РЕКОНСТРУКТИВНО – ВІДНОВЛЮВАЛЬНІ ОПЕРАЦІЇ НА ПЕРЕДНІЙ ЧЕРЕВНІЙ СТІНЦІ ПРИ СИНДРОМІ НЕДИФЕРЕНЦІЙОВАНОЇ СИСТЕМНОЇ ДИСПЛАЗІЇ СПОЛУЧНОЇ ТКАНИНИ

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАПОРІЗЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

На правах рукопису

Милиця Костянтин Миколайович

УДК 616.018.2-007.17:617.55-089.844-07

РЕКОНСТРУКТИВНО ВІДНОВЛЮВАЛЬНІ ОПЕРАЦІЇ НА ПЕРЕДНІЙ ЧЕРЕВНІЙ СТІНЦІ ПРИ СИНДРОМІ НЕДИФЕРЕНЦІЙОВАНОЇ СИСТЕМНОЇ ДИСПЛАЗІЇ СПОЛУЧНОЇ ТКАНИНИ

14.01.03 - хірургія

Дисертація на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник
Торопов Юрій Дмитрович
доктор медичних наук, професор

Запоріжжя - 2009

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ.....

4

ВСТУП.

5

ОСНОВНА ЧАСТИНА

РОЗДІЛ 1 СИНДРОМ НЕДИФЕРЕНЦІЙОВАНОЇ СИСТЕМНОЇ ДИСПЛАЗІЇ СПОЛУЧНОЇ ТКАНИНИ. НЕОБХІДНІСТЬ І МОЖЛИВІСТЬ ЙОГО КОРЕКЦІЇ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНО ВІДНОВЛЮВАЛЬНИХ ОПЕРАЦІЯХ НА ПЕРЕДНІЙ ЧЕРЕВНІЙ СТІНЦІ (огляд літератури) ...

12

1.1.

Недиференційована системна дисплазія сполучної тканини (уявлення, етіопатогенез, клініка, діагностика)...

12

1.2.

Сучасні погляди на реконструктивно-відновлювальні операції передньої черевної стінки..

27

РОЗДІЛ 2 МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ.....

36

2.1.

Загальна характеристика експериментальних і клінічних спостережень..

36

2.1.1.

Матеріали експериментального дослідження.

37

2.1.2.

Матеріали клінічного дослідження...

38

2.2.

Методи дослідження.........

40

2.2.1.

Методи морфологічного дослідження..

40

2.2.2.

Методи клінічних, антропометричних та статистичних досліджень...

42

2.2.3.

Характеристика хворих, які потребують відновлення черевної стінки....

48

РОЗДІЛ 3 ОСОБЛИВОСТІ СТАНУ ТКАНИН ПЕРЕДНЬОЇ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ ЯК МОРФОЛОГІЧНИЙ МЕХАНІЗМ ФОРМУВАННЯ „ГРИЖОВОЇ ХВОРОБИ” ....

53

3.1.

Стан сполучної тканини передньої черевної стінки у хворих без ознак НДСТ...

53

3.2.

Стан сполучної тканини передньої черевної стінки у хворих з дисплазією 1-2 (помірного) ступеня.

63

3.3.

Стан сполучної тканини передньої черевної стінки у хворих з дисплазією 3 (важкого) ступеня...

74

РОЗДІЛ 4 ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ МОЖЛИВОСТІ КОМБІНАЦІЇ АЛО- ТА ГЕТЕРОПЛАСТИЧНИХ МАТЕРІАЛІВ ПРИ ВІДНОВЛЮВАННІ ТА/АБО РЕКОНСТРУКЦІЇ ПЕРЕДНЬОЇ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ...

83

4.1.

Морфологія ранового процесу при традиційному використанні гетеропластичних матеріалів (синтетична сітка „Пролен”) при відновлюванні передньої черевної стінки....

85

4.2.

Морфологія ранового процесу при використанні комбінації ало- та гетеропластичних матеріалів (сітка „Пролен” та кріоконсервована хоріальна оболонка) при відновлюванні передньої черевної стінки..

114

РОЗДІЛ 5 ОБҐРУНТУВАННЯ ХІРУРГІЧНОЇ ТАКТИКИ ПРИ ВІДНОВЛЕННІ АБО РЕКОНСТРУКЦІЇ ПЕРЕДНЬОЇ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ У ХВОРИХ З ДИСПЛАЗІЄЮ СПОЛУЧНОЇ ТКАНИНИ.

145

5.1.

Фенотипічні критерії та скринінг діагностика НДСТ апоневрозу у хірургічних хворих.....

146

5.2.

Морфо-фенотипічні паралелі щодо дисплазії сполучної тканини апоневрозу...

157

5.3.

Критерії прогнозування ризику виникнення післяопераційної неспроможності передньої черевної стінки та алгоритм вибору методу ії відновлення.............................................................

162

5.4.

Результати хірургічного лікування хворих з НДСТ...

167

АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ..

176

ВИСНОВКИ....

195

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ....

197

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ..........

