ОПТИМІЗАЦІЯ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ГОСТРИХ СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАНЬ КИШЕЧНИКА У ПАЦІЄНТІВ ПОХИЛОГО ТА СТАРЕЧОГО ВІКУ

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ
імені П.Л.ШУПИКА

на правах рукопису
УДК 616.34-005.4-053.9-089

Максименко Михайло Васильович

ОПТИМІЗАЦІЯ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ГОСТРИХ СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАНЬ КИШЕЧНИКА У ПАЦІЄНТІВ
ПОХИЛОГО ТА СТАРЕЧОГО ВІКУ

(Експериментально клінічне дослідження)

14.01.03 хірургія

Дисертація
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник :
доктор медичних наук,
професор Слонецький Б.І.

Київ - 2009

ЗМІСТ

Перелік умовних ПОЗНАЧЕНЬ ТА СКОРОЧЕНЬ ......................................3
Вступ .......................................................................................................................5
РОЗДІЛ і СУЧАСНІ ПІДХОДИ ДО ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ГОСТРИХ судинних захворювань КИШЕЧНИКА
(огляд літератури)......................................................................................................11
Розділ 2. МатеріалИ і методи дослідження .......................................33
2.1. Матеріали дослідження ....................................................................................33
2.2. Методи дослідження ........................................................................................39
Розділ 3 МОРФО ФУНКЦІОНАЛЬНІ ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ГОСТРИХ СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАНЬ КИШЕЧНИКА.......51
3.1. Морфологічні передумови та вікові особливості стану регіонарного судинного русла при гострих ішемічних ураженнях кишечника. ..51
3.2. Морфо-біохімічні особливості тонкої кишки в умовах гострої експериментальної ішемії ........................................................................................74
3.3. Доплерографічні дослідження перебігу гострої судинної недостатності кишечника.................................................................................................................90
РОЗДІЛ 4 СИСТЕМНІ ТА РЕГІОНАРНІ ЗМІНИ ПРИ ГОСТРИХ СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАНнях КИШЕЧНИКА .................................................................100
4.1. Вікові особливості згортаючої та фібринолітичної систем у пацієнтів з гострими судинними захворюваннями кишечника ...........................................100
4.2. Стан згортаючої та фібринолітичної систем у пацієнтів з гострими судинними захворюваннями кишечника в умовах системної та комбінованої корекції ...................................................................................................................114
РОЗДІЛ 5. ВПРОВАДЖЕННЯ У КЛІНІКУ ТА РЕЗУЛЬТАТИ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ГОСТРИХ СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАНЬ КИШЕЧНИКА у пацієнтів похилого та старечого віку.......................................................................................................................122
АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕНЬ........................139
Висновки..................................................................................................165
Практичні рекомендації .........................................................................168
Список використаних джерел ............................................................170

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ ТА СКОРОЧЕНЬ

АлАТ - аланінамінотрансфераза
АсАТ - аспартатамінотрансфераза
АЧТЧ - активований частковий тромбопластиновий час
ГІК - гостра ішемія кишечника
ГСЗК - гострі судинні захворювання кишечника
ГСНК - гостра судинна недостатність кишечника
ЛФ - лужна фосфатаза
НІТК - неоклюзійна ішемія тонкої кишки
ОГІК - оклюзійна гостра ішемія кишечника
САТ - систолічний артеріальний тиск
УЗД - ультразвукова діагностика
ФК - функціональний клас
ф-ЛФ - фенілаланін-зв’язана фракція лужної фосфатази

