ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВА КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ФЛЕБЭКТАЗИЙ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ

Краткое описание

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
«ИНСТИТУТ ОБЩЕЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ АМН УКРАИНЫ»

На правах рукописи

ВАСИЛЬЕВ ДМИТРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

УДК 616.36004:616.149005.1089

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВА КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ФЛЕБЭКТАЗИЙ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ

14.01.03 хирургия

ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Научный руководитель:
БОЙКО Валерий Владимирович,
доктор медицинских наук профессор

Харьков 2009

СОДЕРЖАНИЕ

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

4

ВВЕДЕНИЕ

5

РАЗДЕЛ 1

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ФЛЕБЭКТАЗИЙ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ: СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ ПАТОГЕНЕЗА, ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ, ПРОФИЛАКТИКИ (обзор литературы)

12

1.1.

Современные представления о причинах и механизмах развития кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени

12

1.2.

Диагностика кровотечения из флебэктазий пищевода и желудка и его рецидивов

20

1.3.

Лечебные мероприятия при кровотечениях из флебэктазий пищевода и желудка

22

1.4.

Профилактика рецидивов кровотечения из флебэктазий пищевода и желудка

30

РАЗДЕЛ 2

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

37

2.1.

Общая характеристика клинических наблюдений

37

2.2.

Характеристика рецидивов кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка

44

2.3.

Методы прогнозирования рецидива кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени

48

2.4.

Материал и методы профилактики рецидива кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка

51

2.5.

Материал и методы морфологического исследования

55

РАЗДЕЛ 3

Исследование морфологических особенностей стенки пищевода у больных циррозом печени, осложненным кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода

58

3.1.

Патоморфологическая характеристика пищевода при циррозе печени, осложненном кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода

58

3.2.

Патоморфологическая характеристика пищевода при циррозе печени, осложненном рецидивным кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода

70

РАЗДЕЛ 4

Прогнозирование рецидива кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени

83

РАЗДЕЛ 5

профилактические и Лечебнопрофилактические мероприятия при лечении больных с высоким риском рецидива кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка

93

5.1.

Общая характеристика профилактических и лечебнопрофилактических мероприятий

93

5.2.

Применение эндоскопической склеротерапии варикозно расширенных вен пищевода для профилактики рецидивов кровотечения в комплексном лечении больных с высоким риском рецидива кровотечения

99

5.3.

Применение рентгенхирургических вмешательств для профилактики рецидивов кровотечения в комплексном лечении больных с высоким риском рецидива кровотечения из флебэктазий пищевода и желудка

105

5.4.

Усовершенствование лечебнопрофилактических мероприятий для профилактики рецидивов кровотечения в комплексном лечении больных с высоким риском рецидива кровотечения из флебэктазий пищевода и желудка

107

5.5.

Сравнительный анализ результатов лечения у больных основной группы (I Б) и группы сравнения (II Б)

112

РАЗДЕЛ 6

АНАЛИЗ И ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

116

ВЫВОДЫ

129

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ ЛИТЕРАТУРЫ

132

ПРИЛОЖЕНИЯ

159

Перечень условных СОКРАЩЕНИЙ

ад
БОРТО

БМ
ВВД
врв
врвж
врвп
врвпж
ГАГ
ДСРШ
ДСТ
ДЦК
ИПГ
МКА
НПКШ
НПСП
НСБАБ
ОЖКК
ПД
ПГ
ПГГ
ПГВД
ПК
ПН
ПЭ
ТВПС

усл. ед. св.
ФЭГДС
цп
ЭС
ЭЛ

артериальное давление
баллонноокклюзирующая ретроградная трансвенозная облитерация
базальная мембрана
внутриварикозное давление
варикозно расширенные вены
варикозно расширенные вены желудка
варикозно расширенные вены пищевода
варикозно расширенные вены пищевода и желудка
гликозаминогликаны;
дистальное спленоренальное шунтирование
дисплазия соединительной ткани
дефицит циркулирующей крови
индекс потребности гемотрансфузии
моноклональные антитела
Нобразное портокавальное шунтирование
неоднородная последовательная статистическая процедура
неселективные βадреноблокаторы
острое желудочнокишечное кровотечение
портальное давление
портальная гипертензия
портальная гипертензионная гастропатия
печеночный градиент венозного давления
прогностический коэффициент
печеночная недостаточность
печеночная энцефалопатия
трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное стент шунтирование
условная единица свечения
фиброэзофагогастродуоденоскопия
цирроз печени
эндоскопическая склеротерапия
эндоскопическое лигирование