199

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ

АГ

-

артеріальна гіпертензія

БМ

-

базальна мембрана

ВРВ

-

варикозне розширення вен

ГАГ

-

глікозаміноглікани

ГТ

-

грануляційна тканина

ГХ

-

грижова хвороба

ДСТ

-

дисплазія сполучної тканини

ІЛ-1b

-

інтерлейкін один бета

ІЛ-4

-

інтерлейкін 4

ІМТ

-

індекс маси тіла

КЖ

-

коло живота

КХО

-

кріоконсервована хоріальна оболонка

МАР

-

малі аномалії розвитку

МАРС

-

малі аномалії розвитку серця

МКА

-

моноклональні антитіла

мка

-

мікроампер

МЦР

-

мікроциркуляторне русло

НГ

-

нейтрофільні гранулоцити

НДСТ

-

недиференційована дисплазія сполучної тканини

ПЧС

-

передня черевна стінка

ПОВГ

-

післяопераційна вентральна грижа

РВО

-

реконструктивно-відновлювальні операції

СТ

-

сполучна тканина

ШКТ

-

шлунково-кишечний тракт

Р

-

вірогідність

ВСТУП

Актуальність теми. Реконструктивно-відновлювальні операції на передній черевній стінці є найчастішими хірургічними втручаннями в абдомінальній хірургії, оскільки виконуються абсолютно всім (що оперуються) пацієнтам. Єдиним ефективним критерієм оцінки якості проведеного відновлення або реконструкції передньої черевної стінки (ПЧС) є відсутність післяопераційних гриж. Проте, не дивлячись на всі успіхи хірургії, розробку незліченної кількості способів і методів оперативних втручань при відновленні цілісності і реконструкції передньої черевної стінки (більше 300), наявність сучасної апаратури і високотехнологічного шовного матеріалу досягнення стійких позитивних віддалених результатів все ще залишається проблемою майбутнього [19, 38, 104, 158, 181, 212, 234, 243, 259, 265, 275, 312, 362]. Оперативні втручання з приводу неспроможності ПЧС відносяться до найчастіше виконуваних у світі. В останні 30 років їх число стабільно стримується на рівні 19,5 20 млн. на рік без тенденції до зниження [282, 465]. «Не смертельне» і поширене захворювання в 10% випадків призводить до інвалідності, а при защемленні більш ніж 10 % летальності, що обумовлює не лише медичну, але і соціальну актуальність проблеми [5, 92, 109, 130, 282, 326, 334].
Не дивлячись на всю значущість проблеми, до теперішнього часу не вироблений єдиний підхід до вибору методу оперативного втручання, немає ні стандарту дій з технології відновлення цілісності ПЧС, ні параметрів обліку індивідуальних особливостей пацієнта. Це можна пояснити надмірною увагою до частного, конкретного (в даному випадку окремих тканин ПЧС і способів їх відновлення), тоді як загальні процеси що забезпечують збереження і підтримку цілісності і стійкості організму (отже, і такої структурної одиниці як апоневроз) при різних діях залишаються «поза кадром». Існуючі теорії механізмів формування гриж не дозволяють визначити, які ж, з багаточисельних чинників ризику є головними предикторами формування післяопераційної неспроможності ПЧС.
До цих пір причиною розвитку гриж, як і багато років тому, вважають різке підвищення внутрішньочеревного тиску (підйом тягарів) або некоректно виконане оперативне втручання (неякісний шовний матеріал або неадекватна оперативна техніка). Проте треба визнати, що кашель, чхання, запори, міський побут не можуть бути реальною причиною грижоутворення, інакше кожна людина мала б грижу. Розглядати утворення післяопераційних і рецидивних гриж, як результат дії хірурга, так само не коректно, оскільки вони зустрічаються після операцій в різних клініках, у різних, висококваліфікованих хірургів, практично з однаковою частотою. Тоді що ж є реальною основою формування післяопераційних гриж? Відсутність теоретичної бази, що визначає патогенез неспроможності ПЧС, призвела до того, що в науковій літературі в основному розглядаються питання вибору методу оперативного лікування гриж, які не зачіпають аспектів їх профілактики. Тобто на сьогоднішній день не існує методик профілактики розвитку неспроможності ПЧС у пацієнтів з майбутніми оперативними втручаннями. Иметь фрагментарное представление о предмете
Вважають [346], що криза сучасної медицини пов'язана саме з фрагментарністю наших знань. Тому розгляд проблеми грижоутворення (неспроможності ПЧС) з позиції системної багаторівневої організації, що забезпечує цілісність організму і його функцій, вивчення особливостей, основ структурного гомеостазу, що визначають хід адаптаційної перебудови, відновлення структури тканин при їх пошкодженні (у тому числі й після операції) може допомогти відповісти на питання про природу неспроможності ПЧС. Що це: випадковість, викликана ятрогенними причинами чи неминучість, обумовлена особливостями морфологічної структури? Пошкодження чи системне захворювання? Нарешті: це грижа чи грижова хвороба? Відповідь на це питання зумовлює і лікувальну тактику, і профілактичні заходи. З'ясування патогенетичних механізмів формування неспроможності апоневрозу, як віддзеркалення системної патології сполучної тканини (СТ) і її клінічного прояву у вигляді грижової хвороби, є теоретичною базою (основою) для лікування і профілактики післяопераційних і рецидивних гриж.
У роботах останніх років ставиться питання про слабкість апоневрозу (сполучної тканини) як про основну причину, але це досі поодинокі дослідження [254, 380, 446]. У той же час, спільність перебігу всіх біохімічних і фізіологічних процесів в організмі, обумовлююча неможливість ізольованого пошкодження апоневрозу, послужила підставою для проведення досліджень з вивчення стану сполучної тканини в організмі, а саме такої патології як дисплазія, визначення ролі недиференційованої дисплазії сполучної тканини (НДСТ) в розвитку гриж, а так само в розвитку патологічних процесів у інших органах і їх взаємозв'язків з метою спроможності визначення прогностичних чинників ризику розвитку і прогресу захворювання.
Донині не виділено поняття про системне пошкодження апоневрозу в рамках генералізованого ураження СТ. Не сформульовано поняття про грижову хворобу, не визначені можливості її хірургічної корекції. До теперішнього часу не розроблений алгоритм вибору методу оперативного втручання при реконструктивно-відновлювальних операціях на передній черевній стінці й оптимальний операційний матеріал. Відсутність у сучасній літературі чіткої відповіді на ці питання і зумовило проведення даного дослідження.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертація виконана у відповідності з планом наукових досліджень Запорізької медичної академії післядипломної освіти і є частиною науково-дослідної теми кафедри хірургії та проктології „Роль і місце дисплазії з’єднувальної тканини в розвитку хірургічної патології” (№ держ. реєстрації 0108U001807). Тема затверджена на засіданні вченої ради ЗМАПО протокол № 2 від 16.02.2007 р. та на РПК «ХІРУРГІЯ» - протокол № 2 від 12.01.2007 р.