ВСТУП

Актуальність теми. Порушення мезентеріального кровообігу є одним із найгрізніших захворювань, що зустрічається в ургентній абдомінальній гастроентерології. Особливості перебігу гострої ішемії на фоні різноманітних супутніх захворювань ускладнює діагностику, а її декомпенсація призводить нерідко до проведення операції як методу відчаю, коли спостерігається незворотність перебігу патологічного процесу [13, 15, 57, 270].
Перебіг репаративного процесу зони відновлення шлунково-кишкового тракту пригнічується порушенням регіонарної та системної мікроциркуляції, прогресуванням ентеральної недостатності на фоні наростання інтоксикаційного синдрому з поглибленням поліорганної недостатності, що нерідко супроводжується високим числом післяопераційних ускладнень та летальністю. Гостре порушення брижового кровообігу зустрічається у 0,2 0,4% пацієнтів, що госпіталізуються в загальнохірургічні стаціонари. Однак, число ускладнень складає від 24 до 45%, при цьому летальність, не дивлячись на значний прогрес в інтенсивній терапії та судинній хірургії, залишається досить високою і за даними різних авторів складає від 54 до 92% [4, 94, 95]. Деякі автори повідомляють про низьку «первинну» діагностику гострої мезентеріальної ішемії, яка за даними Lui G.A. et al. (2005) була запідозрена при госпіталізації тільки у 21% випадків [253]. Висока летальність внаслідок гострої судинної недостатності безпосередньо пов’язана з виникненням синдрому поліорганної недостатності, провідною з причин якої є порушення бар’єрної функції кишечника, транслокація та контамінація токсинів та бактерій, що на фоні значної супутньої патології та дисбалансу призводить до виникнення та генералізації септичних незворотніх ускладнень [81, 200, 271].
Клінічна картина гострих порушень мезентеріального кровообігу є досить неспецифічною та різноманітною, що спричиняє труднощі в діагностиці. Важливими є дані анамнезу виявлення так званих факторів ризику: генералізоване атеросклеротичне чи інше ураження судин, захворювання серцево-судинної системи, що формують передумови виникнення венозного тромбозу, антифосфоліпідний синдром, вживання деяких препаратів [10, 127, 136, 188].
Перебіг гострої судинної недостатності кишечника можна розділити на три стадії: ішемію, інфаркт та перитоніт, а з урахуванням клінічного перебігу, відповідно, з компенсацією мезентеріального кровообігу, з субкомпенсацією та декомпенсацією. Лікувальна тактика має бути відносно диференційованою відповідно кожної стадії із своєчасним призначенням адекватної медикаментозної терапії та вибору методу оперативного лікування [102, 111, 241, 282].
Формування кишкового анастомозу в умовах порушеного кровозабезпечення в ділянці зшиваючих його частин вимагає не лише чіткої оцінки безпосереднього стану органу, але передбачення досить значної гами функціональних і морфологічних змін при ішемії, спричиненої складними взаємовідносинами нервово-рефлекторних, гемодинамічних, метаболічних і біологічних реакцій [43, 173, 174, 334].
Проведений аналіз літературних джерел виявив, що хірургічне лікування гострих ішемічних уражень кишечника у пацієнтів похилого та старечого віку, супроводжується чималою низкою післяопераційних ускладнень та високою летальністю, а це безумовно стає підставою для пошуку і розробки нових методів та підходів до здолання даної патології з використанням сучасних новітніх технологій.
В літературі не знайшли свого широкого відображення дані, щодо комплексної діагностики, вибору метода лікування, дослідження особливостей гемостазу, перебігу репаративного процесу в ділянці анастомозу.
Все це визначило актуальність та практичну значимість роботи і стало підставою нам до проведення даного експериментально клінічного дослідження.
Зв’язок роботи з науковими програмами. Представлена дисертація є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри медицини невідкладних станів Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України "Розробка ефективних методів хірургічного лікування гострих захворювань органів черевної порожнини" (№ 0104V000257).
Мета дослідження: покращення хірургічного лікування гострих судинних захворювань кишечника шляхом вивчення особливостей патогенезу, оптимізації діагностики захворювання та вдосконалення його лікування.
Відповідно до мети дослідження вирішували наступні задачі:
1. Дослідити негативні тенденції перебігу, діагностики та лікування гострих судинних захворювань кишечника у пацієнтів похилого та старечого віку.
2. Розробити експериментальну модель гострої ішемії кишечника.
3. Дослідити морфо-функціональні особливості перебігу гострої ішемії кишечника в залежності від етіологічного чинника.
4. Дослідити компресійні передумови судинного русла до виникнення та перебігу гострої ішемії кишечника.
5. Дослідити особливості стану згортаючої та фібринолітичної систем басейнів брижової та верхньої і нижньої порожнистих вен.
6. Оптимізувати діагностичний алгоритм у пацієнтів похилого та старечого віку з гострими судинними захворюваннями кишечника.
7. Дослідити вплив комбінованого застосування препаратів гепарину, мексідолу, реамберіну та цитиколіну при мезентеріальному введенні на стан гемостазу венозних басейнів брижової та верхньої і нижньої порожнистих вен при гострій ішемії кишечника.
8. Впровадити у клініку хірургічну тактику лікування гострих судинних захворювань кишечника у пацієнтів похилого та старечого віку.