введение
Актуальность темы. За последние десятилетия во всем мире отмечается неуклонный рост количества больных с диффузными заболеваниями печени, в частности, с циррозом печени (ЦП) одной из наиболее частых причин портальной гипертензии. Среди указанных больных преобладают пациенты трудоспособного возраста. Несмотря на достижения современной медицины, внедрение в клиническую практику современных технологий, новых лекарственных средств и трансплантации печени, результаты лечения ЦП и его осложнений остаются недостаточно удовлетворительными и убеждают в необходимости их усовершенствования и проведении дальнейших исследований с целью их улучшения [6, 61, 86, 94, 104, 159, 166].
Частота обнаружения варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ) у больных ЦП колеблется от 25 до 80%, составляя в среднем 60%, а по данным ряда авторов до 90%. Ежегодно ВРВПЖ развиваются у 815% больных ЦП [27, 166, 172].
По данным различных авторов кровотечение из ВРВПЖ составляет от 5 до 17% всех желудочнокишечных кровотечений, занимая при этом второе место по частоте среди кровотечений неязвенной этиологии из верхних отделов пищеварительного тракта [27, 38, 72, 162, 183]. На сегодняшний день, несмотря на большое число предложенных консервативных, хирургических, эндоскопических и эндоваскулярных методов лечения и многолетний опыт их применения, кровотечение из ВРВПЖ остается одним из наиболее опасных и жизнеугрожающих осложнений ЦП, летальность при котором составляет: при первом эпизоде кровотечения от 20 до 80% [27, 144, 160, 166, 176, 181, 182, 183, 210]; при повторных 8090% [15, 94]. По данным ряда авторов повторные кровотечения в течение последующих двух лет наблюдаются у 70100% больных, причем летальный исход отмечается у 30% после каждого эпизода кровотечения. Летальность при кровотечении из ВРВПЖ обусловливает половину всех смертей больных ЦП [11, 121, 166, 183].
Несмотря на большое количество исследований, посвященных вопросам патогенеза и лечения портальной гипертензии и кровотечения из ВРВПЖ при ЦП, проблема остается нерешенной и дискутируется в литературе. Многие вопросы лечебной тактики, выбора оптимального метода лечения и дальнейшего ведения больных, в зависимости от риска развития рецидива кровотечения, остаются нерешенными, о чем свидетельствуют высокая летальность в течение первых шести недель после первого эпизода кровотечения и в дальнейшем после повторных [15, 172, 197].
Особое внимание авторами уделяется методам оценки функционального состояния печени, которые определяют, в большинстве случаев, прогноз и дальнейшую тактику ведения больных, причем используются, в основном, косвенные функциональные показатели, которые являются не всегда адекватными в условиях развившегося кровотечения. На сегодняшний день актуальным является поиск новых систем оценки функционального состояния печени. Однако имеются весьма немногочисленные публикации, касающиеся кислородного метаболизма печени и его связи с ее функциональной состоятельностью [85, 86].
Анализ данных литературы свидетельствует о том, что проблема лечения кровотечения из ВРВПЖ, как наиболее тяжелого и жизнеугрожающего осложнения цирроза печени, требует дальнейшего рассмотрения и изучения, а также усовершенствования существующих подходов и методов лечения. Вышеизложенные данные позволили обозначить перспективность дальнейших исследований этой проблемы и определить цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с кровотечением из ВРВПЖ, обусловленным ЦП, путем применения прогнозирования рецидива кровотечения, а также активных лечебнопрофилактических мероприятий, направленных на снижение риска рецидива кровотечения у пациентов, имеющих высокий его риск.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности клинического течения рецидива кровотечения из ВРВПЖ у больных ЦП.
2. Изучить особенности морфологии стенки пищевода, в особенности изменения соединительнотканных элементов венозной стенки вариксов у больных ЦП, осложненным кровотечением из ВРВПЖ, а также взаимосвязь этих изменений с наличием кровотечения, и его рецидивом.
3. Разработать на основании статистического исследования систему прогнозирования рецидива кровотечения из ВРВПЖ у больных ЦП.
4. Разработать алгоритм оптимальной лечебной тактики у больных с высоким риском рецидива кровотечения из ВРВПЖ на основе метода прогнозирования рецидива кровотечения.
5. Разработать новые и усовершенствовать известные методы лечебнопрофилактических мероприятий при ЦП, осложненном кровотечением из ВРВПЖ.
6. Изучить и оценить эффективность предлагаемого нового подхода в лечении больных ЦП, осложненным кровотечением из ВРВПЖ, имеющих высокий риск рецидива кровотечения с применением предложенных методик.
Объект исследования: цирроз печени, осложненный кровотечением из флебэктазий пищевода и желудка.
Предмет исследования: лечение больных циррозом печени, осложненным кровотечением из ВРВПЖ, с применением метода прогнозирования рецидива кровотечения.
Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертационная работа является фрагментом плановой научной тематики Института общей и неотложной хирургии АМН Украины ВН.1.03 «Розробка комбінованих методів гемостазу у хворих з гострими шлунковокишковими кровотечами підвищеного операційного ризику» (№ госрегистрации 0103U003185). Диссертант является соавтором названной плановой научной работы, результаты исследований отображены в отчетах о научной работе.
Научная новизна полученных результатов. В работе впервые разработана и применена в клинической практике методика прогнозирования рецидива кровотечения из ВРВПЖ с помощью предложенных прогностических таблиц, позволяющая выделить категорию больных с высоким его риском.
В результате морфологического исследования впервые получены новые данные о состоянии структурных элементов стенки пищевода, в частности, о состоянии соединительнотканного каркаса варикозно расширенных вен (ВРВ). Указанные изменения впервые связаны с наличием соединительнотканной дисплазии у больных ЦП, осложненным кровотечением из ВРВПЖ, что позволило углубить представления о патогенезе этого осложнения ЦП.