Мета роботи: патогенетично обґрунтувати алгоритм вибору методу відновлення цілісності передньої черевної стінки у хворих з недиференційованою дисплазією сполучної тканини, розробити прогностичні критерії і метод інтраопераційної профілактики неспроможності черевної стінки.
Завдання дослідження:
1. Вивчити поширеність НДСТ у пацієнтів хірургічного стаціонару.
2. Виявити морфологічні та імуногістохімічні особливості тканин передньої черевної стінки у хворих з НДСТ.
3. Експериментально та морфологічно обґрунтувати можливість комбінації ало- і гетеропластики передньої черевної стінки.
4. Визначити фенотипічні критерії та можливість скринінгової діагностики НДСТ у хірургічних хворих.
5. Провести клінико-морфологічні паралелі у хворих з НДСТ на підставі зіставлення фенотипічних та імуногістохімічних ознак дисплазії.
6. Визначити критерії прогнозування ризику розвитку післяопераційної неспроможності передньої черевної стінки.
7. Розробити алгоритм індивідуалізованого, патогенетично обгрунтованого підходу до вибору методу реконструктивно-відновлювальних операцій на передній черевній стінці та спосіб інтраопераційної профілактики неспроможності ПЧС.
Об’єкт дослідження: недиференційована дисплазія сполучної тканини.
Предмет дослідження: стан сполучної тканини передньої черевної стінки, фенотипічні ознаки дисплазії сполучної тканини, прогностичні критерії ризику розвитку післяопераційної недостатності ПЧС, алгоритм вибору методу реконструктивно-відновлювальних операцій на черевній стінці.
Методи дослідження: клінічні, антропометричні, інструментальні, морфологічні, імуногістохімічні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Уперше вивчена поширеність НДСТ у пацієнтів з хірургічним порушенням цілісності ПЧС. Показано, що системні структурні порушення СТ у пацієнтів із НДСТ формують умови для розвитку й рецидиву неспроможності ПЧС.
Уперше патогенетично обгрунтовано поняття грижової хвороби (ГХ), доведено її морфологічну відмінність від грижі. Виявлена принципова різниця у патогенезі цих двох станів, яка полягає в наявності системного захворювання СТ апоневрозу при ГХ та локального ураження апоневрозу при грижі.
Доведені: роль диспластикової патології СТ у формуванні ГХ; необхідність диференційованого підходу до вибору операційної тактики й інтраопераційних матеріалів у пацієнтів із НДСТ; принципова можливість комбінації ало- і гетеропластичних матеріалів при ендопротезуванні ПЧС (патент № 32653 від 26.05.2008).
Визначені фенотипічні маркери дисплазії апоневрозу та доведено їхній зв'язок із розвитком і рецидивом порушень структурної цілісності ПЧС (тобто післяопераційних і рецидивних гриж). Виявлені прогностичні критерії ризику утворення гриж. Обгрунтована необхідність і можливість проведення первинної й вторинної профілактики неспроможності ПЧС (грижоутворення).
Практичне значення одержаних результатів. Вперше визначені фенотипічні критерії і можливість скринінгової діагностики НДСТ у хірургічних хворих за допомогою клінічних та антропометричних методів. Запропоновані прогностична таблиця та комп’ютерна програма для визначення ризику післяопераційної неспроможності ПЧС. Доведена доцільність використання ендопротезів у пацієнтів з НДСТ навіть при первинному відновленні цілісності ПЧС після різних, у тім числі й лапароскопічних, оперативних втручань (патент № 30894 від 11.03.2008).
Розроблено, обґрунтовано і апробовано алгоритм діагностичних і тактичних заходів, критерії індивідуалізованого, патогенетичного підходу до вибору методу реконструктивно-відновлювальні операції (РВО) на черевній стінці, первинної і вторинної профілактики грижоутворення (позитивне рішення про видачу деклараційного патенту на заявку № 3679/1 від 30.03.2009).
Впровадження у практику. Результати роботи впроваджені у клінічну практику й застосовуються в хірургічних відділеннях 9, 5, 3 міських лікарень, пологовому будинку №3 м.Запоріжжя, КУ Бердянської міської лікарні, ЦРЛ Запорізького району. А також в учбовому процесі на кафедрі хірургії і проктології ЗМАПО.
Теоретичні положення і практичні рекомендації дисертаційної роботи використовуються у програмі лекцій і практичних занять кафедри хірургії і проктології ЗМАПО при підготовці лікарів-інтернів і лікарів-курсантів.
Особистий внесок здобувача. Ідея роботи - вивчення особливостей стану тканин ПЧС в пацієнтів із НДСТ належить дисертантові. Разом з керівником роботи проф. Ю.Д. Тороповим визначені мета й завдання дослідження. Дисертант виконав інформаційний пошук, аналіз літературних джерел з досліджуваної проблеми, самостійно обрав методи й провів клінічні й антропометричні дослідження, спостереження й лікування пацієнтів на базі хірургічних відділень 9 міської клінічної лікарні, кафедри хірургії та проктології ЗМАПО.
Дисертант особисто забезпечив і виконав експериментальну частину роботи, підготовку біологічних матеріалів, документування, збір і обробку даних. Ідея, розробка й апробація методики комбінованого використання ало- і гетеропластичних матеріалів при ендопротезуванні ПЧС належать дисертантові.
Морфологічні й імуногістохімічні дослідження були проведені на кафедрі патоморофології Харківського національного медичного університету за допомогою професора І.В. Сорокіної і доцента Н.І. Горголь. Дисертант самостійно створив електронну базу даних, провів аналіз і узагальнення отриманих результатів. Математична обробка даних і розробка моделі прогнозування ризику розвитку неспроможності ПЧС проводились спільно зі старшим науковим співробітником Донецького державного медичного університету, к. матем. наук Г.Д. Місуна.
Висновки дисертації, основні наукові й практичні положення сформульовані разом із науковим керівником.
У наукових працях, опублікованих за темою дисертації в співавторстві, дисертантові належить провідна роль у формуванні мети і завдань, методології дослідження, обробці даних і аналізі отриманих результатів.
Апробація роботи. Основні положення дисертаційного дослідження доповідались та обговорювались на науково-практичній конференції молодих учених (Харків, 2007), 68 й 69 підсумкових науково-практичних конференціях ЗМАПО (2007; 2008), VIII міжнародному конгресі патологів України (Полтава, 2008), 70-й ювілейній конференції студентів і молодих учених (Донецьк, 2008), науковій конференції з міжнародною участю ІПКіК НАН України (Харків, 2008), Другому міжнародному науковому міждисциплінарному конгресі (Харків, 2009), Міжнародній конференції студентів і молодих учених (Одеса, 2009), III Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю (Донецьк-Святогорськ, 2009).
Публікації за темою дисертації. За матеріалами дисертації опубліковано 16 робіт, з них 6 статей у наукових виданнях, затверджених ВАК України, 2 патенти України, інші у збірниках наукових праць, матеріалах конференцій та з'їздів.