Об’єкт дослідження: гострі судинні ураження кишечника.
Предмет дослідження: пацієнти з гострими судинними ураженнями кишечника.
Методи дослідження: експериментальні, гістологічні, лабораторні, інструментальні, клінічні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше досліджено значення та інформативність окремих патогенетичних складових розвитку гострої судинної недостатності кишечника (ГСНК) у хворих похилого та старечого віку шляхом аналізу негативних тенденцій перебігу патологічного процесу.
В роботі вперше обґрунтовано доцільність експериментального застосування 90 хвилинної ішемії для діагностики особливостей перебігу ГСНК та розробки нових підходів до лікування її наслідків.
В роботі вперше доведено ефективність есктраабдомінального моделювання патологічного процесу, що усуває вплив негативних вісцеральних рефлексів.
В роботі вперше поглиблено досліджено морфо-функціональні та біохімічні особливості стану тонкої кишки в умовах ішемічно-реперфузійних ушкоджень.
В роботі вперше досліджено стан гемостазу у різних складових венозної системи в залежності від ступеня перебігу патологічного процесу.
Вперше досліджено вплив регіонарного підведення гепарину та препаратів мексідолу, реамберіну та цитиколіну на стан гемостазу венозних басейнів брижової та верхньої і нижньої порожнистих вен при гострих ішемічних ураженнях кишечника.
Практичне значення одержаних результатів. Поглиблено та проаналізовано негативні тенденції діагностики та хірургічного лікування хворих похилого та старечого віку з гострими ішемічними ураженнями кишечника.
Розроблено коректну експериментальну модель гострого перебігу ішемії кишечника, шляхом створення позаочеревинної оклюзії судинної ніжки кишечника. Доведена необхідність інтраангінальної корекції, та її роль у відновленні порушень гемостазу.
Обґрунтовано та впроваджено у клінічну практику триплексне сонографічне сканування для оцінки ступеня вираженості гострої ішемії кишечника за умови оклюзійного та неоклюзійного ураження.
Обґрунтовано покази та протипокази щодо вибору виду оперативного втручання, а також терміну його виконання у пацієнтів похилого та старечого віку з гострою ішемією кишечника з урахуванням вираженості перебігу захворювання.
Впровадження наукових розробок здійснено:
1. В практику учбового процесу та наукових досліджень Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (кафедра медицини невідкладних станів, кафедра хірургії та проктології, кафедра хірургії та судинної хірургії), Національного медичного університету ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України (кафедра хірургії стоматологічного факультету), Буковинського державного медичного університету МОЗ України (кафедра загальної хірургії).
2. В практику лікувальної роботи хірургічних відділень Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, клінічних лікарень № 4, № 15 (м. Київ), міської лікарні № 1 (м. Ромни), міської лікарні №1 (м. Чернівці), центральних районних лікарень Київської області.
Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою працею автора, який у дослідах на тваринах розробив, апробував в експерименті та впровадив у клінічну практику тактичні особливості лікування та корекції виявлених порушень шляхом інтраангінального, селективного, регіонального, введення лікувальної суміші. Автор визначив мету та завдання дослідження, самостійно провів аналіз та узагальнення отриманих результатів, і їх статистичну обробку, написав всі розділи дисертації, приймав безпосередню участь у лікуванні хворих, а також основним є внесок дисертанта у написання наукових публікацій.
Дисертантом проведені експериментальні дослідження, клінічні спостереження, оцінка та трактовка результатів лабораторних та патоморфолічних аналізів. Матеріал для патоморфологічних досліджень зібраний автором особисто.
Наукові положення і результати дисертації розроблені та отримані автором особисто. В патентах участь дисертанта полягає у визначенні ідеї, розробці способу, оформленні патентів.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені на Науковому симпозіумі, присвяченому 20-ій річниці Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги ,,Актуальні питання медицини невідкладних станів та медицини катастроф” (Київ, 2005 р.), науково-практичній конференції, присвяченій Дню науки ,,Наукові розробки молодих вчених КМАПО ім. П.Л. Шупика” (Київ, 2005 р.), III міжнародній медико-фармацевтичній конференції студентів та молодих вчених (Чернівці, 2006 р.), всеукраїнській науково-практичній та навчально-методичній конференції ,,Другі Скліфосовські читання” (Полтава, 2006 р.), симпозіумі ,,Проблемні питання медицини невідкладних станів” ( Київ, 2007), науковому симпозиумі ,,Сучасні проблеми медицини невідкладних станів”(Київ, 2009 р.).
Публікації матеріалів роботи. За матеріалами дисертації опубліковано робіт 9, в фахових періодичних виданнях 3, в наукових збірниках з’їздів та конференцій 3 (усі в виданнях рекомендованих ВАК України), 3 тези в наукових збірниках конференцій. Отримано 3 патенти України на винахід.
Структура та обсяг роботи. Дисертація викладена на 205 сторінках машинопису. Складається із вступу, огляду літератури, характеристики об’єктів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, заключення, висновків і практичних рекомендацій. Покажчик літератури включає 334 джерела. Робота ілюстрована 40 таблицями та 32 рисунками.