Впервые изучены особенности клинического течения рецидивов кровотечения из ВРВПЖ в клинике, позволившие усовершенствовать наблюдение за пациентами, перенесшими первый эпизод кровотечения.
Разработана и применена в клинике усовершенствованная методика остановки кровотечения из ВРВПЖ и устройство для ее реализации (патент Украины № 71319, «Спосіб припинення кровотечі із трубчастого порожнистого органа та пристрій для його реалізації»).
Разработана и применена в клинических условиях усовершенствованная методика эндоскопической склеротерапии варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) (патент Украины № 3882, «Процес флебосклерооблітерації варикозно змінених вен»).
Разработана и применена в клинике методика остановки кровотечения из ВРВП (патент Украины № 29378, «Процес припинення стравохідної кровотечі»).
Разработан и апробирован в клинике оригинальный способ определения функциональной активности паренхимы печени при ЦП, в том числе осложненном кровотечением (патент Украины № 20955, «Процес визначення функціональної активності паренхіми печінки при хронічних дифузних захворюваннях печінки»).
Разработан и внедрен в практику лечебнотактический алгоритм, позволяющий дифференцированно подойти к вторичной профилактике кровотечения из ВРВПЖ с учетом риска рецидива кровотечения.
Разработана и применена в клинической практике тактика ведения пациентов, перенесших первый эпизод кровотечения в клинике с учетом прогнозирования риска рецидива кровотечения (активная профилактическая тактика, индивидуализированная в отношении риска рецидива кровотечения), предусматривающая активное выполнение профилактических мероприятий для предупреждения рецидива кровотечения у пациентов, имеющих высокий его риск.
Практическое значение полученных результатов. Применение методики прогнозирования рецидива кровотечения из ВРВПЖ с помощью предложенных прогностических таблиц позволяет выделить категорию больных с высоким его риском.
Разработана оптимизированная тактика ведения пациентов, перенесших первый эпизод кровотечения в клинике с учетом прогнозирования риска рецидива кровотечения (активная профилактическая тактика, индивидуализированная в отношении риска рецидива кровотечения), предусматривающая активное выполнение профилактических мероприятий для предупреждения рецидива кровотечения у пациентов, имеющих высокий его риск.
Применение разработанных профилактических и лечебнопрофилактических методик, а также предложенной активной профилактической тактики, индивидуализированной в отношении риска рецидива кровотечения позволило улучшить результаты лечения, уменьшить риск развития рецидива кровотечения из ВРВПЖ и летальность у больных с высоким риском рецидива кровотечения.
Внедрение в практику результатов работы. Результаты настоящего исследования внедрены в практическую работу отделения желудочнокишечных кровотечений, отделения заболеваний печени и желчевыводящих путей, отделения эндоскопии и отделения реанимации и интенсивной терапии Института общей и неотложной хирургии АМН Украины, хирургических отделений Харьковской клинической больницы скорой медицинской помощи им. проф. Мещанинова, областной клинической больницы г. Харькова. Полученные теоретические и практические данные используются в педагогическом процессе кафедр хирургии № 1 и № 2 Харьковского национального медицинского университета.
Личный вклад соискателя. Автор диссертации самостоятельно выполнил анализ историй болезни больных ЦП, осложненным кровотечением из ВРВПЖ, клиникостатистический анализ результатов лечения этих пациентов, выделил прогностически значимые критерии риска рецидива кровотечения. Автором осуществлены планирование и организация морфологических, клиниколабораторных и инструментальных методов исследования, проведена большая часть клинической работы. Выполнена разработка новых методов лечения кровотечения из ВРВПЖ и профилактики его рецидивов, а также внедрение их в клиническую практику. Разработан алгоритм и тактика ведения больных, перенесших первый эпизод кровотечения из ВРВПЖ в клинике. Диссертантом самостоятельно проведены клиникостатистический анализ результатов обследования и лечения пациентов основных групп и групп сравнения, а также разработка основных положений и выводов работы.
Апробация результатов работы. Основные положения диссертации доложены на: ІІ научнопрактической конференции молодых ученых Института общей и неотложной хирургии АМН Украины (Харьков, 2004); ІІІ научнопрактической конференции молодых ученых Института общей и неотложной хирургии АМН Украины (Харьков, 2005); V научнопрактической конференции молодых ученых Института общей и неотложной хирургии АМН Украины (Харьков, 2007); межвузовской конференции молодых ученых «Медицина третьего тысячелетия» (Харьков, 2008); юбилейной научнопрактической конференции «Актуальные вопросы неотложной хирургии», посвященной 90летию со дня рождения академика НАН и АМН Украины А. А. Шалимова (Харьков, 2008); VI научнопрактической конференции молодых ученых ГУ «Институт общей и неотложной хирургии АМН Украины» (Харьков, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 21 научная работа, из них 1 монография, 9 работ в изданиях рекомендованных ВАК Украины, 7 в материалах и тезисах научнопрактических конференций, получено 4 декларационных патента Украины.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследований, результатов морфологического исследования, прогнозирования риска рецидива кровотечения, результатов лечения больных в основной группе и группе сравнения, анализа и обсуждения результатов исследования, выводов, списка использованных источников и приложений. Список использованных источников включает 237 работ, из них отечественных 108 и зарубежных 129 источников. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 2 диаграммами и 29 рисунками.