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертації приведено теоретичне, експериментальне і практичне обґрунтування рішення актуальної задачі сучасної хірургії інтраопераційної профілактики неспроможності передньої черевної стінки. Обґрунтований і розроблений алгоритм діагностики недиференційованої дисплазії сполучної тканини апоневрозу, вибір методу відновлення цілісності передньої черевної стінки і новий напрямок хірургічної корекції з використанням комбінованих ало-гетеротрансплантатів.
1. У 59,1% пацієнтів хірургічних стаціонарів має місце недиференційована дисплазія сполучної тканини, що є морфологічною основою розвитку неспроможності передньої черевної стінки при абдомінальних операціях.
2. У пацієнтів з НДСТ мають місце зміни СТ апоневрозу, у вигляді порушення шарування, фрагментації, гомогенізації, осередкового лізису, склерозу колагенових і еластичних волокон, зменшення кількості ГАГ, „молодих” фібробластів. Кількість колагену І типу знижена на 43,9 %, а при тяжкій дисплазії на 56,3 %, а колагену ІІІ типу, відповідно, на 41,6 % і 51,9 %. Зміни спостерігаються в усіх тканинах ПЧС, прогресують у міру посилювання тяжкості дисплазії. Клінічно це виявляється збільшенням відсотка післяопераційних гриж у 6 разів, а рецидивних гриж у 7 разів, у порівнянні з пацієнтами зі звичайною будовою СТ.
3. Використання комбінованого імпланту (сітки «Пролен» і КХО) супроводжується меншою вираженістю запального процесу (рівень ІЛ 4 перевищує ІЛ1β через 1, 3, 6, 9 і 12 міс., відповідно, в 2; 2,7; 2,6; 2,3 і 2,3 рази), великим потенціалом колагеноформування (у апоневрозі колаген ІІІ типу превалює над колагеном І типу через 1, 3, 6, 9 і 12 міс., відповідно в 6,6; 2,2; 2,6; 2,5 і 2,4 рази), рідшим розвитком спайкового процесу (у 2 рази, Р< 0,05), повним вбудовуванням структур пролену в ПЧС, що обґрунтовує можливість комбінації ало- і гетеропластичних матеріалів при відновленні ПЧС і їх безумовну перевагу при НДСТ.
4. Наявність достовірного (Р<0,001) взаємозв'язку між структурою апоневрозу і характерними фенотипічними ознаками пацієнта обґрунтовує можливість скринінгової діагностики НДСТ у хірургічних хворих. Діагностика ознак заснована на загальноприйнятих клінічних і антропометричних методах дослідження, неінвазивна і не вимагає значимих фінансових витрат.
5. Сукупність фенотипічних ознак, характерних для НДСТ апоневрозу, вірогідно корелює з її клінічною маніфестацією у вигляді грижі і з вираженим дефіцитом колагену в апоневрозі (r -0,92819; r -0,91276), що доводить можливість оцінки стану СТ на підставі вивчення фенотипічних особливостей пацієнта.
6. Критеріями прогнозування ризику розвитку післяопераційної неспроможності ПЧС є фени НДСТ. Розроблені прогностична таблиця і комп'ютерна програма дозволяють оцінити значущість прогностичних критеріїв і ризик утворення гриж. Прогностична чутливість методики склала 88,3 %, прогностична специфічність 75,8 %, прогностична ефективність 84,8 %, що дозволяє рекомендувати її для використання в практичній діяльності.
7. Алгоритм патогенетичного підходу до вибору методу РВО на черевній стінці ґрунтується на оцінці стану її СТ і чіткому розмежуванні понять «грижа» і «грижова хвороба». Відсутність ГХ дає можливість варіювання при виборі методу і матеріалів для відновлення цілісності ПЧС і герніопластики. Наявність ГХ визначає необхідність профілактики неспроможності ПЧС. Первинна профілактика передбачає використання ендопротезування при будь-якій лапарорафії, а вторинна - при герніопластиці, у поєднанні з ненатяжними методиками.
8. Спосіб інтраопераційної профілактики неспроможності ПЧС полягає у використанні гетеротрансплантата при будь-якій лапарорафії в пацієнтів з НДСТ. При тяжкому ступені НДСТ переважно використовувати алогетеротрансплантат.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для вибору адекватного методу реконструктивно-відновлювальної операції на ПЧС необхідно чітко диференціювати поняття: «грижа» і «грижова хвороба». При цьому під грижею розуміють локальне пошкодження апоневрозу, що має нормальну морфологічну будову. Грижова хвороба є системним захворюванням сполучної тканини апоневрозу, частіше за природженого характеру, зі схильністю до множинних проявів і рецидивування.
2. Диференціальна діагностика грижі і грижової хвороби проводиться на підставі оцінки фенотипу, що відображає стан сполучної тканини апоневрозу. Виявлення характерних фенів НДСТ апоневрозу (за прогностичною таблицею або комп'ютерною програмою) визначає ризик розвитку неспроможності передньої черевної стінки в післяопераційному періоді.
3. При необхідності об’єктивізації даних, враховуючи морфологічну відповідність характеру і вираженості змін у шкірі характеру і ступеня змін у СТ апоневрозу, можлива оцінка стану СТ апоневрозу на підставі біопсії шкіри.