Список литературы

Висновки

У дисертаційній роботі експериментально обгрунтовано та практично вирішено наукове завдання відносно покращення результатів хірургічного лікування пацієнтів похилого та старечого віку з гострими судинним захворюваннями кишечника шляхом поглибленого вивчення особливостей перебігу, вдосконалення діагностики та розробки нових тактичних підходів.
В результаті вирішення наукового завдання зроблені наступні висновки:
1. Перебіг гострих судинних захворювань кишечника у хворих похилого віку неоклюзійного характеру спостерігали лише у 10 (15,2%) з 66, тоді як у старечому віці - у 23 (27,7%) з 84 випадків, що у 2 та у 3 рази частіше, ніж у пацієнтів віком від 30 до 50 років. Крім того, було виявлено, що для пацієнтів похилого та старечого віку характерним є дистальний і обширний тип портомезентеріальної обструкції та переважаюче ураження проксимальних сегментів верхньої брижової артерії.
2. Розроблена експериментальна модель гострої ішемії кишечника усуває негативний вплив інтраабдомінальних та вісцеромоторних рефлексів на перебіг патологічного процесу, що дозволяє селективно чи комбіновано оцінювати дію різних ангіогенних етіологічних факторів у його протіканні.
3. Аналіз динамічних змін збоку слизової оболонки тонкої кишки в умовах експериментальної оклюзійної ішемії встановив доцільність використання саме 90 хвилинної ішемії для вивчення патогенезу захворювання, при якій хоча і відбувається зменшення кількості крипт до 131±4,1 та зниження висоти слизового шару до 428±17,3 мкм, однак спостерігається збереження епітелію на 96%, та ураження слизової оболонки лише І ступеню за C.J.Chiu, що надає можливість ефективної корекції негативних тенденцій патологічного процесу.
4. Дослідження участі окремих ферментних маркерів у протіканні ішемічних процесів в умовах модельованої гострої судинної оклюзійної непрохідності кишечника засвідчили про вірогідну (р<0,05) інформативність оцінки динаміки концентрації фенілаланін-зв’язаної фракції лужної фосфатази та аланінамінотрансферази, тоді як для оцінки реперфузійних змін необхідно визначати концентрацію лужної фосфатази, фенілаланін-зв’язаної фракції лужної фосфатази та аспартатамінотрансферази.
5. Проведення реґіонарної ангіоінтестинокорекції супроводжувалось послабленням агресивності реперфузійного фактору, призвело до стабілізації ферментного балансу, і проявлялось зниженням динаміки ферментопатії, що, особливо, було помітним при співставленні трьохгодинної реперфузії, при якій у піддослідних тварин другої групи концентрація ферментів склала для ЛФ - 179±8,03 нмоль/(с∙л), ф-ЛФ - 184±7,34 нмоль/(с∙л) та АсАТ - 158±4,36 нмоль/(с∙л), тоді як у піддослідних тварин третьої групи спостерігали вірогідну позитивну динаміку: ЛФ - 160±3,89 нмоль/(с∙л) (р<0,05), ф-ЛФ - 149±2,41 нмоль/(с∙л) (р<0,01) та АсАТ - 123±3,47 нмоль/(с∙л) (р<0,01).
5. Перебіг гострої судинної недостатності кишечника у пацієнтів похилого та старечого віку супроводжувався вираженим зсувом коагуляційного (час зсідання за Лі-Уайтом 282,34±1,28 сек, активований час рекальцифікації 53,06±0,46 сек, концентрація фібриногену 4,49±0,04 г/л), тромбоцитарно-судинного гемостазу (ретракція кров’яного згустка 45,06±0,54 %) в бік вираженої гіперкоагуляції та підсилення фібрінолітичної системи (час лізісу еуглобулінового згустка 238,13±0,89 хв) і антикоагулянтної активності (тромбіновий час 12,47±0,04 сек).
6. Застосування в післяопераційному періоді у пацієнтів регіонарного введення медикаментозної суміші (мексідол, реамберин, цитиколін та гепарин), супроводжувалося послабленням інтестинальної гіперкоагуляції зі схильністю до гіпокоагуляції, що знайшло своє відображення в збільшені ретракції кров’яного згустка до 60,56±0,62%, подовжені часу зсідання за Лі-Уайтом до 334,23±2,78 та зростанні активованого часу рекальцифікації 68,56±0,72 сек зменшені тромбінового часу до 18,79±0,17 та збільшенні часу лізісу еуглобулінового згустка до 319,76±1,98 хв.
7. У пацієнтів похилого та старечого віку було виявлено значне зростання на верхній брижовій артерії максимальної систолічної 172,6±4,2 см/с та мінімальної діастолічної 46,9±2,11 см/с швидкості, однак дослідження регіонарної інтестинальної гемодинаміки встановило досить протилежні тенденції значне зниження максимальної систолічної швидкості до 21,3±0,96 см/с та мінімальної діастолічної швидкості до 5,63±0,26 см/с.
8. Впровадження діагностико-лікувального алгоритму при хірургічному лікування пацієнтів похилого та старечого віку з гострою судинною недостатністю кишечника хоча і супроводжувалось збільшеннням кількості післяопераційних ускладнень місцевого характеру на 11,2% та загального на 15,9%, але дозволило зменшити післяопераційну летальність при сегментарному тромбозі на 14,9%, а при тотальному - на 18,6%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При експериментальній розробці нових підходів та принципів до моделювання гострої мезентеріальної ішемії доцільно використовувати позаочеревинний доступ, що забезпечує усунення негативного впливу трансабдомінального втручання за рахунок зменшення інтраабдомінальних та вісцеромоторних рефлексів на перебіг патологічного процесу.
2. В комплекс лабораторної діагностики у пацієнтів з гострими судинними захворюваннями кишечника для оцінки ішемічних ушкоджень кишечника доцільно включати дослідження концентрації фенілаланін-зв’язаної фракції лужної фосфатази та аланінамінотрансферази, а для відображення динаміки реперфузійних змін, - лужної фосфатази та аспартатамінотрансферази.
3. Для адекватної оцінки стану згортаючої та протизгортаючої систем гемостазу при гострих судинних захворюваннях кишечника у хворих похилого та старечого віку доцільно виконувати забір крові з різних судинних басейнів, а саме: з підключичної і великогомілкової вен, та при можливості - з верхньої мезентеріальної вени.
4. З метою інтраопераційного проведення контрастної мезентерікоскопії та адекватного післяопераційного моніторингу і проведення реґіонарної ангіоінтестинокорекції доцільно виконувати катетеризацію гілочок верхньої брижової артерії та вени.
5. Для вдосконалення діагностичного алгоритму доцільно використовувати динамічний сонографічний моніторинг (триплексне доплерографічне сканування) для оцінки ступеня ішемії кишечника та уточнення оклюзійного або неоклюзійного характеру ушкодження.
6. В післяопераційному періоді у пацієнтів, що були оперовані з приводу гострої мезентеріальної недостатності кишечника в комплекс консервативного лікування доцільно включати реґіонарну мезентерікокорекцію лікувальною сумішшю, введення якої проводилось контрольовано та дозовано, з розрахунку 30 мл на годину. В склад суміші входили: мексідол в дозі 100 мг/добу розчиненого в 100 мл фізіологічного розчину NaCl, реамберин в кількості 200 мл/добу, цитиколін в дозі 1000 мг/добу розчиненого в 100 мл фізіологічного розчину NaCl та гепарин з розрахунку 5 тисяч ОД тричі на добу.
7. У пацієнтів похилого та старечого віку, які оперуються з приводу гострого оклюзійного ураження кишечника за умов нестабільної гемодинаміки, вираженої гіперкоагуляції, сумнівному стані життєздатності різних сегментів кишечника, під час оперативного втручання із застосуванням інтраопераційної контрастної мезентерікоскопії після проведення тромб(ембол)ектомії, та при наявності розлитого перитоніту, відновлення прохідності шлунково-кишкового тракту доцільно виконувати при повторних втручаннях (second look”) за відсутності ознак прогресування перитоніту та чіткої верифікації життєздатності ділянки накладання анастомозу.

