № 4 5. с. 8889.
59.Кобза І.І. Можливості консервативного лікування хворих з хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок / Кобза І.І., Жук Р.А., Надал В.А. // Шпит. хірургія. 2001. № 1. с. 9193.
60.Кобза І.І. Реваскуляризація критично ішемізованих кінцівок у хворих з мультифокальним ураженням артерій: моногр. / Кобза І.І. Львів: Мета, 1997. 247 с.
61.Коваль Б.М. Артеріалізація венозної системи стопи в лікуванні хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет / Коваль Б.М. // Клін. хірургія. 2007. № 5 6. с. 51.
62.Комплексное лечение больных с критической ишемией нижних конечностей / Аскерханов Г.Р., Закариев М.З., Закариев З.М. [и др.] // Ангиология и сосуд. хирургия: как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов: тезисы докл. 2008. Том 15, № 2 (приложение). с. 2627.
63.Комплексное лечение больных с критической ишемией при окклюзионном поражении сосудов голени и несостоятельности дистального русла / Мирошниченко П.В., Чайка О.О., Ковешников А.В. [и др.] // Клін. Хірургія. 2004. № 45. с. 9495.
64.Кохан Е.П. Поясничная симпатэктомия в лечении заболеваний сосудов: моногр. / Кохан Е.П., Кохан В.Е., Пинчук О.В. Москва: ИПЕ АЕН РФ, 1997. 100 с.
65.Лодяная И. Н. Артериализация венозного кровотока стопы в лечении периферических форм окллюзионно-стенотического поражения артериального русла нижних конечностей / Лодяная И. Н., Коноз В. П. // Клін. Хірургія. 2005. № 45. с. 5354.
66.Луцевич Э.В. Методы стимуляции коллатерального кровотока при облитерирующих заболеваниях артерий конечностей: моногр. / Луцевич Э.В., Зусманович Ф.Н., Чепеленко Г.В. Москва, ВУНМЦ, 1999. 196 с.
67.Малоинвазивные методы поясничной симпатэктомии в лечении хронической ишемии нижних конечностей у больных сахарным диабетом / Захарьян А.Л., Михальчевский П.С., Потапенков М.А. [и др.] // Одеський мед. журнал. 2001. № 4 (66). с. 6768.
68.Метод лечения хронической критической ишемии нижних конечностей in situ при налички гнойной раны / Мишалов В.Г., Черняк В.А., Коваль Б.М. [и др.] // Клін. хірургія. 2005. № 1112. с. 43.
69.Миниинвазивные восстановительные операции у больных пожилого и старческого возраста с облитерующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и хронической критической ишемией / Шор Н.А., Чумак Ю.Ф., Реука В.П. [и др.] // Клін. хірургія. 2004. № 45. с. 118.
70.Миниинвазивные технологи в диагностике и лечении заболеваний магистральных артерий / Щербюк А.Н., Кондрашин С.А., Зайцев А.Ю. [и др.] // Хирургия. 2005. № 3. с. 1017.
71.Многоуровневые реваскуляризации нижних конечностей с использованием петлевой эндаретректомии / Лосев Р.З., Буров Ю.А., Микульская Е.Г. [и др.] // Вестник хирургии. 2006. Том 165, № 5. с. 2124.
72.Можно ли предсказать исход реконструктивной операции у больных с ишемией нижних конечностей на основании дооперационных исследований? / Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В. [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. Том 8, №3. с. 102110.
73.Мясник Б.Н. Сцинтиграфическая оценка эффективности нестандартних методов хирургического лечения критчиеской ишемии нижних конечностей / Мясник Б.Н., Абидов М.М., Каримов З.З. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2002. № 6. с. 4851.
74.Нестеренко Л.В. Лікування хронічної артеріальної недостатності з використанням хімічної десимпатизації під контролем комп’ютерної томографії / Нестеренко Л.В. // Клін. хірургія. 2001. № 5. с. 5558.