4.. При виборі методу відновлення цілісності ПЧС (лапарорафії) рекомендується використовувати наступний алгоритм. Проводиться діагностика НДСТ і ступеня її вираженості шляхом оцінки фенотипічних ознак. Заповнюється прогностична карта, або дані вводяться в комп'ютерну програму. При підтвердженні діагнозу НДСТ легкого або середнього ступеня важкості (3-5 ознак) необхідно при відновленні цілісності ПЧС використовувати сітчастий імплант. При НДСТ важкого ступеня (6 і більш ознак) використовуються комбіновані ало-гетеротрансплантати (наприклад, комбінація сітки з хоріальною пластиною) або додаткові активатори репаративних процесів при формуванні рубця (наприклад алогенні ембріональні фібробласти).
При комп'ютерній діагностиці пороговим значенням для постановки сітчастого імпланта служить показник вірогідності більший 0,50. А для вживання комбінованого біоімпланта більший 0,75.
5. Наявність НДСТ є обгрунтуванням для використання при підготовці до операції кардіологічних метаболічних препаратів і проведення реабілітаційної терапії в післяопераційному періоді. Згідно існуючих рекомендацій, засобами, поліпшуючими коллагеногенез, є «Омега 3, 6 » жирні кислоти; препарати магнію (магне В6, магнію оротат); оротат калію (оротова кислота активує зростання і регенерацію клітин); ксимедон, солкосерил, препарати гіалуронової кислоти, глкозаміни, гідратований колаген, культури фібробластів (безпосередні стимулятори колагеногенезу), фізіотерапевтичне (електромагнітна, інфрачервона терапія), бальнеолікування.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Авакимян В. А. Грыжи живота : методические рекомендации [для студентов, клинических интернов и ординаторов] / Авакимян В. А., Ашхамаф М. Х., Болоков М. С. Краснодар : Изд-во КГМА, 2004. - 38 с.
2. Авраменко О. Н. Современные подходы к физической реабилитации при нарушениях зрения, обусловленных дисплазиями соединительной ткани / О. Н. Авраменко // Проблеми медичної науки та освіти. 2005. № 1. С. 7881.
3. Агапов М. А. Профилактика послеоперационных вентральных грыж после лапароскопической холецистэктомии : автореф. дис. на соискание научн. степени канд. мед. наук : спец. 14.01.03 / М. А. Агапов. - М., 2008. 27 с.
4. Адамян А. А. Герниопластика послеоперационных грыж передней брюшной стенки с использованием современных сетчатых имплантов / А. А. Адамян, Б. Ш. Гогия, Р. Р. Алутдинов // Матеріали ІІ Всеукраїнської наук.-практ. конф. з міжнародною участю. Алушта, 2004. - С. 156-158.
5. Айдемиров А. Н. Коплексный подход в лечении больших и гигантских вентральных грыж / А. Н. Айдемиров, Г. С. Чемянов // Вестник герниологии : сб. науч. статей. М., 2008. Вып. 3. - С. 5-11.
6. Акимова М. А. Язвенная болезнь при дисплазии соединительной ткани / М. А. Акимова, И. А. Викторова, С. И. Викторов // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины : материалы П Российской конференции молодых учёных России с международным участием, 24-28 апреля 2001 г. - М., 2001. Т. 1. - С. 100.
7. Алгоритм лікувальної програми при защемлиних грижах / С. О. Мунтян, М. М. Бондаренко, С. І. Баранник [та ін.] // Матеріали ІІ Всеукраїнської наук.-практ. конф. з міжнародною участю. - Алушта, 2004. - С. 5-8.
8. Алексеев А. А. Интегративная (системная, семейная) соединительнотканная медицина / А. А. Алексеев // Медику общей практики. - 2005. - Т. 1-4. С. 2128.
9. Алексеев А. А. Системная медицина (От чего погибнет человечество?) / Алексеев А. А., Ларионова И. С., Дудина Н. А. ; пер. с англ. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : Эдиториал УРСС, 2000. - 568 с.
10. Алиев С. А. Современные тенденции и перспективы в хирургическом лечении грыж передней брюшной стенки / С. А. Алиев, Э. С. Алиев // Вестник герниологии : сб. науч. статей. М., 2006. Вып. 2. - С. 21-23.
11. Алиев С. А. Способ укрепления задней стенки пахового канала / С. А. Алиев // Вестник герниологии : сб. науч. статей. М., 2008. Вып. 3. - С. 12-14.
12. Аметов Л. З. Непосредственные результаты оперативного лечения больных с ущемленной рецидивной и гигантской грыжей / Л. З. Аметов, А. Г. Эрстекис, Д. С. Рахимов // Клінічна хірургія. 1998. - № 2. - С. 49-50.
13. Анатомічні особливості передньої черевної стінки / В. Г. Мішалов, В. В. Храпач, О. В. Балабан [та ін.] // Клінічна хірургія. - 2003. - № 11. - С. 25-26.
14. Анисимова Е. Л. Геморрагические телеангиоэктазии как проявление соединительнотканной дисплазии / Е. Л. Анисимова, Е. М. Бабурова // Терапевтический архив. - 1987. - № 6. - C. 66.
15. Аномально расположенные хорды в полости левого желудочка в комплексе проявлений малых аномалий соединительной ткани / А. В. Сумароков, Т. М. Домницкая, К. И. Овчаренко [и др.] // Терапевтический архив. - 1988. - № 10. - С. 143-145.
16. Антадзе А. А. Хирургия послеоперационных вентральных грыж / А. А. Антадзе, Н. Б. Ломидзе // Вестник герниологии : сб. науч. статей. М., 2006. Вып. 2. - С. 26-28