Список використаних джерел

1. Алєксєєв О.В. Хірургічне лікування гострих ішемічних уражень кишки з застосуванням методів трансілюмінації і електростимуляції: Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.01.03 / О.В. Алєксєєв; Ін-т невідклад. і віднов. хірургії АМН України. - Донецьк, 2001. - 18 с.
2. Альтман И.В. Абдоминально-ишемический синдром, возможности рентгеноэндоваскулярного лечения / И.В. Альтман, С.Н. Фуркало // Клінічна хірургія. - Киiв, 2005. - № 4/5 Наук. - практ. конф. "Актуальні проблеми клінічної хірургії та трансплантології". - с. 44.
3. Архипов У.А. Изменения тонкой кишки в условиях хронической ишемии / У.А. Архипов, Ш.И. Каримов, А.А. Азиозов, Б.Д . Бабаджанов, Г.И. Бекетов, И.Ф. Кроков, А.Т. Моминов // Хирургия (журн. им. Н.И. Пирогова). М.: Медицина, 1984. - № 3. 45 49.
4. Баешко А.А. Острая интестиальная ишемия: диагностика и хирургическое лечение / Баешко А.А., Климович В.В., Юшкевич В.А. и др. // Материалы науч.-практ. конф. Новые технологии в медицине: диагностика, лечение, реабилитация, 21-22 ноября 2002. - Минск, 2002. Т. 1. - с. 48 50.
5. Байбеков И.М. Морфологические особенности действия на эпителиальную и сосудистую ткань различных видов низкоинтенсивного лазерного излучения / Байбеков И.М., Мусаев Э.М. // Новое в лазерной медицине и хирургии: Тезисы международной конференции. М., 1990. Т. 2. с. 23 - 25.
6. Баркаган З.С. Основы контролируемой антитромботической терапии в пожилом и старческом возрасте / З.С. Баркаган // Клиническая геронтология. - М, 2003. Том 9. - № 5. - с. 3-8.
7. Баркаган З.С. Пути совершенствования и пролонгации антитромботической профилактики и терапии (систематический обзор и итоги 50-летнего опыта автора) / З.С. Баркаган // Пробл. гематологии и переливания крови. - 2005. - № 2. - с. 5-13.
8. Белов Ю.В. Аортомезентеральное дистальное шунтирование в лечении брюшной ангины / Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, А.П. Генс, Т.Н. Зверхановская // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова: Науч. - практ. журн. - 2002. № 7. - С. 57 - 58.
9. Беляев М.П. Инфаркт кишечника: Дис. ... докт. мед. наук: 14.01.03 / Беляев Михаил Петрович. М., 1982. - 450с.
10.Березань А.П. Тромбоз мезентериальных сосудов как осложнение отравления верапамилом / А.П. Березань, П.П. Кузьмичев, К.А. Налимов и др. // Детская хирургия. - М., 2007. № 1. - с. 52-53.
11. Биленко М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов (молекулярные механизмы, пути предупреждения и лечения) / Биленко М.В. М., 1989. 368 с.
12.Бондаренко Н.М. Инфаркт кишечника / Бондаренко Н.М., Белый И.С., Люлько И.В. К.: Здоров’я, 1990. 112 с.
13.Бондаренко Н.М. Острое нарушение брыжеечного кровообращения в клинике абдоминальной хирургии / Н.М. Бондаренко, В.Н. Барвинский, Г.Е. Хапатько, С.С. Брюшков и соавт. // Клінічна хірургія. 1999. - № 9. - с. 9 10.
14.Бурков С. Г. Возможности применения ультратонкого высокочастотного датчика при эндоскопических ультразвуковых исследованиях в гастроэнтерологии / Бурков С. Г. // Медицинская визуализация. 1997. - № 3. с. 17 21.
15.Вансович В.Е. Наблюдение высокого мезентериального тромбоза / В.Е. Вансович, И.В. Павлова // Клінічна хірургія. 2005. - № 3. с. 61.
16. Вільцанюк О.А. Ультраструктурна характеристика процесів репаративної регенерації в міжкишковому анастомозі, сформованому з використанням двохрядного шва / О.А. Вільцанюк // Клінічна хірургія. - 2002. № 11/12. - с. 16-17.
17.Власов А.П. Кишечный шов в условиях нарушенного кровоснабжения / Власов А.П. // Вестн. хир. 1992. - № 4 5 6. с. 138 143.
18.Волкоедов В.С. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы при острых нарушениях мезентериального кровобращения и после реваскуляризации брыжеечного русла: автореф. дис. на кан. мед. наук : спец. 14.01.03 «Хирургия» / Волкоедов Валерий Сергеевич. М., 1978. 24 с.
19.Гагарин В.В. Лечение больных с нарушением мезентериального кровообращения / Гагарин В.В. // Хирургия. 1984. - № 5. с. 35 37.
20.Гагарин В.В. Результаты клинико-лабораторных исследований у больных с острым нарушением мезентериального кровообращения / Гагарин В.В. // Клин. мед. 1985. - № 1. с. 78 82.
21. Гагарин В.В. Клиника, диагностика и хирургическое лечение тромбоза брыжеечных вен / Гагарин В.В. // Вестн. хир. 1986. - № 3. с. 41.
22. Гагарин В.В. Диагностика и принципы патогенетического лечения острых нарушений мезентериального кровообращения / Гагарин В.В., Давыдов Ю.А., Пакин В.П. //Сборник науч. трудов «Экстренная хирургия сосудов». - Ярославль, 1988. - с. 42 - 46.
23.Годлевський А.І. Комплексний підхід до проблеми релапаротомій / А.І. Годлевський, В.О. Шапринський / І (ХVІІ) З’їзд хірургів України: тези доповідей. Львів, 1994.- с.382.
24. Гольдгаммер К.К. Острый живот при тромбозах и эмболиях брыжеечных сосудов / Гольдгаммер Константин Константинович. - М.: Медицина, 1966. - 184 с.