75.Никульников П.И. Перспективы использования подколенно-берцового шунтирования при поражениях дистальних отделов артерий нижних конечностей / Никульников П.И., Гуч А.А., Быцай А.Н. // Клін. хірургія. 2007. № 9. с. 3335.
76.Нікульніков П.І. Використання стегново-підколінно-гомілкового шунтування у хворих на облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок / Нікульніков П.І., Бицай А.М., Каширова О.В. // Практична медицина. 2008. Т. 14, № 5. с. 166167.
77.Нікульніков П.І. Хірургічне лікування хворих з оклюзійно-стенотичним ураженням артерій нижніх кінцівок атеросклеротичного ґенезу з незадовільним станом шляхів відтоку / Нікульніков П.І., Бицай А.М., Влайков Г.Г. // Клінічна хірургія 2005. - № 45. с. 58.
78.Новые подходы к лечению больных с ограниченным некрозом тканей и гнойно-некротическими ранами стопы и кисти при хронической критической ишемии конечностей / Дрюк Н.Ф., Киримов В.И., Самсонов А.В. [и др.] // Клін. хірургія. 2006. № 1112. с. 96.
79.Операции на бифуркации бедренной артерии при окклюзии подколенно-берцового сегмента / Бахритдинов Ф.Ш., Каримов З.З., Трынкин А.В. [и др.] // Хирургия. 2001. № 6. с.3437.
80.Опыт лечения больных с окклюзивно-стенотическим поражением артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента / Сафронков Н.А., Шкуропат В.Н., Бежнар Н.А. [и др.] // Клін. хірургія. 2005. № 45. с. 63.
81.Орешко В.Т. Особливості хірургічного лікування КІНК у хворих з супутнім цукровим діабетом / Орешко В.Т. // Укр. бальнеологічний журнал. 2007. № 2, 3. с. 104105.
82.Отдаленные результаты хирургического лечения и качество жизни больных после инфраингвинальных реконструкций / Абалмасов К.Г., Бузиашвили Ю.И., Папоян С.А. [и др.] // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2004. - № 6. с. 5257.
83.Отдаленные результаты хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей с помощью аутотрансплантации различными тканями / Самодай В.Г., Пархисенко Ю.А., Яценко Н.А. [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. Т. 9, № 1. с. 109113.
84.Оценка периферического сосудистого сопротивления и возможные пути его снижения у больных хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей / Кузнецов М.Р., Кошкин В.М., Родионов С.В. [и др.] // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2004. № 2. с. 6366.
85.Оценка результатов хирургического лечения больных с множественным поражением артерий нижних конечностей / Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Генс А.П. [и др.] // Хирургия. 2001. № 10. С. 3336.
86.Пат., МПК А61В 6/02, А61К 49/04. Спосіб діагностики ішемії тканин при реоклюзії стегново-підколінно-гомілкового сегмента. В.І. Русин, В.В. Корсак. № u 2006 02758. заявл.15.03.2006. Опубл. 17.07.2006. Бюл. № 7.
87.Перцов В.И. Результаты реконструктивных операций при дистальных атеросклеротических поражениях артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом / Перцов В.И., Ермолаев Е.В. // Серце і судини. 2007. № 4. с. 7580.
88.Пиптюк О.В. Досвід комплексного лікування хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок / Пиптюк О.В. // Клін. хірургія. 2007. № 2 3. с. 117118.
89.Пиптюк О.В. Непряма реваскуляризація в комплексному лікуванні хворих з облітерацією дистального артеріального русла / Пиптюк О.В., Сабадош Р.В., Пиптюк В.О. // Практична медицина. 2008. Т. 14, № 5. с. 194197.
90.Пиптюк О.В. Непряма реваскуляризація у хворих із облітерацією підколінно-гомілкового артеріального сегменту / Пиптюк О.В. // Укр. бальнеологічний журнал. 2007. № 2, 3. с. 108109.