17. Атекова А. М. Частота встречаемости дисплазии соединительной ткани среди лиц мужского пола (школьников) / А. М. Атекова, М. Ш. Мукашев // Морфология и хирургия. - 2000. - Т. 151, вып. 2. - С. 16.
18. Атекова А. М. Диспластические изменения соединительной ткани как возможные причины внезапной смерти / А. М. Атекова, М. Ш. Мукашев // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Новосибирск : Наука, 2001. Вып. № 6. С. 68-69.
19. Атлас оперативной хирургии грыж / В. Н. Егиев, К. В. Лядов, П. К. Воскресенский. М. : Медпрактика, 2003. 228 с.
20. Аутлев К. М. Профилактика дыхательной недостаточности при лечении больных с большими и гигантскими гржами передней брюшной стенки / К. М. Аутлев, В. В. Иванов, Е. В. Кручинин // Вестник герниологии : сб. науч. статей. М., 2006. Вып. 2. - С. 28-38.
21. Афанасьев С. В. Герниопластика сетчатыми имплантами в профилактике инвалидности и реабилитации инвалидов вследствие послеоперационных грыж передней брюшной стенки / С. В. Афанасьев // Матеріали ІІ Всеукраїнської наук.-практ. конф. з міжнародною участю. - Алушта, 2004. - С. 33-35.
22. Баклунов В. В. Клініко-імунологічні особливості рецидивуючого бронхіту у дітей з системною дисплазією сполучної тканини : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.01.10 «Педіатрія» / В. В. Баклунов. Х., 2007. - С. 18.
23. Батрак Г. Е. Дозирование лекарственных средств экспериментальным животным / Г. Е. Батрак, А. Н. Кедрин. - М., 1979. - 168 с.
24. Баязитов Н. Р. Эффективность аллопластики при лечении гигантской послеоперационной и рецидивной грыжи живота / Н. Р. Баязитов // Клінічна хірургія. 2000. - № 5. - С. 19-21.
25. Белан Ю. Б. Механизмы диспластикозависимого кардиального ремоделирования у детей / Ю. Б. Белан // Дисплазия соединительной ткани : материалы симпозиума / ред. Г. И. Нечаева. Омск : Изд-во ОмГМА, 2002. - С. 27-32.
26. Беленький А. Г. Гипермобильность суставов и гипермобильный синдром: распространённость и клинико-инструментальная характеристика : автореф. дис. на соискание научн. степени доктора мед. наук / А. Г. Беленький. - М., 2004. - 51 с.
27. Белослудцев Д. Н. Выбор метода аллопластики при лечении послеоперационных вентральных грыж : дис. доктора мед. наук. / Белослудцев Д. Н. Нижний Новгород, 2007. 111 с.
28. Белоусов Е. А. Пластическая хирургия без прикрас (размышления и советы пластического хирурга) / Белоусов Е. А. СПб., 2007. 160 с.
29. Беляева Е. Л. Информативность внешних фенов и некоторые особенности патологии органов брюшной полости при синдроме соединительнотканной дисплазии сердца / Е. Л. Беляева // Дисплазия соединительной ткани : материалы симпозиума / ред. Г. И. Нечаева. Омск : Изд-во ОмГМА, 2002. - С. 95-99.
30. Белянский Л. С. Особенности пластики послеоперационных грыж брюшной стенки больших размеров / Л. С. Белянский, Н. В. Манойло // Нові технології в хірургічному лікуванні гриж живота : матеріали І Всеукр. наук.-практ. конф. з міжнародною участю. К., 2003. С. 95-96.
31. Бендик Н. І. Зстосування вітчизняної хірургічної пропіленової сітки / Н. І. Бендик, Г. І. Рукавцев // Клінічна хірургія. 2003. - № 11. - С. 8.
32. Блынский А. И. Аутодермальная пластика больших гигантских и рецидивных вентральных грыжах / А. И. Блынский, Е. Н. Любых, Н. А. Лебедянцев // Герниология. 2008. - № 3(19). С. 12-13.
33. Бова А. А. Малые аномалии сердца (клиническое значение, диагностика, осложнения) / Бова А. А. Мн. : БГМУ, 2001. - 16 с.
34. Богдан В. Г. Реконструкция передней брюшной стенки при послеоперационных грыжах живота / В. Г. Богдан // Герниология. 2008. - № 3(19). С. 13.
35. Богомолец А. А. Введение в учение о конституциях и диатезах / Богомолец А. А. - М. : Изд-во Наркомздрава РСФСР, 1928. - 230 с.
36. Бойко В. В. Аллопротезирование как метод лечения несформировавшихся наружных кишечных свищей / В. В. Бойко, В. К. Логачев, Г. И. Андреев // Клінічна хірургія. - 2008. - № 11/12. - С. 31.
37. Большая энциклопедия народной медицины. - М., 2006. - 1088 с.
38. Бондаренко И. Н. Пути улучшения результатов лечения больных ущемленными грыжами (клинико-эксеременталное исследование) : автореф. дис. на соискание научн. степени канд. мед. наук / И. Н. Бондаренко. - Х., 1988. 16 с.
39. Боровський О. О. Результати трансабдомінальної преперетонеальної ендовідеогерніопластики при лікуванні пахвинних гриж у хворих похилого віку / О. О. Боровський // Український журнал хірургії. - 2009. - № 4. - С. 30-33.
40. Ботезату А. А. Алгоритм хирургического лечения пупочных грыж / А. А. Ботезату // Вестник герниологии : сб. науч. статей. М., 2008. Вып. 3. - С. 17-24.
41. Ботезату А. А. Транспозиция прямых мышц живота и аутодермопластика в лечении больших и гигантских рецидивных послеоперационных срединных грыж [Электронный ресурс] / А. А. Ботезату, С. Г. Грудко // Хирургия (журнал им. Н. И. Пирогова). 2006. - № 8. Режим доступа к журн. : http://www.mediasphera.ru/journals/pirogov/detail/266/4044/