25.Горбунов Г.М. Возможности хирургического лечения гангрены тонкой кишки при тромбозе мезентериальных сосудов у пациентки старческого возраста / Г.М. Горбунов, М.М. Яковлев, А.В. Бутарев // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2005. - Т. 164. - № 6. - с. 91.
26.Горей Т.Ф. Методы оценки жизнеспособности кишки / Горей Т.Ф. // Сосудистые заболевания кишечника: патофизпология, диагностика, лечение / Под. ред. А. Марстона. - М.: Медицина, 1989. - с. 93 - 100.
27.Городецкий В. Гиперкоагуляционный синдром в терапевтической практике: Лекция / В. Городецкий, С. Васильев // Врач. - М, 2003. - № 7. - С. 14-16.
28. Губарев С.А. Исследование патогенеза висцерально-ишемического шока и пути создания комплексных гемокорректоров для его лечения (экспериментальное исследование): автореф. на соискательство науч. степ. канд. мед. наук: спец. 14.01.03. «Хирургия» / Губарев С.А. Фрунзе, 1989. - 23 с.
29. Гуревич М.И. Основы гемодинамики / Гуревич М.И., Бернштейн С.А. Киев, 1979. 232 с.
30.Гусак В.К. Хирургическое лечение острой окклюзии артерий / В.К. Гусак, А.А. Иваненко, С.А. Кучеров, П.А. Арутюнян // Клінічна хірургія. 1999. - № 9. с. 17.
31.Дабиров М.Д. Нарушение мезентериального кровообращения / Дабиров М.Д. // Хирургия. 1984. - № 10. 126 с.
32.Давыдов Ю.А. Тромбэктомия из верхней брыжеечной артерии // Физиология и патология органов пищеварения / Давыдов Ю.А. Ярославль. 1967. с. 24 26.
33. Давыдов Ю.А. Инфаркт кишечника и хроническая мезентериальная ишемия / Давыдов Ю.А. Москва: Медицина, 1997. 205 с.
34.Давыдов Ю.А. Лечение острой непроходимости верхней брыжеечной артерии / Давыдов Ю.А. // Вестн. хир. 1970. - № 9. с. 24 29.
35.Давыдов Ю.А. Клиника и диагностика острой непроходимости брыжеечных артерий / Давыдов Ю.А. // Вестн. хир. 1972. - № 10. с. 58 63.
36.Давыдов Ю.А. Ошибки и трудности в диагностике и лечении острой непроходимости верхней брыжеечной артерии / Давыдов Ю.А. // Хирургия. 1975. - № 2. с. 131 136.
37.Давыдов Ю.А. Ишемическая болезнь кишечника / Давыдов Ю.А. Ярославль, 1994. 250 с.
38.Давыдов Ю.А. Лечение общего гнойного перитонита с синдромом полиорганной недостаточности / Давыдов Ю.А., Волков А.В. Ярославль, 1994. 100с.
39.Давыдов Ю.А. Верхнебрыжеечная тромболэктомия / Давыдов Ю.А., Дряженков Г.И. // Вестн. хир. - 1974. - № 4. с. 126.
40.Давыдов Ю.А. Тромболэктомия из верхней брыжеечной артерии / Давыдов Ю.А., Миначенко В.К. // Хирургия. 1975. - № 3. с. 118 119.
41.Давыдов Ю.А. Инфаркт кишечника / Давыдов Ю.А., Гагарин В.В., Пакин В.П. // Сов. мед. 1986. - № 11. с. 78 81.
42.Давыдов Ю.А. Лечение общего гнойного перитонита с синдромом полиорганной недостаточности / Давыдов Ю.А., Козлов А.Г., Волков А.В. // Хирургия. 1991. - № 10. с. 49 53.
43.Давыдов Ю.А. Лечение общего гнойного перитонита с синдромом полиорганной недостаточности / Давыдов Ю.А., Козлов А.Г., Ларичев А.Б., Волков А.В. Ярославль, 1991. 20 с.
44.Далгат Д.М. Лапароскопическая ультразвуковая допплерография в диагностике нарушений интрамурального кровотока органов брюшной полости / Далгат Д.М., Меджидов Р.Т. // Хирургия. - 1989. - № 2. - с. 104 - 106.
45.Данилов К.Ю. Ультразвуковая эхосемиотика динамической кишечной непроходимости в различных стадиях / К.Ю. Данилов, А.Н. Желтиков, Ю.М. Озманов // Российский медицинский журнал. - М, 2003. № 3. - с. 16 - 19.
46.Денисюк Е.И. Хирургическая тактика в лечении тромбоза мезентериальных сосудов / Денисюк Е.И., Кабанов Н.Я. // Межвуз. сб. науч. трудов «Раневой процесс в хирургии и военно-полевой хирургии». - Саратов, 1996. - с. 220 221.
47.Державин В.М. Эхография в диагностике послеоперационной кишечной непроходимости у детей / Державин В.М., Беляева О.А., Иванова М.Н. и соавт. // Вестник хирургии. - 1992. - № 4 - 6. c. 70 73.
48.Дзюбановський І.Я. Профілактика поглиблення ендогенної інтоксикації в ранньому післяопераційному періоді у хворих з гострою непрохідністю кишківника / І.Я. Дзюбановський, К.Г. Поляцко, Р.В. Свистун // Галицький лікарський вісник. - Івано-Франківськ, 2002. - № 3. - с. 124 - 125.
49.Жаркова М.С. Перспективы развития флуоресцентных методов молекулярной визуализации в современной диагностике / М.С. Жаркова, Н.Л. Шимановский // Мед. визуализация. - М, 2006. № 2. - с. 136-143.
50.Женчевский Р.А. Спаечная болезнь / Женчевский Р.А. М., 1989. 192 с.
51.Іванов Р.П. Визначення межі некрозу кишки при гострій тонкокишковій непрохідності: Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.01.03/ Р.П. Іванов; Київ. мед. акад. післядиплом. освіти ім. П.Л.Шупика. - К., 2005. - 23 с.
52.Карякин А.М. Значение мониторинга двигательной активности тонкой кишки в послеоперационном периоде / Карякин А.М., Барсуков А.Е., Иванов М.А., Дорофеев Н.Р. // Вестн. хир. 1995. - № 2. с. 40 42.
53.Кавкало Д.Н. Тромбоз брыжеечных сосудов у больного наследственной тромбофилиеей / Д.Н. Кавкало, А.А. Пляцок, Я.Л. Шапиро, Е.П. Коновалов, Н.Н. Барамий // Клінічна хірургія. 1988. - № 4. с. 70- 71.
54.Каро К. Механика кровообращения / Каро К., Педли Т., Шротер Р., Сид У.; перевод с англ. М.: Мир, 1981. 624 с.