Список литературы

Выводы

В диссертационной работе приведено теоретическое обобщение и новый подход к решению научной задачи, которое заключается в исследовании факторов риска и особенностей клинического течения рецидивов кровотечения из ВРВПЖ, морфологических особенностей пищевода при рецидивных кровотечениях из ВРВПЖ и влияния этих факторов на вероятность развития рецидива кровотечения из ВРВПЖ с целью усовершенствования профилактической и лечебной тактики у больных ЦП, осложненным кровотечением из ВРВПЖ для уменьшения вероятности рецидива кровотечения и летальности у этих больных.
1. Анализ клинической симптоматики у больных, перенесших рецидив кровотечения выявил, что наибольший риск рецидива кровотечения из ВРВПЖ наблюдался в течение первых шести суток после поступления больного в стационар (в 76,5% случаев). Симптомы внешней манифестации кровотечения, такие как рвота кровью (поступление свежей крови по зонду) и/или мелена были выявлены только в 77,9% случаев. В других случаях (22,1%) кровотечение имело рецидив без вышеуказанных симптомов, при этом основными клиническими проявлениями рецидива кровотечения были артериальная гипотензия и усугубление энцефалопатии.
2. Морфологическим субстратом кровотечения из ВРВПЖ, является варикозно измененная вена с явлениями соединительнотканной дисплазии, дезорганизации соединительной ткани и ее очаговой деструкции. Дополнительными морфологическими факторами рецидива кровотечения являются незрелость грануляционной ткани, а в более поздние сроки и регенерата в стенке варикса и подслизистом слое, а также хронический эрозивный процесс, основой которого является очаговый фибриноидный некроз слизистой оболочки пищевода, не замещающийся грануляционной тканью.
3. . Для прогнозирования риска рецидива кровотечения из ВРВПЖ предложена прогностическая система, при помощи которой возможно в ранние сроки поступления больного в стационар выделить группу больных, которые имеют высокий риск рецидива кровотечения из ВРВПЖ, что в сочетании с профилактическими мероприятиями позволяет снизить частоту развития рецидива кровотечения из ВРВПЖ у этой категории больных со 100 до 55,5%, а летальность со 81,2 до 22,2%.
4. Разработан алгоритм оптимальной лечебной тактики у больных ЦП, осложненным кровотечением из ВРВПЖ с учетом прогнозирования риска рецидива кровотечения позволяет дифференцировано подойти к лечению больных, перенесших первый эпизод кровотечения из ВРВПЖ, и четко ориентировать необходимость выполнения профилактических мероприятий у этих больных, что позволит уменьшить в общей совокупности больных вероятность рецидива на 4,1%, а летальность на 13,93% (р < 0,05).
5. Усовершенствованы методики лечебнопрофилактических мероприятий при кровотечении из ВРВПЖ. Предложенный метод эндоскопической склеротерапии за счет микропены, в которой газообразной фазой служит озонокислородная газовая смесь, позволяет оказывать дополнительное обезболивающее, бактерицидное и гемокоагуляционное действие и уменьшать количество осложнений. Предложенный метод остановки пищеводного кровотечения, за счет дополнительного введения в просвет пищевода гемостатической губки цилиндрической формы, позволяет улучшить результаты хирургического гемостаза и сократить время операции.
6. Применение предложенной активной профилактической тактики и предложенных активных профилактических мероприятий у пациентов с высоким риском развития рецидива кровотечения, направленных на предупреждение рецидива кровотечения, позволяет снизить частоту развития рецидивов кровотечения из ВРВПЖ у этой категории больных со 100 до 55,5%, а летальность с 81,2 до 22,2%. В общей популяции исследуемых больных это позволило снизить частоту развития рецидивов кровотечения из ВРВПЖ с 50 до 45,9%, а летальность с 67,07 до 53,14% (р < 0,05).