42. Бочкина Н. А. Системный анализ соматического, вегетативного и психофизиологического статуса при коррекции синдрома соединительной дисплазии : автореф. дис. на соискание научн. степени канд. биол. наук / Н. А. Бочкина. - Тула, 2002.- 23 с.
43. Бочков Н. П. Клиническая генетика / Бочков Н. П. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 448 с.
44. Бронхиальная астма, ассоциированная с наследственной дисплазией соединительной ткани: особенности клинических проявлений и течения / Г. И. Нечаева, И. А. Викторова, И. В. Друк [и др.] // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2003. - № 6. - С. 26-30.
45. Брюшные грыжи / [М. П. Черенько, Я. С. Валигура, М. Н. Яцентюк и др.]. К. : Здоров’я, 1995. 264с.
46. Буланкина Е. В. Диагностика и прогноз развития висцеральных нарушений у детей с врожденной дисплазией соединительной ткани : автореф. дис. на соискание научн. степени канд. мед. наук / Е. В. Буланкина. - Иваново, 2002. 23 с.
47. Бунак В. В. Методика антропометрических исследований / Бунак В. В. - М., 1931. - 222 с.
48. Вафин А. З. Перспективы применения новых технологий в лечении наружных грыж живота / А. З. Вафин, А. Н. Айдемиров, Г. С. Чемянов // Вестник герниологии. М., 2004. - С. 23-25.
49. Веретник Г. И. Хирургическое лечение послеоперационных грыж брюшной стенки / Г. И. Веретник, Г. И. Алексеев // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия "Медицина". - 1999. - № 1. - С. 131-133.
50. Вершинина М. В. Дисплазия соединительной ткани [Электронный ресурс] // режим доступа к статье : http://medicinform.net/revmo/ther_spec28.htm
51. Вершинина М. В. Особенности внебольничной пневмонии у больных с признаками дисплазии соединительной ткани : дис. канд. мед. наук / Вершинина М. В. - Омск, 2004. 160 с.
52. Взаимосвязь внутрибрюшного давления и эффективности аллопластики больших вентральных грыж / В. В. Грубник, Н. Р. Баязитов, Р. С. Парфентьев [и др.] // Матеріали ІІ Всеукраїнської наук.-практ. конф. з міжнародною участю. Алушта, 2004. - С. 120-122.
53. Взаимосвязь выпадения половых органов у женщин с синдромом гипермобильности суставов при дисплазии соединительной ткани / Т. Ю. Смольнова, С. В. Савельев, В. Л. Гришин [и др.] // Терапевтический архив. - 2004. - Т. 76, № 11. С. 83-88.
54. Використання методів естетичної абдомінопластики в хірургічному лікуванні дефектів передньої черевної стінки / В. Г. Мішалов, А. О. Бурка, В. В. Храпач [та ін.] // Клінічна хірургія. - 2003. - № 11. - С. 25.
55. Викторова И. А. Клинико-биохимическая диагностика дисплазий соединительной ткани : дис. канд. мед. наук / Викторова И. А. - Омск, 1993. - 130 с.
56. Викторова И. А. Методология курации пациентов с дисплазий соединительной ткани семейным врачом в аспекте профилактики ранней и внезапной смерти : дис. доктора мед. наук / Викторова И. А. - Омск, 2004. - 462 с.
57. Власов В. В. Введение в доказательную медицину / Власов В. В. М. : Медиасфера, 2002. - 392 с.
58. Власов В. В. Двухслойная динамическая ауторегулирующаяся аллопластика гигантских вентральных грыж / В. В. Власов, С. Р. Микитюк // Герниология. 2008. - № 3(19). С. 16.
59. Власов В. В. Етіологія, патогенез, профілактика та лікування післяопераційних вентральних гриж : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня доктора мед. наук / В. В. Власов. - К., 2002. 32 с.
60. Власянц Е. А. Дисплазия соединительной ткани и диастолическая дисфункция левого желудочка как дополнительные факторы аритмогенеза при ИБС : дис. канд. мед. наук. : 14.00.05 / Власянц Е. А. - Ставрополь, 2008. - 194 с.
61. Внутрибрюшное давление как критерий в тактике хирургического лечения больших послеоперационных вентральных грыж / С. Г. Измайлов, М. Г. Рябков, Ю. С. Задоян [и др.] // Вестник герниологии : сб. науч. статей. М., 2008. Вып. 3. С. 88-91.
62. Воскресенская С. Е. Особенности артериальной гипотензии при дисплазии соединительной ткани : автореф. дис. на соискание научн. степени канд. мед. наук / С. Е. Воскресенская. - Омск, 1999. 23 с.
63. Воскресенский Н. В. Наружные брюшные грыжи / Воскресенский Н. В. М., 1959. 231 с.
64. Выбор метода пластики при паховой грыже как способ профилактики послеоперационных осложнений / А. С. Никоненко, С. Н. Завгородний, И. В. Русанов [и др.] // Запорожский медицинский журнал. 2006. - № 3. С. 18-20.
65. Выбор метода пластики при рубцовых вентральных грыжах передней брюшной стенки / А. С. Никоненко, С. Н. Завгородний, Д. А. Децык [и др.] // Хірургія України. 2007. № 2(22). С. 21-26.
66. Выбор способа лечения больных с грыжей брюшной стенки при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний / И. М. Тодуров, Л. С. Белянский, И. И. Козаков [и др.] // Клінічна хірургія. - 2008. - № 11-12. - С. 69.
67. Вьюшкова Н. В. Презентация патологии почек при дисплазии соединительной ткани / Н. В. Вьюшкова, Г. И. Нечаева, И. А. Викторова // Дисплазия соединительной ткани : материалы симпозиума / ред. Г. И. Нечаева. Омск : Изд-во ОмГМА, 2002. - С. 153-156.