55.Карякин А.М. Значение мониторинга двигательной активности тонкой кишки в послеоперационном периоде / Карякин А.М., Барсуков А.Е., Иванов М.А., Дорофеев Н.Р. // Вестн. хир. 1995. - № 2. с. 40 42.
56.Киш Т. Хирургическая коррекция нарушений мезентериальных сосудов / Киш Т. // Хирургия. 1982. - № 7. с. 37 40.
57.Кланца А.І. Метод пульсоксиметрії в діагностиці стану кишкової стінки при гострій мезентеріальній ішемії / А.І. Кланца // Клінічна та експериментальна патологія. - Чернівці, 2007. Том 6. - № 1. - с. 50-51.
58.Кланца А.І. Корекція рівня оксиду азоту при гострій мезентеріальній ішемії / А.І. Кланца, А.І Суходоля, Т.В. Берегова, Т.М. Фалалєєва // Львівський медичний часопис. - Львів, 2006. Том 12. - № 1. - с. 134 - 136.
59.Ковтонюк М.В. Спосіб Термино латерального ілеотрансверзанастомозу / Ковтонюк М.В. // Український науково-медичний молодіжний журнал. 2000. - № 1. с. 86 89.
60.Козаченко А.В. Нарушение мезентериального кровообращения как проблема неотложной хирургии / Козаченко А.В. // Медицина неотложных состояний. 2007. - № 4 (11). с. 57 60.
61.Колбасин П.Н. Некоторые вопросы морфогенеза постишемических репаративных процессов в тонкой кишке после ликвидации непроходимости / Колбасин П.Н. // Сборник трудов Крымского медицинского института. Симферополь, 1983. Вып. 101. - с. 130 132 .
62.Коломойская М.Б. Ишемическая болезнь кишок / М.Б. Коломойская, Е.А. Дикштейн, В.А. Михайличенко, Н.М. Ровенская. Киев: Здоров’я, 1986. 136 с.
63.Кононенко М.Г. Гостре порушення мезентеріального кровотоку / М.Г. Кононенко, В.Я. Пак, Л.Г.Кащенко, В.Ы. Бугайов, О.Л. Ситнік, І.А. Даниленко // Клінічна хірургія. 2003. -№ 4 -5. с. 48 49.
64.Кононенко Н.Г. Тромбоэмболия сосудов брыжейки / Н.Г.Кононенко, Л.Г. Кащенко, В.И. Бугаев и соавт. // Клінічна хірургія. 1999. - № 9. с.26.
65. Конради Г.П. Регуляция сосудистого тонуса / Конради Г.П.. Л., 1973. 323 с.
66.Короткий В.М. Спосіб контролю життєздатності стінки кишки в ранньому післяопераційному періоді / В.М.Короткий, А.І.Мойсеєнко // Клінічна хірургія. - 2004. - № 11-12. с. 47.
67.Костин А.Е. Охлаждение кишки с целью восстановления её жизнеспособности / Костин А.Е. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1985.- № 3. с. 52 54.
68.Костин А.Е. К вопросу определения жизнеспособности кишки / Костин А.Е. // Актуальне вопросы хирургической гастроэнтерологии: тезисы докл. Курск, 1981. с. 172.
69.Кушнеров А.И. Ультразвуковое исследование в диагностике тонко- и толстокишечной непроходимости / А.И. Кушнеров, Б.А. Минько, В.С. Пручанский, В.Е. Матвеев // Вестник рентгенологии и радиологии. - М, 2002. - № 5. - с. 39-45.
70.Лазебник Л.Б. Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения / Л.Б. Лазебник, Л.А. Звенигородская. - М.: Анахарсис, 2003. - 136 с.
71.Левин Г.С. Воспроизведение висцерального-ишемического шока у кроликов пережатием верхней брыжеечной артерии / Г.С. Левин, С.А. Губаев, Г.Я. Тремасова // Патологическая физиология и эксперементальная терапия. М.: Медицина, 1990. - № 2. - с. 43 45.
72.Лепэдат П. Инфаркт кишечника. — Бухарест: Мед. изд-во Минздрава, 1975.-282 с.
73.Лемешко З. Ультразвуковой метод в амбулаторной диагностике заболеваний кишечника / З. Лемешко, Т. Турок, Н. Панина //Врач. - М, 2000. - № 3. - С. 25-26.
74.Леонтьев С.Н. Диагностическая ценность допплерографии при механической кишечной непроходимости / С.Н Леонтьев, С.А Совцов, В.Ю Подшивалов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова: Науч.-практ. журн.. - 2002. Том 161. - № 2. - с. 37 - 39.
75.Лещенко И.Г. Очерки гериатрической хирургии / И.Г. Лещенко; Департамент здравоохранения администрации Самар. обл.,Самар. НИИ Междунар. центр по пробл. пожилых”. - Самара, 2001. - 153 с.
76.Лещенко И.Г. Руководство по хирургическим болезням пожилых / И.Г. Лещенко, Р.А. Галкин; Самар. гос. мед. ун-т. - Самара, 2004. - 430 с.
77.Лігоненко О.В. Інтраопераційна діагностика життєздатності кишки при непрохідності кишечника / О.В. Лігоненко, Р.П. Іванов, І.О. Чорна, А.Б. Зубаха // Клінічна хірургія. 2004. - № 11 - 12. - с. 56 57 .
78.Лоба М.М. Сучасний стан діагностики та лікування гострої мезентеріальної ішемії / Лоба М.М., Орел Ю.Г., Байко О.П. // Клінічна хірургія. 1996. - № 7. с. 40 - 43.
79.Лопухин Ю.М. Экспериментальная хирургия / Лопухин Ю.М. - М.: Медицина, 1971. 343 с.
80.Луканов В.В. Трудности диагностики острых сосудистых заболеваний брюшной полости / В.В. Луканов, И.Г. Фомина, З.О. Георгадзе, О.В. Кавешникова // Клинич. медицина. - 2005. - Т. 83. - № 5. - с. 61-65.
81. Марстон А. Сосудистые заболевания кишечника: патофизиология, диагностика и лечение / Марстон А.; пер. с англ. М., 1989. 304 с.
82. Малеев В.В. Тромбоз брыжеечных артерий под маской пищевой токсикоинфекции / В.В. Малеев, Р.Н. Быкова // Эпидемиология и инфекционные болезни. - М, 2001. - № 5. c. 46 - 47.
83.Мамедов В.К. Функциональная характеристика тонкой кишки при её хронической ишемии / В.К. Мамедов, Л.П. Хорошина, Л.Ф. Гуло // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии: Сборник науч. Трудов; под ред. А.В. Потапова, В.М. Седова. Л., 1988. с. 31 -38.