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Авдосьєв Ю. В. Рентгенендоваскулярна хірургія портальної гіпертензії при цирозі печінки: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14. 01. 03 / Ю. В. Авдосьєв. ХДМУ. Х., 2003. 20 с.
2. Азигопортальное разобщение с формированием антирефлюксной кардии при варикозном расширении вен пищевода // В. И. Оноприев, В. М. Дурлештер, О. А. Усова [и др.] // Хирургия. 2007. № 5. С. 9 12.
3. Алексеева О. П. Цирроз печени и его осложнения / О. П. Алексеева, М. А. Курышева. Нижний Новгород: Издво НГМА, 2004. 96 с.
4. Бебуришвили А. Г. Комплексный подход к лечению кровотечений из варикозных вен при декомпенсированном циррозе печени / А. Г. Бебуришвили, С. В. Михин, Д. В. Гульбис // Анналы хирург. гепатологии. 2000. Т. 5, № 2. С. 211 212.
5. Блокування селезінкової артерії та портальна гастропатія у хворих на цироз печінки / В. І. Русин, Є. С. Буцко, А. В. Русин [та ін.] // Укр. журн. малоiнвазив. та ендоск. хiрургiї. 2003. Т. 7, № 2. С. 16 20.
6. Бойко В. В. Хирургическое лечение портальной гипертензии / В. В. Бойко, Ю. Б. Григоров // Междунар. мед. журн. 2000. № 2. С. 61 64.
7. Борисов А. Е. Сравнительный анализ результатов лечения больных с острым варикозным пищеводножелудочным кровотечением: роль эндоскопических технологий / А. Е. Борисов, В. А. Кащенко // Вестн. хирургии. 2003. Т. 162, № 3. С. 88 90.
8. Боровский М. И. Номографический метод определения дефицита циркулирующей крови / М. И. Боровский, B. C. Жукова // В кн.: Математическое моделирование в клинической хирургии. Саратов, 1979. С. 101 107.
9. Буланов К. И. Декомпенсированный цирроз печени / К. И. Буланов, С. Н. Чуклин. Львів: «СТІП» 1999. 192 с.
10. Буланов К. И. Мининвазивные вмешательства у больных с циррозом печени в стадии декомпенсации: дис. ... дра мед. наук: 14.01.03 / К. И. Буланов. АМН Украины; Институт клинической и экспериментальной хирургии. К., 1998. 300 с.
11. Буланов К. И. Факторы риска возникновения кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода у больных с циррозом печени / К. И. Буланов // Клін. хірургія. 1996. № 9. С. 35 37.
12. Внутрипеченочный портокавальный шунт в лечении портальной гипертензии при циррозе печени / В. К. Рыжков, А. В. Карев, А. Е. Борисов [и др.] // Вестн. хирургии. 2007. Т. 166, № 4. С. 11 15.
13. Гемодинамика печени при циррозе с синдромом портальной гипертензии / А. А. Шалимов, Н. Я. Калита, О. Г. Котенко [и др.] // Журн. АМН Украины. 1997. Т. 3, № 2. С. 255 266.
14. Герасимов Д. В. Досвід лікування стравохідношлункових кровотеч у хворих з портальною гіпертензією / Д. В. Герасимов // Укр. журн. малоiнвазив. та ендоск. хiрургiї. 2001. Т. 5, № 1. С. 18.
15. Герасимов Д. В. Досвід лікування стравохідношлункових кровотеч у хворих з портальною гіпертензією / Д. В. Герасимов // Шпитал. хірургія. 2001. № 1. С. 62 65.
16. Герасимов Д. В. Эффективность эндоскопических методик в лечении кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных с портальной гипертензией (клиническое исследование): Дис. ... канд. мед. наук: 14.01.03 / Д. В. Герасимов // Одес. гос. мед. унт. О., 2004. 194 с.
17. Гранов А. М. Эндоваскулярная хирургия печени / А. М. Гранов, А. Е. Борисов. Л.: Медицина. 1986. 224 с.
18. Григоров Ю. Б. Перебіг портальної гіпертензії та її ускладнень при хірургічному лікуванні хворих, з застосуванням мініінвазивних технологій: Автореф. дис. ... дра мед. наук: 14. 01. 03 / Ю. Б. Григоров // ХДМУ. Х., 2003. 33 с.
19. Грубник В. В. Опыт эндоскопического гемостаза при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода / В. В. Грубник, Д. В. Герасимов // Укр. журн. малоiнвазив. та ендоск. хiрургiї. 2007. Т. 11, № 1. С. 32 33.
20. Гублер Е. В. Применение непараметрических критериев в медикобиологических исследованиях / Е. В. Гублер, А. А. Генкин. Л., 1973. 140 с.
21. Джоробеков А. Д. Хирургическая тактика при синдроме портальной гипертензии, осложненном профузными пищеводными кровотечениями / А. Д. Джоробеков // Анналы хирург. гепатологии. 1998. Т. 3, № 3. С. 140.
22. Диагностика и лечение острого кровотечения в просвет пищеварительного канала / В. Ф. Саенко, П. Г. Кондратенко, Ю. С. Семенюк [и др.]. Ровно, 1997. 384 с.
23. Дифференцированная тактика в лечении пищеводножелудочных кровотечений при портальной гипертензии / П. Н. Зубарев, Б. Н. Котив, В. М. Диденко [и др.] // Анналы хирург. гепатологии. 1998. Т. 3, № 3. С. 145.
24. Діагностична i лікувальна ендоскопія травного каналу / В. Й. Кімакович, В. В. Грубнік, Ю. А. Мельниченко [та ін.]. Львів: Видво МС, 2003. 208 с.
25. Емболізація лівої шлункової вени в лікуванні та профілактиці кровотеч з варикозно розширенних вен стравоходу / В. І. Русин, Є. С. Буцко, Ю. Ю. Переста [та ін.] // Укр. журн. малоiнвазив. та ендоск. хiрургiї. 2004. Т. 8, № 2. С. 11 14.
26. Ендоваскулярні втручання при портальній гіпертензії / В. І. Русин, Є. С. Буцко, А. В. Русин [та ін.] // Укр. журн. малоiнвазив. та ендоск. хiрургiї. 2003. Т. 7, № 3. С. 43.
27. Ендоскопічна діагностика та мініінвазивні методи в комплексному консервативному лікуванні кровотеч з варикознорозширених вен стравоходу та шлунку: метод. рекомендації МОЗ України / B. I. Нікішаєв, П. Д. Фомін, Б. І. Слонецький [та ін.] // Укр. наук.практ. центр екстреної мед. допомоги та медицини катастроф, Нац. мед. унт, Укр. військ.мед. академія. К., 2002. 22 с.