68. Гавалов С. М. Дисморфогенез соединительной ткани и его влияние на течение некоторых хронических заболеваний у детей / С. М. Гавалов, В. В. Зеленская // Консилиум. - 2000. - № 1(11). - С. 27-32.
69. Гавалов С. М. Особенности клинических проявлений и течения различных форм бронхолегочной патологии у детей с малыми формами дисплазии соединительной ткани / С. М. Гавалов, В. В. Зеленская // Педиатрия. - 1999. - № 1. - С. 49-52.
70. Гаджиабакаров Ш. Л. Противрецидивная герниопластика при паховых грыжах у лиц пожилого и старческого возраста : дис. канд. мед. наук / Гаджиабакаров Ш. Л. - Москва, 2008. - С. 141.
71. Галимов О. В. Применение «стимулятора регенерации» при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж / О. В. Галимов, Р. З. Мусин // Вестник хирургии. 2001. - № 4. С. 27-29.
72. Галюк В. М. Сучасні підходи до лікування гострої кишкової непрохідності при післяопераційній вентральній грижі / В. М. Галюк, В. І. Гудивок // Український журнал хірургії. - 2009. - № 3. - С. 34-36.
73. Гербали О. Ю. Легочно-плевральные осложнения у больных с послеоперационными вентральними грыжами живота / О. Ю. Гербали // Український журнал хірургії. - 2009. - № 3. - С. 39-42.
74. Герниопластика полипропиленовым протезом по Трабукко в лечении грыж передней брюшной стенки / Д. Г. Желябин, Г. Ю. Осокин, А. А. Чистяков [и др.] // Герниология. 2008. - № 3(19). С. 50.
75. Герниопластика с имплантом Parietene tm ProGrip tm - первые впечатления / А. В. Протасов, Д. Ю. Богданов, Д. Л. Титаров [и др.] // Вестник герниологии : сб. науч. статей. М., 2008. Вып. 111. С. 107-111.
76. Гипервентиляционный синдром у больных бронхиальной астмой, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани / И. В. Друк, Г. И. Нечаева, И. А. Викторова [и др.] // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины : III Конференция молодых ученых с международным участием : тезисы докл. М., 2004. - С. 274-275.
77. Глотов А. В. Клинико-иммунологическая характеристика некоторых форм дисплазии соединительной ткани : автореф. дис. на соискание научн. степени канд. мед. наук / А. В. Глотов. - Новосибирск, 1991. - 18 с.
78. Глотов А. В. Клиническая и структурно-функциональная характеристика иммунной системы при дисплазии соединительной ткани : автореф. дис. на соискание научн. степени доктора мед. наук / А. В. Глотов. - Новосибирск, 2003. - 39 с.
79. Головской Б. В. Наследственная дисплазия соединительной ткани в практике семейного врача / Б. В. Головской, Л. В. Усольцева, Н. С. Орлова // Российский семейный врач. - 2000. - № 4. - С. 52-57.
80. Горбунова В. Н. Молекулярные основы медицинской генетики / Горбунова В. Н. - СПб., 1999. - 212 с.
81. Городкова Е. Н. Некоторые метаболические показатели при синдроме раздраженного кишечника, ассоциированном с дисплазией соединительной ткани у детей и обоснование метода его комплексной терапии : автореф. дис. на соискание научн. степени канд. мед. наук / Е. Н. Городкова. - Саратов, 2007. - 21с.
82. Греясов В. И. Влияние местоположения аллотрансплантанта на частоту местных послеоперационных осложнений / В. И. Греясов, С. П. Щепкин, В. М. Чугуевский // Герниология. 2008. - № 3(19). С. 18.
83. Грэхем Р. Гипермобильность суставов - 100 лет после Черногубова / Р. Грэхем // Терапевтический архив. - 1992. - Т. 64, № 5. - C. 103-105.
84. Десятирічний досвід проведення оперативних втручань із застосуванням сітчастих алотрансплантатів у пацієнтів із паховими грижами / А. О. Бурка, Л. Ю. Маркулан, С. М. Гойда [та ін.] // Хірургія України. 2009. - № 1. С. 4-8.
85. Деякі аспекти алопластики післяопераційної вентральної грижі / А. І. Суходоля, В. В. Власов, А. С. Флаксенберг [та ін.] // Харківська хірургічна школа. 2006. - № 1. - С. 265-267.
86. Дзюбановский І. Я. Ускладнення алогернопластик післяопераційних вентральних гриж / І. Я. Дзюбановский, В. І. П’ятночка // Український журнал хірургії. - 2009. - № 5. - С. 79-82.
87. Дзюбановський І. Я. Порівняльна оцінка синтетичних пластичних матеріалів в хірургії післяопераційних вентральних гриж / І. Я. Дзюбановський, В. І. П’ятночка, О. Б. Луговий // Матеріали ІІ Всеукраїнської наук.-практ. конф. з міжнародною участю. - Алушта, 2004. С. 72-74.
88. Диагностический алгоритм предикторов внезапной смерти у лиц с дисплазией соединительной ткани / Г. И. Нечаева, И. А. Викторова, В. П. Конев [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. - Прил. 2, т. 3, № 4. - С. 349-350.
89. Дисплазия соединительной ткани : материалы симпозиума, (Омск, 1 ноября 2002 г.) / ред. Г. И. Нечаева. Омск : Изд-во ОмГМА, 2002. - 167 с.
90. Дисплазия соединительной ткани: пульмонологические аспекты / Г. И. Нечаева, И. А. Викторова, И. В. Друк [и др.] // Пульмонология. 2004. - № 2. - С. 116-119.
91. Диспластикозависимая и ассоциированная п