84.Минцер О.П. Методы обработки медицинской информации / Минцер О.П. К.:Вища школа, 1991. 270 с.
85. Мусса А.Р. Острая ишемия кишечника / Мусса А.Р., Щекфорд С., Сяйз М. // Сосудистые заболевания кишечника: патофизиология, диагностика, лечение: Под ред. А. Марстона. - М.: Медицина, 1989. - С. 113 144.
86.Назаренко Г.И. Лабораторные методы диагностики неотложных состояний / Назаренко Г.И., Кишкун А.А. - М.: Медицина, 2002. - 567 с.
87. Никитин И.Д. Влияние некоторых фармакологических препаратов на интестинальную гемодинамику / Никитин И.Д. // Интраорганная гемодинамика пищеварительной и выделительной систем. Горький, 1985. с. 53 58.
88. Никонов В.В. Лечение нарушений коагуляционного потенциала в клинике внутренних болезней / В.В. Никонов // Український медичний часопис: Наук.- практ. загальномедичний журн. - 2002. - № 4. - с. 5-8.
89. Никулин А.А. Кровеносные сосуды (структура, функция и фармакология) / Никулин А.А., Петров В.К. Тула, 1981. 34 с.
90.Новиков Ю. В. Патогенез и диагностика послеоперационных тромбозов брыжеечных сосудов / Новиков Ю. В., Давыдов Ю.А., Гагарин Вл.В., Гагарин Вас.В. // Вестн. хир. 1979. - № 10. - с. 43 46.
91.Норенберг-Чарквиани А.Е. Тромбозы и эмболии брыжеечных сосудов / Норенберг-Чарквиани А.Е. М.: Медицина, 1967. 224 с.
92.Овчаренко К.И. Определение жизнеспособности кишечника у больного во время операции с помощью лазерной доплеровской флоуметрии / Овчаренко К.И., Савчук Б.Д., Ульянов В.И. и др. // Хирургия. 1989. - № 10. с. 68 74.
93. Овчинников В.А. Новые возможности коррекции микроциркуляторных нарушений в стенке кишки у больных острой странгуляционной непроходимостью в послеоперационном периоде / Овчинников В.А., Младшов В.В., Мищенко Е.В. // Острые хирургические заболевания органов брюшной полости (клиника, диагностика, лечение): Тезисы докладов Пленума комиссии АМН СССР и Всесоюзной конференции по неотложной хирургии. - Ростов-на-Дону, 1991. с. 99-100.
94.Ольшанецкий А.А. Повторный осмотр кишечника и выполнение многоэтапных операций в программе лечения сегментарного некроза и ишемического поражения тонкой кишки / А.А. Ольшанецкий, В.К. Глазунов, Г.В. Румянцев // Клінічна хірургія. 2004. - № 3. с. 19 21.
95.Орел Ю.Г. Гостра мезентеріальна ішемія, ускладнена некрозом кишки: вибір тактики лікування / Ю.Г. Орел, Л.Р. Криштальська, І.І. Кобза, І.І.Солонинко, Р.А. Жук, О.В. Щур // Клінічна хірургія. 2002. - № 1. с. 30 -32.
96.Островский В.К. ЛИИ при острых гнойных и воспалительных заболеваний лёгких / Островский В.К. Свитич Ю.Н. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1983. - Т. 131, № 11. - с. 21 24.
97.Островский В.К. Выбор способа анастомоза при резекции кишки по поводу острого нарушения мезентериального кровообращения / Островский В.К. // Вестн. хир. 1992. - № 1. с. 98 99.
98.Перцов В.И. Программированная этапная санация брюшной полости в хирургии перитонита в сочетании с полиорганной недостаточностью / В.И. Перцов, А.И Рылов, Н.С. Кравей, В.С. Прудиус // Клінічна хірургія. 2004. - № 11- 12. с. 82 83.
99. Пакин В.П. Коррекция ишемических структурных и функциональных изменений тонкой кишки после восстановления брыжеечного кровообращения (клиническое и экспериментальное исследование): автореф. на соискание науч. степ. канд. мед. наук.: спец. 14.01.03 «Хирургия» / Пакин В.П. - Ярославль, 1992. - 22 с.
100. Петкевич Э.С. Кислотно-щелочное состояние при острых нарушениях мезентериального кровообращения / Петкевич Э.С., Лызиков А.А., Полевой Д.А./ Третий Всесоюз. съезд патофизиологов: тезисы докл. Тбилиси, 1982. с. 241 242.
101. Петров В.П. Кишечная непроходимость / Петров В.П., Ерюхин И.А. М.: Медицина, 1989. 288 с.
102. Печенюк К.С. Успішне оперативне лікування хворих з гострим порушенням мезентеріального кровообігу в умовах центральної районної лікарні / К.С. Печенюк, М.Л. Зінківський, М.Б. Луцак, І.М. Гриченюк // Клінічна хірургія. 2004. - № 10. с. 59 60.
103. Питкевич Э.С. Состояние свёртывающей системы крови при острых нарушениях кровообращения в тонкой кишке / Питкевич Э.С., Пышненко М.В., Шаркова Л. И., Ермоленко А.М. - Витебск, 1985. -13с.
104. Пыткевич Э.С. Послеишемическая защита тонкой кишки / Пыткевич Э.С., Лызиков А.Н., Шаркова Л.И. // Республиканская конф. патофизиологов, врачей спортивной медицины и ЛФК: тезисы докл. Минск, 1985. с. 90.
105. Плетнев П.А. Жизнеспособность и феномен преобразования интрамурального кровотока / Плетнев П.А. // Интраорганная гемодинамика пищеварительной и выделительной систем. Горький, 1985. с. 37 43.
106. Покровский А.В. Болезни аорты и её ветвей / Покровский А.В. М.: Медицина, 1979. 324 с.
107. Портной Л.М. Новые возможности лучевой диагностики в выявлении патологии тонкой кишки / Л.М. Портной, Н.Ю. Петухова, Г.А. Сташук, Л.Е. Гаганов // Вестник рентгенологии и радиологии. - М, 2002. - № 6. - С. 4-16.
108. Потапов Л.В. Ишемическая болезнь органов пищеварения / Потапов Л.В., Князев М.Д., Игнашов А.М. Л.: Медицина, 1985. 216 с.
109. Прокубовский В.И. Ан