28. К вопросу о выборе метода лечения больных с циррозом печени, осложненным синдромом портальной гипертензии / В. В. Бойко, Н. П. Донец, Ю. В. Авдосьев [и др.] // Шпитал. хірургія. 2000. № 1. С. 17 21.
29. К тактике ведения больных с острыми пищеводными кровотечениями / А. Е. Аталиев, И. И. Юнусов, P. M. Мадаминов [и др.] // Анналы хирург. гепатологии. 2000. Т. 5, № 2. С. 209.
30. Калита Н. Я. Патогенез варикозного расширения вен пищевода и желудка при циррозе печени / Н. Я. Калита // Клін. хірургія. 2002. № 56. С. 62.
31. Калита Н. Я. Разобщающие операции в лечении кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка при циррозе печени / Н. Я. Калита, О. Г Котенко // Анналы хирург. гепатологии. 1998. Т. 3, № 3. С. 147.
32. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике (в 2х томах). Под ред. В. В. Митькова. М.: Видар, 1996. 336 с.
33. Ключников О. Ю. Хирургическое лечение кровотечений из варикознорасширенных вен пищевода и желудка: aвтореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / О. Ю. Ключников // Кубан. гос. мед. унт. Краснодар, 2007. 12 с.
34. Коррекция осложнений цирроза печени одномоментной и последовательной окклюзией печеночной и селезеночной артерий / А. Е. Борисов, В. П. Земляной, Н. А. Борисова [и др.] // Анналы хирург. гепатологии. 2000. Т. 5, № 2. С. 213.
35. Костюченко А. Л. Неотложная панкреатология / А. Л. Костюченко, В. И. Филин. СПб.: Издво «Деан», 2000. 480 с.
36. Котенко О. Г. Особенности портального кровообращения у больных с варикозным расширением вен пищевода и желудка при циррозе печени / О. Г. Котенко // Клін. хірургія. 1998. № 910. С. 17 19.
37. Котенко О. Г. Хірургічне лікування ускладнень цирозу печінки: aвтореф. дис. ... дра мед. наук: 14.01.03 / О. Г. Котенко / Інститут хірургії та трансплантології АМН України. К., 2001. 33 с.
38. Крылов Н. Н. Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта: причины, факторы риска, диагностика, лечение / Н. Н. Крылов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2001. № 2. С. 76 87.
39. Кузин Н. М. Лечение кровотечений из варикознорасширенных вен пищевода и желудка при внутрипеченочной портальной гипертензии / Н. М. Кузин, Е. Г. Артюхина // Хирургия. 1998. № 2. С. 51 56.
40. Лечебная тактика при кровотечениях портального генеза / Г. Н. Андреев, С. Т. Турмаханов, В. Л. Любинский [и др.] // Вестн. хирургии. 2004. Т. 163, № 6. C. 84 86.
41. Лилли Р. Патогистологическая техника и практическая гистохимия / Р. Лилли. М.: Мир, 1960. 648 с.
42. Лікування кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу / О. Г. Котенко, М. Я. Калита, А. Н. Бурий [та ін.] // Наук. вісн. Ужгород. унту, серія Медицина”. Вип. 20. 2003. С. 86 89.
43. Лікування портальної гіпертензії у хворих на цироз печінки / В. І. Русин, Ю. Ю. Переста, А. В. Русин [та ін.]. Ужгород: ПП «ВЕТА Закарпаття», 1999. 125 с.
44. Малоинвазивные операции в лечении пищеводножелудочных кровотечений портального генеза / А. Е. Борисов, В. К. Рыжков, В. А. Кащенко [и др.] // Анналы хирург. гепатологии. 2000. Т. 5, № 2. С. 214.
45. Меркулов Г.А. Курс патологогистологической техники / Г. А. Меркулов. М., 1961. 339 с.
46. Метод лікування кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу із застосуванням ендоваскулярних технологій / В. І. Русин, А. В. Русин, О. О. Болдіжар [та ін.] // Укр. журн. малоiнвазив. та ендоск. хiрургiї. 2007. Т. 11, № 2. С. 31 32.
47. Микроскопическая техника: руководство / Под ред. Д. С. Саркисова, Ю. Л. Перова. М.: Медицина, 1996. 544 с.
48. Михайлович В. В. Система гемостазу у хворих на цироз печінки, ускладнений стравохідношлунковою кровотечею: aвтореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.03 / В. В. Михайлович / ЛДМУ. Львів, 1998. 16 с.
49. Мініінвазивні ендоваскулярні операції при рецидивних кровотечах з варикозно розширених вен стравоходу / В. І. Русин, Є. С. Буцко, О. О. Болдижар [та ін.] // Шпитал. хірургія. 2003. № 2. C. 24 26.
50. Назыров Ф. Г. Тактика лечения кровотечения из варикозных вен гастроэзофагеального коллектора у больных с циррозом печени, осложненным портальной гипертензией / Ф. Г. Назыров, Х. А. Акилов, А. А. Мансуров // Вестн. хирургии. 2002. Т. 161, № 3. С. 81 83.
51. Никишаев В. И. Рациональная тактика лечения больных с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка / В. И. Никишаев, С. Г. Головин // Укр. журн. малоiнвазив. та ендоск. хiрургiї. 2007. Т. 11, № 1. С. 37 38.
52. Никишин Л. Ф. Клинические лекции по рентгеноэндоваскулярной хирургии / Л. Ф. Никишин, М. П. Попик. Л.: Кобзар. 1996. 190 с.
53. Нікішаєв В. І. Ендоскопічна діагностика та мініінвазивна ендохірургія при кровотечах з гастродуоденальних виразок та варикознорозширених вен стравоходу і шлунку: автореф. дис. ... дра мед. наук: 14.01.03 / В. І. Нікішаєв / Нац. мед. унт ім. О.О.Богомольця. К., 2003. 38 с.
54. Нікішаєв В. Профілактика і лікування варикозного розширення вен стравоходу і шлунка та варикозних кровотеч при цирозі печінки / В. Нікішаєв, І. Тумак, А. Патій // Медицина світу. 2009. Т. 26, № 2. С. 98 109.
55. Нікішаєв В. Профілактика і лікування варикозного розширення вен стравоходу і шлунка та варикозних кровотеч при цирозі печінки / В. Нікішаєв, І. Тумак, А. Патій // Медицина світу. 2009. Т. 26, № 3. С. 158 172.
56. Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 1. Диагностика болезней органов пищеварения / А. Н. Окороков. М.: Мед. лит., 2000. 560 с.
57. Основнi принципи лiкування хворих на цироз печiнки, ускладнений стравохiдно шлунковою кровотечею / В. В. Михайлович, С. Л. Рачкевич, Я. А. Король [та iн.] // Укр. журн. малоiнвазив. та ендоск. хiрургiї. 2001. Т. 2, № 3. С. 29.
58. Особливості ендоскопічної діагностики та мініінвазивних методів лікування кровоточивих флебектазій стравоходу і шлунка / В. Д. Братусь, П. Д. Фомін, Є. М. Шепетько [та ін.] // Укр. журн. малоiнвазив. та ендоск. хiрургiї. 2007. Т. 11, № 1. С. 31 32.
59. Пирс Э. Гистохимия (теоретическая и прикладная) / Э. Пирс. М.: Иностранная литература, 1962. 962 с.
60. Плеханов А. Н. Тактика оказания экстренной медицинской помощи больным с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода на фоне цирроза печени / А. Н. Плеханов, А. И. Товаршинов // Анналы хирург. гепатологии. 2005. Т. 10, № 2. С. 86.
61. Подымова С. Д. Болезни печени / С. Д. Подымова. М.: Медицина, 2005. 768 с.
62. Принципы современной консервативной терапии пищеводножелудочных кровотечений при портальной гипертензии / Г. Н. Андреев, С. Т. Турмаханов, Ш. М. Асадулаев [и др.] // Вестн. хирургии. 2008. Т. 167, № 2. С.84 86.
63. Прокубовский В. И. Трансъюгулярное интрапеченочное портосистемное стентшунтирование / В. И. Прокубовский, Б. Ю. Бобров // Ангиология и сосуд. хирургия. 2001. Т. 7, № 3. С.106 113.
64. Пути повышения эффективности лечения больных с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка / Ю. В. Грубник, Д. В. Герасимов, В. Ю. Грубник [и др.] // Укр. журн. хірургії. 2009. № 5. С. 67 71.
65. Рабкин И. Х. Рентгенэндоваскулярная хирургия: руководство для врачей / И. Х. Рабкин, А. А. Матевосов, Л. Н. Готман. М.: Медицина. 1987. 415 с.
66. Радченко В. Г. Основы клинической гепатологии. Заболевания печени и билиарной системы / В. Г. Радченко, А. В. Шабров, Е. Н. Зиновьева. СПб.: Издво «Диалект»; М.: Издво «БИНОМ», 2005. 864 с.
67. Рахимов Б. Н. Хирургическая тактика при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и кардии у больных циррозом печени / Б. Н. Рахимов, А. С. Лескин, А. П. Федоров // Анналы хирург. гепатологии. 1998. Т. 3, № 3. С. 161.
68. Результаты лечения больных циррозом печени, осложненного кровотечением / Г. Д. Бабенков, С. Н. Усов, В. К. Глазунов [и др.] // Анналы хирург. гепатологии. 2000. Т. 5, № 2. С. 210 211.
69. Результаты портокавального шунтирования у больных циррозом печени с портальной гипертензией / А. К. Ерамишанцев, В. М Лебезев., Т. С. Бохян [и др.] // Анналы хирург. гепатологии. 1998. Т. 3, № 3. С. 141 142.
70. Рентгенхирургические методы гемостаза в комплексном лечении портальной гипертензии, осложненной профузным кровотечением из флебэктазий пищевода и кардии у больных циррозом печени / В. В. Бойко, С. В. Сушков, Ю. В. Авдосьев [и др.] // Укр. журн. малоiнвазив. та ендоск. хiрургiї. 2007. Т. 11, № 2. С. 22.
71. Ретроспективний аналіз ендоскопічної склеротерапії в лікуванні декомпенсованих форм цирозу печінки / О. М. Бурий, О. Г. Котенко, М. Я. Калита [та ін.] // Укр. журн. малоiнвазив. та ендоск. хiрургiї. 2007. Т. 11, № 1. С. 36 37.
72. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. В.С. Савельева. М.: Издво «ТриадаХ», 2004. 640 с.
73. Руководство по эндоскопии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки / [В. В. Леонов, И. В. Донцов, З. С. Мехтиханов и др.]. Х.: Факт, 2004. 148 с.
74. Русин В. І. Хірургічне лікування портальної гіпертензії / В. І. Русин, Ю. Ю. Переста, А. В. Русин. Ужгород, 2003. 92 с.
75. Савельев B. C. Руководство по клинической эндоскопии / B. C. Савельев, В. М. Буянов, Г. И. Лукомский. М.: Медицина. 1985. 544 с.
76. Структурные основы адаптации и компенсации нарушенных функций / Под ред. Д. С. Саркисова. М.: Медицина, 1987. 448 с.
77. Тактические аспекты и результаты экстренной хирургии кровотечений из вен пищевода и желудка у больных циррозом печени / Ф. Г. Назыров, А. В. Девятов, Х. А. Акилов и [др.] // Анналы хирург. гепатологии. 1998. Т. 3, № 3. С. 155 156.
78. Тищенко А. М. Портальная гипертензия, осложненная кровотечением из расширенных вен пищевода / А. М. Тищенко, Р. М. Смачило // Клін. хірургія. 2003. № 9. С. 49 53.
79. Трансплантация печени / А. С. Никоненко, А. А. Ковалев, С. Н. Гриценко [и др.]. Запорожье: ИПК «Запоріжжя», 2000. 208 с.
80. Флебектазія стравоходу та шлунка, ускладнена кровотечею: особливості ендоскопічної діагностики та мініінвазивних методів лікування / В. Д. Братусь, П. Д. Фомін, Є. М. Шепетько [та ін.] // Клін. хірургія. 2007. № 56. С. 16.
81. Фомін П. Д. Особливості діагностичної та лікувальної ендоскопії у хворих з кровотечами з варикозно розширених вен стравоходу / П. Д. Фомін, С. Г. Головін, В. І. Нікішаєв // Наук. вісн. Ужгород. унту, серія "Медицина". 2003. Вип. 19. С. 52 57.
82. Фомін П. Д., Нікішаєв В. І. Ендоскопічна діагностика та лікування кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу і шлунку / П. Д. Фомін, В. І. Нікішаєв // Шпитал. хірургія. 2003. № 2. С. 19 23.