91.Пиптюк О.В. Обґрунтування і застосування аутотрансплантації кісткового мозку при лікуванні хронічної критичної ішемії нижньої кінцівки / Пиптюк О.В., Геник С.М. // Клін. хірургія. 2003. № 7. с. 2425.
92.Пиптюк О.В. Трансплантація аутологічного кісткового мозку при критичній ішемії нижніх кінцівок: реальні досягнення і можливості клінічного застосування / Пиптюк О.В. // Клін. хірургія. 2004. № 45. с. 101.
93.Покровский А.В. Состояние сосудистой хирургии в России в 2007 году / Покровский А.В. Москва, 2008. 46 с.
94.Предоперационная подготовка больных с хронической критической ишемией нижних конечностей при мультифокальном атеросклерозе / Вачёв А.Н., Михайлов М.С., Новожилов А.В. [и др.] // Ангиология и сосуд. хирургия: как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов: тезисы докл. 2008. Том 15, № 2 (приложение). с. 5354.
95.Применение инвазивных методов лечения при поражениях артериальных сосудов нижних конечностей (по Материалам Международного трансатлантического консенсуса) / подг. Мишалов В.Г., Илясова Н.Д., Селюк В.М. // Серце і судини. 2004. № 3. с. 1824.
96.Применение миниинвазивной поясничной симпатэктомии в лечении пациентов с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей / Арбузов И.В., Землянкин А.А., Спирин Ю.С. [и др.] // Клін. хірургія. 2006. № 1. с. 4446.
97.Применение поясничной симпатэктомии в лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей современный взгляд на проблему / Гавриленко А.В., Кохан Е.П., Абрамян А.В. [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. Т. 10, № 3. с. 8085.
98.Прогнозирование клинических исходов у больных с критической ишемией нижних конечностей / Багненко С.Ф., Сорока В.В., Нохрин С.П. [и др.] // Вестник хирургии. 2006. Том 165, № 5. с. 8688.
99.Пути улучшения отдаленных результатов бедренно-тибиальных реконструкций / Казанчян П.О., Дебелый Ю.В., Барагамян Г.С. [и др.] // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2004. - № 6. с. 5762.
100. Радионуклидная оценка перфузии мышц нижних конечностей в диагностике хронической артериальной недостаточности / Каралкин А.В., Кузнецов М.Р., Кошкин [и др.] // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2006. № 1. с. 3944.
101. Реваскуляризирующая остеотрепанация в комплексном хирургическом лечении хронической критической ишемии нижних конечностей / Бельков Ю.А., Кыштымов С.А., Богданова М.Г. [и др.] // Хирургия. 2004. № 9. с. 1416.
102. Результаты реконструктивных операций у больных с атеросклеротическим поражением артерий дистальнее паховой складки (анализ 7-летнего опыта) / Абалмасов К.Г., Бузиашвили Ю.И., Морозов К.М. [и др.] // Анналы хирургии. 2003. №2. С. 4751.
103. Результаты реконструктивных операций у больных с поражением артерий голени / Троицкий А.В., Лысенко Е.Р., Хабазов Р.И. [и др.] // Ангиология и сосуд. хирургия. 2003. Том 9, № 1. с. 102108.
104. Реконструктивные операции на глубокой артерии бедра при хронической критической ишемии нижних конечностей / Асланов А.Д., Косенков А.Н., Мизаушев Б.А. [и др.] // Хирургия. 2003. № 2. с. 3437.
105. Реконструктивные операции по поводу окклюзии бедренно-подколенно-берцового сегмента у больных пожилого и старческого возраста / Трегубенко А.И., Иванов А.Г., Трегубенко Ю.А. [и др.] // Клін. хірургія. 2002. - № 56. с. 104.
106. Роль внутрішньої клубової артерії, глибокої артерії стегна та низхідної артерії коліна в реваскуляризації нижніх кінцівок при їх хронічній критичній ішемії / Ковальчук Л.Я., Венгер І.К., Гощинський П.В. [та ін.] // Шпит. хірургія. 2006. № 2. с. 3235.
107. Ромак І.В. Використан