83. Функциональное состояние гастродуоденального комплекса после проксимальной резекции желудка у больных варикозным расширением вен пищевода и желудка / Г. К. Жерлов, А. П. Кошевой, С. А. Соколов [и др.] // Хирургия. 2008. № 8. С. 38 43.
84. Фуркало С. Н. Чреcкожное внутрипеченочное портосистемное шунтирование как метод лечения декомпенсированной портальной гипертензии / С. Н. Фуркало, В. А. Кондратюк // Клін. хірургія. 2003. № 2. С. 56 57.
85. Хазанов А. И. Усовершенствование системы Child Pugh в целях повышения точности прогноза цирроза печени / А. И. Хазанов, Н. Н. Некрасова // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002. № 2. С. 16 20.
86. Хазанов А. И. Функциональная диагностика заболеваний печени / А. И. Хазанов. М.: Медицина, 1998. 301 с.
87. Хирургическая тактика при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и кардии / Г. Д. Бабенков, А. А. Ольшанецкий, С. Н. Усов [и др.] // Укр. журн. малоiнвазив. та ендоск. хiрургiї. 2001. Т. 5, № 1. С. 46.
88. Хирургическое лечение кровотечений из варикознорасширенных вен пищевода и желудка / В. И. Оноприев, В. М. Дурлештер, О. А. Усова [и др.] // Хирургия. 2005. № 1. С. 38 42.
89. Хірургічна тактика в лікуванні стравохідношлункової кровотечі при портальній гіпертензії / В. І. Мамчич, В. А. Шуляренко, З. З. Парацій [та ін.] // Клін. хірургія. 2007. № 56. С. 19 20.
90. Цыбырнэ К. А. Операции азигопортального разобщения при лечении варикозного расширения вен пищевода и желудка / К. А. Цыбырнэ, И. В. Мишин // Хирургия. 2000. № 5. С. 58 63.
91. Чаварга М. І. Судинношунтуючі операції в лікуванні портальної гіпертензії у хворих на цироз печінки: aвтореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.03 / М. І. Чаварга // ЛДМУ. Л., 2000. 20 с.
92. Черкасов В. А. Эндоваскулярные методы лечения осложнений портальной гипертензии / В. А. Черкасов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1998. № 6. С. 18 23.
93. Чуклін С. М. Сучасна стратегія лікування хворих на цироз печінки, ускладнений кровотечею із варикознорозширених вен стравоходу і шлунка / С. М. Чуклін // Наук. вісн. Ужгород. унту, серія Медицина”. 2003. Вип. 20. С. 86 89.
94. Шалимов А. А. Хирургическое лечение осложнений цирроза печени / А. А. Шалимов, О. Г. Котенко, Н. Я. Калита // Междунар. мед. журн. 1999. № 2. С. 82 86.
95. Шалимов А. А. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки / А. А. Шалимов, В. Ф. Саенко. К.:Здоров'я, 1972. 355 с.
96. Шерлок Ш. Заболевания печени и желчных путей: практ. рук.: Пер. с англ. / Ш. Шерлок, Дж. Дули / Под ред. З. Г. Апросиной, Н. А. Мухина. М.: ГЕОТАРМЕД, 2002. 864 с.
97. Шерцингер А. Г. Патогенез, диагностика, профилактика, лечение кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией: автореф. дис. ... дра мед. наук / А. Г. Шерцингер. М., 1986. 48 с.
98. Шерцингер А. Г. Тактика при острых кровотечениях из варикознорасширенных вен пищевода и желудка / А. Г. Шерцингер // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2001. № 3. С. 40 42.
99. Щеголев А. А. Первичная и вторичная профилактика кровотечений из варикозных вен пищевода / А. А. Щеголев, О. А. АльСабунчи, А. К. Шагинян // Лечеб. дело. 2003. № 1. С. 43 46.
100. Эмболизация селезеночной артерии как метод лечения осложнений портальной гипертензии / В. В. Грубник, В. Ю. Загороднюк, В. И. Мацюк [и др.] // Хірургія України. 2009. № 2. С. 44 47.
101. Эндоваскулярная эмболизация вен желудка при портальной гипертензии, осложненной эзофагогастральным кровотечением / В. А. Черкасов, В. И. Прокубовский, А. Г. Шерцингер [и др.] // Хирургия. 1998. № 6. С. 77 80.
102. Эндоваскулярная эмболизация сосудов гепатолиенальной зоны в лечении синдрома портальной гипертензии / Ш. И. Каримов, С. П. Боровский, С. У. Рахманов [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. Т. 9, № 2. С. 40 46.
103. Эндоскопическая склеротерапия варикознорасширенных вен пищевода при портальной гипертензии / А. Г. Бебуришвили, С. В. Михин, А. Н. Овчаров // Хирургия. 2006. № 1. С. 44 48.
104. Эндоскопическая склеротерапия и лигирование варикознорасширенных вен пищевода и кардии / А. Е. Борисов, В. А. Кащенко, Е. Л. Васюкова [и др.] // Хирургия. 2002. № 8. С. 36 38.
105. Эндоскопические методы профилактики и лечения кровотечений портального генеза / А. Е. Борисов, В. А. Кащенко, Е. Л. Васюкова [и др.] // Вестн. хирургии. 2001. Т. 160, № 2. С. 22 25.
106. Эндоскопический гемостаз при кровотечениях из варикознорасширенных вен пищевода / В. И. Русин, Ю. Ю. Переста, С. С. Филип [и др.]// Анналы хирург. гепатологии. 1998. Т. 3, № 3. С. 164.
107. Эндоскопия пищеварительного тракта. Минимальная стандартная терминология / Под ред. М. Дельво, Л. Кормана, Е. Д. Федорова М.: Бизнесшкола ИнтелСинтез, 2001. 80 с.
108. 50 лекций по хирургии / Под ред. В. С. Савельева. М.: Издво «ТриадаХ», 2004. 752 с.
109. A comparative study of the elective treatment of variceal hemorrhage with betablockers, transendoscopic sclerotherapy, and surgery: a prospective, controlled, and randomized trial during 10 years / H. Orozco, M. A. Mercado, C. Chan [et al.] // Ann. Surg. 2000. Vol. 232. P. 216 219.
110. "A La Carte" treatment of portal hypertension: Adapting medical therapy to hemodynamic response for the prevention of bleeding / C. Bureau, J. M. Peron, L. Alric [et al.] // Hepatology. 2002. Vol. 36. P. 1361 1366.
111. A predictive model for failure to